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Compreender o vício do provedor de saúde e seu papel crítico na equidade do tratamento do diabetes

Diabetes mellitus representa um dos desafios mais significativos da saúde pública que os Estados Unidos enfrentam hoje, afetando mais de 38 milhões de adultos em todo o país. A carga econômica é surpreendente, com custos de saúde e trabalho perdido e salários totalizando US $ 413 bilhões por ano, tornando o diabetes a condição crônica mais cara na América. No entanto, além dessas estatísticas preocupantes, uma realidade ainda mais preocupante: nem todos os pacientes com diabetes recebem cuidados iguais ou experimentam resultados de saúde comparáveis.

A intersecção entre o viés de cuidado e o tratamento do diabetes representa uma área crítica de preocupação para os sistemas de saúde, formuladores de políticas e comunidades que trabalham para alcançar a equidade em saúde. Compreender como atitudes e crenças dos prestadores influenciam a tomada de decisões clínicas é essencial para o desenvolvimento de intervenções eficazes que possam melhorar os resultados de todos os pacientes, independentemente de sua raça, etnia, condição socioeconômica ou outras características demográficas.

O escopo das disparidades no diabetes na América

Antes de examinar o papel do viés do provedor, é importante compreender a magnitude das disparidades no diabetes em diferentes populações, cujas diferenças na ocorrência do diabetes e suas complicações relacionadas dependem de fatores como renda, localização geográfica, escolaridade, raça e etnia, que revelam desigualdades desordenadas, não explicadas apenas por fatores biológicos.

Disparidades Raciais e Etnias na Prevalência de Diabetes

As populações minoritárias, incluindo afro-americanos, hispânicos e nativos americanos, apresentam consistentemente taxas de diabetes mais elevadas do que as de seus homólogos caucasianos. As diferenças são substanciais e persistentes. Enquanto o diabetes afeta aproximadamente 7,5% dos adultos brancos não hispânicos, a prevalência sobe para 9,2% entre asiáticos não hispânicos, 11,7% entre negros não hispânicos, 12,5% entre hispânicos e 14,7% entre índios americanos e nativos do Alasca.

Essas disparidades se estendem muito além das taxas de prevalência. Os negros americanos têm duas vezes mais probabilidade de sucumbir à mortalidade relacionada ao diabetes em comparação com os brancos, destacando como as iniquidades no cuidado se traduzem diretamente em desfechos de vida ou morte. A carga de complicações relacionadas ao diabetes – incluindo doenças cardiovasculares, insuficiência renal, perda de visão e amputações – também cai desproporcionalmente nas comunidades minoritárias.

Além da Prevalência: Disparidades no Acesso e Qualidade da Assistência

Além da prevalência, as disparidades se estendem ao acesso aos recursos de saúde, educação para diabetes e medidas preventivas. Pacientes de comunidades marginalizadas muitas vezes enfrentam múltiplas barreiras para receber cuidados de diabetes ótimos, incluindo acesso limitado a endocrinologistas e especialistas em diabetes, redução da disponibilidade de programas de educação autogestão de diabetes, menos oportunidades de utilizar tecnologias avançadas de diabetes, como monitores contínuos de glicose e bombas de insulina, e acesso inadequado a medicamentos e suprimentos acessíveis.

Essas barreiras de acesso são agravadas por determinantes sociais da saúde que tornam o manejo do diabetes mais desafiador. A insegurança alimentar, a instabilidade da moradia, as dificuldades de transporte e a alfabetização em saúde limitada contribuem para piores resultados de diabetes. Entretanto, mesmo quando se controla esses fatores sociais, persistem disparidades no tratamento e nos resultados – apontando para o papel do viés do provedor na tomada de decisão clínica.

Definição de Bias de Prestador de Saúde: Formas Implícitas e Explícitas

O viés do profissional de saúde engloba as atitudes, crenças e estereótipos que influenciam a percepção, interação e tomada de decisões de tratamento para seus pacientes, que podem se manifestar tanto em formas conscientes quanto inconscientes, cada qual com características e impactos distintos no cuidado ao paciente.

Bias implícitas: A Influência Inconsciente nas Decisões Clínicas

O viés implícito, também chamado de viés inconsciente, refere-se a associações fora da consciência que afetam adversamente a percepção de uma pessoa ou grupo, que se desenvolvem ao longo do tempo, por meio da exposição a mensagens culturais, representações midiáticas e experiências pessoais, e, importantemente, os indivíduos podem ter vieses implícitos que contradizem seus valores e crenças explicitamente declarados.

No contexto do cuidado ao diabetes, o viés implícito pode influenciar inúmeros aspectos da interação paciente-providente, sendo que no âmbito da saúde, pacientes racial e etnicamente minoritalizados são frequentemente vistos como menos inteligentes, menos capazes de compreender e aderir às recomendações de tratamento, e menos interessados em sua saúde do que pacientes não minorizados, o que pode levar os prestadores a oferecerem opções menos intensivas de tratamento, fornecerem educação menos detalhada ou a fazerem suposições sobre as capacidades do paciente sem avaliação adequada.

