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O manejo eficaz da terapia insulínica é um dos aspectos mais críticos da convivência com diabetes tipo 1. O tratamento com insulina é essencial para indivíduos com diabetes tipo 1 porque a marca do diabetes tipo 1 está ausente ou quase ausente função β-célula. Sem a substituição adequada da insulina, os indivíduos enfrentam complicações metabólicas graves, incluindo hiperglicemia, cetoacidose e catabolismo tecidual.Este guia abrangente fornece estratégias baseadas em evidências para otimizar a terapia insulínica, extraindo da última pesquisa clínica e diretrizes para ajudar os indivíduos com diabetes tipo 1 a alcançarem melhor controle glicêmico, minimizando as complicações.

A Fundação da Terapia Moderna de Insulina

Nas últimas quatro décadas, as evidências acumularam apoio à substituição mais intensiva de insulina, usando injeções diárias múltiplas de insulina ou administração subcutânea contínua através de uma bomba de insulina, como proporcionando a melhor combinação de eficácia e segurança para pessoas com diabetes tipo 1. O marco Diabetes Control and Complications Trial (DCCT) mudou fundamentalmente como abordamos o controle de diabetes tipo 1. Neste estudo de referência, menor A1C com manejo intensivo (7,3%) levou a reduções de .50% nas complicações microvasculares em comparação com 9,1% média A1C no braço de tratamento convencional ao longo de 6 anos de tratamento.

A obtenção de metas glicêmicas intensivas durante o período de tratamento ativo do estudo teve um impacto benéfico persistente ao longo dos 20 anos após o término do componente de tratamento ativo do estudo, fenômeno conhecido como memória metabólica, ressalta a importância de se conseguir um bom controle glicêmico no início do curso da doença, e os benefícios se estendem além das complicações microvasculares para incluir redução do risco de doença cardiovascular e melhora dos desfechos de mortalidade global.

Compreender diferentes tipos de insulina

O sucesso da terapia com insulina requer o entendimento das propriedades farmacocinéticas e farmacodinâmicas de diferentes formulações de insulina. O objetivo da terapia com insulina em pacientes com diabetes mellitus tipo 1 (T1DM) ou diabetes mellitus tipo 2 (T2DM) é combinar o mais próximo possível secreção fisiológica normal de insulina para controlar a glicemia plasmática pós-prandial e em jejum. A terapia moderna de insulina usa uma combinação de diferentes tipos de insulina para imitar o padrão natural de secreção de insulina do organismo.

Análogos da Insulina de Acção Rápida

Insulina de acção rápida: Começa a funcionar cerca de 15 minutos após a injecção, picos em cerca de uma ou duas horas após a injecção e duram entre duas a quatro horas. Os três principais análogos de insulina de acção rápida disponíveis são a insulina lispro (Humalog, Admelog, Lyumjev), a insulina aspártico (NovoLog, Fiasp) e a insulina glulisina (Apidra). A revisão dos resultados dos estudos PK/PD e dos ensaios clínicos sugere que os três análogos de acção rápida comercializados - insulina lispro, insulina aspártico e insulina glulisina - são igualmente eficazes e seguros.

Estes análogos de insulina foram desenvolvidos modificando a estrutura da molécula de insulina para alterar as características de absorção. Com análogos, a estrutura da molécula de insulina é ligeiramente modificada para alterar as propriedades farmacocinéticas da insulina, afetando principalmente a absorção do fármaco do tecido subcutâneo. As modificações impedem a formação de hexâmeros que retardam a absorção, permitindo o início mais rápido da ação.

Os análogos de ação rápida controlam estas excursões melhor do que a insulina humana, pois seu perfil farmacocinético/faringeodinâmico (PK/PD) está mais próximo do da secreção endógena de insulina em tempo de refeição. Este perfil melhorado traduz-se em melhor controle pós-prandial da glicose e redução do risco de hipoglicemia entre as refeições. O início mais rápido permite que os pacientes injectem imediatamente antes ou mesmo após as refeições, proporcionando maior flexibilidade em comparação com a insulina humana regular.

Insulina de acção curta (regular)

Insulina de acção regular ou curta: A insulina humana normal (Humulin R, Novolin R) tem um início mais lento do que os análogos de acção rápida, porque forma hexâmeros após injecção subcutânea.

Por isso, a insulina regular tem um início de ação tardio de 30-60 minutos, e deve ser injetada aproximadamente 30 minutos antes da refeição para diminuir o aumento pós-prandial da glicemia. Embora os análogos de ação rápida tenham substituído em grande parte a insulina regular para cobertura de refeições, a insulina regular continua a ser importante, pois é a única formulação de insulina aprovada para administração intravenosa, tornando-a essencial para o ambiente hospitalar e para o manejo da cetoacidose diabética.

Análogos da Insulina Basal de Acção Longa

Modificações da molécula de insulina resultaram em dois análogos de insulina de ação prolongada (glargina e detemir) e três insulinas de ação rápida (asparta, lispro e glulisina) com melhor perfil farmacocinético/farmacodinâmico (PK/PD). As insulinas basais de ação longa proporcionam cobertura de insulina de fundo durante o dia e a noite, mimetizando a secreção contínua de insulina basal do pâncreas.

A glargina tem 2 resíduos de arginina adicionados ao final da cadeia B em B31 e B32, e uma substituição da glicina por asparagina na posição A21, com início de ação em 90 minutos. Tanto detemir quanto de glargina têm duração de ação até 24 horas. Esses análogos basais de primeira geração representaram um avanço significativo sobre a insulina NPH, proporcionando absorção mais previsível e risco reduzido de hipoglicemia noturna.

As insulinas basais de segunda geração oferecem uma duração de ação ainda mais longa. Degludec, um análogo mais recente (deleção de B30, com um ácido palmítico ligado a um ácido γ-l-glutâmico em B29), tem início após cerca de 1 hora, mas pode durar até 42 horas, cuja longa duração confere possíveis benefícios como uma insulina basal. A insulina glargina U-300 (Tujeo) é uma formulação mais concentrada que também proporciona uma duração prolongada. Em geral, todas as preparações de longa duração têm um efeito estável e pico mínimo.

O desenvolvimento de insulinas basais tem sido alcançado através do emprego de diferentes meios de protração para prolongar a taxa de absorção de insulina do local de injeção subcutânea para a circulação. Compreender esses mecanismos ajuda os clínicos a selecionar a insulina basal mais adequada para cada paciente com base em seu estilo de vida, padrões glicêmicos e risco de hipoglicemia.

