Opbouw van een Stichting voor Diabetes Onderwijs Succes

Voorbereiden op de Certified Diabetes Educator (CDE) examen, nu toegediend als de Certified Diabetes Care en Onderwijs Specialist (CDCES) geloofsgetrouw, vraagt meer dan het onthouden van pathofysiologie en farmacologie. Het examen test uw vermogen om te ontwerpen, implementeren en evalueren uitgebreide diabetes onderwijsprogramma's die meetbare verbeteringen in de resultaten van patiënten produceren. Een succesvol programma integreert klinische kennis met gedragswetenschappen, gezondheidsgeletterdheid principes en systeem-niveau denken. Dit artikel breidt uit op de kerncomponenten die effectieve diabetes onderwijs definiëren en bereidt u voor op het toepassen van deze concepten in zowel examen scenario's en praktijk in de praktijk.

Begrijpen wat de patiënt nodig heeft

Doeltreffende diabeteseducatie begint met een grondige beoordeling van de unieke omstandigheden van elke patiënt. Deze eerste evaluatie legt de basis voor alle volgende interventies. De beoordeling moet verder gaan dan klinische metrieken om de volledige context van het leven van de patiënt te bepalen.

Uitgebreide beoordelingsdomeinen

Een gedegen beoordeling van de behoeften bestrijkt verschillende belangrijke gebieden:

  • Diabetes kennis en gezondheidsgeletterdheid . . . Patiënten gaan onderwijs met verschillende niveaus van begrip over diabetes zelf, van basisbewustzijn tot gedetailleerde kennis van metabole routes. Gebruik gevalideerde instrumenten zoals de diabetes kennistest om basiskennis te meten. Gezondheid alfabetisering moet afzonderlijk worden beoordeeld met behulp van instrumenten zoals de snelle schatting van volwassen literatuur in de geneeskunde (REALM) of de nieuwste vitale teken, aangezien beperkte geletterdheid correleert sterk met slechtere glycemische controle en hogere complicatiepercentages.
  • Zelfzorgvaardigheden en paraatheid .Evalueer huidige bekwaamheid in bloedglucosebewaking, medicatieadministratie, voetinspectie en koolhydratentelling. Gereedheid om gedrag te veranderen beïnvloedt direct welke educatieve strategieën effectief zullen zijn. Het Transtheoretische Model van Verandering biedt een nuttig kader voor het afstemmen van interventies op het stadium van paraatheid van de patiënt.
  • Lifestyle en omgevingsfactoren . . . Dieetpatronen, fysieke activiteit niveaus, werkschema's, huisvesting stabiliteit, voedselzekerheid, en toegang tot gezond voedsel alle vormen van het vermogen van een patiënt om zelfzorg aanbevelingen uit te voeren. Een patiënt die zich niet kan veroorloven testen leveringen of ontbreekt betrouwbare vervoer naar afspraken geconfronteerd met barrières die geen enkel bedrag van onderwijs alleen kan overwinnen.
  • Psychosociale en emotionele factoren . . Diabetes, depressie, angst, en andere geestelijke gezondheidsvoorwaarden komen zeer vaak voor bij mensen met diabetes. De Amerikaanse Diabetes Association Standards of Medical Care beveelt routine screening voor diabetesproblemen aan met behulp van de Problem Areas in Diabetes (PAID) schaal. Onbehandelde psychologische problemen ondermijnen zelfs de best ontworpen onderwijsplannen.
  • Sociale ondersteuning en culturele context . . Familiedynamiek, culturele overtuigingen over gezondheid en ziekte, en gemeenschapsbronnen beïnvloeden het zelfbeheer aanzienlijk. In de beoordeling moet worden opgenomen op wie de patiënt steunt voor ondersteuning, of familieleden betrokken zijn bij diabetesmanagement en hoe culturele waarden behandelingsvoorkeuren vormgeven.

Evaluatie in actie vertalen

De beoordelingsgegevens moeten direct het onderwijsplan informeren. Een patiënt die pas gediagnosticeerd is met type 2 diabetes die angst uit over naalden en beperkte geletterdheid heeft vereist een totaal andere aanpak dan een patiënt die al decennia met type 1 diabetes en nu geconfronteerd met nieuwe complicaties. Documenteren van de beoordeling met behulp van een gestructureerd formaat zoals het ADCES Zelf-Care Gedragskader zorgt ervoor dat geen kritisch domein wordt over het hoofd gezien.