Estudos que avaliaram viés implícito utilizando o Implicit Association Test (IAT) demonstraram que esses vieses estão associados a disparidades na empatia, recomendações de tratamento e expectativas de adesão terapêutica.O IAT mede a força de associações automáticas entre conceitos, revelando vieses que os indivíduos podem não reconhecer ou reconhecer conscientemente.

Bias explícitas: crenças conscientes que forma tratamento

Enquanto o viés implícito opera abaixo do nível de consciência, o viés explícito envolve crenças e atitudes conscientes que os indivíduos estão conscientes e podem expressar abertamente, mas, no contexto da saúde, o viés explícito é menos comum do que o viés implícito, pois a maioria dos profissionais de saúde endossa conscientemente valores igualitários e se esforça para prestar cuidados equitativos, porém, os vieses explícitos ainda podem influenciar a prática clínica, particularmente quando são reforçados por normas institucionais ou fatores sistêmicos.

Vieses explícitos podem se manifestar como discriminação evidente, tratamento diferencial baseado em características do paciente ou estereotipagem consciente, geralmente mais fáceis de identificar e abordar do que vieses implícitos, pois envolvem processos de pensamento consciente que podem ser diretamente desafiados e alterados por meio de medidas de educação e responsabilização.

Bianças de peso no cuidado com diabetes

A presença de obesidade é outra característica que parece trazer viés implícito no cuidado à saúde, particularmente no cuidado ao diabetes, sendo que os médicos têm demonstrado preferência por pacientes magros, o que pode afetar negativamente as experiências de cuidado de indivíduos com sobrepeso ou obesidade, sendo essa forma de viés particularmente relevante no cuidado ao diabetes, uma vez que o diabetes tipo 2 está fortemente associado à obesidade, e muitos pacientes com diabetes lutam com o manejo do peso.

O viés de peso pode levar à estigmatização, redução da empatia e suposições de que o paciente é pessoalmente responsável por sua condição devido a escolhas de estilo de vida ruins, o que pode criar um ambiente crítico que desestimula o paciente de buscar cuidados, reduz a adesão ao tratamento e prejudica a relação terapêutica entre paciente e profissional.

Como o provedor mostra bias no tratamento do diabetes

O impacto do viés do profissional de saúde no tratamento do diabetes é multifacetado, afetando desde o diagnóstico inicial e planejamento do tratamento até o manejo e acesso contínuos às tecnologias avançadas, sendo fundamental compreender essas manifestações específicas para o desenvolvimento de intervenções direcionadas.

Disparidades na prescrição de medicamentos

Uma das manifestações mais bem documentadas de viés de provedor no cuidado ao diabetes envolve diferenças nos padrões de prescrição de medicamentos entre grupos raciais e étnicos, sendo que a menor modificação do estilo de vida e as abordagens farmacológicas em pacientes racial e etnicamente minoritados podem estar relacionadas a vieses implícitos por parte dos profissionais de saúde, o que pode resultar em pacientes minoritários que recebem medicamentos mais velhos, menos eficazes ou menos propensos a que seu tratamento seja intensificado quando o controle glicêmico é inadequado.

Pesquisas documentaram que pacientes minoritários têm menor probabilidade de receber novas classes de medicamentos para diabetes, como os agonistas do receptor GLP-1 e inibidores do SGLT2, que oferecem benefícios protetores cardiovasculares e renais além do controle da glicose, e que também são menos propensos a receber terapia com insulina quando clinicamente indicados, potencialmente devido a suposições do provedor sobre a capacidade do paciente ou disposição para gerenciar regimes complexos de insulina.

Acesso Inequiável à Tecnologia do Diabetes

O advento das tecnologias de diabetes, incluindo monitores contínuos de glicose (CGMs), bombas de insulina e sistemas automatizados de liberação de insulina, revolucionou o manejo do diabetes. Entretanto, o acesso a essas tecnologias de mudança de vida está longe de ser equitativo. Barreiras à adoção de tecnologia incluíram viés implícito/racismo institucional, determinantes sociais da saúde, custo, acesso, geografia, educação, cultura, preferência dos indivíduos e dos PCEs e alfabetização em saúde e que essas barreiras resultaram em disparidades de cuidados significativas.

As menores taxas de utilização de tecnologia foram entre pacientes negros, seguidos pelos hispânicos, que permanecem mesmo após ajuste por idade, sexo, local de estudo, tipo de seguro, escolaridade e nível de pobreza de vizinhança, e essa persistência de disparidades mesmo após controle por fatores socioeconômicos sugere fortemente que o viés de provedor desempenha papel nas recomendações tecnológicas.

O viés implícito do provedor pode influenciar as recomendações tecnológicas de várias maneiras. Os clínicos podem fazer suposições sobre quais pacientes poderão usar com sucesso tecnologias complexas, quais pacientes estarão em conformidade com os requisitos do dispositivo, ou quais pacientes e famílias estarão interessados em gerenciamento baseado em tecnologia. Esses pressupostos, muitas vezes feitos inconscientemente, podem resultar em provedores não oferecer opções tecnológicas a pacientes minoritários ou apresentá-los de forma menos entusiasmada ou solidária.