Insulina de acção intermédia (NPH)

A NPH, ou protamina neutra Hagedorn, é uma suspensão de insulina regular complexada com protamina que atrasa sua absorção. A insulina NPH tem um aspecto turvo característico e tipicamente tem início de 2-4 horas, picos de 4-10 horas e dura 12-18 horas. Enquanto a NPH foi usada uma vez comumente para cobertura basal, tem sido amplamente substituída por análogos de longa duração no manejo da diabetes tipo 1 devido ao seu pico pronunciado e maior variabilidade na absorção.

Quando comparada com insulina regular e análogos de insulina de ação rápida, como a insulina aspártico, a precipitação pré-injecional associada à insulina NPH atinge um perfil de DP liso e mais longo, porém não é suficiente cobrir todo o período de 24 horas. O pico de ação da NPH aumenta o risco de hipoglicemia, particularmente durante a noite, quando usada como insulina basal noturna.

Recomendações de tratamento baseadas em evidências atuais

A American Diabetes Association atualiza anualmente seus Padrões de Cuidados com base nas últimas evidências científicas. Tratar a maioria dos adultos com diabetes tipo 1 com infusão subcutânea contínua de insulina ou múltiplas doses diárias de insulina prandial (injetada ou inalada) e basal. Esta recomendação reflete décadas de pesquisas demonstrando a superioridade da terapia intensiva com insulina sobre as abordagens convencionais.

Para a maioria dos adultos com diabetes tipo 1, os análogos de insulina (ou insulina inalada) são preferidos em vez de insulinas humanas injetáveis para minimizar o risco de hipoglicemia. Os perfis farmacocinéticos melhorados dos análogos de insulina proporcionam um melhor controle glicêmico com hipoglicemia reduzida em comparação com formulações de insulina humana mais antigas. Isto é particularmente importante, uma vez que a hipoglicemia continua a ser uma das principais barreiras para alcançar um controle glicêmico ideal.

Regimes de injecção diário múltiplos

Um regime de insulina basal-bólus usando injeções múltiplas diárias (MDI) é a base de terapia intensiva de insulina para muitas pessoas com diabetes tipo 1. Os planos de substituição de insulina consistem tipicamente em insulina basal, insulina de refeição e insulina de correção. Esta abordagem tenta imitar a secreção fisiológica de insulina, proporcionando cobertura contínua de insulina de fundo com insulina de ação prolongada e bolos de refeição com insulina de ação rápida.

Um regime típico de IDM inclui uma ou duas injecções diárias de insulina basal de acção prolongada (como a glargina, detemir ou degludec) combinadas com insulina de acção rápida antes de cada refeição. A maioria dos doentes com T1D em terapêutica de injecção diária múltipla tomam 1 a 2 injecções diárias de insulina basal e 3 ou mais injecções diárias de insulina de acção rápida ou ultra rápida. A dose basal de insulina é ajustada de modo a manter os níveis de glucose em jejum, enquanto as doses de insulina de hora das refeições são calculadas com base na ingestão de hidratos de carbono e nos níveis de glucose sanguínea actuais.

Terapia com Bomba de Insulina

A perfusão subcutânea contínua de insulina (CSII) através de uma bomba de insulina oferece uma alternativa para múltiplas injeções diárias. No tratamento de T1D, a exceção para precisar de insulina de ação prolongada é quando se usa uma bomba de insulina. Como as bombas constantemente infundem insulina de ação rápida (taxa basal), estes pacientes não necessitam de uso de uma formulação de ação prolongada. As bombas de insulina fornecem insulina de ação rápida continuamente a taxas basais programadas e permitem que os usuários forneçam doses de bolo para refeições e correções.

A terapia com bomba oferece várias vantagens, incluindo a capacidade de programar múltiplas taxas basais ao longo do dia, entregar insulina em incrementos muito pequenos e calcular doses em bolus com base em razões programadas de insulina para carboidrato e fatores de correção, que podem ser particularmente benéficos para indivíduos com horários variáveis, fenômeno da madrugada ou hipoglicemia frequente.

Sistemas de Entrega Automatizados de Insulina

Sistemas de entrega automatizada de insulina (DAI) representam a ponta de ponta da tecnologia de diabetes tipo 1. Sistemas de entrega automatizada de insulina (DAI) são seguros e eficazes para pessoas com diabetes tipo 1. Estes sistemas integram uma bomba de insulina, monitor de glicose contínua e algoritmo de controle que automaticamente ajusta a entrega de insulina com base em leituras de glicose em tempo real.

Estudos controlados randomizados e estudos no mundo real têm demonstrado a capacidade de sistemas comercialmente disponíveis para melhorar o alcance de metas glicêmicas, reduzindo o risco de hipoglicemia. Os sistemas de AID reduzem a carga do manejo do diabetes automatizando muitas decisões de dosagem de insulina, particularmente ajustes de insulina basal durante a noite que anteriormente eram desafiadores para otimizar.

Os sistemas de AID são preferidos e devem ser considerados para indivíduos com diabetes tipo 1 que sejam capazes de usar o dispositivo com segurança (por si mesmos ou com um cuidador) para melhorar o tempo de alcance e reduzir a A1C e a hipoglicemia.As últimas diretrizes da ADA enfatizam que os sistemas de AID devem ser considerados para a maioria das pessoas com diabetes tipo 1, representando uma mudança para o cuidado habilitado por tecnologia como a abordagem preferencial quando viável.

Evidências sugerem que um sistema de circuito fechado híbrido AID é superior ao tratamento com bomba com sensor AID aumentado para aumento da porcentagem de tempo na faixa e redução da hipoglicemia. À medida que esses sistemas continuam evoluindo, eles estão se tornando mais sofisticados com algoritmos melhorados, dispositivos menores e redução da carga do usuário.

O papel crítico do monitoramento contínuo da glicose

A monitorização contínua da glicemia revolucionou o manejo do diabetes, fornecendo dados e informações de tendência da glicemia em tempo real. A monitorização contínua da glicose melhora os resultados com insulina injetada ou infundida e é superior à monitorização da glicemia. Os dispositivos CGM medem continuamente os níveis de glicose intersticial durante todo o dia e noite, proporcionando aos usuários leituras atuais de glicose, setas de tendência e alertas para níveis elevados e baixos de glicose.