De multidisciplinaire teambenadering

Geen enkele arts beschikt over alle kennis en vaardigheden die nodig zijn om het volledige spectrum van diabeteszorgbehoeften aan te pakken. Een succesvol onderwijsprogramma is gebaseerd op gecoördineerde input van meerdere disciplines die werken binnen een gedeeld zorgmodel.

Kernteamleden en hun bijdragen

Elk teamlid brengt specifieke expertise mee die verschillende aspecten van patiënteneducatie en -management ondersteunt:

  • Endocrinologist of primaire zorgverlener . . Overslaagt medische behandeling, past farmacotherapie aan, en identificeert wanneer gespecialiseerde interventies zoals insulinepomptherapie of continue glucosecontrole worden geïndiceerd. De arts interpreteert ook labresultaten en screens op complicaties tijdens routine follow-up.
  • Geregistreerde diëtist voedingsdeskundige (RDN) Biedt medische voedingstherapie op maat van de metabole doelen van de patiënt, voedselvoorkeuren en levensstijl. De RDN leert koolhydraten tellen, maaltijdplanning strategieën, en hoe voedsellabels te interpreteren. Onderzoek consistent blijkt dat MNT geleverd door een RDN verbetert HbA1c met 1
  • Gecertificeerde diabeteszorg- en onderwijsspecialist (CDCES) . .Dient als centrale coördinator van het onderwijs, het leveren van gestructureerde curriculum inhoud, het onderwijzen van zelfcontrole van bloedglucose, en het ondersteunen van gedragsverandering door voortdurende coaching.De CDCES werkt ook met patiënten om barrières op te lossen en zelfzorgplannen aan te passen naarmate de omstandigheden veranderen.
  • Klinieke apotheker . . Beoordeelt medicatieschema's voor werkzaamheid, veiligheid en naleving. Apothekers identificeren geneesmiddelinteracties, vereenvoudigen complexe doseerschema's, en onderwijzen patiënten over medicatiemechanismen, bijwerkingen en juiste toedieningstechnieken. Apothekers-geleide diabetes onderwijsprogramma's hebben aangetoond significante verbeteringen in medicatietrouw en glycemische controle.
  • Gedragsgezondheidsspecialist . . . richt zich op psychologische barrières, waaronder diabetes, depressie, angst, en verstoord eten. Psychologen, maatschappelijk werkers, of gediplomeerd adviseurs opgeleid in cognitieve-gedragstherapie of motivatie interviewing helpen patiënten emotionele obstakels voor zelfmanagement te overwinnen.
  • Fysical therapeut of oefening fysioloog Ontwikkelt veilige, geïndividualiseerde lichamelijke activiteiten plannen die rekening houden met comorbiditeiten zoals neuropathie, cardiovasculaire ziekte, of artritis. Oefening is een hoeksteen van diabetes management, en patiënten profiteren van begeleiding over type, frequentie, intensiteit en duur van de activiteit.

Communicatie en coördinatie

Een multidisciplinair team functioneert alleen effectief wanneer communicatiekanalen duidelijk en consistent zijn. Regelmatige teamhuddles, gedeelde elektronische gezondheidsdossiers met gestructureerde documentatie en duidelijke roldefinities voorkomen dubbel werk en zorgen ervoor dat geen patiënt door de scheuren heen hoeft te vallen. Het onderwijsprogramma moet een zorgcoördinator aanwijzen, vaak de CDCES, die ervoor zorgt dat de beoordelingsresultaten, onderwijsplannen en resultaatgegevens over het team worden gecommuniceerd.

Gestructureerd onderwijs en follow-up

Gestructureerde zelfbeheerprogramma's voor diabetes (DSMES) leveren superieure resultaten op in vergelijking met ad-hoc, ongestructureerde onderwijs. De bewijsbasis voor DSMES is sterk: deelname aan DSMES gaat gepaard met een reductie van 0,5% in HbA1c, verminderde ziekenhuisovernames, verbeterde levenskwaliteit en lagere kosten voor gezondheidszorg.