Diferenças na Educação do Paciente e Suporte à Autogestão

O manejo eficaz do diabetes requer educação substancial do paciente e suporte contínuo ao autogestão, porém, a qualidade e quantidade de educação fornecida pode variar significativamente com base nas percepções e vieses do provedor, pois quando os profissionais veem inconscientemente certos pacientes como menos capazes de compreender informações médicas complexas ou menos motivados a se envolver no autocuidado, eles podem fornecer explicações menos detalhadas, usar linguagem mais simplificada ou gastar menos tempo na educação.

Isso cria uma profecia auto-realizável: pacientes que recebem educação e apoio menos abrangentes estão menos equipados para gerenciar seu diabetes de forma eficaz, o que pode reforçar os vieses do provedor sobre suas capacidades ou motivação. Além disso, o acesso reduzido a programas formais de educação auto-gestão do diabetes, que muitas vezes são menos disponíveis em comunidades carentes, compõe essas disparidades.

Variações no acompanhamento e acompanhamento

O manejo do diabetes ideal requer monitoramento regular dos níveis de glicemia, avaliação periódica da hemoglobina A1c e rastreamento de complicações relacionadas ao diabetes, o que pode influenciar a frequência e a meticulosidade dessa monitorização, sendo que pacientes de grupos marginalizados podem receber consultas de acompanhamento menos frequentes, triagem de complicações menos abrangente ou ajustes menos agressivos do tratamento quando os alvos não são atingidos.

Essas diferenças na intensidade do monitoramento podem ter sérias consequências, pois a detecção tardia de complicações ou a intensificação inadequada do tratamento podem levar à morbidade e mortalidade evitáveis, e o efeito cumulativo dessas pequenas diferenças de cuidado ao longo do tempo pode resultar em disparidades substanciais em desfechos de longo prazo.

Barreiras de Comunicação e Relações Paciente-Fornecedor

Após duas décadas de pesquisas que estudam o viés inconsciente, estudos revelaram que provedores com maiores níveis de viés implícito em relação aos povos negros, hispânicos ou indianos americanos demonstram uma comunicação pior paciente-providente com esses grupos.A comunicação ruim pode se manifestar como tempos de visita mais curtos, diálogo menos centrado no paciente, redução da empatia e diminuição da tomada de decisão compartilhada.

A qualidade da relação paciente-providente é determinante fundamental para a adesão ao tratamento, satisfação do paciente e desfechos de saúde, e quando o paciente percebe viés ou discriminação em suas interações de saúde, pode ser menos provável que siga as recomendações de tratamento, menos provável de retorno para acompanhamento e mais propenso a apresentar sofrimento por diabetes e redução da qualidade de vida.

O Contexto Mais Ampla: Fatores Sistémicos e Estruturais

Embora o viés individual do provedor seja um importante contribuinte para as disparidades no tratamento do diabetes, ele atua dentro de um contexto mais amplo de fatores sistêmicos e estruturais que perpetuam a iniquidade. Fora da SDOH, existem vários contribuintes para as iniquidades, incluindo viés, práticas institucionais e fatores sistêmicos. Compreender esse contexto é essencial para o desenvolvimento de soluções abrangentes.

Racismo Institucional e Sistemas de Saúde

O racismo institucional refere-se a políticas, práticas e procedimentos dentro de organizações que resultam em tratamento diferencial ou resultados para diferentes grupos raciais ou étnicos, independentemente da intenção individual. Nos sistemas de saúde, o racismo institucional pode se manifestar através de políticas de seguros que limitam o acesso a determinados tratamentos ou tecnologias, locais clínicos e horários inconvenientes para pacientes que trabalham, falta de serviços de intérprete para falantes não ingleses e ausência de abordagens de cuidados culturalmente adaptadas.

Esses fatores institucionais interagem com o viés do provedor individual para criar barreiras para o cuidado equitativo, mesmo os provedores bem intencionados que atuam dentro de sistemas enviesados podem inadvertidamente perpetuar as disparidades por meio de sua adesão às normas e práticas institucionais.

Determinantes sociais da saúde

Para enfrentar essas disparidades, pode ser essencial ter uma compreensão clara dos determinantes sociais da saúde (SDOH) que os levam. Os determinantes sociais da saúde englobam as condições em que as pessoas nascem, crescem, vivem, trabalham e envelhecem, incluindo fatores como estabilidade econômica, acesso e qualidade da educação, acesso e qualidade da saúde, ambiente de vizinhança e construído e contexto social e comunitário.

Para indivíduos com diabetes, a SDOH pode impactar profundamente o manejo e os desfechos das doenças. A insegurança alimentar dificulta o seguimento das recomendações dietéticas, a instabilidade habitacional cria barreiras ao armazenamento de medicamentos e rotinas regulares, a falta de transporte limita o acesso a consultas de saúde e farmácias e as restrições financeiras forçam as escolhas difíceis entre medicamentos e outras necessidades.

O Quadro de Equidade em Saúde do CMS prioriza a coleta, notificação e análise de dados demográficos e de SDOH padronizados em nível individual. Medidas de qualidade para avaliação do rastreamento e intervenção do SDOH foram introduzidas pelo Comitê Nacional de Garantia da Qualidade (centrado em insegurança alimentar, habitacional e de transporte) e CMS (centrado em insegurança alimentar, habitacional e de transporte, dificuldades de utilidade e segurança interpessoal).

