導入:非生産的な糖尿病性レチノパシーのための処置のParadigmを再定義して下さい

非生産的糖尿病性網膜症(NPDR)は、糖尿病による治療的損傷の早期臨床的に検出可能な段階を表しています。10年間、管理は、ほぼ全身リスク因子の修正にのみ適用され、血圧制御、および脂質管理を制限し、定期的な眼瞼下膜監視とともに行われます。過激症は、放射線の進行方向性が低下するまで、介入が待機する可能性があることでした(副作用の早期に、副作用が進行する)。

この包括的な見直しは、NPDRにおける抗VEGF療法の拡大の役割を調べます。当社は、レジンケガを運転する分子メカニズム、利用可能な抗VEGF剤の明確なプロファイル、早期介入、患者の選択および治療プロトコルの実用的な側面をサポートし、今後数年間で治療を再確認することを約束する新しい革新をカバーします。

NPDRの分子と細胞の基質: なぜVEGFが中心ターゲットになるか

慢性のhyperglycemiaは網膜の神経管の単位内の新陳代謝の傷害の複雑なカスケードを始動させます。 高められた高いブドウ糖のレベルはpolyolの経路を運転し、酸化ストレスを高め、高度のglycationの終物(AGEs)の形成を加速し、蛋白質のkinase C (PKC)の信号を活動化させました。 これらのプロセスは網膜およびpericytesの網膜の減少に抗力のある毛管および皮の血の沈殿物を、基礎に導きます。

毛細血管閉塞、転写因子のhylexia-inducibleの要因-1α (HIF-1α)は、それがVEGFの発現を上回る核に安定し、移るので、ニューアーク性を増加させます。 NPDRでさえ、フランクのneovascularizationの前に、激しいVEGFの集中は、測定可能に上昇します。 この過剰なVEGFは、神経細胞の末尾に結合します(EGFR)、およびタンパク質は、VGF細胞の低下およびタンパク質の低下を促進します。

高められたVEGFの存在はまた、NPDRの任意の段階で起こることができるDMEの開発を運転し、この人口の適度な視野の損失の最も一般的な原因です。直接VEGFを中和することにより、反VEGFの注入は同時に、抗アーク浮腫を減らし、そうでなければPDRに目を押し出すであろう非発力ドライブを抑制します。この作用の二重メカニズムは、抗VEGF療法をNPDRのまたはDMEなしでだけにだけ合理的な介入させます。

NPDR で使用される反VEGF の代理店の Pharmacologic のプロフィール

現在、糖尿病性眼疾患の治療薬をドーミナートする3つの抗VEGF剤。それぞれは、NPDRでの使用をサポートする異なる薬理特性、および臨床的証拠を持っています。それらの選択は、疾患の重症度、DMEの存在、費用の考慮事項、および個々の患者要因によって異なります。

アラニズムアブ(ルセンティス)

Ranibizumabは、48 kDaの分子量を持つ組換えの人体型抗体の片片(Fab)です。それは、VEGF-Aのすべての点に高類縁と結合します。その小型は、非破壊的な注射後の良好な網膜浸透を促進しますが、それは約3〜4日の比較的短い半減期を持っています。臨床的慣行では、これは、月間投与をする必要があります。 毎月のDNA検査およびDVeff-Da-Da-D-D-D-Da-D-D-D-D-D-D-D-D-D-D-D-D-D-D-D-D-D-D-D-D-D-D-D-D-D-D-D-D-D-D-D-D-D-D-D-D-D-D-D-D-D-D-D-D-D-D-D-D-D-D-D-D-D-D-D-D-D-D-D-D-D-D-D-D-D-D-D-D-D-

アクセラセプト(Eylea)

Afliberceptは、VEGFR-1とVEGFR-2の細胞外領域から構成される組換えの融合タンパク質(115 kDa)で、ヒトIgG1のFc部分に溶性VEGF受容体として機能します。これは、VGF-A、VEGF-B、および胎盤成長因子(PlGF)を、raniumabまたはbeizumbassertを1週間に渡る試験結果に相当する、6 nmd および8 nmd の投与を増加させる。

ビーバシズマブ(アヴァスチン)

Bevacizumabは、全身がん治療のために開発された、全身の人体型モノクローナル抗体(149 kDa)です。 眼科におけるそのオフラベルの使用は、その劇的なコストが悪質なものや、眼瞼下がりにくくくなり、より大きな効果が期待されています。 特に、DCR / 視力検査薬の検査薬は、DCR / 視力検査薬の検査薬として、より大きなサイズにもかかわらず、それは、眼下がりやすい検査薬を検査薬として、より優れた検査薬として、より優れた検査薬を検査薬として使用しました。