A Recomendação 7.15 foi modificada para apoiar o uso de CGM em tempo real (rtCGM) e CGM (isCGM) digitalizada intermitentemente para jovens e adultos com diabetes (tipo 1 ou tipo 2) em qualquer tipo de terapia com insulina, com base na literatura mais recente, e essa recomendação ampliada reflete evidências crescentes de que os benefícios da CGM se estendem a todos os indivíduos que utilizam insulina, não apenas aqueles que usam regimes intensivos.

Tipos de sistemas CGM

Existem duas categorias principais de sistemas CGM: CGM em tempo real (rtCGM) e CGM digitalizado intermitentemente (isCGM). Sistemas CGM em tempo real transmitem continuamente dados de glicose para um receptor ou smartphone, fornecendo alertas para níveis de glicose elevados e baixos. Estes sistemas incluem Dexcom G6 e G7, Medtronic Guardian, entre outros. CGM digitalizado intermitentemente, como o sistema FreeStyle Libre, requer que os usuários escaneiam um sensor para visualizar leituras de glicose, mas não fornece alertas automáticos (embora as versões mais recentes tenham adicionado alarmes opcionais).

Ambos os tipos de CGM fornecem informações valiosas sobre tendências e padrões de glicose que a monitorização da glicemia de dedos não pode capturar. A capacidade de ver tendências de glicose ajuda os usuários a tomar decisões mais informadas sobre a dosagem de insulina, escolhas alimentares e atividade. Os dados CGM também revelam padrões como hipoglicemia noturna ou hiperglicemia pós-alimentação que de outra forma poderiam não ser detectados.

Utilização de dados CGM para optimizar a terapêutica com insulina

A CGM fornece várias métricas-chave que ajudam a avaliar o controle glicêmico além da A1C. O tempo na faixa (TIR), definido como a porcentagem de glicose de tempo está entre 70-180 mg/dL, tem emergido como uma medida de desfecho importante. O tempo mais elevado na faixa está associado com o risco reduzido de complicações do diabetes. A CGM também mede o tempo abaixo da faixa (hipoglicemia) e o tempo acima da faixa (hiperglicemia), proporcionando um quadro mais completo de controle glicêmico.

O indicador de controle de glicose (GMI) estima A1C com base nas médias das leituras de glicose da CGM. O coeficiente de variação (CV) mede a variabilidade da glicose, com valores menores indicando níveis de glicose mais estáveis. Essas métricas ajudam os clínicos e pacientes a identificar problemas específicos com regimes de insulina e realizar ajustes direcionados.

As setas de tendência da CGM indicam a direção e velocidade das alterações de glicose, permitindo aos usuários fazer ajustes proativos de insulina. Por exemplo, uma glicemia em rápido aumento após uma refeição pode levar a uma dose de correção adicional, enquanto uma glicemia em queda rápida pode levar ao consumo de carboidratos para evitar hipoglicemia. Esta real-time feedback permite uma dosagem de insulina mais precisa do que foi possível com teste de dedo periódico sozinho.

Calcular e ajustar as doses de insulina

A dosagem adequada de insulina requer compreensão de vários conceitos e cálculos fundamentais.Para melhorar os resultados glicêmicos e a qualidade de vida e minimizar o risco de hipoglicemia, a maioria dos adultos com diabetes tipo 1 deve receber educação sobre como combinar as doses de insulina em horário de refeição com a ingestão de carboidratos e gordura e proteína, dependendo das necessidades ou preferências da pessoa ou cuidador. A dosagem individualizada de insulina é essencial para alcançar o controle glicêmico ideal, minimizando o risco de hipoglicemia.

Determinação da dose diária total de insulina

A dose diária total de insulina (DDT) varia consideravelmente entre os indivíduos com base em fatores como peso corporal, sensibilidade à insulina, nível de atividade física e estágio da doença.Um ponto de partida comum para o cálculo da DDT no diabetes tipo 1 é 0,5-0,6 unidades por quilograma de peso corporal por dia, embora isso possa variar de 0,3 a mais de 1,0 unidades/kg/dia, dependendo de fatores individuais.

Durante o "período de lua de mel" logo após o diagnóstico, quando algumas funções residuais de células beta permanecem, as necessidades de insulina podem ser menores (0,3-0,5 unidades/kg/dia). À medida que a doença progride e a produção de insulina endógena cessa, as necessidades normalmente aumentam. Os adolescentes geralmente requerem doses mais elevadas devido à resistência à insulina associada à puberdade, às vezes excedendo 1,0 unidades/kg/dia. Nível de atividade física, composição da dieta e outros medicamentos também influenciam as necessidades de insulina.

Distribuição de Insulina Basal-Bolus

Em um esquema típico de bólus basal, aproximadamente 40-50% da dose diária total de insulina é administrada como insulina basal, com os restantes 50-60% divididos entre bolos de refeição. Essa distribuição pode variar com base nos padrões alimentares individuais e sensibilidade à insulina. Alguém que come refeições maiores pode necessitar de uma maior proporção de insulina em bólus, enquanto alguém com resistência significativa à insulina durante a noite pode precisar de mais insulina basal.

Para indivíduos que usam bombas de insulina, as taxas basais podem ser programadas para variar ao longo do dia para corresponder às necessidades de insulina em mudança. Muitas pessoas requerem taxas basais mais elevadas no início da manhã para neutralizar o fenômeno da madrugada, quando os hormônios causam o aumento da glicose sanguínea. As taxas basais podem precisar ser menores durante períodos de aumento da atividade física ou mais elevados durante a doença ou estresse.

Contagem de carboidratos e relação insulina-carboidratos

A contagem de carboidratos é a base da dosagem de insulina na hora das refeições na diabetes tipo 1. A relação insulina-carboidrato (razão I:C) indica quantos gramas de hidratos de carbono são cobertos por uma unidade de insulina de ação rápida. Uma razão inicial comum de I:C é de 1:10 a 1:15, o que significa que uma unidade de insulina cobre 10-15 gramas de carboidratos, embora as relações individuais variam muito.