Disparidades geográficas e Acesso à Saúde Rural

As variações geográficas na carga de complicações relacionadas ao diabetes são multifatoriais, influenciadas pelas diferenças no desenvolvimento socioeconômico, recursos de saúde, exposições ambientais e práticas tradicionais e culturais, além de diferentes composições étnicas.As comunidades rurais muitas vezes enfrentam desafios particulares no acesso à assistência especializada ao diabetes, com menos endocrinologistas e educadores de diabetes, disponibilidade limitada de tecnologias de diabetes, maior distância para os serviços de saúde e acesso reduzido a opções de alimentação saudável.

Essas disparidades geográficas se cruzam com as disparidades raciais e étnicas, pois as populações minoritárias são desproporcionadamente representadas em áreas rurais e urbanas carentes, e a combinação de isolamento geográfico e viés de provedor pode criar barreiras particularmente graves para o cuidado otimizado do diabetes.

A evidência sobre o treinamento de Bias implícitas: Promessa e Limitações

Diante do papel significativo do viés do provedor na perpetuação das disparidades no tratamento do diabetes, as organizações de saúde têm se voltado cada vez mais para o treinamento implícito do viés como estratégia de intervenção, entendendo o que as evidências mostram sobre a efetividade desses treinamentos é fundamental para o desenvolvimento de expectativas realistas e abordagens baseadas em evidências.

Impactos positivos no conhecimento, atitudes e consciência

Dos 56 estudos selecionados, 96 por cento relataram associação positiva global da intervenção com o conhecimento, a consciência e as habilidades dos estagiários, o que representa um conjunto substancial de evidências sugerindo que o treinamento por viés implícito pode efetivamente aumentar a conscientização do provedor sobre o viés e seus potenciais impactos no cuidado ao paciente.

Os resultados positivos incluíram aumento do conhecimento, habilidades e atitudes em torno do viés implícito; aumento da confiança no reconhecimento de vieses pessoais implícitos; aumento da consciência dos vieses pessoais; e melhora da capacidade de identificar estratégias para identificar e gerenciar os potenciais vieses em relação aos pacientes. Esses achados sugerem que o treinamento pode elevar com sucesso a consciência sobre o viés e equipar os provedores com ferramentas conceituais para endereçá-lo.

Os cursos online demonstraram eficácia na sensibilização de vários grupos de fornecedores, independentemente dos níveis de viés de base. Workshops que utilizaram ferramentas como o Implicit Association Test (IAT) também mostraram melhorias notáveis na consciência de viés entre os estudantes de medicina, com retenção de até um ano. Isso sugere que vários formatos de treinamento podem ser eficazes e que os ganhos de consciência podem persistir ao longo do tempo.

O Intervalo entre Consciência e Mudança de Comportamento

Embora a evidência de um melhor conhecimento e consciência seja encorajadora, a ligação entre esses resultados e mudanças reais no comportamento do provedor ou nos resultados do paciente permanece menos clara. Embora o objetivo do treinamento de viés implícito seja, em última análise, melhorar os comportamentos do provedor e/ou resultados do paciente, a maioria dos treinamentos focados em mudar atitudes ou crenças sozinho, o que representa uma lacuna significativa na base de evidências.

Nossa busca não encontrou estudos especificamente abordando os efeitos implícitos do viés de treinamento e educação sobre os desfechos de saúde e segurança do paciente, sendo essa ausência de evidências sobre os resultados do paciente uma limitação crítica, pois o objetivo final do treinamento do viés não é apenas aumentar a consciência, mas melhorar a qualidade e equidade da assistência ao paciente.

Nenhuma das intervenções revisadas obteve redução sustentada do viés implícito nos profissionais de saúde, o que evidencia um desafio fundamental: mesmo quando a formação aumenta a conscientização, pode não produzir mudanças duradouras nas associações automáticas que constituem viés implícito.

Limitações metodológicas da pesquisa atual

Poucos estudos utilizaram medidas validadas e abordagens empíricas rigorosas, como delineamentos randomizados para testar a eficácia, sendo que a qualidade metodológica da pesquisa sobre o treinamento de viés implícito varia consideravelmente, com muitos estudos faltando grupos de controle, utilizando medidas de desfecho não-validadas, ou não avaliando efeitos de retenção de treinamento em longo prazo.

A maioria dos treinamentos é ministrado em um único momento, com duração média inferior a 6 horas, embora isso provavelmente reflita as restrições impostas pelo atual sistema de saúde e educação médica, esses achados sugerem que os participantes não teriam oportunidade de praticar estratégias recém-aprendidas para mitigar seu viés implícito, uma vez que essa breve abordagem de treinamento pode ser insuficiente para produzir mudanças significativas de comportamento.

A necessidade de abordagens abrangentes

É prematuro responder se o treinamento por viés implícito funciona, havendo poucas evidências científicas que apoiem que o treinamento por viés implícito melhora a qualidade do cuidado ao paciente, conclusão essa que não significa que os esforços para abordar o viés do provedor devam ser abandonados, mas que o treinamento por si só é insuficiente.