Curriculum ontwerp en levering

Een effectief gestructureerd programma volgt deze ontwerpprincipes:

  • Op bewijs gebaseerde inhoud afgestemd op nationale normen[ . . De ADCES Zelfzorggedrag (Gezond eten, actief zijn, monitoren, medicijnen nemen, probleemoplossing, gezonde coping, verminderen risico's) bieden een uitgebreid kader. De Amerikaanse Diabetes Association Standards of Care en de Academy of Nutrition and Dietetics evidence-based praktijkrichtlijnen zorgen ervoor dat inhoud de huidige wetenschap weerspiegelt.
  • Progressive learning sequence . Begin met basis overleving vaardigheden die elke patiënt onmiddellijk nodig heeft: hoe om bloedglucose te controleren, herkennen en behandelen van hypoglykemie, en medicijnen correct te nemen. Vooruitgang naar geavanceerde onderwerpen zoals het aanpassen van insuline doses voor maaltijden en oefeningen, het interpreteren van glucose patronen, en het beheren van zieke dagen. Spaced learning, waar inhoud wordt versterkt tijdens meerdere sessies, verbetert de langetermijnretentie.
  • Praktische vaardigheden training . . . Klassieke kennis alleen niet van gedrag veranderen. Elke opleiding moet hands-on praktijk omvatten. Patiënten moeten fysiek aantonen meter gebruik, insuline injectie of pen gebruik, glucagon toediening, en voet inspectie technieken. Terug demonstraties kunnen de opvoeder om technische fouten te corrigeren voordat ze ingewortelde gewoonten.
  • Groeps- en individuele sessies .Bide formats bieden verschillende voordelen. Groepssessies bieden peer support, sociaal leren en kostenefficiëntie. Individuele sessies zorgen voor diepe personalisatie en privacy voor gevoelige onderwerpen. Een evenwichtig programma omvat meestal een eerste individuele beoordeling, een reeks groepsklassen en periodieke individuele follow-upsessies.

Follow-up en lopende ondersteuning

Diabetes is een progressieve aandoening en onderwijs kan niet een eenmalige gebeurtenis zijn. Follow-up zorgt ervoor dat patiënten behouden vaardigheden, zich aan te passen aan veranderingen in hun gezondheidstoestand, en krijgen versterking wanneer motivatie weg is. De Nationale Standaarden voor DSMES specificeren dat programma's moeten blijven ondersteunen na de initiële onderwijsreeks. Dit kan de vorm van geplande follow-up bezoeken, maandelijkse ondersteuning groep vergaderingen, telefoon check-ins, of veilig messaging via een patiëntenportaal. Het doel is om een continue relatie tussen de patiënt en het onderwijs team, niet een eindige klasse serie te creëren.

Patiëntenonderwijs

Patiëntengerichte zorg is niet alleen een filosofie .it is een praktische strategie die de betrokkenheid, naleving en resultaten verbetert . Wanneer patiënten het gevoel dat hun doelen en voorkeuren worden gerespecteerd , ze zijn meer kans om actief deel te nemen aan hun eigen zorg .

Motivationele interviewing

Motivationele interviewing (MI) is een op bewijs gebaseerde communicatiestijl die patiënten helpt ambivalentie over gedragsverandering op te lossen.

  • Open-end vragen .In plaats van te vragen "Controle je bloedsuikerspiegel?" vraag "Wat is uw ervaring met het controleren van uw bloedsuiker deze week?" Open-end vragen vragen nodigen reflectie in plaats van ja-geen antwoorden.
  • Reflectief luisteren . . . Geef terug wat de patiënt heeft gezegd om begrip te bevestigen en empathie te tonen. Bijvoorbeeld: "Het klinkt alsof je gefrustreerd bent omdat zelfs wanneer je je maaltijdplan volgt, je ochtendnummers nog steeds hoog zijn."
  • Veranderen van gesprek uitroepen .Houd de patiënt bij om hun eigen redenen voor verandering te verwoorden. Vragen als "Wat maakt u het meest zorgen over uw bloedsuikerspiegel?" of "Hoe zou uw leven anders zijn als uw aantallen binnen bereik waren?" helpen patiënten gedragsverandering te verbinden aan hun eigen waarden.
  • Optrekken met weerstand . . Wanneer patiënten tegenzin uiten, vermijd dan ruzie. In plaats daarvan, erken hun perspectief en verken het verder. "Je bent niet zeker dat het bezuinigen op koolhydraten is iets wat je nu wilt proberen. Dat is een eerlijke zorg. Wat zou anders moeten zijn voor u om het te overwegen?"

