O diabetes mellitus gestacional (DMG) continua sendo uma das complicações metabólicas mais comuns da gravidez, afetando aproximadamente 7% a 20% das gestantes globalmente, dependendo da população e dos critérios diagnósticos utilizados.Sem detecção e manejo oportuno, o DMG pode levar a desfechos adversos maternos e neonatais, incluindo pré-eclâmpsia, macrossômia, distócia do ombro e aumento do risco de diabetes tipo 2 mais tarde na vida. Os testes de triagem tornaram-se, portanto, uma pedra fundamental do pré-natal, destinado a identificar mulheres que necessitam de mais avaliação diagnóstica e intervenção. No entanto, a paisagem da triagem do DMG está longe de ser uniforme. Diferentes países, organizações profissionais e sistemas de saúde empregam uma variedade de testes e protocolos, cada um com sua própria base de evidências, considerações logísticas e limiares diagnósticos. Compreender essas diferenças é essencial para clínicos, formuladores de políticas e pacientes que navegam o pré-natal através das fronteiras.

Princípios da Triagem GDM

A triagem do DMG tem como objetivo identificar mulheres que apresentam hiperglicemia reconhecida pela primeira vez durante a gestação, tipicamente entre 24 e 28 semanas de gestação, sendo a estratégia subjacente a duas categorias: triagem universal[, onde todas as gestantes são testadas independentemente dos fatores de risco, e triagem seletiva[, que utiliza fatores de risco clínicos (por exemplo, obesidade, história familiar de diabetes, DMG anterior, etnia) para determinar quem recebe o teste.A escolha entre essas abordagens reflete frequentemente a prevalência do DMG, recursos disponíveis em saúde e análises de custo-efetividade em cada região.

Os testes de rastreio propriamente ditos podem ser categorizados em dois passos ]. A abordagem de um passo utiliza um único teste de tolerância oral à glicose (OGTT) com uma carga de glicose de 75 g, aplicando os limiares de diagnóstico recomendados pela Associação Internacional de Grupos de Estudo de Diabetes e Gravidez (IADPSG) e pela Organização Mundial da Saúde (OMS). A abordagem de dois passos, amplamente utilizada nos Estados Unidos, começa com um teste de desafio de glicose não-regressivo (GCT) e prossegue para um diagnóstico de 100 g OGTT apenas se a tela inicial for positiva. Ambos os métodos têm defensores e detratores apaixonados, e o debate sobre o qual é superior continua a moldar as diretrizes internacionais.

O teste do desafio da glicose (GCT)

O TGT, também conhecido como teste O’Sullivan, é um instrumento de triagem simples e conveniente que não requer que a paciente jejue. A gestante bebe uma solução de glicose de 50 g, e uma amostra de sangue venoso é retirada uma hora depois para medir a concentração plasmática de glicose. Se o resultado atingir ou exceder um limiar definido localmente - geralmente 130, 135 ou 140 mg/dL (7,2–7,8 mmol/L) - o teste é considerado positivo, e o paciente é encaminhado para um TTGT diagnóstico.

Procedimento e Limiares

Como o TGG não está em jejum e requer apenas um único exame de sangue, é fácil administrar em ambulatórios movimentados. O limiar utilizado para definir uma tela positiva varia. O American College of Obstetricians and Ginecologists (ACOG) recomenda um limiar de 130–140 mg/dL; muitas instituições nos Estados Unidos adotaram 140 mg/dL para minimizar falsos positivos, mantendo a sensibilidade aceitável. Diminuir o limiar para 130 mg/dL aumenta as taxas de detecção, mas também aumenta o número de mulheres que devem ser submetidas ao diagnóstico mais pesado TTOG. É importante notar que o TGG não é diagnóstico – um resultado positivo não estabelece GDM, mas identifica a necessidade de avaliação mais aprofundada.

