Islet Cell Transplantation: 절차에 대한 전성기

아일레 세포 이식은 유형 1 당뇨병을 가진 선택된 환자를 위한 세포 치료, 특히 가혹한 hypoglycemia unawareness 또는 낙관한 글리세라이드 통제를 가진 그들에 의하여 낙관된 의학 관리에도 불구하고 입니다. 절차는 감당류 기증자 기증자에서 고립시키는 인슐린 승진 beta 세포를 포함하고 포털 정맥을 통해 받는 사람의 간으로 그(것)들을 혼란시킵니다. 일단 engrafted, 이 세포는 회복의 혈액 포도당 수준 그리고 분비를 감당할 수 있습니다.

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환자 선택 기준의 철저한 개요를 위해, 당뇨병 및 소화 및 신장 질환의 국립 연구소는 NIDDK: Pancreatic Islet Transplantation에서 임상 요약을 제공합니다.

즉시 포스트-환기 기간 (일 1–7)

이슬릿 셀 주입 후 첫 주에는 환자가 전문 이식 단위에 대해 차가되는 중요한 창입니다. 집중 모니터링은 세 가지 도메인에 초점을 맞추고 있습니다. 그라프 engraftment, immunosuppression 관리 및 초기 합병 감시.

병원 및 초기 감시

환자는 전형적으로 병원에 전형적으로 전형적으로 또는 이식의 아침에 인정됩니다. 주입 자체는 국부적으로 마취 또는 온화한 진정으로 수행되고, 개악 정맥을 감세하기 위하여 개입 방사선 지도로. 세포가 주입한 후에, 중요한 표시 및 포털 정맥 압력은 몇몇 시간 동안 바싹 감시됩니다. 대부분의 환자는 3-7 일 동안 병에 넣었습니다.

일간 실험실 테스트에는 완전한 혈액 조사, 혈청 전해질, 간 효소 및 응고 단면도가 포함됩니다. 혈액 포도당은 매 1~4 시간마다 검사되고, 인슐린은 정맥 주입을 통해 관리됩니다 또는 맹목적인 주입은 engraftment 기간 도중 단단한 글리세라이드 통제를 유지하기 위하여 자주적인 피하 주입. 목표는 80와 140 mg/dL 사이 포도당 수준을 유지하고 새로 이식한 세포에 대사 긴장을 감소시키는 것을 입니다.

환자는 또한 포털 정맥 patency를 평가하고 thrombosis 또는 hemangioma 형성을 지배하는 24 48 시간 안에 간의 도풀러 초음파를 겪었습니다. 환자의 약 5-10 %는 주입 사이트에서 일시적인 포털 고혈압 또는 미성년 출혈을 개발합니다. 일반적으로 개입없이 해결합니다.

Immunosuppression 유도

면역 억제는 급성 거부를 방지하기 위해 이식의 시간 전에 시작되거나 시작됩니다. 대부분의 프로토콜은 calcineurin 억제제 (tacrolimus) 및 항진균제 (mycophenolate mofetil)와 같은 림프종 제제 (antithymocyte globulin 또는 alemtuzumab과 같은)의 조합을 사용합니다. 유도 단계는 주입 반응, 세포질 및 감염에 대한 위험이 있습니다.

환자는 환자가 항생제, 항 바이러스 (일반적으로 valganciclovir) 및 항진균류의 위험을 줄이기 위해 항진균을받습니다. neutropenia, thrombocytopenia 및 간 기능 perturbations에 대한 모니터링은 표준입니다. 환자는 손 위생에 대해 교육을 받았으며 군중을 피하고 즉시 감염의 징후를보고합니다.

조기 신청 및 경고 표시

이식은 전체적인 판creas 이식보다 덜 침략적이지만 위험이 없습니다. 첫 주에 클리닉가 시계를 참조하십시오.