Gedeelde besluitvorming

Gedeelde besluitvorming houdt in dat patiënten met een op bewijsmateriaal gebaseerde optie worden geconfronteerd, de risico's en voordelen van elk van hen worden besproken en dat zij de aanpak die aansluit bij hun voorkeuren ondersteunen. Dit is met name belangrijk voor beslissingen over de selectie van geneesmiddelen, insulineinitiatie, apparaatkeuzes (pomp vs. injecties met meerdere doses, CGM vs. bloedglucosemeter) en de behandelingsintensiteit. Wanneer patiënten deelnemen aan beslissingen, ontwikkelen ze een gevoel van eigendom over hun behandelplan en zullen ze waarschijnlijk meer door volgen.

Op maat maken van educatieve materialen

De gemiddelde Amerikaanse volwassene leest op een 7e tot 8e graad niveau, maar veel gezondheidseducatie materialen zijn geschreven op een 10e graad niveau of hoger. Gebruik gewone taal principes: korte zinnen, gemeenschappelijke woorden, en actieve stem. Visual hulpmiddelen zoals foto's, diagrammen, en demonstratie video's verbeteren begrip, vooral voor patiënten met beperkte geletterdheid. Alle materialen moeten beschikbaar zijn in de veel gesproken talen in de gemeenschap, en tolkdiensten moeten gemakkelijk toegankelijk zijn.

Gebruik van technologie en middelen

Technologie heeft diabetes zelfbeheer veranderd, en onderwijsprogramma's moeten patiënten voorbereiden om deze tools effectief te gebruiken. Technologie is geen vervanging voor onderwijs . Het is een aanvulling die het bereik en de impact van het onderwijs programma kan uitbreiden.

Zelfcontroletechnologieën

Bloedglucosemeters blijven het meest gebruikte monitoringinstrument, maar continue glucose monitoring (CGM) is steeds toegankelijker. CGM systemen bieden realtime glucose metingen, trend pijlen, en alarmen voor hoge en lage glucose niveaus. Educatoren moeten patiënten leren hoe CGM-gegevens te interpreteren, patronen te herkennen, en passende aanpassingen te maken. Het ambulante glucose profiel (AGP) rapport is uitgegroeid tot een standaard formaat voor het visualiseren van CGM-gegevens en het communiceren van bevindingen tussen patiënten en artsen.

Mobiele gezondheid toepassingen

Honderden mobiele apps worden op de markt gebracht voor diabetes management, maar de kwaliteit varieert sterk. Effectieve apps omvatten meestal functies zoals:

  • Bloedglucose logging met patroonherkenning
  • Koolhydratentracking en boluscalculatoren
  • Medicatieherinneringen
  • Tracking van lichaamsbeweging
  • Gegevensuitwisseling met zorgverleners
  • Onderwijsinhoud afgestemd op de behoeften van de gebruiker

Educators moeten apps evalueren aan de hand van criteria zoals nauwkeurigheid, gegevensbeveiliging, bewijsbasis en bruikbaarheid. Het aanbevelen van specifieke apps die door het onderwijsteam zijn doorgelicht, voorkomt dat patiënten kunnen vertrouwen op niet-geteste of onnauwkeurige tools.

Telegezondheid en monitoring op afstand

Telehealth is een essentiële leveringsmodaliteit geworden voor diabeteseducatie, met name voor patiënten die te maken hebben met geografische, transport- of planningsbelemmeringen. Synchroon videobezoeken maken het voor opvoeders mogelijk individuele of groepssessies te houden terwijl ze de patiënttechnieken nog in de gaten houden. Asynchrone monitoring van patiënten op afstand, waarbij patiënten glucometer- of CGM-gegevens uploaden voor de beoordeling tussen bezoeken, maakt proactieve aanpassingen mogelijk zonder dat de patiënt hoeft te reizen. Het CDC heeft richtlijnen gepubliceerd voor de implementatie van telegezondheidszorg voor zelfmanagementopleidingen voor diabetes, waarbij het belang wordt benadrukt van het handhaven van dezelfde kwaliteitsstandaarden als interne programma's.