Vantagens e Limitações

A principal vantagem do TGT é sua conveniência e baixo custo, pois não necessita de jejum, cabe facilmente em consultas de pré-natal de rotina. Entretanto, o teste tem uma taxa de falso-positivo de aproximadamente 15% a 25%, dependendo do limiar utilizado, e sua sensibilidade para detectar DMG é apenas moderada (cerca de 70-80%). Além disso, o TGT foi originalmente validado para um TCO diagnóstico de 100-g; quando pareado com o protocolo moderno de 75-g, suas características de desempenho podem diferir. Outra limitação é a falta de padronização: limiares e preparações de glicose variam, dificultando comparações entre centros.

O teste de tolerância à glicose oral (OGTT)

O OGTT é o teste diagnóstico padrão ouro para o GDM. Ele mede a capacidade do corpo de metabolizar uma carga padrão de glicose ao longo do tempo e fornece múltiplas medidas de glicose no sangue. Dois protocolos principais existem: o OGTT de 75 g (favorecido pela OMS, IADPSG e muitas diretrizes internacionais) e o OGTT de 100 g (usado principalmente nos Estados Unidos como parte dos critérios Carpenter-Coustan ou National Diabetes Data Group).

75-g OGTT (Um-Passo)

No OGTT de 75 g, o paciente jejua durante pelo menos 8 horas durante a noite, então bebe uma solução contendo 75 g de glicose. Amostras de sangue são colhidas em jejum, 1 hora e 2 horas após a carga de glicose. GDM é diagnosticado se algum dos seguintes limiares de glicose plasmática (como por IADPSG/WHO) é atingido ou ultrapassado:

  • Jejum: ≥92 mg/dL (5,1 mmol/L)
  • 1 hora: ≥180 mg/dL (10,0 mmol/L)
  • 2 horas: ≥153 mg/dL (8,5 mmol/L)

Esses limiares foram derivados do estudo Hiperglicemia e Resultado Adverso da Gravidez (HAPO), que demonstrou uma relação contínua entre os níveis de glicose materna e os desfechos adversos. A abordagem de um passo é mais simples para pacientes (apenas uma visita) e está associada a maiores taxas de detecção de hiperglicemia leve, mas também leva a uma maior prevalência de diagnósticos de DMG em comparação com o método de dois passos.

100-g de OGTT (diagnóstico de dois passos)

O TCO de 100 g é realizado após um TCG positivo. Após um jejum noturno, a mulher bebe uma solução com 100 g de glicose. Amostras de sangue são tomadas em jejum, 1 hora, 2 horas e 3 horas. Dois conjuntos de limiares diagnósticos são amplamente utilizados: os critérios Carpenter-Coustán e os critérios mais antigos do National Diabetes Data Group (NDDG). Os limiares Carpenter-Coustán são menores e, portanto, mais sensíveis:

  • Jejum: ≥95 mg/dL (5,3 mmol/L)
  • 1 hora: ≥180 mg/dL (10,0 mmol/L)
  • 2 horas: ≥155 mg/dL (8,6 mmol/L)
  • 3 horas: ≥140 mg/dL (7,8 mmol/L)

O OGTT de 100 g requer uma duração mais longa do teste (3-4 horas) e envolve quatro coletas de sangue, o que pode ser onerosos para as mulheres grávidas. No entanto, os defensores argumentam que a abordagem de dois passos reduz o diagnóstico excessivo e se alinha com as tradições clínicas dos EUA. O debate em curso entre um e dois passos reflete prioridades diferentes: sensibilidade e detecção precoce versus especificidade e conservação de recursos.

Protocolos de Triagem Específicos por País

A diversidade do rastreamento de DMG em todo o mundo decorre de variações nos sistemas de saúde, dados epidemiológicos e consenso de especialistas. Abaixo está uma revisão ampliada de protocolos em várias regiões-chave.

Estados Unidos

O ACOG e os Institutos Nacionais de Saúde (NIH) apoiam o rastreio universal com um GCT de 50 g às 24-28 semanas, seguido de um diagnóstico de 100 g OGTT se o GCT for positivo. Muitas práticas adotaram o limiar Carpenter-Coustán para o OGTT. No entanto, em 2024, a Força de Tarefa de Serviços Preventivos dos EUA (USPSTF) reafirmou que as evidências são insuficientes para recomendar uma abordagem de rastreio sobre outra, deixando os clínicos a escolher com base na população de pacientes e recursos locais. Estudos recentes, incluindo o grande ] GEM teste, têm alimentado debate sobre a estratégia ideal.