Para calcular uma relação inicial de I:C, a regra "500" é frequentemente usada: dividir 500 pela dose total diária de insulina. Por exemplo, se alguém usa 50 unidades de insulina por dia, sua relação estimada de I:C seria 500 □ 50 = 10, ou 1:10 (uma unidade por 10 gramas de carboidratos). Este é apenas um ponto de partida e deve ser ajustada com base nas respostas pós-alimentação de glicose.

As razões I:C variam frequentemente ao longo do dia devido à alteração da sensibilidade à insulina. Muitas pessoas são mais resistentes à insulina de manhã e requerem uma relação mais forte (como 1:8) para o pequeno-almoço, enquanto sendo mais sensível à insulina no final do dia e precisando de uma relação mais fraca (como 1:15) para o jantar. dados CGM mostrando padrões de glicose pós-alimentação ajuda a identificar quando os ajustes da relação são necessários.

Factor de Correcção (Fator de Sensibilidade à Insulina)

Também devem ser ensinados a modificar a dose de insulina (dose de correção) com base na glicemia concomitante, tendências glicêmicas (se disponível), manejo do dia de doença e atividade física antecipada. O fator de correção, também chamado de fator de sensibilidade à insulina (FIS), indica quanto uma unidade de insulina de ação rápida irá diminuir a glicemia. Um fator de correção de 50 significa que uma unidade de insulina irá diminuir a glicemia em aproximadamente 50 mg/dL.

A regra 1800 (ou regra 1500 para mais resistentes à insulina) fornece uma estimativa inicial: dividir 1800 pela dose diária total de insulina. Para alguém que usa 50 unidades diárias, o fator de correção estimado seria 1800 □ 50 = 36 mg/dL por unidade. Como as razões I:C, os fatores de correção devem ser individualizados e podem variar ao longo do dia.

Ao calcular uma dose de correção, subtrair a glicose alvo da glicose atual e dividir pelo fator de correção. Por exemplo, se a glicose atual é 220 mg/dL, o alvo é 120 mg/dL, e o fator de correção é 50, a dose de correção seria (2220 - 120) □ 50 = 2 unidades. Essa dose de correção seria adicionada a qualquer insulina de refeição necessária.

Insulina a bordo e Empilhamento

A insulina a bordo (IOB), também chamada insulina ativa, refere-se à insulina de bolos anteriores que ainda está funcionando no corpo. Análogos de insulina de ação rápida geralmente têm uma duração de ação de 3-5 horas, ou seja, insulina de uma dose anterior continua a diminuir a glicose durante este tempo. Falha em explicar IOB quando a administração de doses de correção pode levar a "empilhamento de insulina" e hipoglicemia.

A maioria das bombas de insulina e alguns aplicativos de gerenciamento de diabetes calculam automaticamente o IOB e subtraem-no das doses de correção recomendadas. Para aqueles que calculam manualmente, uma abordagem conservadora é evitar dar doses de correção dentro de 3-4 horas do bolo anterior, a menos que a glicose esteja significativamente elevada e aumentando. Entender o IOB é particularmente importante quando corrigir níveis elevados de glicose várias vezes em sucessão.

Ajuste para gordura e proteína

Enquanto os carboidratos têm o impacto mais imediato na glicose no sangue, as refeições com alto teor de gordura e proteína também podem afetar os níveis de glicose, embora mais lentamente e durante um período mais longo. As refeições com alto teor de gordura podem retardar a absorção de carboidratos e causar elevação prolongada da glicose no sangue várias horas após a ingestão. As refeições com alta proteína podem ser convertidas para glicose através da gliconeogênese, especialmente quando a ingestão de carboidratos é baixa.

Alguns indivíduos que usam bombas de insulina abordam isso usando bolus de ondas duplas ou estendidas que fornecem insulina durante várias horas para refeições de alto teor de gordura ou alta proteína. Aqueles que usam injeções podem tomar uma pequena dose adicional 1-2 horas após uma refeição de alto teor de gordura se a glicose começar a aumentar. O impacto da gordura e proteína varia consideravelmente entre os indivíduos e requer experimentação para determinar estratégias de dosagem ótimas.

Reconhecer e evitar a sobrebaseificação

A sobrebasalização ocorre quando as doses de insulina basal são muito elevadas, levando a problemas de controle glicêmico e aumento do risco de hipoglicemia.A recomendação 9.27 foi revisada para remover a consideração de doses de insulina basal superiores a 0,5 unidades/kg/dia como evidência de sobrebasalização.Em vez disso, sinais de sobrebasalização incluindo significativa diferença de glicose no horário de dormir para manhã ou pós-prandial para pré-prandial, ocorrência de hipoglicemia (consciente ou inconsciente) e alta variabilidade glicêmica devem ser usados.

Os sinais de sobrebasalização incluem a necessidade de comer para evitar hipoglicemia entre as refeições, quedas significativas na glicose durante a noite e níveis de glicose que são menores antes das refeições do que após as refeições. Quando a insulina basal é muito alta, os indivíduos podem compensar por comer mais frequentemente ou tomar menos insulina durante as refeições, levando a um controle global subótima.

Para avaliar a adequação basal da insulina, os testes de jejum podem ser realizados pulando uma refeição e monitorando os níveis de glicose. Se a glicose cair significativamente durante o período de jejum, a insulina basal pode ser muito alta. Se a glicose aumentar substancialmente, a insulina basal pode ser insuficiente. A insulina basal administrada adequadamente deve manter níveis de glicose relativamente estáveis durante os períodos de jejum, sem causar hipoglicemia.

Manusear Hipoglicemia

A hipoglicemia continua sendo um dos desafios mais significativos na terapia intensiva com insulina. No entanto, a terapia intensiva foi associada a uma taxa mais elevada de hipoglicemia grave do que o tratamento convencional (62 em comparação com 19 episódios por 100 pessoas-ano de terapia). Enquanto os análogos modernos da insulina e a tecnologia de CGM reduziram o risco de hipoglicemia em comparação com as abordagens mais antigas de tratamento, prevenir e gerenciar a glicemia baixa continua sendo uma habilidade crítica.

Reconhecendo os Sintomas de Hipoglicemia

Os sintomas de hipoglicemia caem em duas categorias: autonômica (neurogênico) sintomas causados pela resposta contra-regulatória do corpo, e sintomas neuroglicopênicos causados pela insuficiente entrega de glicose para o cérebro. Os sintomas autonômicos incluem tremor, suor, batimento cardíaco rápido, ansiedade e fome. Os sintomas neuroglicopênicos incluem confusão, dificuldade de concentração, visão turva, fraqueza, e em casos graves, perda de consciência ou convulsões.