  • 간 빵꾸 사이트 또는 intra-abdominal 치질에서 출혈
  • Portal 정맥 혈전증 (포장 정맥의 부분 또는 완전한 occlusion)
  • 세포 주입에서 치명적인 부상을 나타내는 고각 효소
  • 알레르기 또는 주입 관련 반응
  • 면역 억제제의 급성 신장 부상

환자는 낫세타, 오른쪽 위 사분면 불쾌, 또는 낮 급료 발열을 경험할지도 모릅니다. 이 증상은 보통 각자 제한되 그러나 보증 신속한 평가입니다. 일 5~7에 의하여, 안정되어 있는 환자는 정맥 인슐린에서 비만적인 분비 약사 또는 지속적인 피임약 주입에 전이됩니다.

조기 회수 단계 (주 2~4)

방전 후 환자는 가까운 외래 후속의 기간을 입력합니다. 이 단계는 의약 그라프 기능의 점차적인 출현과 면역 억제와 인슐린 치료에 대한 지속적인 조정에 의해 정의됩니다.

Islet Graft 기능의 징후

성공적인 engraftment의 첫번째 지시자는 전인성 인슐린 필요조건, 전형적으로 일 10와 일 21 사이에서 시작된 감소됩니다. 몇몇 환자는 첫 달 안에 인슐린 독립을 달성하고, 그러나 더 일반적으로 복용량은 이 기간 도중 30-70%에 의해 감소됩니다. 혈청 C 펩티드는, 내인성 인슐린 분비의 감적, 검출할 수 있고 또는 상승은 전신식 수준에서 두드러지게 됩니다. 0.3 ng/mL의 위 빠른 C 펩티드는 graftemic와 관련한 graftance와 관련시켰습니다.

환자는 또한 이전에 피하기 어려운 고형성, 특히 경구 또는 우편적 딥의 더 적은 에피소드를 알 수 있습니다. 이식 세포는 영양소 과민성, 피드백 조절 된 방식으로 포도당 구제에 반응하여 주사 또는 주입 된 인슐린에 중요한 이점입니다.

그러나, 몇몇 환자는 특정 immunosuppression 의정서 도중 사용된 고 복용량 부신 피질 호르몬의 효력 때문에 하루 10-14의 주위에 인슐린 필요조건에 있는 임시 상승을 경험합니다. 임상적으로 태할 수 있는 경우에, 스테로이드 weaning는, 이 효력을 기인할 수 있습니다.

아웃패런트로워업 일정

첫 달 동안 환자는 클리닉에 참석합니다. 일주일에 2 ~ 3 회. 평가는 다음과 같습니다.

  • 빠른 자극 C 펩티드 수준
  • HbA1c (7.0 % 미만의 분)
  • 연속 포도당 모니터링 (CGM) 데이터 검토
  • renal 기능, 간 효소 및 완전한 혈액 조사
  • Immunosuppression 약 수준 (타크로 림 대상 후드: 5-12 ng/mL)
  • 시몬메가로 바이러스 (CMV) 및 Epstein-Barr 바이러스 (EBV) 반응에 대한 세련성 검사

환자는 손가락 끈 포도당 가치와 인슐린 복용량의 상세한 통나무를 지키기 위하여 지시됩니다. CGM는 glycemic variability를 붙잡고 초기 초래 발기성을 검출하기 위하여 강하게 격려됩니다. Dietitians와 당뇨병 educators는 일관된 탄수화물 입구에 집중하고 집중한 감미료의 피할 것을 강화합니다 영양 가이드.

초기 부작용 관리

이 단계는 면역 억제 부작용입니다. 일반적인 불평은 tremor, 불면증, 설사, 다리 주름 및 온화한 고혈압을 포함합니다. Tacrolimus 유도한 nephrotoxicity는 특정한 관심사입니다; 기본 신장 기능은 안정되어 있어야 하고 환자는 수화를 유지하고 nephrotoxic 약 (예를들면, NSAIDs)를 피하기 위하여 조언됩니다. Proton 펌프 억제제는 위장 보호를 위해 자주 처방되고, 항혈구는 더 비싼 추가될지도 모릅니다.

