Um exame mais profundo da relação entre o diabetes cístico relacionado à fibrose e a saúde óssea

A fibrose cística (FC) é uma doença genética limitante da vida resultante de mutações no gene do regulador de condutância da fibrose cística transmembrana (CFTR). A proteína CFTR defeituosa ou ausente interrompe o transporte de cloreto e bicarbonato através das superfícies das células epiteliais, levando ao acúmulo de mucos grossos e tenazes nos pulmões, pâncreas, fígado, intestinos e órgãos reprodutivos. Historicamente, a doença pulmonar progressiva dominou o quadro clínico e levou à mortalidade. No entanto, com o advento de técnicas mais eficazes de depuração das vias aéreas, regimes antibióticos agressivos e terapias moduladoras da CFTR, a sobrevida predita mediana para indivíduos com FC aumentou drasticamente na quinta década de vida. Esta prolongada vida desmascar uma cascata de condições de comorbidas que anteriormente eram menos prevalentes ou menos reconhecidas. Dentre estas, o diabetes cístico relacionado com fibrose (CFRDC) destaca-se como uma das complicações extrapulmonar mais comuns da doença.

Os distúrbios metabólicos da DFC se estendem muito além da desregulação da glicose, sendo que os pacientes com DFC enfrentam risco acentuadamente elevado de complicações esqueléticas, incluindo redução da densidade mineral óssea (DMO), osteoporose e fraturas de fragilidade, que compõem a carga existente da FC, por prejudicarem a mecânica respiratória, limitarem a mobilidade e diminuirem a qualidade de vida geral. A relação entre DFC e deterioração óssea é multifatorial, envolvendo deficiências nutricionais, inflamação crônica, desequilíbrios hormonais, efeitos colaterais de medicamentos e toxicidade celular direta da hiperglicemia. Entender essas vias interligadas é essencial para os clínicos que cuidam da FC, uma vez que a identificação precoce e o manejo proativo da doença óssea pode alterar significativamente a trajetória da doença.

Compreender o Diabetes Cístico Relacionado com Fibrose

A DFC é uma forma distinta de diabetes que não pode ser classificada de forma clara como tipo 1 ou tipo 2. Sua fisiopatologia é única e reflete os danos subjacentes ao pâncreas exocrino e endócrino inerentes à FC. O mecanismo primário é a destruição progressiva das ilhotas pancreáticas devido à fibrose, infiltração gordurosa e inflamação crônica.Esse processo erode gradualmente a população de células beta produtoras de insulina, levando a uma deficiência relativa ou absoluta da secreção de insulina. Ao contrário do diabetes tipo 1, a perda de massa de células beta na DFC é gradual, ocorrendo ao longo de anos a décadas, e algum grau de secreção de insulina endógena é muitas vezes preservada bem no curso da doença.

A resistência à insulina também desempenha um papel, embora geralmente menos pronunciado do que no diabetes tipo 2. Durante períodos de doença aguda, exacerbação pulmonar ou inflamação sistêmica, hormônios contra-reguladores como o cortisol, hormônio do crescimento e catecolaminas conduzir resistência insulínica transitória, mas significativa, desmascarando o defeito secretor de insulina subjacente. Isso resulta em episódios de hiperglicemia que podem inicialmente ser intermitentes. No entanto, com o tempo, como a massa de células beta continua a diminuir, a hiperglicemia torna-se persistente e progressiva. CFRD distingue-se ainda mais do diabetes tipo 2 pela ausência de obesidade na maioria dos pacientes. Na verdade, muitos indivíduos com CFRD têm baixo ou baixo índice de massa corporal normal (IMC), que reflete o déficit energético crônico causado pela má absorção e aumento das demandas metabólicas da doença pulmonar crônica.

A apresentação clínica da DFC é muitas vezes sutil. Sintomas clássicos de diabetes, como poliúria, polidipsia e perda de peso, podem ser mascarados por sintomas concomitantes de FC ou atribuídos erroneamente à doença subjacente. Mais comumente, a DFC é detectada por meio de vigilância de rotina. A Cystic Fibrosis Foundation recomenda o rastreamento anual para DFC utilizando o teste de tolerância à glicose oral (OGTT) em todos os pacientes com 10 anos ou mais. A HbA1c não é confiável como um teste de triagem autônoma na FC devido à alteração do turnover de hemácias devido à inflamação crônica, déficits nutricionais e uso de oxigênio suplementar, todos os quais podem falsamente diminuir os valores de HbA1c. As consequências da DFCC são graves: declínio acelerado da função pulmonar, piora do estado nutricional, aumento da frequência de exacerbações pulmonares e elevada mortalidade. Dentre as complicações emergentes que demandam atenção está o profundo impacto da DFCC no sistema esquelético.