Um único programa de formação em diversidade não é suficiente para reduzir o viés implícito no local de trabalho.Abordagens efetivas requerem educação permanente, comprometimento institucional, mudanças sistêmicas nas políticas e práticas e mecanismos de responsabilização que se estendem para além da consciência individual.

Estratégias Baseadas em Evidências para Reduzir Bias no Cuidado com Diabetes

Embora o treinamento por viés implícito por si só possa ser insuficiente, uma abordagem abrangente e multifacetada que alia educação às intervenções sistêmicas apresenta maior promessa de redução de viés e melhoria da equidade no cuidado ao diabetes, as estratégias a seguir representam as melhores práticas baseadas em evidências que as organizações de saúde podem implementar.

Implementação de Protocolos de Tratamento Padrão

Uma das estratégias mais eficazes para reduzir o impacto do viés de provedor é minimizar as oportunidades de tomada de decisão subjetiva por meio do uso de protocolos padronizados de tratamento e ferramentas de apoio à decisão clínica.Quando as decisões de tratamento são guiadas por critérios objetivos e algoritmos baseados em evidências, há menor espaço para vieses inconscientes influenciarem o cuidado.

Protocolos padronizados podem especificar critérios para intensificação do tratamento, orientações para quando oferecer tecnologias de diabetes, algoritmos para triagem de complicações e vias para encaminhamento a especialistas, tornando essas decisões mais algorítmicas e menos dependentes do julgamento individual do provedor, sistemas de saúde podem reduzir as disparidades no cuidado prestado.

Os sistemas eletrônicos de registro de saúde podem incorporar ferramentas de apoio à decisão clínica que levam os profissionais a seguir protocolos padronizados, sinalizam pacientes que são devidos para triagem ou intensificação do tratamento e fornecem recomendações baseadas em evidências no momento do atendimento, que podem ajudar a garantir que todos os pacientes recebam cuidados concordantes com as diretrizes, independentemente de suas características demográficas.

Aumentar a Competência Cultural e a Humildade

A formação em competência cultural vai além do viés implícito de conscientização para proporcionar aos provedores conhecimentos e habilidades específicas para trabalhar efetivamente com diversas populações de pacientes, incluindo compreender como crenças e práticas culturais influenciam os comportamentos de saúde, reconhecendo o impacto do trauma histórico e da discriminação no engajamento em saúde e saúde, desenvolvendo estratégias de comunicação que betifiquem as diferenças culturais e adaptando abordagens de cuidado para se alinharem com os valores e preferências culturais dos pacientes.

A humildade cultural amplia esse conceito ao enfatizar a auto-reflexão contínua, o reconhecimento dos desequilíbrios de poder na relação paciente-providente e o compromisso com a aprendizagem ao longo da vida sobre diversas culturas e experiências.Em vez de ver a competência cultural como um conjunto finito de conhecimentos a serem adquiridos, a humildade cultural reconhece que compreender os outros é um processo contínuo que requer abertura, curiosidade e disposição para aprender com os pacientes.

Promover a comunicação centrada no paciente e a tomada de decisões partilhadas

A comunicação centrada no paciente envolve a escuta ativa das preocupações do paciente, a obtenção de suas perspectivas e preferências, a prestação de informações em linguagem acessível e o envolvimento na tomada de decisões colaborativas, que podem ajudar a contrariar os efeitos do viés, garantindo que as decisões de tratamento sejam baseadas em necessidades e preferências individuais do paciente, e não em pressupostos de provedor.

A tomada de decisões compartilhadas é particularmente importante para decisões sobre tecnologias de diabetes e intensificação do tratamento.Em vez de fazer suposições sobre quais pacientes se beneficiariam ou estariam interessados em tecnologias avançadas, os provedores devem apresentar opções para todos os pacientes elegíveis e se envolver em discussões colaborativas sobre os benefícios, riscos e considerações práticas de diferentes abordagens.

O treinamento em entrevista motivacional e outras técnicas de comunicação centradas no paciente podem ajudar os profissionais a desenvolver habilidades para envolver o paciente em diálogo significativo sobre o seu manejo do diabetes, enfatizando a parceria, aceitação, compaixão e evocação das motivações e recursos do próprio paciente.

Abordar Determinantes Sociais da Saúde

A redução das disparidades no tratamento do diabetes requer o enfrentamento dos determinantes sociais da saúde que criam barreiras para o cuidado ideal. As organizações de saúde podem implementar o rastreamento sistemático das necessidades sociais, estabelecer parcerias com as organizações comunitárias para atender às necessidades identificadas, fornecer recursos e encaminhamentos para assistência alimentar, apoio à habitação e transporte, e advogar políticas que abordem as iniquidades sociais.

Alguns sistemas de saúde têm desenvolvido programas inovadores que integram os serviços sociais no cuidado ao diabetes, como farmácias alimentares que fornecem alimentos saudáveis aos pacientes com insegurança alimentar, parcerias médico-legais que ajudam os pacientes a abordar questões de moradia e benefícios, e programas de agentes comunitários de saúde que fornecem suporte e assistência de navegação culturalmente adaptados.