Online onderwijsportaals en -modules

Veel programma's vullen persoonlijk onderwijs aan met online middelen die patiënten kunnen gebruiken op hun gemak. Gestructureerde online modules die hetzelfde curriculum volgen als het persoonlijke programma zorgen voor versterking en patiënten in staat stellen onderwerpen in hun eigen tempo te bekijken. Interactieve functies zoals quizzen, beslissing bomen, en virtuele simulaties versterken betrokkenheid. Echter, online onderwijs moet eerder een aanvulling dan een directe interactie met een opvoeder vervangen, omdat de menselijke relatie een kritische driver van gedragsverandering blijft.

Evaluatie en kwaliteitsverbetering

Het meten van de effectiviteit van een diabetes-educatieprogramma is essentieel voor het aantonen van waarde, het veilig stellen van financiering en het voortdurend verbeteren van de dienstverlening.

Maatregelen voor het bereiken van de resultaten op patiëntenniveau

Standaard klinische resultaten die moeten worden gevolgd zijn onder meer:

  • Glykemiecontrole . . . HbA1c is de primaire metrieke, maar ook de tijd-in-bereik evalueren van CGM-gegevens, nuchtere glucose en postprandiale glucosespiegels.
  • Cardiovasculaire risicofactoren . . . Bloeddruk, lipidenprofiel, body mass index en rookstatus
  • Zelfzorggedrag . . . Frequentie van bloedglucosecontrole, medicatietrouw, fysieke activiteit minuten per week, voedingspatronen
  • Gerapporteerde resultaten met een patient . . . Diabetes-nood (PAID-schaal), levenskwaliteit (DQOL), zelf-efficacy (DES-SF) en tevredenheid over de behandeling
  • Gezondheidsgebruik . . Bezoeken van de eerste hulpdiensten, ziekenhuisopnames en opvolgingspercentages voor primaire zorg of endocrinologie

De resultaten moeten worden beoordeeld bij aanvang, onmiddellijk na het programma, en met regelmatige tussenpozen daarna (bijv. 6 maanden, 12 maanden). Programma's die resultaten in de tijd bijhouden kunnen bepalen welke patiëntengroepen het meest profiteren en die mogelijk extra ondersteuning nodig hebben.

Evaluatie op programmaniveau

De evaluatie omvat ook procesmaatregelen zoals:

  • Aantal patiënten dat werd bediend
  • Deelnamepercentages en sessies
  • Tijd van verwijzing naar eerste onderwijssessie
  • Tevredenheid scores van patiënten
  • Bekwaamheid van de opvoeder en deelname aan het voortgezet onderwijs

Kwaliteitsverbeteringscycli

Gebruik het Plan-Do-Study-Act (PDSA) kader om continue verbetering te stimuleren. Bijvoorbeeld, als gegevens aantonen dat slechts 40% van de patiënten de volledige onderwijsreeks voltooien, kan het team een interventie plannen (bijv. herinneringstelefoongesprekken, flexibele planning, bijstand bij transport), deze implementeren met een subgroep patiënten, de resultaten bestuderen en aanpassen. Kwaliteitsverbetering is een continu proces, geen eenmalig initiatief.

Culturele competentie en gezondheidsvermogen

Diabetes heeft onevenredige gevolgen voor de bevolking van rassen en etnische minderheden, personen met een lagere sociaaleconomische status en mensen die in onderbediende gebieden wonen. Een succesvol onderwijsprogramma moet de verschillen actief aanpakken en zorg bieden die cultureel reageert.

Culturele invloeden op het zelfbeheer begrijpen

Cultuur vormt overtuigingen over de oorzaken van ziekte, aanvaardbare behandeling benaderingen, voedsel tradities, en familierollen in de beslissingen over de gezondheid. Bijvoorbeeld, sommige patiënten kunnen de voorkeur geven aan traditionele remedies naast of in plaats van conventionele medische behandelingen. Anderen kunnen voorrang familie harmonie boven individuele dieet veranderingen. Onderwijsnemers moeten vragen over deze overtuigingen niet-oordeelkundig en werken binnen de waarde van de patiënt systeem om aanvaardbare management strategieën te vinden.