Psychologic 지원도 중요합니다. 부분적으로 1 당뇨병을 종식하는 생명의 전환 또는 완전한 인슐린 독립은 감정적으로 복잡 할 수 있습니다. 일부 환자는 그라프 손실에 대해 불안을 경험하고, 다른 사람들은 면역 억제의 부담을 극복합니다. 이식 사회 노동자와 동료 지원 그룹은 귀중한 대처 전략을 제공 할 수 있습니다. ClinicalTrials.gov] 목록은 정신적 지원을 제공하는 지속적인 연구.

중기 회복 (월 1–6)

세 번째와 여섯 개월 사이, islet graft 성숙하고 안정적인 인슐린 비밀 용량을 달성합니다. 이 기간은 인슐린 독립의 최고 비율과 삶의 질에 가장 큰 개선에 의해 특징입니다. 그러나 만성 면역 억제 독성 및 늦은 거절 에피소드가 관련이있을 때도 시간입니다.

Insulin 생산의 안정화

3 개월 후 전달에 의해, 가장 viable islet grafts 전시 강력한 포도당 자극적인 인슐린 분비. 식사 자극적인 C 펩티드 수준은 일반적으로 2 사이 및 4 ng/mL 사이, 정상적인 beta 세포 질량의 대략 20-40%에 대응합니다. 완전한 인슐린 의존성을 달성하기 환자 (대략 40-60%의 프로토콜에 따라 1 년)에 따라서 이식은 HbA1c를 유지합니다 6.5% 최소한 variability를 가진 HbA1c.

부분적으로 인슐린 의존을 유지 한 사람들을 위해 나머지 용량은 종종 더 큰 식사를위한 긴 행동 아날로그 플러스 작은 boluses의 단일 일일 주입에 제한됩니다. 빈번한 조정은 CGM 데이터 및 식사 과제를 기반으로합니다. 목표는 7.0% 이하의 HbA1c를 유지하면서 hypoglycemic 노출을 최소화하는 것입니다.

환자의 하위 세트는 초기 피크 이후 그라프 기능에서 점차적인 감소를 경험하고, 종종 재전류성 또는 만성 골격 거부와 관련. 측정은 각 방문에서 C-펩타이드를 자극하여 추세 분석을 허용합니다. 피크 값에서 50 % 이상의 하락은 프로토콜 생분해를 통치하기 위해 프로토콜을 유발합니다.

Immunosuppression toxicity 관리

calcineurin 억제제의 장기 사용은 잘 문서화 된 위험을 나릅니다. 중간 기간 회복 단계에서, clinicians 모니터를 위한:

  • 만성 신장 질환 : 크레아틴 정리는 각 방문에서 계산됩니다. 45 mL / min 이하의 지속 된 감소는 적은 nephrotoxic 정체에 투여하거나 변환을 중화 할 수 있습니다.
  • 포스트 트랜스포머 당뇨병 mellitus (PTDM) : 기하학적으로, immunosuppression은 수신자의 기본 판자에 대한 불임성 인슐린 분비를 일으킬 수 있습니다. corticosteroid-containing 프로토콜의 엄격한 글리세라이드 제어 및 피하 PTDM 억제를 줄일 수 있습니다.
  • 고혈압과 dyslipidemia: statins와 angiotensin 변환 효소 억제물은 수시로 심장 혈관 위험 단면도를 유지하기 위하여 시작되거나 조정됩니다.
  • 뼈의 화살 억제 : mycophenolate mofetil은 특히 valganciclovir와 조화하여 leukopenia와 anemia를 일으킬 수 있습니다. 성장 인자 (G-CSF) 또는 복용량 감소가 필요할 수 있습니다.

환자는 또한 새로운 말단, 특히 피부암 및 포스트 transplant 림프종 치료 장애를 위해 상영됩니다. 연례 dermatologic 검사 및 EBV 바이러스성 짐 감시는 첫번째 6 달을 넘어 배려의 일상적인 성분입니다.