A Relação entre a DFC e a Saúde Óssea

O osso é um tecido metabolicamente ativo que sofre remodelamento contínuo ao longo da vida, sendo regulado com rigor pelo equilíbrio entre reabsorção óssea mediada por osteoclastos e formação óssea mediada por osteoblastos.Em pacientes com FC que desenvolvem diabetes, uma constelação de fatores interrompe esse equilíbrio, levando à diminuição da obtenção do pico de massa óssea na adolescência e à perda óssea acelerada na idade adulta.O resultado é um esqueleto estruturalmente comprometido e mais suscetível à fratura.

Malabsorção de nutrientes chave

A insuficiência pancreática exócrina é uma característica da FC, afetando mais de 85% dos indivíduos.A incapacidade de secretar enzimas pancreáticas adequadas leva a profunda má absorção de gorduras, proteínas e, criticamente, as vitaminas lipossolúveis A, D, E e K. A deficiência de vitamina D é quase onipresente na população de FC, com prevalências variando de 60% a 90% dependendo da população estudada e do limiar utilizado para definição.Os níveis inadequados de vitamina D reduzem a absorção intestinal de cálcio, desencadeando um aumento compensatório do hormônio paratireoide (hiperparatireoidismo secundário).O hormônio paratireoideo, por sua vez, mobiliza o cálcio do reservatório esquelético, aumentando a reabsorção óssea osteoclástica, acelerando assim a perda óssea.A deficiência de vitamina K também é comum e particularmente deletéria, pois a vitamina K é necessária para a carboxilação gama de osteocalcina, uma matriz óssea não colagenada que liga o cálcio e é essencial para a adequada mineralização óssea.Sem vitamina K adequada, a osteocalcina permanece abaixo da carboxinização e funcionalmente, reduzindo a força óssea mesmo pela proteína normal do geneanato de outros tipos

Inflamação crónica e citocinas pró- inflamatórias

A FC é caracterizada por infecção endobrônquica persistente e um estado inflamatório sistêmico associado. Os níveis circulantes de citocinas pró-inflamatórias, incluindo fator de necrose tumoral-alfa (TNF-α), interleucina-6 (IL-6), interleucina-1β (IL-1β), são cronicamente elevados. Essas citocinas atuam diretamente sobre as células ósseas para promover a formação de reabsorção e supressão. TNF-α e IL-1β são potentes estimuladores da diferenciação e ativação osteoclasta, enquanto inibem simultaneamente a função osteoblasta e promovem a apoptose osteoblasta. A IL-6 aumenta a expressão do ativador receptor de fator nuclear ligante kappa-B (RANKL), a principal citocina que impulsiona a osteoclastogênese. A chegada da CFRD intensifica esta função pró-inflamatória e promove a produção de citocinas inflamatórias. A hiperglicemia desencadeia a formação não enzimática de produtos finais de glicose avançada (AGES), que se ligam ao receptor (RAGE) em células imunes e amplifica ainda mais a produção de citocinas inflamatórias. Além disso, a formação não etiva de anticorpos de FCR de anticorpos de ficção óssea para

Disrupções hormonais

A insulina não é apenas um hormônio metabólico, mas também tem efeitos anabólicos significativos sobre o osso. Estimula diretamente a proliferação osteoblasto, diferenciação e a síntese do colágeno tipo I, a proteína estrutural primária do osso. Na DFCF, o declínio progressivo da secreção de insulina resulta em um estado de deficiência relativa de insulina no nível do tecido ósseo. Isso reduz o impulso anabólico necessário para manter a massa óssea e reparar microdanos. A situação é agravada por níveis reduzidos de fator de crescimento insulino-like 1 (IGF-1). IGF-1 é sintetizado no fígado em resposta ao hormônio de crescimento, e sua produção é altamente dependente do estado nutricional e sinalização de insulina. Na FC, desnutrição e doença crônica suprimem o hormônio de crescimento-eixo IGF-1, levando a níveis de IGF-1 circulantes baixos. IGF-1 é fundamental para atingir o pico de massa óssea durante a adolescência e para preservar a densidade óssea na idade adulta.