A inconsciência com hipoglicemia ocorre quando os indivíduos perdem a capacidade de reconhecer sintomas de alerta precoce, muitas vezes devido à hipoglicemia recorrente, condição perigosa que aumenta o risco de hipoglicemia grave. A CGM com alertas preditivos de baixa glicemia pode ser particularmente valiosa para pessoas com hipoglicemia inconsciente, fornecendo avisos antes que a glicose caia para níveis perigosos.

Tratamento da Hipoglicemia: A Regra de 15

A "regra de 15" fornece uma abordagem estruturada para o tratamento da hipoglicemia: consumir 15 gramas de carboidratos de ação rápida, esperar 15 minutos, verificar novamente a glicemia e repetir se ainda abaixo de 70 mg/dL. Os carboidratos de ação rápida incluem comprimidos de glicose, suco, refrigerante regular ou mel. Estes são preferidos sobre alimentos contendo gordura ou proteína, que retardam a absorção de carboidratos.

Após o retorno da glicose ao normal, consumir um lanche com proteínas e carboidratos complexos pode ajudar a prevenir hipoglicemia recorrente, especialmente se a próxima refeição estiver a mais de uma hora de distância. É importante evitar o excesso de tratamento de hipoglicemia, o que pode levar a hiperglicemia rebote e um ciclo de flutuações de glicose.

A hipoglicemia grave que requer assistência de outra pessoa requer a administração de glucagon. Kits de emergência de glucagon estão disponíveis como injeções ou formulações de spray nasal. Membros da família, colegas de quarto e colegas de trabalho devem ser treinados sobre quando e como administrar glucagon. Após a administração de glucagon, serviços médicos de emergência devem ser contatados, e a pessoa deve consumir carboidratos uma vez capaz de engolir com segurança.

Prevenção da Hipoglicemia

As estratégias de prevenção incluem dosagem adequada de insulina, horário regular das refeições, monitorização da glicemia antes e durante a atividade física e utilização de alertas de CGM. Ao planejar o exercício, as doses de insulina podem precisar ser reduzidas ou carboidratos consumidos para evitar hipoglicemia induzida pela atividade. O consumo de álcool aumenta o risco de hipoglicemia, prejudicando a capacidade do fígado produzir glicose, requerendo cautela extra e monitorização da glicose.

A revisão dos padrões de hipoglicemia com os profissionais de saúde ajuda a identificar causas e implementar estratégias preventivas. A hipoglicemia recorrente ao mesmo tempo sugere que as doses de insulina precisam de ajuste. Hipoglicemia imprevisível pode indicar problemas com contagem de carboidratos, tempo de insulina, ou outros fatores que exigem resolução de problemas.

Atividade Física e Ajustes de Insulina

A atividade física afeta a glicemia através de múltiplos mecanismos. O exercício aumenta a sensibilidade à insulina e a captação de glicose pelos músculos, que podem diminuir a glicemia durante e por muitas horas após a atividade. No entanto, o exercício de alta intensidade pode inicialmente aumentar a glicemia devido à liberação de hormônio de estresse. Entender esses efeitos é essencial para fazer ajustes adequados da insulina.

Estratégias para o exercício aeróbico

Para o exercício aeróbico planejado (como corrida, ciclismo ou natação), várias estratégias podem prevenir hipoglicemia. A redução da dose de insulina ativa durante o exercício é muitas vezes eficaz. Para aqueles em bombas, reduções temporárias da taxa basal de 50-80%, começando 60-90 minutos antes do exercício, pode evitar baixas. Para aqueles que estão em injeções, reduzir a dose de insulina de ação rápida na refeição antes do exercício em 25-50% pode ser apropriado.

Como alternativa, o consumo de carboidratos adicionais antes ou durante o exercício pode compensar o aumento da utilização de glicose.A quantidade necessária depende da intensidade e duração do exercício, nível basal de glicose e resposta individual.A partir de 15-30 gramas de carboidratos por hora de exercício de intensidade moderada é uma diretriz razoável, ajustada com base na experiência.

Monitorar a glicose antes, durante (para exercício prolongado) e após a atividade ajuda a identificar padrões e estratégias de refino. A CGM é particularmente valiosa durante o exercício, mostrando tendências de glicose em tempo real e permitindo ajustes proativos. A glicose deve ser idealmente acima de 90-100 mg/dL antes de iniciar o exercício, com carboidratos consumidos se menor.

Gerenciando exercício de alta intensidade e resistência

O treinamento intervalado de alta intensidade e o exercício resistido podem levar ao aumento inicial da glicemia devido à liberação de hormônios contra-reguladores como adrenalina e cortisol, o que pode requerer pequenas doses de correção após o exercício, porém, a hipoglicemia tardia pode ocorrer horas depois, à medida que os músculos reabastecem o glicogênio, exigindo vigilância e possíveis reduções da dose de insulina para as refeições subsequentes ou taxas basais noturnas.

A resposta glicêmica ao exercício varia consideravelmente entre indivíduos e mesmo dentro da mesma pessoa em dias diferentes. Manter registros de tipo de exercício, duração, ajustes de insulina e respostas de glicose ajuda a desenvolver estratégias personalizadas. Trabalhar com um educador de diabetes ou físico-fisiologista familiarizado com diabetes tipo 1 pode fornecer orientações valiosas.

Gestão dos Dias de Doente

A doença afeta significativamente as necessidades de insulina e controle da glicemia. Os hormônios de estresse liberados durante a doença aumentam a resistência à insulina, muitas vezes fazendo com que a glicose no sangue aumente mesmo quando se come menos do que o habitual. Por outro lado, vômitos ou diarreia podem levar a hipoglicemia e desidratação. Ter um plano de manejo diabético é essencial para prevenir cetoacidose diabética e outras complicações.

Ajustes de Insulina durante a doença

A insulina basal nunca deve ser interrompida durante a doença, mesmo que não possa comer, uma vez que isto pode levar à cetoacidose diabética. Na verdade, as doses de insulina basal muitas vezes precisam de ser aumentadas em 10-20% ou mais durante a doença para neutralizar o aumento da resistência à insulina. Monitorização frequente da glucose (a cada 2-4 horas) ajuda a orientar ajustes de insulina.