Rejection 및 Graft Loss 모니터링

아일레틱은 혈류를 앓고 있는 혈류를 돕는 혈류를 돕는 혈류를 돕는 혈류를 돕는 혈류를 돕는 혈류를 돕는 혈류를 돕는 혈류를 돕는 혈류를 돕는 혈류를 돕는 혈류를 돕는 혈류를 돕는 혈류를 돕는 혈류를 돕는 혈류를 돕는 혈류를 돕는 혈류를 돕는 혈류를 돕는 혈류를 돕는 혈류를 돕는 돕는 혈류를 돕는 돕는 돕는 돕는 혈류를 돕는 돕는 혈류를 돕는 돕는 돕는 혈류를 돕는 돕는 돕는 돕는 돕는 혈류를 돕는 혈류를 돕는 돕는 혈류를 돕는 돕는 돕는 혈류를 돕는 돕는 돕

비침습적 바이오마커는 활성 연구의 영역입니다. 이 국제적인 네트워크는 콜라보레이션 아일트 트랜스빌리티(CITR)을 통해 데이터를 공유합니다. 이 콜라보레이션 아일트 트랜스빌리티 레지스트리(CITR)을 통해, 콜라보레이션 아일트 트랜스빌리티 레지스트리(CITR)를 통해 실제 벤치마크를 제공하는 것입니다. 환자들은 CITR-contributing 센터에서 표준 모니터링 프로토콜 혜택을 받습니다. 자세한 정보는 ] Collaborative Islet Transplant Registry website[FLT:FLT]에서 확인할 수 있습니다.

긴터 아웃룩 (6개월)

첫 번째 반년 후, 즉각적인 복구 도전은 만성 관리 단계로 방법을 제공합니다. 입구 그라프 기능의 내구성은 5-10 년 동안 인슐린 독립을 유지하고 다른 사람들은 1 ~ 3 년 동안 점차적인 손실을 경험하는 일부 환자와 광범위하게 다릅니다. 장기 결과는 현실적 기대와 가이드를 반복 이식 또는 대안 치료에 대한 결정에 도움이됩니다.

Graft 기능 유지

장기적인 그라프 생존을 촉진하는 요인은 다음과 같습니다 :

  • 잘 보존 된 도우미는 품질 (높은 viability 및 순도)
  • 낮은 immunologic 반응성 (낮은 패널 민감하는 항체 titer)
  • 약 휴일 없이 일관된 immunosuppression 부착
  • CMV 감염 또는 급성 거부 에피소드와 같은 비열 사건의 애정

우수한 초기 초안 기능으로 인해 수년간 인슐린 분비가 느리게 떨어졌습니다. 5 년 후 트랜스 믹스에서 수당 약 20 ~ 30 %는 인슐린 의존하며 다른 40 ~ 50 %는 낮은 복용량 인슐린을 필요로하는 부분 기능이 있습니다. 나머지는 선행성 인슐린 요구 사항에 반환 할 수 있지만 종종 C-펩타이드 positivity를 유지하며 심각한 저혈당에 대한 보호가 계속됩니다.

초음파 손실 경험 환자는 다른 기증자에서 세포를 사용하여 두 번째 입구 이식을 고려할 수 있습니다. 반복 이식은 동일한 포털 정맥 접근을 통해 수행되며 유사한 위험과 이점을 제공합니다. 수의학 프로파일이 허용하는 경우 첫 번째 이식의 성공률에 대한 성공률.

긴 위험 및 감시

만성 면역 억제의 부담은 개선 된 글리세라이드 제어의 이점에 대해 무게를 갖는다. 장기적으로 환자의 얼굴은 위험이 증가 :

  • 심장 혈관 질병: immunosuppression 가속 atherosclerosis; 고혈압, 지질 및 흡연 장애의 공격적인 관리는 근본적입니다.
  • 감염: 첫 해 넘어, pneumocystis pneumonia와 같은 불투명한 감염 및 BK 바이러스 중염은 더 적은 일반적이지만 여전히 가능합니다. 항 바이러스성 추진은 종종 6-12 개월 후 테이프입니다.
  • 뼈 조밀도 손실: calcineurin 억제물 증가 뼈 개조; 이중 에너지 X 선 absorptiometry (DEXA) 검사는 매 1~2 년 추천됩니다.
  • 정렬 : 피부암과 림프절 장애에 대한 표준화 된 인산 비율은 일반 인구와 비교하여 2 ~ 5 배 상승합니다.