Os hormônios sexuais também desempenham um papel fundamental na saúde esquelética. Estrogênio em mulheres e testosterona em homens exercem efeitos protetores sobre o osso inibindo a atividade osteoclastos e promovendo a função osteoblasta. A puberdade tardia é uma complicação bem reconhecida da FC, resultante dos efeitos combinados da desnutrição, inflamação crônica e terapia glucocorticóide. Hipogonadismo pode persistir na idade adulta, com muitas mulheres com FC experimentando amenorreia secundária e muitos homens com baixos níveis de testosterona. CFRD pode ainda interromper o eixo hipotalâmico-pituitário-gonadal, compondo o estado de deficiência hormonal. O efeito líquido é um esqueleto que não tem a influência protetora de insulina, IGF-1, e esteróides sexuais, deixando-o vulnerável à reabsorção não controlada e formação inadequada.

Impacto do uso de corticosteroides

Os glicocorticoides sistêmicos são frequentemente utilizados no manejo de complicações relacionadas à FC, incluindo aspergilose broncopulmonar alérgica (ABPA), inflamação refratária das vias aéreas e exacerbações pulmonares agudas. Os efeitos deletérios dos glicocorticoides sobre o osso são bem documentados e ocorrem através de múltiplos mecanismos. Os glicocorticoides suprimem diretamente a atividade osteoblasta inibindo a via de sinalização de Wnt-beta-catenina, essencial para a osteoblastogênese. Prolongam a vida útil dos osteoclastos, aumentando assim a reabsorção óssea. No intestino, os glicocorticoides reduzem a absorção de cálcio e no rim aumentam a excreção de cálcio, levando a um balanço líquido negativo de cálcio que estimula ainda o hiperparatireoidismo secundário. Os glicocorticoides também suprimem a secreção de gonadotrofinas (lutinando hormônio e hormônio folículoestimulante), levando à redução da produção de estrogênio e testosterona, levando a um equilíbrio líquido negativo de cálcio que estimula ainda o hiperparatireoidismo secundário. Os glicoterapia também suprimem a secreção de insulina, exaler e hiperglicemia e criando um ciclo vicioso em

Efeitos diretos da hiperglicemia nas células ósseas

Além de seus efeitos sistêmicos, a hiperglicemia exerce efeitos tóxicos diretos sobre as células ósseas. As altas concentrações de glicose extracelular prejudicam a diferenciação osteoblastose por meio da diminuição da expressão de Runx2 (fator de transcrição relacionado ao runt 2), um regulador transcricional mestre da osteoblastogênese. A glicose também promove apoptose de osteoblastos maduros através da ativação de caspases e da indução de estresse oxidativo. No microambiente da medula óssea, a hiperglicemia altera o equilíbrio RANKL/osteoprotegerina (OPG) em favor do RANKL, promovendo assim a diferenciação e atividade dos osteoclastos. O acúmulo de AGEs nas fibras ósseas de colágeno altera as propriedades materiais da matriz óssea, aumentando sua fragilidade e reduzindo sua capacidade de absorção de energia antes da fratura. Este é um conceito crítico: mesmo em um paciente cuja DMO é modestamente reduzida, a qualidade do osso pode estar severamente comprometida, levando a um risco de fratura desproporcional à medição da DMO. Esses efeitos celulares diretos da hiperglicemia ressaltam a importância de alcançar e manter um excelente controle glicêmico como componente de saúde do osso.

Implicações clínicas: Risco de Fratura e Osteoporose na DFC

A convergência dos mecanismos descritos acima traduz-se em um aumento clinicamente significativo do risco de fratura. Grandes estudos de coorte e análises de registro têm demonstrado consistentemente que pacientes com FC com DFC têm uma incidência substancialmente maior de fraturas em comparação com seus homólogos não diabéticos. As fraturas vertebrais são uma preocupação particular, pois são frequentemente assintomáticas e podem não ser detectadas, mas podem ter consequências profundas para a função pulmonar. As fraturas de compressão da coluna torácica causam cifose, reduzem o volume da cavidade torácica e prejudicam a eficiência mecânica do diafragma e da parede torácica. Isso pode acelerar o declínio do volume expiratório forçado em um segundo (VEF1), independentemente da doença das vias aéreas. As fraturas não vertebrais, especialmente das costelas e extremidades, também são mais comuns na DFC e podem levar à imobilidade prolongada, redução da atividade física e deterioração da saúde óssea e muscular.