Se a glicemia estiver elevada, as doses de correcção da insulina de acção rápida devem ser administradas de acordo com o factor de correcção habitual, com doses repetidas de 3 a 4 horas se a glucose permanecer elevada. Se não puder comer refeições regulares, o consumo de hidratos de carbono facilmente digeríveis, como sumo, bolachas ou sopa, ajuda a prevenir hipoglicemia, proporcionando alguma nutrição.

Monitorização da cetoacidose diabética

Cetoacidose diabética (DCA) é uma complicação que pode desenvolver-se durante a doença quando os níveis de insulina são insuficientes. Sinais de alerta incluem hiperglicemia persistente (glicemia acima de 250 mg/dL), presença de cetonas na urina ou sangue, náuseas e vômitos, dor abdominal, respiração frutada, respiração rápida e confusão.

Testes de cetona devem ser realizados quando a glicemia está acima de 250 mg/dL durante a doença ou quando se sente mal. Tiras de cetona urinária ou medidores de cetona sanguínea fornecem esta informação. Se cetonas moderadas ou grandes estão presentes, juntamente com a glicemia alta, o contato com os profissionais de saúde é urgente. DKA requer atenção médica imediata e muitas vezes hospitalização para insulina intravenosa e reposição de fluidos.

Quando procurar atenção médica

Deve-se procurar atenção médica se não conseguir manter os fluidos por mais de 6 horas, se persistirem cetonas moderadas ou grandes apesar da correção das doses de insulina, se a glicemia permanecer acima de 300 mg/dL apesar de múltiplas doses de correção, ou se apresentar sintomas de CAD. Ter orientações claras para quando chamar os profissionais de saúde ou ir ao serviço de emergência deve fazer parte de todos os planos de dia de doença.

Considerações especiais para o armazenamento e administração de insulina

A adequada técnica de armazenamento e injeção de insulina são muitas vezes aspectos negligenciados da terapia com insulina que podem afetar significativamente a eficácia. A insulina é uma proteína que pode ser danificada por temperaturas extremas, afetando sua potência e capacidade de redução da glicose.

Normas orientadoras de conservação da insulina

Os frascos para injectáveis, canetas e cartuchos de insulina fechados devem ser conservados no frigorífico a 36- 46°F (2- 8°C) até à data de validade impressa na embalagem. A insulina nunca deve ser congelada; se congelada, deve ser eliminada. Uma vez aberta, a maioria da insulina pode ser mantida à temperatura ambiente (abaixo de 86°F ou 30°C) durante 28 dias, embora os produtos específicos possam variar. Verifique os insertos de embalagem para obter as necessidades de conservação exactas.

A insulina deve ser protegida da luz solar directa e do calor extremo. Em condições de clima quente, a insulina deve ser mantida num frigorífico (mas não directamente no gelo) quando está no exterior. Em condições de clima frio, a insulina deve ser mantida perto do corpo para evitar o congelamento. A insulina que foi exposta a temperaturas extremas, parece turva (quando deve estar límpida), ou tem partículas ou descoloração deve ser eliminada.

Rotação do local da injecção

Os locais de injecção rotativos previnem lipohipertrofia (glúcidos gordos) e lipoatrofia (perda de tecido adiposo) que podem desenvolver-se com injecções repetidas na mesma área. Estas alterações no tecido subcutâneo podem afectar a absorção da insulina, levando a um controlo imprevisível da glucose. Os locais comuns de injecção incluem o abdómen, coxas, nádegas e costas dos braços.

O abdómen normalmente fornece a absorção mais consistente e é frequentemente preferido para insulina de ação rápida. As injeções devem estar a pelo menos uma polegada de distância do umbigo e quaisquer cicatrizes ou moles. Dentro de cada área do corpo, os locais de injeção devem ser girados sistematicamente, com pelo menos uma polegada entre os locais de injeção.

Técnica de injecção adequada

A técnica adequada de injeção garante que a insulina é administrada no tecido subcutâneo em vez de muscular ou intradérmica. Para a maioria das pessoas, as injeções podem ser administradas em um ângulo de 90 graus, sem beliscar a pele, especialmente quando usando agulhas mais curtas (4-6 mm). Indivíduos ou crianças mais finos podem precisar de beliscar a pele e injetar em um ângulo de 45 graus para evitar injeção intramuscular.

Após a inserção da agulha, a insulina deve ser injectada lentamente. Ao utilizar canetas de insulina, a agulha deve permanecer na pele durante 5-10 segundos após pressionar o botão de injecção para assegurar que a dose completa é administrada. A remoção da agulha demasiado rapidamente pode resultar em fuga de insulina, levando à administração de uma dose inferior.

A reutilização da agulha não é recomendada pelos fabricantes, pois as agulhas ficam sem brilho e podem causar mais dor e danos nos tecidos com uso repetido. No entanto, se as agulhas são reutilizadas devido a problemas de custo ou acesso, elas devem ser reencapeadas cuidadosamente e usadas apenas pela mesma pessoa. As agulhas devem ser eliminadas em um recipiente de objetos cortantes, não lixo regular.

Trabalhar com sua equipe de saúde

Os planos de tratamento de insulina e os comportamentos de ingestão de insulina devem ser reavaliados regularmente (por exemplo, a cada 3-6 meses) e ajustados para incorporar fatores específicos. A terapia com insulina bem-sucedida requer uma colaboração contínua com uma equipe de saúde que normalmente inclui um endocrinologista ou provedor de cuidados primários, educador de diabetes, nutricionista e potencialmente um profissional de saúde mental.

Acompanhamento e Monitoramento Regulares

As consultas regulares permitem que os profissionais de saúde revejam os dados de glicose, avaliem os níveis de A1C, analisem as complicações e ajustem os planos de tratamento. A maioria das pessoas com diabetes tipo 1 deve ver o seu provedor de cuidados de diabetes a cada 3-4 meses, ou mais frequentemente se tiver problemas com o controle glicêmico ou outros problemas.

A transferência e revisão de dados CGM ou medidor de glicemia antes de consultas ajuda a identificar padrões e problemas. Muitas aplicações e plataformas de gerenciamento de diabetes permitem compartilhar dados com os prestadores de saúde, facilitando o monitoramento remoto e ajustes entre as visitas. Chegar a consultas com perguntas específicas ou preocupações garante que questões importantes são abordadas.