Canadá

As diretrizes canadenses, emitidas pelo Diabetes Canada, recomendam uma OGTT de 75 g para todas as gestantes de 24 a 28 semanas, utilizando limiares do IADPSG/OMS. Essa abordagem universal foi adotada para simplificar o atendimento e se alinhar com as normas internacionais. Algumas províncias têm se transformado com sucesso, embora os desafios permaneçam relacionados com a conformidade com o jejum e capacidade laboratorial em áreas rurais.

Reino Unido

O Instituto Nacional de Excelência em Saúde e Cuidados (NICE) recomenda uma estratégia de rastreio baseada em fatores de risco. As mulheres com um ou mais fatores de risco (por exemplo, IMC >30, DMG anterior, história familiar de diabetes, origem étnica) são oferecidas uma OGTT de 75 g em 24-28 semanas. A NICE usa um limiar de jejum de ≥5,6 mmol/L (101 mg/dL) e um limiar de 2 horas de ≥7,8 mmol/L (140 mg/dL)—ligeiramente diferente da IADPSG. Esta abordagem seletiva visa evitar testes desnecessários em populações de baixo risco, embora os críticos argumentem que pode faltar uma proporção significativa de casos de DMG. A Diretriz NICE NG3 fornece orientações detalhadas para a implementação.

Austrália

A Austrália avançou decisivamente para o rastreamento universal com um OGTT de um passo 75-g. O ADIPS (Australasian Diabetes in Pregnancy Society) endossa critérios do IADPSG, e o teste é oferecido a todas as gestantes entre 24 e 28 semanas. Teste precoce de gravidez (primeiro trimestre) é recomendado para aquelas com fatores de alto risco. Esta padronização melhorou a consistência do cuidado entre estados e territórios.

Índia

A Índia, com sua alta prevalência de diabetes tipo 2 e DMG, adotou uma abordagem pragmática.O Governo da Índia e o Conselho Indiano de Pesquisa Médica (ICMR) recomendam o rastreamento universal usando um OGTT de uma etapa de 75 g com limiares do IADPSG. No entanto, devido a restrições de recursos e volumes elevados de pacientes, alguns centros usam um método não-fasting de 75 g OGTT conhecido como Diabetes in Pregnancy Study Group India (DIPSI), que mede uma glicemia plasmática de 2 horas após uma carga de glicose de 75 g (sem jejum).O método DIPSI é mais simples, mas tem menor sensibilidade em comparação com o padrão OGTT.Os esforços em andamento visam fortalecer a capacidade laboratorial e aumentar a conscientização entre os profissionais de saúde.

China

A China implementou diretrizes nacionais que recomendam o rastreamento universal com uma OGTT de 75 g em 24 a 28 semanas, usando critérios do IADPSG. Dada a grande população e a urbanização rápida, os esforços se concentram na formação de agentes comunitários de saúde e na garantia de acesso a testes em ambientes urbanos e rurais. O rastreamento precoce da gravidez (HbA1c ou glicose de jejum) também é frequentemente realizado para detectar diabetes pré-existente.

Brasil

O Brasil adota um protocolo de duas etapas semelhante aos EUA, mas com algumas modificações. O Ministério da Saúde recomenda um TCG não-fasting 50 g seguido de um TTOG de 75 g (usando limiares da OMS) para mulheres com tela positiva. Estratégias alternativas usando a abordagem baseada em risco têm sido propostas em regiões com recursos limitados. O sistema único de saúde (SUS) oferece assistência pré-natal gratuita, tornando o rastreamento universal viável, mas que desafia logísticamente em áreas remotas.