A prevalência de osteoporose (definida como um escore de DMO T de -2,5 ou menor na anca ou coluna) na população adulta de FC varia de 30% a 50%, e a presença de DFC aumenta essa prevalência em 15 a 20 pontos percentuais adicionais. Estudos longitudinais indicam que a DMO diminui em uma taxa mais rápida em pacientes com DFC em comparação com aqueles com FC isoladamente, e essa perda acelerada é evidente mesmo após ajuste por idade, sexo, IMC e função pulmonar. Os fatores de risco para doença óssea na DFC incluem maior duração de diabetes, maior HbA1c, menor IMC, história de uso de corticosteroides e hipogonadismo. Apesar dos sinais epidemiológicos claros, o rastreamento para osteoporose na FC permanece subótima. A Cystic Fibrosis Foundation recomenda que DXA (dual-energy X-ray absorptiometria) seja realizado aos 18 anos e repetido a cada dois a cinco anos após, a triagem adicional é recomendada na presença de fatores de risco como história de fraturas, uso crônico de corticistas, ou desnutrição. No entanto, a indicação de que muitos pacientes com DFCDF não tenha sido indicada pelo diagnóstico de risco inicial de DX.

A avaliação da fratura vertebral (ACV) utilizando a tecnologia DXA deve ser considerada como um adjuvante da medição padrão da DMO, pois pode detectar deformidades vertebrais que podem não ser aparentes nas radiografias de rotina. A avaliação laboratorial deve incluir 25-hidroxivitamina D sérica, cálcio, fosfato, hormona paratiroideia e marcadores de rotatividade óssea, tais como procolágeno tipo I propeptídeo N-terminal sérico (P1NP) e telopeptídeo C-terminal (CTX-1), embora o papel dos marcadores de rotatividade na tomada de decisão clínica para cada paciente continue a ser objeto de investigação. Integrar os resultados de TCO anuais com vigilância da saúde óssea é uma estratégia prática para identificar pacientes de risco no curso da doença.

Estratégias de Gestão Integral para a Saúde Óssea em DFC

O manejo da saúde óssea no cenário da DFC requer uma abordagem coordenada e multidisciplinar que aborde nutrição, controle glicêmico, terapia farmacológica, atividade física e minimização de fatores de risco iatrogênicos, não sendo suficiente uma intervenção única, mas sim um portfólio de estratégias que devem ser implementadas simultaneamente para alcançar os melhores resultados.

Otimização Nutricional

Garantir uma ingestão adequada de nutrientes essenciais do osso é a base de qualquer programa de saúde óssea na DFC. As necessidades de cálcio são de aproximadamente 1.200 a 1.500 mg por dia, o que pode ser desafiador para atender através da dieta sozinha, dada a prevalência de intolerância à lactose e função gastrointestinal alterada na FC. Os suplementos de cálcio devem ser usados conforme necessário, mas devem ser tomados separadamente de suplementos de enzimas pancreáticas e moduladores de CFTR para evitar interferência com a absorção. A suplementação de vitamina D é quase universalmente necessária, e muitos pacientes precisam de doses de 2.000 a 5.000 UI por dia de vitamina D3 (colecalciferol) para alcançar e manter um nível sérico de 25-hidroxivitamina D acima de 30 ng/mL. Em casos de deficiência grave ou má absorção, pode ser necessária uma terapia em bolus de alta dose sob supervisão médica. A suplementação de vitamina K, tipicamente como fitonadiona (vitamina K1), em doses de 90 a 120 mcg por dia para as mulheres e 120 a 150 mcg para os homens, deve ser considerada, especialmente em pacientes com evidência de suboxinização.