Aanpak van sociale gezondheidsdeterminanten

Sociale determinanten van de gezondheid . Met inbegrip van huisvesting stabiliteit , voedselzekerheid , vervoer toegang , ziektekostenverzekering dekking , en de veiligheid in de buurt . directe invloed diabetes resultaten . Een onderwijsprogramma dat deze factoren over het hoofd ziet zal niet helpen patiënten die geconfronteerd worden met hen . Programma's moeten screenen op sociale behoeften met behulp van gevalideerde tools zoals het PRAPARE protocol en het onderhouden van verwijzing relaties met de gemeenschap middelen, waaronder voedselbanken , Medicaid inschrijving assists , en transportdiensten .

Health Literacy als een Barrier to Equity

Beperkte gezondheidsgeletterdheid komt vaker voor bij oudere volwassenen, personen met beperkte Engelse bekwaamheid, en degenen met een lager onderwijsniveau. Naast het vereenvoudigen van geschreven materialen, moeten opvoeders de teach-back methode gebruiken in elke ontmoeting. Teach-back houdt in dat de patiënt wordt gevraagd om in hun eigen woorden uit te leggen wat ze hebben geleerd niet het testen ervan, maar bevestigen dat de opvoeder duidelijk communiceerde. "Ik wil ervoor zorgen dat ik dat goed uitgelegd. In uw eigen woorden, kunt u me vertellen hoe u uw bloedsuiker controleren wanneer u thuis komt?"

Op bewijs gebaseerde curriculumontwerp

De inhoud van een diabetes-educatieprogramma moet worden gebaseerd op de beste beschikbare wetenschap en afgestemd zijn op nationale normen en richtlijnen.

Inhoudsgebieden van kerncurriculum

Het ADCES Zelfzorggedrag biedt een goed bekend kader voor het organiseren van curriculuminhoud. Elk gedrag moet worden aangepakt met specifieke, bruikbare onderwijspunten:

  • Gezond eten .. Koolhydraat consistentie, deelcontrole, labellezing, maaltijd timing, het uit eten nemen strategieën, en alcoholconsumptie richtlijnen
  • Actief zijn ..Voordelen van lichaamsbeweging, soorten activiteiten (aërobe, weerstand, flexibiliteit), veiligheidsmaatregelen, het voorkomen van hypoglykemie tijdens en na de oefening, en strategieën voor het integreren van activiteit in dagelijkse routines
  • Monitoring ..Onbewerkt metergebruik, CGM-interpretatie, targetbereiken, testfrequentie, documenteringsresultaten en het gebruik van gegevens om beslissingen te nemen
  • Taking Medication . . Medicatietypes en -mechanismen, doseerschema's, timing in relatie tot maaltijden, bijwerkingen, correcte opslag en veilige verwijdering van scherpe stoffen
  • Probleemoplossing
  • Gezond coping
  • Verminderen van risico's

Bevat de huidige richtsnoeren

De American Diabetes Association publiceert jaarlijks bijgewerkte Standaarden voor Medische Zorg bij Diabetes. Deze richtlijnen informeren klinische besluitvorming over glycemische doelen, medicatiekeuzes, screeningsschema's en behandelingsalgoritmen. Onderwijsprogramma's moeten hun curriculum aanpassen in reactie op wijzigingen in de richtlijnen. Ook publiceert de ADCES standpunten en praktijk papers over onderwerpen zoals insuline initiatie, CGM interpretatie en telegezondheidszorg die moeten worden opgenomen in opleiding van de leraar en de inhoud van het patiëntenonderwijs.

Conclusie

Een succesvol diabetes onderwijs programma integreert uitgebreide patiëntbeoordeling, multidisciplinaire samenwerking, gestructureerde curriculum levering, patiëntgerichte communicatie, technologie-georiënteerde ondersteuning, rigoureuze evaluatie, culturele competentie, en evidence-based content. Voor kandidaten die zich voorbereiden op het CDE of CDCES examen, is het begrijpen van deze componenten op een diep niveau essentieel, niet alleen voor het slagen van het examen, maar voor het opbouwen van de vaardigheden die nodig zijn om effectieve programma's te ontwerpen en te leiden die patiënten helpen betere gezondheidsresultaten te bereiken. De meest effectieve opvoeders zijn degenen die klinische kennis combineren met echte empathie, culturele nederigheid, en een inzet voor continue leren en kwaliteitsverbetering. Door het beheersen van deze componenten, jezelf te positioneren om een betekenisvol verschil te maken in het leven van mensen die met diabetes.