Tendências emergentes e métodos de triagem alternativos

Enquanto o GCT e o OGTT permanecem centrais na triagem do GDM, várias abordagens alternativas estão ganhando atenção à medida que os pesquisadores buscam métodos mais simples e amigáveis.

HbA1c

A hemoglobina glicada (HbA1c) é amplamente utilizada para o diagnóstico de diabetes em indivíduos não grávidas, mas seu papel na gravidez é limitado. As alterações relacionadas à gravidez na rotatividade de glóbulos vermelhos e no estado de ferro podem afetar os níveis de HbA1c, e o teste é menos sensível do que o OGTT para detectar hiperglicemia leve. Algumas diretrizes sugerem que o uso de HbA1c ≥5,7–6,4% na gravidez precoce para identificar mulheres em risco de DMG, mas não é recomendado como um teste diagnóstico autônomo em 24–28 semanas.

Marcadores de ultra- sons fetais

Medidas fetais como circunferência abdominal (CA) e peso fetal estimado (EFW) têm sido investigadas como marcadores indiretos de hiperglicemia. Um percentil AC ≥75 ou um percentil EFW >90 entre 20-24 semanas podem levar a triagem direcionada. Embora marcadores ultrassonográficos não substituam o teste de glicose, eles podem ajudar a identificar um subconjunto de mulheres que se beneficiariam de uma avaliação mais precoce ou mais intensiva.

Monitorização contínua da glucose (CGM)

Os dispositivos CGM fornecem leituras de glicose em tempo real durante vários dias e oferecem um quadro mais detalhado da variabilidade glicêmica. Vários estudos piloto têm explorado o uso da CGM como ferramenta de triagem, seja como substituto ou adjuvante do OGTT. Em 2023, o ensaio CGM-GDM começou a avaliar sua viabilidade. No entanto, o custo, a disponibilidade do dispositivo e a necessidade de software de interpretação atualmente limitam a adoção generalizada.

Importância da triagem precoce e da cronometragem

O tempo padrão para o rastreamento de DMG é entre 24 e 28 semanas de gestação, quando hormônios placentários induzem resistência significativa à insulina. No entanto, mulheres com fatores de risco elevados podem se beneficiar de triagem precoce na primeira consulta pré-natal (ou antes de 20 semanas) para detectar diabetes pré-existente ou DMG precoce. O diagnóstico precoce permite rápidas modificações no estilo de vida, encaminhamento para clínicas de diabetes em gestação e vigilância fetal mais próxima. Para a maioria das mulheres, um rastreamento negativo resulta em gravidez média não exclui a possibilidade de desenvolver DMG mais tarde; portanto, a vigilância contínua e testes de repetição (se surgirem sintomas ou fatores de risco) permanecem importantes.

Independentemente do protocolo de triagem utilizado, o objetivo geral é identificar hiperglicemia antes que possa causar danos significativos. Os clínicos devem estar cientes das diretrizes locais em sua prática, considerando também o perfil de risco, preferências culturais e capacidade de completar o teste requerido, e as colaborações internacionais, como as lideradas pela World Health Organization, continuam promovendo critérios diagnósticos harmonizados para melhorar a comparabilidade e os resultados globais.

Conclusão

Os testes de rastreio GDM não são de tamanho único. O protocolo de duas etapas (GCT seguido por 100 g OGTT) continua a ser dominante nos Estados Unidos, enquanto o OGTT de um passo 75 g ganhou aceitação generalizada no Canadá, Austrália, China e muitos outros países. Cada abordagem oferece diferentes trade-offs em sensibilidade, conveniência e custo. A triagem seletiva baseada em fatores de risco, como praticado no Reino Unido e em partes da Índia, pode reduzir a carga de testes, mas pode perder casos. Métodos emergentes como CGM e marcadores ultrassonográficos mantêm promessa, mas exigem validação adicional. Em última análise, o melhor teste é o que é acessível, realizado corretamente e interpretado com base em limiares validados. Como a carga global de GDM continua a aumentar, uma compreensão nuanceada dessas opções de rastreamento permite aos profissionais de saúde oferecer cuidados otimizados e baseados em evidências para cada gravidez.