Controle da glicemia

O controle glicêmico apertado é uma pedra angular do manejo da saúde óssea na DFC. A terapia com insulina é o principal tratamento, pois corrige a deficiência de insulina subjacente e fornece os sinais anabólicos que as células ósseas necessitam. O objetivo da terapia é atingir perfis glicêmicos quase normais, minimizando o risco de hipoglicemia. A monitorização contínua da glicose (CGM) tornou-se uma ferramenta inestimável para orientar a dosagem de insulina e avaliar o tempo de administração de insulina. Estudos têm demonstrado que pacientes com DFC que são tratados com insulina têm melhores resultados de DMO em comparação com aqueles com hiperglicemia não tratada, fornecendo evidências clínicas para os efeitos protetores ósseos do manejo glicêmico. A escolha do regime de insulina deve ser individualizada, com muitos pacientes que necessitam de insulina basal (por exemplo, insulina glargina ou insulina degludec) e insulina prandial (por exemplo, insulina lispro ou insulina asp) para cobrir as refeições e corrigir a hiperglicemia. A metformina geralmente é evitada na FC devido ao risco de de de dectação láctica em pacientes com função hepática prejudicada ou hipoglicemia, respectivamente, os resíduos de insulina lipro ou insulina aspídica e os efeitos glic

Intervenções Farmacológicas para a Densidade Óssea

Quando a DMO é baixa (escore T menor que -1,5) ou quando ocorreu uma fratura de fragilidade, deve ser considerada a terapia farmacológica para osteoporose. Os bisfosfonatos são os agentes mais estudados na FC. Tanto o alendronato oral quanto o ácido zoledrônico intravenoso têm demonstrado aumentar a DMO em pacientes com FC, e enquanto os dados de redução de fraturas específicos para FC são limitados, a eficácia dos bisfosfonatos na redução das fraturas vertebrais e não vertebrais em outras formas de osteoporose está bem estabelecida, com redução de risco de 40% a 50%. Antes de iniciar a terapia com bisfosfonatos, é essencial corrigir a deficiência de vitamina D e garantir uma ingestão adequada de cálcio para prevenir hipocalcemia. A escolha entre os bisfosfonatos orais e os paratireoides intravenosos deve levar em conta a preferência do paciente, a tolerância gastrointestinal e a adesão. Para pacientes com osteoporose grave ou que não possam tolerar bifosfonatos, teriparanostido (hormônio paratioideo recombinante 1-34), um agente anabolizante que estimula a formação óssea, pode ser considerado como inibidor da RAN, embora o seu sistema imunológico de tratamento de

Atividade Física e Carga Mecânica

O exercício de suporte de peso é um estímulo potente para a formação óssea e deve ser incentivado em todos os pacientes com DFC, desde que não tenham estabelecido osteoporose ou fratura recente. Atividades como caminhada, corrida, escalada de escadas, dança e treinamento resistido impõem cargas mecânicas sobre o esqueleto que ativam a formação óssea mediada por osteoblastos. Exercício também melhora a sensibilidade à insulina, reduz a inflamação sistêmica e aumenta a força muscular, que protege ainda mais contra quedas e fraturas. Em pacientes com doença pulmonar avançada, a tolerância ao exercício pode ser limitada, e recomenda-se um programa sob medida supervisionado por um fisioterapeuta. Atividades de alto impacto devem ser abordadas com cautela em pacientes com DMO baixa para evitar a fratura, mas a mensagem geral deve ser de incentivo para permanecer fisicamente ativa como a doença pulmonar subjacente permite.

Minimizar a exposição aos corticosteróides

Os clínicos devem fazer todo o esforço para limitar a dose, duração e frequência do uso de corticosteroides sistêmicos. Quando os esteróides são necessários para condições como ABPA ou exacerbações graves, a dose efetiva mais baixa deve ser utilizada para a menor duração possível. Os corticosteroides inalados, que têm biodisponibilidade sistêmica mínima, são preferidos para inflamação crônica das vias aéreas, quando possível. Para pacientes que necessitam de ciclos repetidos de esteroides sistêmicos, terapia protetora óssea com bisfosfonato deve ser iniciada precocemente, e a suplementação de cálcio e vitamina D deve ser otimizada.A disponibilidade recente de terapias biológicas, como omalizumab e mepolizumab para ABPA, forneceu alternativas poupadoras de esteroides que podem reduzir a carga de doença óssea induzida por corticosteroides.