또한, 인슐린 독립을 달성하는 환자는 당뇨병에 대한 보안의 거짓 감각을 개발할 수 있습니다. 이식된 이슬릿 세포가 완전히 식사에 급속한 첫번째 단계 인슐린 응답의 기간에 있는 건강한 pancreas를 모방하지 않는 것을 기억하는 것이 중요합니다. 식이 궤양은 여전히 기질 hyperglycemia를 일으키는 원인이 되고 환자는 건강한 식생활을 유지하기 위하여 해야 합니다.

American Diabetes Association는 ]]ADA Professional Resources]에서 제공된 공급업체 리소스를 통해 액세스할 수 있는 입구 이식 후 당뇨병 관리에 대한 업데이트 안내를 제공합니다.

삶과 심리학의 질

갑상선은 갑상선 기능 보고를 유지하기 위하여 환자가 당뇨병 관련 고통에 있는 실질적인 개선을, hypoglycemia의 두려움, 그리고 전신식 기본선과 비교된 생활의 전반적인 질을 보여주기 위하여 일관되게 합니다. , 정확한 탄수화물 계산 없이 먹고, 그리고 경고 없이 밤을 통해서 잠은 많은 변혁입니다.

그러나 면역 억제의 정신적 부담-그의 부작용, 비용, 그리고 수명 감시에 대한 요구 사항-소형되지 않는. 이식 수신자는 여러 전문 약속에 참석해야 1 년, 빈혈 검사를 겪고 복잡한 약물 요법을 관리. 면역 억제 copays에서 금융 독성 및 이식 센터에 여행은 일부 환자에 대한 중요한 실제 장벽입니다.

Key Factors Influencing Recovery Success의 성공

몇몇 변수는 환자가 인레트 세포 이식 후에 최선 결과를 달성한다는 것을 결정합니다. 절차가 기술적으로 표준화되더라도, 개인적인 생물학 및 상황은 중요한 역할을 합니다.

환자 선택

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Donor Islet 질과 양

기능적인 베타 세포 질량 주입은 초기 인슐린 독립의 가장 강한 예심자입니다. 대부분의 의정서는 수신자 몸 무게의 킬로그램 당 적어도 5,000의 입구 동등물을 요구하고, 많은 환자는 충분한 세포 질량을 달성하기 위하여 2개 이상 순차적인 이식물을 받습니다. 젊은, 짧은 감기 화학 시대를 가진 야윈 기증자에서 인레트는 제일 기능적인 결과를 산출합니다.

Immunosuppression 프로토콜

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환자의 치료 및 필수 관리

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당뇨병 자체 관리 교육에 참여하고, 이식 조정기와 정기적인 접촉을 유지하고 장기적인 결과를 갖는 경향이 있습니다. 사회 지원, 정신 건강 자원 및 재정 상담은 아웃셋에서 관리 계획으로 통합되어야 합니다.

의약

아일레 세포 이식은 심각한 경혈 또는 멸균 포도당 통제로 투쟁하는 유형 1 당뇨병을 가진 주의깊은 선택된 환자를 위한 생활 변화 선택권을 제안합니다. 회복 타임 라인은 명백한 단계에서 펼쳐집니다: 첫번째 주에 있는 감시자한 병원 체재, 주 2~4의 안정화 및 첨단 인슐린에 있는 초안 기능의 출현은 달 1-6 사이, 그리고 장기 단계에 의해 정의된 지라데스크린 및 만성적인 관리에 점차적인 초안에 의해 정의했습니다.

성공은 수술과 면역적검정뿐만 아니라 환자의 정신적, 영양 및 심장질환 건강에 대한 접근 방식에 따라 달라집니다. 실제 기대는 증거 기반 시간대에 의해 알려지지 않은 환자는 회복의 각 단계를 준비하고 평생 셀프 케어를위한 동기 부여를 유지합니다.

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