Aumentar a diversidade da força de trabalho

O aumento da diversidade na força de trabalho em saúde pode contribuir para reduzir as disparidades, proporcionando aos pacientes profissionais que compartilham sua formação cultural e experiências vividas, trazendo perspectivas diversificadas para a tomada de decisões clínicas e desenvolvimento de políticas, e desafiando as normas e práticas institucionais que perpetuam a iniquidade. Pesquisas têm mostrado que a concordância racial e étnica entre pacientes e prestadores está associada a melhora da comunicação, maior satisfação do paciente e melhores resultados de saúde.

As organizações de saúde podem promover a diversidade de trabalhadores através de esforços de recrutamento e retenção direcionados, mentoramento e programas de apoio para minorias sub-representadas na área da saúde, e criação de culturas organizacionais inclusivas que valorizem a diversidade e enderecem a discriminação.

Implementação de Melhoria da Qualidade Dirigida por Dados

Monitoramento e análise regulares de métricas de qualidade estratificadas por raça, etnia e outros fatores demográficos podem ajudar a identificar disparidades e acompanhar o progresso em direção à equidade. As organizações de saúde devem coletar e analisar dados sobre medidas do processo de diabetes (como teste A1c, exame ocular e exame de pé), medidas de desfecho (como controle A1c e taxas de complicações), e padrões de tratamento (como prescrição de medicamentos e utilização de tecnologia).

Quando as disparidades são identificadas, as organizações podem implementar iniciativas de melhoria da qualidade direcionadas para enfrentá-las, o que pode incluir feedback do provedor sobre suas métricas de desempenho individuais estratificadas por demografia do paciente, intervenções focadas para melhorar o cuidado às populações que vivenciam disparidades e mecanismos de responsabilização que vinculam o desempenho em métricas de equidade a objetivos e incentivos organizacionais.

Criar Estruturas de Responsabilidade

A mudança sustentável requer estruturas de responsabilização que se estendem além da consciência individual e das boas intenções, as organizações de saúde podem estabelecer equidade como prioridade organizacional explícita com liderança e recursos dedicados, incorporar métricas de equidade em avaliações de desempenho e relatórios de qualidade, criar mecanismos para que os pacientes relatem experiências de viés ou discriminação e implementar políticas que abordem iniquidades identificadas no cuidado prestado.

O compromisso de liderança é essencial para a criação de culturas organizacionais que priorizem a equidade, pois quando os líderes comunicam consistentemente a importância do cuidado equitativo, alocam recursos às iniciativas de equidade e responsabilizam indivíduos e equipes pelos resultados da equidade, sinaliza que o enfrentamento das disparidades é um valor organizacional central e não uma preocupação periférica.

O papel das intervenções políticas e de nível de sistema

Enquanto as organizações de saúde podem implementar muitas estratégias para reduzir o viés e melhorar a equidade, intervenções mais amplas em nível de políticas e sistemas também são necessárias para abordar os fatores estruturais que perpetuam as disparidades no cuidado ao diabetes.

Ampliação da Cobertura de Seguros e Redução de Barreiras de Custo

A Lei de Redução da Inflação de 2022 captou os pagamentos fora do bolso de insulina em US$ 35 por insulina por mês para todos os beneficiários da Medicare. Nos últimos 5 anos, 25 estados e o Distrito de Columbia têm fechado os gastos fora do bolso com insulina em planos comerciais de saúde selecionados, regulados pelo estado. Entre 2023 e 2024, três grandes fabricantes de insulinas reduziram o preço da insulina para US$ 35 por mês em circunstâncias selecionadas, o que representa um importante progresso na abordagem de barreiras de custos para o cuidado com diabetes.

Entretanto, ainda há lacunas na cobertura de outros medicamentos, tecnologias e suprimentos para diabetes, sendo necessária a defesa de políticas continuadas para garantir que todos os indivíduos com diabetes tenham acesso a cuidados acessíveis, abrangentes, independentemente do estado de seguro ou da capacidade de pagamento, incluindo a expansão do Medicaid em estados que ainda não o fizeram, a melhoria da cobertura para tecnologias de diabetes e novas classes de medicamentos, e o enfrentamento de requisitos de compartilhamento de custos que criem barreiras para o cuidado.

Fortalecimento da Atenção Primária e dos Serviços de Base Comunitária

A maioria dos cuidados com diabetes é prestada em ambientes de atenção primária, mas a atenção primária é cronicamente subfinanciada e insuficiente em muitas comunidades. Fortalecimento da infraestrutura de atenção primária através de maior reembolso para serviços de atenção primária, apoio para modelos de atenção baseados em equipes que incluem enfermeiros, farmacêuticos e educadores de diabetes, e investimento em centros comunitários de saúde que atendem populações carentes pode melhorar o acesso a cuidados de diabetes de alta qualidade.

Programas de base comunitária que proporcionam educação autogestão para diabetes, grupos de apoio e intervenções de estilo de vida podem complementar o cuidado clínico e abordar fatores sociais e culturais que influenciam o manejo do diabetes, particularmente quando são culturalmente adaptados e entregues por agentes comunitários de saúde ou educadores de pares que compartilham a formação cultural dos participantes.