Orientações futuras e oportunidades de investigação

O advento das terapias moduladoras do CFTR revolucionou o cuidado de indivíduos com FC. Agentes como ivacaftor, lumacaftor, tezacaftor e a combinação tripla altamente eficaz elexacaftor-tezacaftor-ivacaftor corrigem o defeito proteico subjacente em uma proporção significativa de pacientes. Dados iniciais sugerem que a terapia moduladora melhora a função endócrina pancreática, levando a uma melhor secreção de insulina e melhor controle glicêmico em alguns pacientes com CFRD. Além disso, ao reduzir a inflamação sistêmica e melhorar o estado nutricional, moduladores podem ter efeitos favoráveis a jusante sobre o metabolismo ósseo. Estudos preliminares têm demonstrado estabilização ou mesmo melhorias modestas na DMO entre pacientes tratados com moduladores, mas dados de longo prazo são necessários para confirmar esses achados.

Está em curso a pesquisa de novos biomarcadores da doença óssea na FC. Sclerostin, uma glicoproteína secretada por osteócitos que inibe a via de sinalização Wnt e suprime a formação óssea, emergiu como um potencial alvo terapêutico. Os anticorpos monoclonais contra a esclerostin (por exemplo, romosozumab) têm demonstrado aumentar a DMO e reduzir o risco de fratura na osteoporose pós-menopausa, e seu papel na doença óssea relacionada à FC é uma área de investigação ativa. O eixo intestino-ósseo, mediado pelo microbioma intestinal e sua influência na absorção de nutrientes e na função imune, é outra fronteira. O microbioma intestinal alterado na FC, resultante do uso crônico de antibióticos e inflamação intestinal, pode influenciar a saúde óssea através dos efeitos sobre a absorção de cálcio e a produção de ácidos graxos de cadeia curta que modulam a atividade das células ósseas. Finalmente, a otimização da saúde óssea no contexto da equipe de cuidados multidisciplinares da FC, integrando endocrinologia, gastroenterologia, pneumologia e fisioterapia, permanece uma prioridade para melhorar os resultados.

Para uma compreensão mais aprofundada dos mecanismos que ligam a FC à doença óssea metabólica, os leitores são encaminhados para a revisão abrangente da fisiopatologia da FCRD publicada no Journal of Cystic Fibrosis. As diretrizes clínicas da Cystic Fibrosis Foundation fornecem recomendações detalhadas baseadas em evidências para o rastreamento e manejo da saúde óssea[. A relação entre medicamentos para diabetes e resultados esqueléticos é explorada em profundidade ] em uma revisão publicada na Osteoporosis International.

Conclusão

O diabetes cístico é muito mais do que uma complicação metabólica da FC. É um potente e independente fator de deterioração óssea que eleva significativamente o risco de osteoporose e fraturas de fragilidade em uma população já vulnerável ao comprometimento esquelético. As vias mecanísticas que ligam a FCRD à doença óssea são diversas e interligadas, englobando a má absorção de vitamina D, cálcio e vitamina K; inflamação sistêmica crônica impulsionada tanto pela FC quanto pela hiperglicemia; deficiências hormonais envolvendo insulina, IGF-1 e esteróides sexuais; os efeitos catabólicos da corticoterapia; e os efeitos tóxicos diretos de altas concentrações de glicose nas células formadoras de ossos. A consequência clínica é um aumento acentuado da incidência de fratura que acelera o declínio da função pulmonar, prejudica a mobilidade e diminui a qualidade de vida.

Os clínicos que cuidam de pacientes com FC devem adotar uma abordagem proativa e integrada à saúde óssea. A triagem anual para DFC com OGTT deve começar aos 10 anos, e a triagem de DXA para densidade óssea deve ser iniciada no momento do diagnóstico de DFCD, independentemente da idade. O estado nutricional deve ser otimizado com cálcio, vitamina D, vitamina K e magnésio adequados. O controle glicêmico com terapia insulínica deve ser realizado de forma agressiva para limitar o dano direto e indireto ao osso. Quando a DMO é baixa ou uma fratura de fragilidade ocorre, deve ser iniciada a terapia com bisfosfonatos. O uso de corticosteroides deve ser minimizado sempre que possível. Como as terapias moduladoras do CFTR continuam a transformar a paisagem dos cuidados com FC, seus efeitos em endpoints endócrinos e e esqueléticos tornar-se-ão cada vez mais importantes para monitorar. Até que haja dados disponíveis, uma abordagem abrangente, baseada em equipe que coordena os esforços dos pneumologistas, endocrinologistas e fisioterapeutas permanece a estratégia mais eficaz para a preservação da saúde óssea e redução do risco de fratura óssea em pacientes que vivem com fibrose e diabetes.