NPDR における反VEGF をサポートした 地理臨床試験

NPDRの抗VEGF療法のための証拠基盤は過去10年間に実質的に成熟しました、早期介入が病気の自然史を変えているかどうかの質問に直接対処するいくつかの重要な研究。

DRCR.netプロトコルW

プロトコルWは、非臨床検査で、非臨床検査で、視程を低下させると、視程を低下させるような合併症の発生を予防する可能性があるかどうかを評価するために設計されたマルチセンターでランダム化した臨床試験でした。この研究は、ベースラインでDMEなしで目を登録し、8週間ごとにaflibercept 2mg(最初の月間線量4回)または、近い観測でサム注射を中止するかどうかをランダム化しました。主な結果は、PDRまたはセンターインプラントの進行状況を低下させる危険性を最も高いものにしました。

パノラマトライアル

PANORAMAは、DMEなしで、適度に厳しいNPDR(DRSSレベル47または53)に目を向けて、特に目に焦点を当てたフェーズIII、ダブルマスク制御試験でした。 参加者は、8週ごとにaflibercept 2mg(フォロー4ヶ月の積載量)またはシャムを受け取るためにランダム化されました。 24ヵ月で、afliberceptグループは、2段階以上のDRSS改善率を67%に示しました。 さらに、臨床検査の結果が低下し、その結果が大幅に改善されました。 NPDRUMは、治療の進行を中止することにつながり、その効果が期待されています。

RISE、RIDE、プロトコルIの二次分析

RISEとRIDEの試験は、DMEのranibizumabを評価するように設計されていましたが、その事前指定の二次分析は、抗VEGF療法がDRSSスコアを向上させることができる早期の証拠を提供しました。 RISEでは、ランイズムアブ治療の目の56.9%は、血小血管減少症の2段階以上の改善を示し、そして、血小胞群の11.4%を増加させました。 同様に、DRCR.netプロトコルは、放射線照射症の進行状況(DDNA)が、またはその効果を低下させると、これらの疾患の欠陥が、DRSSの欠陥を低下させることを実証しました。

NPDRにおける反VEGF療法の利点:ビジョンの安定化を超えて

マックレディーマと視覚的改善の低減

NPDRおよび同時DMEの患者のために、反VEGFの注入は処置の最初の月以内の中心のretinalの厚さの迅速かつ劇的な減少を作り出します。これは視覚のacuity、対照の感受性および読書能力の改善に直接翻訳します。視覚利益の広さは基線のedemaのseverityに、より悪い開始の視野が最も大きい改善を示す傾向がある目に比例しています。

PDRへの進展防止

PDRへの進行を防止または遅らせる能力は、早期の反VEGF介入の最も重要な長期的利益を明らかにする。 PDRは、激しい出血、トラクタオンレジンの除去、およびneovascular glaucomaのリスクを運ぶ - それらは、恒久的、重度のビジョン損失を引き起こす可能性がある。 プロトコルWおよびPANORAMAで観察された約50%の危険性低減は、これらの破壊的な結果を防ぐための主要な進歩を表しています。

Retinopathyサインの実際の回帰

NPDRの抗VEGF療法の特徴は、網膜症の徴候の真の回帰を作り出す能力です。臨床試験からのFundusの写真撮影は、微小血管、出血、および治療された目で硬化する分解能を示しています。システムリスク因子管理だけではまれに見られない変化。このDRSSの改善は、将来の合併症のリスクを低減し、細胞レベルでの網膜の安定化を反映する可能性があります。

視覚機能の保存と生活の質

アンチVEGF療法は、中央視覚の空虚だけでなく、周辺視覚分野や夜間視界を維持します。これは、しばしば、膵光凝固(PRP)で犠牲にされます。 PRPは、神経化の回帰を効果的にしながら、特に、周辺網の大きな領域を破壊することによって、永久的な視覚分野の収縮、暗闇の適応を損なう、そして生活の質を低下させることによって行われます。 アンチVEGF注射は、これらの破壊効果を回避し、再tinaの完全性を維持します。

制限、リスク、実践的な課題

治療 ブルデンとアダレンス

反VEGF療法は規則的な注入への持続的な約束を要求します。初期のローディングの線量は普通3から6か月の4週毎に、そして治療および延長または固定intervalの養生法によって続きます。それは不明確な進歩を続けることができる。患者のために、これは頻繁な臨床訪問、仕事か家族からの時間および繰り返されたintravitreal注入の不快な努力を意味します。非高度は注入の最適結果を達成する実質の障壁です、より高い患者に、より高いレベルの欠陥を示すことを示します。