Aproveitar a Telessaúde para melhorar o acesso

A expansão da telessaúde durante a pandemia de COVID-19 demonstrou seu potencial para melhorar o acesso ao atendimento ao diabetes, particularmente para pacientes em áreas rurais ou que enfrentam barreiras de transporte. O apoio contínuo à telessaúde através de políticas de reembolso sustentado, investimento em infraestrutura de banda larga para garantir conectividade e desenvolvimento de programas de telessaúde culturalmente adequados podem ajudar a reduzir disparidades geográficas e relacionadas ao acesso.

No entanto, é importante reconhecer que a telessaúde não é uma panaceia e pode criar novas disparidades se não for implementada de forma pensativa.A alfabetização digital, o acesso à tecnologia e as barreiras linguísticas podem limitar a utilização da telessaúde entre algumas populações.Modelos híbridos que combinam o cuidado presencial e virtual podem ser mais eficazes para garantir um acesso equitativo.

Investir em Pesquisa sobre Disparidades em Saúde

É necessária pesquisa contínua para melhor compreender os mecanismos subjacentes às disparidades de diabetes e desenvolver e testar intervenções para enfrentá-las, incluindo pesquisas sobre a prevalência e o impacto do viés de provedor no cuidado ao diabetes, efetividade de diferentes abordagens de redução de viés, estratégias ótimas para abordar determinantes sociais da saúde e intervenções para melhorar os resultados do diabetes em populações específicas que vivenciam disparidades.

O financiamento da pesquisa deve priorizar abordagens engajadas com a comunidade que envolvam comunidades afetadas em todas as etapas do processo de pesquisa, desde formulação de questões até divulgação de achados, garantindo que a pesquisa aborda questões que sejam significativas para as comunidades e que os achados sejam traduzidos em intervenções acionáveis.

Perspectivas e experiências de Bias

Compreender como os pacientes vivenciam o viés em seus serviços de saúde é essencial para o desenvolvimento de intervenções efetivas, sendo que cerca de 5,7 por cento dos adultos relataram ter recebido tratamento injusto em seus serviços de saúde, com taxas muito maiores relatadas por pacientes negros, hispânicos ou deficientes, com profundos impactos na disposição dos pacientes em se envolverem com o sistema de saúde e seus resultados de saúde.

O Impacto da Discriminação Percebida nos Resultados do Diabetes

Quando os pacientes percebem discriminação ou viés em suas interações de saúde, pode levar à redução da confiança nos profissionais e no sistema de saúde, diminuição da adesão ao tratamento, evitação dos serviços de saúde, aumento do sofrimento e da sobrecarga psicológica em diabetes e pior controle glicêmico e desfechos de saúde. O estigma do diabetes está negativamente associado tanto ao sofrimento do diabetes quanto ao controle glicêmico, destacando a ligação direta entre experiências de viés e desfechos de saúde.

O sofrimento com diabetes – o fardo emocional de viver com diabetes e gerenciar suas demandas – já é alto entre as pessoas com diabetes. Quando isso é agravado por experiências de discriminação ou viés em ambientes de saúde, pode se tornar esmagador e levar a desengajamento do cuidado. O viés do provedor de tratamento não é, portanto, apenas uma questão de equidade, mas também um imperativo clínico para melhorar os resultados do diabetes.

Centrando as Vozes do Paciente na Melhoria da Qualidade

Os esforços para reduzir o viés e melhorar a equidade devem centralizar as vozes e experiências dos pacientes afetados por disparidades, o que pode ser realizado por meio de conselhos consultivos de pacientes que informam políticas e práticas organizacionais, pesquisas de experiência de pacientes que avaliam percepções de viés e discriminação, pesquisas qualitativas que exploram as experiências dos pacientes em profundidade e fóruns comunitários que oferecem oportunidades de diálogo entre pacientes e líderes em saúde.

Quando os pacientes estão significativamente envolvidos na concepção e implementação de intervenções para abordar o viés, os programas resultantes são mais propensos a serem eficazes e responsivos às necessidades da comunidade, assim como essa abordagem participativa ajuda a construir confiança entre as organizações de saúde e as comunidades que servem.

Avançando: Uma Chamada à Ação para Prestadores e Sistemas de Saúde

Abordar o viés do provedor de saúde e seu impacto na equidade no tratamento do diabetes requer compromisso e ação sustentadas em múltiplos níveis – de provedores individuais para organizações de saúde para formuladores de políticas. Embora os desafios sejam significativos, há medidas concretas que podem ser tomadas para avançar para um cuidado mais equitativo.

Para os prestadores de cuidados de saúde individuais

Os profissionais individuais podem tomar várias medidas para reconhecer e abordar seus próprios vieses, o que inclui se envolver em uma auto-reflexão contínua sobre vieses e pressupostos pessoais, participar de uma formação implícita de viés e de competência cultural, buscar feedback de pacientes e colegas sobre comunicação e prestação de cuidados, utilizar protocolos padronizados e ferramentas de apoio à decisão para minimizar a tomada de decisão subjetiva, e praticar a comunicação centrada no paciente e a tomada de decisão compartilhada com todos os pacientes.