Autogestão do diabetes Educação e apoio

Os programas de educação e suporte para diabetes autogestão (DSMES) fornecem educação estruturada sobre todos os aspectos do cuidado com diabetes, incluindo o manejo da insulina, contagem de carboidratos, monitorização da glicose e resolução de problemas. Esses programas são tipicamente conduzidos por especialistas certificados em diabetes e educação (CDCES) e têm demonstrado melhorar o controle glicêmico e a qualidade de vida.

O DSMES é particularmente valioso no diagnóstico, ao iniciar novas tecnologias como bombas de insulina ou CGM, durante as transições de vida e ao enfrentar desafios com o gerenciamento do diabetes. O seguro normalmente abrange os serviços DSMES, embora a extensão da cobertura varie.A American Diabetes Association e a American Association of Diabetes Educators mantêm diretórios de programas credenciados e educadores certificados.

Apoio à Saúde Mental

A carga psicológica do diabetes tipo 1 é significativa, com maiores taxas de depressão, ansiedade e sofrimento por diabetes em relação à população em geral. As constantes demandas de controle da insulina, monitorização da glicose e contagem de carboidratos podem ser esmagadoras. Diabetes burnout, caracterizado por se sentir sobrecarregado e querer desistir do manejo do diabetes, é comum.

O apoio à saúde mental deve ser parte integrante do cuidado ao diabetes. A triagem para depressão, ansiedade e diabetes deve ocorrer regularmente, com encaminhamentos para profissionais de saúde mental quando necessário. Psicólogos e terapeutas com experiência em doenças crônicas podem fornecer apoio valioso. Grupos de apoio, seja em pessoa ou online, conectam indivíduos com outros que enfrentam desafios semelhantes.

Tecnologias emergentes e direções futuras

O campo de gestão do diabetes tipo 1 continua a evoluir rapidamente, com novas tecnologias e abordagens de tratamento a emergir regularmente. Compreender esses desenvolvimentos ajuda os indivíduos a tomar decisões informadas sobre seus cuidados e antecipar opções futuras.

Sistemas de Entrega de Insulina Automatizados Avançados

Os sistemas de AID de última geração estão se tornando cada vez mais sofisticados, com algoritmos melhorados que requerem menos entrada de usuário e fornecem um controle de glicose mais rigoroso. Alguns sistemas agora oferecem controle de alça totalmente fechado para as refeições, oferecendo insulina automaticamente com base nas tendências de glicose, sem exigir a contagem de carboidratos. Outros se integram com smartwatches e fornecem monitoramento e controle mais discretos.

Os sistemas de duplo hormônio que fornecem insulina e glucagon estão em desenvolvimento, oferecendo ainda melhor controle de glicose, diminuindo e aumentando a glicose, conforme necessário. Esses sistemas podem ser particularmente benéficos para prevenir hipoglicemia durante o exercício e durante a noite.

Análogos Ultra- Rápidos da Insulina

São agora disponíveis formulações de insulina de ação ultrarápida com início ainda mais rápido do que os análogos de ação rápida atuais. É possível que as insulinas de ação ultrarápida possam se tornar a forma preferida para uso em bombas de insulina, uma vez que são excelentes em reduzir rapidamente os níveis elevados de glicose no sangue. Essas insulinas podem proporcionar melhor controle de glicose pós-prandial e maior flexibilidade no tempo de injeção em relação às refeições.

Insulina inalada

Em 2015, uma insulina inalada, Afrezza, tornou-se disponível nos EUA Afrezza é uma insulina inalada de ação rápida que é administrada no início de cada refeição e pode ser utilizada por adultos com diabetes tipo 1 ou tipo 2. A insulina inalada oferece uma opção livre de agulhas para cobertura de insulina em tempo de refeição, embora ela deve ser usada em combinação com insulina basal injetável. Afrezza não é um substituto para insulina de ação prolongada. A Arrezza deve ser usada em combinação com insulina injetável de ação prolongada em pacientes com diabetes tipo 1 e em pacientes tipo 2 que usam insulina de ação prolongada.

Embora a insulina inalada forneça uma alternativa para aqueles com fobia de agulha ou problemas no local de injeção, ela requer testes de função pulmonar antes de iniciar e periodicamente durante o uso. Não é apropriado para pessoas com doença pulmonar crônica, fumantes, ou aqueles que recentemente deixaram de fumar.

Imunoterapia e Substituição de Células Beta

Pesquisa em terapias modificadoras da doença visa preservar ou restaurar a função das células beta. Teplizumab, um medicamento imunoterapia, foi aprovado para retardar o início do diabetes tipo 1 estágio 3 em indivíduos com doença de estágio 2 (autoanticorpos positivos com disglicemia, mas ainda não preenchendo os critérios de diabetes). Outras imunoterapias estão sendo estudadas para diabetes tipo 1.

A substituição de células beta por células ilhotas ou transplante de pâncreas pode restaurar a produção de insulina e eliminar a necessidade de insulina exógena. No entanto, estes procedimentos requerem imunossupressão ao longo da vida e são tipicamente reservados para indivíduos com hipoglicemia grave desconhecimento ou aqueles que recebem transplantes renais. Pesquisa em células ilhotas encapsuladas que não necessitam de imunossupressão e células beta derivadas de células estaminais continua a avançar.

Dicas práticas para o tratamento bem sucedido da insulina

Além dos aspectos técnicos da terapia com insulina, diversas estratégias práticas podem melhorar o manejo do diabetes e a qualidade de vida.

Mantendo registros detalhados

Enquanto as bombas de insulina e CGM registram automaticamente muitos dados, manter notas sobre fatores que afetam o controle de glicose fornece um contexto valioso. Gravar refeições incomuns, exercícios, doenças, estresse, ciclos menstruais e outras variáveis ajuda a identificar padrões e problemas. Muitos aplicativos de diabetes permitem adicionar notas e etiquetas para leituras de glicose, facilitando o reconhecimento de padrões.

Planeamento Adiante

O transporte de sempre de material de reserva evita emergências. Isto inclui insulina extra, seringas ou agulhas de caneta, comprimidos de glicose ou outros carboidratos de ação rápida, glucagon e baterias de backup para bombas e receptores de CGM. Ao viajar, insulina e suprimentos devem ser transportados em bagagem de mão, bagagem nunca verificada. Ter uma carta de um provedor de saúde explicando a necessidade de suprimentos e dispositivos de diabetes pode ser útil quando passar por segurança.