注射関連コンプリケーション

深刻な合併症は珍しく、非公式注射は実質のリスクを運びます。 内視鏡炎、最も恐れのある合併症は、約1で発生します。 2,000〜1 in 5,000注射で。 結膜の剥離、レンズの傷害、および内視鏡の炎症はまれていますが、可能です。 より頻繁に、患者は副官房の出血、フローター、内腔内圧の一時的な上昇、および軽度の眼管の不快な不快感を経験します。 これらの副作用は、通常、患者は、自己軽減に寄与することができます。

体系的安全の考慮事項

抗VEGF エージェントは、眼に注入されるため, 全身の吸収が起こります, これらの薬の測定可能なプラズマ濃度は、非公式管理後に検出することができます. 臨床試験のメタ分析は、動脈性回帰性イベントのリスクの小さいが統計的に重要な増加を示しています (ストロークや筋膜梗塞など) ranibizumab と非分岐に, 特により高い分裂線量で - 副作用は、より小さい要因を増加します。 12% 以上の副作用が、それは、より長い副作用を引き起こす可能性があります。 副作用は、より長い副作用を引き起こす可能性があります。

費用とアクセス障壁

抗VEGF療法の費用は、エージェント、保険のカバレッジ、およびヘルスケアシステムによって異なります。 Afliberceptとranibizumabは高価なバイオロジック薬であり、米国では500ドルから2,000ドルまでの範囲の注入コストです。 保険、コペイメント、デダクティブでさえ、財務のハードシップを作成できます。 Bevacizumabは、用量あたり約$ 50〜100で、費用対効果の高い代替手段を提供していますが、オフラベルの状態は、すべての糖尿病および規制当局の補償と支援者に含まれていないことを意味します。 [F]

全身糖尿病制御による依存性

反VEGFの注入はhyperglycemiaの下流の結果に対処しますが、根本的な新陳代謝疾患を訂正しません。患者は、血圧制御、および脂質プロフィールを最大限活用し続けなければなりません。ACCORDの目の調査および英国のProspective Diabetesの調査(UKPDS)は、集中的なglycemic制御(7%の下のターゲットHbA1c)が増加し、発生率を減らし、そして進歩的なシステムが30-GFrefreshinoの進歩を遅らせることを実証しました。

包括的なレチナルケアでアンチVEGFを統合

現代の実践では、抗VEGF療法は、患者の病気プロファイルに基づいて、他の介入と頻繁に組み合わされます。 DMEとNPDRの場合、標準アプローチは、単療法として反VEGF注射を開始し、焦点または格子レーザー光凝固を節約するという点で、いくつかの注射後に持続性浮腫症例を観察する。 PDRにアプローチする重度のNPDRについては、一部の網膜専門家は、抗VEGF療法として、抗VEGFの進行を検査するだけでなく、GFFGF抗体を投与する抗体を検査する抗体を検査する。 [F] 抗体の副作用は、抗PDF (抗PDF) 抗体) 抗体の検査薬を投与する。

全身の薬理学療法はまた役割を担います。フェノフィブレート、脂質低下の代理店は、フィールドおよびACCORDの研究で示されていましたり糖尿病の網膜症の進行を減らすために、おそらくその脂質低下作用とは独立した炎症抑制および抗angiogenic効果を通して、潜伏の網膜症の進行を減らすために、あります。ACEの抑制剤およびARBは、それらの血圧の効果を越えて、不規則な圧力および細菌の圧力を減らすことによって付加的な保護を提供するかもしれません。

抗VEGF療法を評価する患者のための実用的な指導

NPDRと診断された患者は、抗VEGF注射の役割に関する眼科医または網膜の専門家との通知された議論を持っている必要があります。 カバーするポイントは次のとおりです。

  • ダイザース重度:[ 私のDRSSレベルとは何ですか、そして私は私の中央ビジョンにDME影響を与えますか? 中心に関与したDMEの存在は、治療を開始するための強力な兆候です。
  • []進行のリスク:[]]は、現在の重症と系統的リスク要因に基づいて、PDRに進行する可能性を推定し、次の2〜5年間でビジョン損失を発展させるのはどのような意味ですか?
  • 期待される利点:]] 視野のどれだけ改善が現実的に期待できるか、そして治療が将来の合併症を防ぐ可能性は何ですか?
  • []スケジューリングと期間:[ 注射スケジュールが見えるもの、そして時間をかけてどのように調整されるか? 治療と終了のパラダイムを理解することは、現実的な期待を設定するのに役立ちます。
  • 財務的考察:[] 私のアウトポケットコストとは何ですか、および補助プログラムが利用可能であるものは何ですか?