Os provedores também devem se comprometer a oferecer todas as opções de tratamento baseadas em evidências a todos os pacientes elegíveis, independentemente de suposições sobre o interesse ou capacidade do paciente, o que significa apresentar tecnologias de diabetes, novas classes de medicamentos e estratégias de manejo intensivas para todos os pacientes que possam se beneficiar, e envolver-se em discussões colaborativas sobre a melhor abordagem para cada indivíduo.

Para as organizações de saúde

As organizações de saúde devem fazer da equidade uma prioridade estratégica apoiada por recursos dedicados e compromisso de liderança, que inclui coletar e analisar dados sobre disparidades no cuidado e resultados do diabetes, implementar intervenções abrangentes que abordem o viés em níveis individual, interpessoal e sistêmico, estabelecer mecanismos de responsabilização para resultados da equidade, investir na diversidade de trabalhadores e na competência cultural e associar-se com organizações comunitárias para abordar determinantes sociais da saúde.

As organizações devem ir além das sessões de treinamento de uma só vez para criar oportunidades de aprendizagem contínuas e incorporar princípios de equidade em todas as políticas, práticas e cultura organizacionais, o que requer esforço e disposição sustentadas para examinar e mudar práticas que podem ter sido implementadas por anos, mas que perpetuam a iniquidade.

Para os responsáveis políticos e líderes do sistema de saúde

Os formuladores de políticas e líderes de sistemas de saúde têm papel fundamental na criação das condições para o cuidado equitativo ao diabetes, por meio da ampliação da cobertura de seguros e redução de barreiras de custos aos medicamentos e tecnologias, do investimento na atenção primária e serviços de base comunitária em áreas carentes, do apoio à pesquisa sobre disparidades e intervenções em saúde para abordá-los, da necessidade de coleta e notificação de métricas de equidade e da abordagem de determinantes sociais da saúde por meio da colaboração intersetorial.

Os modelos de pagamento e reembolso devem incentivar as organizações de cuidados e recompensa equitativas que reduzam com sucesso as disparidades. As métricas de qualidade devem incluir medidas de equidade, e as organizações devem ser responsabilizadas por alcançar resultados equitativos em todas as populações de pacientes.

Conclusão: O Caminho Para a Equidade do Tratamento do Diabetes

O viés dos profissionais de saúde representa um contribuinte significativo, mas endereçável, para as disparidades no tratamento e nos resultados do diabetes. Apesar dos esforços globais para abordar as iniquidades em saúde, o viés inconsciente entre os profissionais de saúde pode exacerbar as desigualdades nas práticas de prescrição, na educação para o diabetes e na oferta de outros suportes para o diabetes.

A evidência é clara de que o treinamento por viés implícito, por si só, embora valioso para a conscientização, é insuficiente para produzir mudanças sustentadas no comportamento do provedor ou nos resultados do paciente, sendo necessária uma abordagem abrangente e multifacetada que alia educação a intervenções sistêmicas, protocolos padronizados, mecanismos de responsabilização e atenção aos fatores sociais e estruturais mais amplos que perpetuam a iniquidade.

A obtenção de equidade no tratamento do diabetes exigirá um compromisso sustentado de todos os atores do sistema de saúde. Os provedores devem se envolver em auto-reflexão contínua e comprometer-se com o cuidado centrado no paciente, culturalmente responsivo. As organizações de saúde devem fazer da equidade uma prioridade estratégica e implementar intervenções abrangentes para abordar o viés em todos os níveis. Os formuladores de políticas devem criar políticas de apoio e investir na infraestrutura necessária para prestar cuidados equitativos. E os pacientes e comunidades devem estar significativamente envolvidos na concepção e implementação de soluções.

O diabetes é uma das principais causas de morbidade e mortalidade nos Estados Unidos, e o peso recai desproporcionalmente sobre as comunidades que historicamente têm experimentado discriminação e marginalização. Cada dia que persistem disparidades, os indivíduos sofrem complicações evitáveis, as famílias sofrem dificuldades desnecessárias e as comunidades carregam um fardo inequivocável de doenças.

Mas também há motivo para esperança. Temos o conhecimento, ferramentas e recursos para oferecer cuidados de diabetes de alta qualidade a todos os pacientes. O que é necessário é a vontade de enfrentar verdades desconfortáveis sobre viés e iniquidade, o compromisso de implementar soluções baseadas em evidências e a persistência de sustentar esses esforços ao longo do tempo. Ao trabalhar em conjunto em disciplinas, setores e comunidades, podemos nos mover para um futuro onde todos os indivíduos com diabetes recebam o cuidado de que precisam e merecem, independentemente de sua raça, etnia, status socioeconômico ou outras características demográficas.

A jornada para o tratamento do diabetes e equidade está em andamento, mas cada passo em frente nos aproxima de um sistema de saúde que atende verdadeiramente a todos os pacientes com excelência, compaixão e justiça.Para mais informações sobre o enfrentamento das disparidades em saúde, visite o Programa de Diabetes do CDC e a Associação Americana de Diabetes[. Recursos adicionais sobre viés implícito na saúde podem ser encontrados através da Agência de Pesquisa e Qualidade em Saúde.