O planeamento de mudanças de fuso horário durante a viagem requer o ajuste das doses de insulina e da hora. Ao viajar para leste (dia mais curto), poderá ser necessária menos insulina. Ao viajar para oeste (dia mais longo), poderá ser necessário mais insulina. Trabalhar com os prestadores de cuidados de saúde antes de viajar ajuda a desenvolver um plano de ajuste seguro.

Comunicar - se com outros

Educar familiares, amigos, colegas de trabalho e professores sobre diabetes tipo 1 e como ajudar em emergências é importante para a segurança. Pessoas que passam tempo significativo com alguém com diabetes tipo 1 devem conhecer os sinais de hipoglicemia, como administrar glucagon, e quando chamar serviços de emergência. Bijuterias de alerta médico que identificam diabetes tipo 1 podem ser salvas em emergências quando incapazes de se comunicar.

Dirigindo-se a barreiras de custos

O alto custo de insulin e diabetes fornece uma barreira significativa para muitas pessoas. Programas de assistência ao paciente oferecidos pelos fabricantes de insulina podem fornecer insulina gratuita ou de custo reduzido para aqueles que se qualificam. Organizações sem fins lucrativos como a American Diabetes Association mantêm recursos sobre programas de assistência financeira. Opções de insulina genéricas e insulinas biossimilares oferecem alternativas de custo mais baixo, embora possam ter perfis farmacocinéticos diferentes dos análogos de marca.

Trabalhar com assistentes sociais ou navegadores de pacientes pode ajudar a identificar opções de cobertura de seguros, programas de assistência ao paciente e outros recursos. Nunca racionar insulina devido ao custo é fundamental, pois isso pode levar a complicações que podem levar à vida. Os prestadores de saúde devem ser informados sobre preocupações de custo para que possam ajudar a encontrar soluções.

Principais informações para a terapêutica com insulina ideal

A terapêutica eficaz com insulina na diabetes tipo 1 requer uma abordagem abrangente que integre vários elementos:

  • Use terapia intensiva com insulina: Várias injeções diárias ou terapia com bomba de insulina combinada com monitorização frequente da glicose fornecem os melhores resultados para prevenir complicações.
  • Preferências análogas à insulina:] Os análogos de insulina de ação rápida e de ação prolongada oferecem melhores perfis farmacocinéticos em comparação com as insulinas humanas mais velhas, com melhor controle glicêmico e risco de hipoglicemia reduzido.
  • Abrace a monitorização contínua da glicose: A CGM fornece dados valiosos em tempo real e informações de tendência que permitem uma dosagem mais precisa de insulina e ajuda a prevenir tanto hipoglicemia quanto hiperglicemia.
  • Considere a entrega automatizada de insulina: Os sistemas de AID representam o padrão atual de cuidados quando viável, melhorando o tempo de alcance, reduzindo a carga do manejo do diabetes.
  • Contagem de hidratos de carbono mestre: Contagem de hidratos de carbono precisa e compreensão das relações insulina-carbo-hidrato são habilidades fundamentais para combinar as doses de insulina com a ingestão de alimentos.
  • Individualmente, as necessidades de insulina variam muito entre indivíduos e dentro da mesma pessoa ao longo do tempo.Avaliação regular e ajuste das taxas basais, as razões I:C e os fatores de correção são essenciais.
  • Prevenir e gerir a hipoglicemia: Compreender os sintomas de hipoglicemia, as estratégias de tratamento e as abordagens de prevenção é fundamental para a segurança e qualidade de vida.
  • Ajustar para atividade e doença:] A atividade física e doença afetam significativamente as necessidades de insulina. Ter estratégias para estas situações previne excursões de glicose perigosas.
  • Trabalhe com uma equipe de saúde:] O acompanhamento regular com especialistas em diabetes, educadores e outros membros da equipe garante um cuidado ideal e fornece suporte para os desafios do manejo do diabetes.
  • Mantenha-se informado sobre os avanços: O campo da tecnologia e tratamento do diabetes continua evoluindo rapidamente. Manter-se atualizado com novas opções permite tomar decisões informadas sobre o cuidado.

Conclusão

A terapia com insulina para diabetes tipo 1 avançou drasticamente desde os primeiros dias de insulina derivada de animais e injeções diárias. Análogos modernos de insulina, sistemas de liberação sofisticados, monitorização contínua da glicose e fornecimento automatizado de insulina têm transformado o que é possível em termos de controle glicêmico e qualidade de vida.As evidências são claras de que a terapia intensiva com insulina reduz o risco de complicações microvasculares e macrovasculares, com benefícios que persistem por décadas.

No entanto, a terapia com insulina ideal requer mais do que apenas acesso à tecnologia mais recente. Requer educação, desenvolvimento de habilidades, habilidades de resolução de problemas e suporte contínuo. Compreender a farmacologia de diferentes tipos de insulina, o cálculo da dose de domínio, o reconhecimento de padrões em dados de glicose e saber como ajustar a terapia para várias situações são competências essenciais.

Os aspectos psicológicos e emocionais de viver com diabetes tipo 1 e gerenciar terapia intensiva insulínica não devem ser subestimados, pois a vigilância constante necessária, o medo da hipoglicemia e a sobrecarga da tomada de decisão podem ser avassaladores, sendo o acesso ao apoio à saúde mental e às conexões entre pares tão importantes quanto o acesso à insulina e à tecnologia.

Olhando para a frente, os avanços contínuos nas formulações de insulina, sistemas de administração e monitorização da glicose prometem tornar o tratamento do diabetes cada vez mais eficaz e menos onerosos. Imunoterapias e abordagens de substituição de células beta podem eventualmente prevenir ou curar diabetes tipo 1. Até então, a aplicação de práticas baseadas em evidências atuais para a terapia de insulina oferece a melhor oportunidade para as pessoas com diabetes tipo 1 para viver vidas longas e saudáveis com complicações mínimas.

Para mais informações sobre o manejo do diabetes e as mais recentes diretrizes clínicas, visite a American Diabetes Association Professional Resources e a Endocrine Society. Apoio adicional e recursos educacionais estão disponíveis através de ADCES (Associação de Especialistas em Cuidados e Educação em Diabetes)[, JDRF[[, e Além do Tipo 1].