患者は、視力改善が即時または劇的ではないかもしれないことを助言する必要があります。一部の個人は、改善ではなく視覚の安定化を経験し、そしてそれは完全な効果が明らかである前に、いくつかの注射を取ることができます。 Amslerグリッドを持つホーム監視は、訪問の間に新しい視覚症状を検出するのに役立ちますが、定期的な臨床検査を交換しないでください。 国立眼研究所の糖尿病性網膜症ページは、患者の臨床試験および臨床試験に関する臨床試験の更新に関する臨床試験の有効性に関する信頼できるソースです。

今後の方向: 長機能作用剤および代替配送システム

ファーチシマブとバイスペクティブ抗体

Faricimab(Vabysmo)は、VEGF-Aとアンジオポエチン2(Ang-2)を同時にニュートラル化するバイスペクティブ抗体です。 Ang-2は、血管の透過性および炎症を促進し、VEGF遮断薬と阻害する血管の増強を阻害します。 YOSEMITEおよびDME、8週間ごとに発生する有利な効果は、患者の副作用や副作用を低減し、患者の副作用を低減し、患者の副作用を低減し、患者の副作用を低減する可能性があります。

港湾運送システムとインプラント対応貯水池

ranibizumabポートデリバリーシステム(PDS)は、手術的に注入され、治療腔にranibizumabを継続的に放出する補充可能な内臓装置です。ウェット年齢関連の黄斑変性のために承認され、PSDは糖尿病性網膜症およびDMEのために調査されています。成功すると、ほとんどのオフィスベースの注射の必要性を排除し、治療の負担を軽減し、長期的なコンプライアンスを改善することができます。その他のリリースは、インプラントの早期発生や抗GFの形成剤を含む、バイオプラントの拡張剤を含む。

遺伝子治療と分子標的の生成

遺伝子治療アプローチは、抗VEGFタンパク質の持続的な血管内産生を誘発することを目的としています。, 潜在的に単一の治療後に長期疾患制御を提供する. アドノ・アソシエーションウイルス (AAV) ベクトルは、溶性VEGF受容体または抗VEGF抗体の片片片葉は、前方および早期臨床検査に含まれています。. 追加の分子目標は、また、探査されています, 筋力が進行中, 筋力が、これらの要因は、これらの要因は、将来の研究に関与する可能性があります。, NPVを阻害する, 筋および、これらの要因は、これらの要因は、これらの要因は、これらの要因は、これらの要因は、これらの要因は、より少なく、より複雑な、または、より複雑な、または、または、または、または、または、より複雑な、より複雑な、より複雑な、または、または、または、または、または、または、または、または、または、または、または、または、または、または、または、または、または、または、これらの要因が、または、または、または、または、または、または、または、または、または、または、または、または、または、または

結論: 現代のNPDR管理の礎石としての反VEGF療法

抗VEGF 注射は、非生産的な糖尿病性網膜症の管理を変革しました, 治療上のパラダイムを、見栄えの待ちから積極的な介入にシフト. 直接血管の漏出と進行を駆動する高架 VEGF を中和することにより、, これらのエージェントは、黄斑性浮腫を軽減します, 視覚機能を改善します。, 予防接種疾患の発症, 偶発性徴候の転移を生成することができます。. 証拠, 早期に, 健康診断薬の証拠と副作用の診断薬.

チャレンジは、繰り返し注射の負担、コストバリア、持続的な全身糖尿病制御の必要性を含むままです。しかし、ファーチシマブ、インプラント可能なポートデリバリーシステム、および遺伝子治療などの長期作用剤の開発は、抗VEGF療法をよりアクセス可能、耐久性、そして便利なものにするという約束を保持しています。今では、NPDRの抗VEGF注射を開始するための決定は、患者と網膜の専門家の間で共同で行われ、病気の進行状況を予防し、免疫疾患の予防、免疫疾患の予防、免疫疾患予防、免疫疾患予防、免疫疾患予防、免疫疾患予防、免疫疾患予防、免疫疾患予防、免疫疾患予防、免疫疾患予防、免疫疾患予防、免疫疾患予防、免疫疾患予防、免疫疾患予防、免疫疾患予防、免疫疾患予防、免疫疾患予防、免疫疾患予防、免疫疾患予防、免疫疾患予防、免疫疾患予防、免疫疾患予防、免疫疾患予防、免疫疾患予防、免疫疾患予防、免疫疾患予防、免疫疾患予防、免疫疾患予防、免疫疾患予防、免疫疾患予防、免疫疾患予防、免疫疾患予防、免疫疾患予防、免疫疾患予防、免疫疾患予防、免疫疾患予防、免疫疾患予防、免疫疾患予防、免疫疾患