Limitações do teste A1c para pacientes com variantes de hemoglobina

Compreender o teste de hemoglobina A1c e seu papel no gerenciamento de diabetes

O teste de Hemoglobina A1c (HbA1c) tornou-se uma pedra angular do cuidado com diabetes, fornecendo aos profissionais de saúde uma medida confiável do controle de glicemia a longo prazo. Este teste fornece uma medida média de controle de glicose para o longo prazo (8-12 semanas), tornando-o muito mais informativo do que as medidas de glicose de ponto único que podem flutuar ao longo do dia com base em refeições, atividade física e níveis de estresse.

A HbA1c resulta da glicação no N-terminal da cadeia de globina β da hemoglobina humana tetramérica. Este processo bioquímico ocorre quando as moléculas de glicose na corrente sanguínea se ligam às proteínas da hemoglobina dentro dos glóbulos vermelhos. Como os glóbulos vermelhos normalmente sobrevivem por aproximadamente 120 dias, a medida da HbA1c reflete a concentração média de glicose sanguínea nos dois a três meses anteriores.

O Diabetes Control and Complications Trial (DCCT) e o United Kingdom Prospective Diabetes Study (UKPDS) demonstraram conclusivamente que os riscos de complicações estão diretamente relacionados ao controle glicêmico, medido pela HbA1c. Esses estudos de referência estabeleceram a HbA1c como padrão ouro para avaliar o manejo do diabetes e prever o risco de desenvolver complicações graves, como retinopatia, nefropatia e doenças cardiovasculares.

O National Glycohemoglobin Standardization Program (NGSP) foi estabelecido para garantir que as medições de HbA1c em diferentes laboratórios e métodos de teste permaneçam comparáveis e rastreáveis aos padrões utilizados nestes ensaios clínicos fundamentais.Esta padronização tem sido crucial para manter a consistência na assistência ao diabetes e nas decisões de tratamento em todo o mundo.

O que são as variantes da hemoglobina?

As variantes da hemoglobina, também conhecidas como hemoglobinas, são diferenças genéticas na estrutura da hemoglobina – a proteína portadora de oxigênio encontrada nos glóbulos vermelhos. A hemoglobina humana adulta normal é uma proteína tetramérica que consiste em cadeias de globinas α e β em duplicata, HbA (α2β2). A mutação pontual na cadeia globina resulta em variantes genéticas da hemoglobina humana, como HbS, HbD, HbE, HbJ, etc.

A hemoglobina humana normal é composta por cerca de 98% de hemoglobina A (HbA). Algumas pessoas têm HbA e outro tipo de Hb, como hemoglobina S, C, D ou E. Estas formas menos comuns de hemoglobina são chamadas variantes da hemoglobina, ou hemoglobinopatias. Estas variações genéticas ocorrem quando uma única substituição de aminoácidos altera a estrutura da molécula de hemoglobina.

As variantes Hb mais comuns no mundo são HbS, HbE, HbC e HbD. Todas essas variantes Hb têm substituições de aminoácidos na cadeia Hb β. A prevalência dessas variantes varia significativamente entre diferentes populações e regiões geográficas.

Distribuição geográfica e Prevalência

Algumas variantes de hemoglobina são mais comuns em diferentes raças, e em diferentes partes do mundo. Por exemplo, uma pessoa pode ter mais probabilidade de ter uma dessas variantes Hb se forem de herança africana, mediterrânea ou asiática. Compreender esses padrões específicos da população é essencial para os prestadores de cuidados de saúde que servem diversas comunidades.

Cerca de 8 por cento dos bebês afro-americanos nascem com traço falciforme, tornando-se uma das variantes de hemoglobina mais comuns nos Estados Unidos. Estima-se que 10%-30% da população na África Ocidental e Central carregam o alelo hemoglobina S (HbS), destacando a prevalência significativa desta variante em determinadas populações.

A hemoglobina E é particularmente prevalente entre as pessoas de descendência do Sudeste Asiático, enquanto a hemoglobina C é encontrada principalmente em indivíduos de ancestralidade da África Ocidental, que evoluíram em regiões onde a malária era endêmica, pois portadores de determinadas variantes da hemoglobina têm alguma proteção contra a infecção grave da malária.

Estados heterozigotos vs. homozigotos

Os indivíduos podem herdar variantes de hemoglobina em diferentes padrões. Os indivíduos heterozigotos têm uma condição como hemoglobina EA (HbaS). Estes pacientes herdaram uma cópia do gene variante de um dos progenitores e podem ser referidos como "carregadores" ou como tendo a célula falciforme "traço". Estes pacientes são geralmente assintomáticos.

Os indivíduos homozigotos têm uma condição como a hemoglobina SS (HbSS). Esses pacientes têm uma cópia do gene variante de cada genitor e têm doença falciforme. Os estados homozigotos tipicamente resultam em manifestações clínicas mais graves, incluindo anemia hemolítica crônica e várias complicações.

Os indivíduos heterozigotos compostos têm uma condição como a hemoglobina SC (HbSC). Estes pacientes herdaram genes para dois genes variantes da hemoglobina - HbS de um dos pais e HbC do outro - e podem ter sintomas falciformes menos graves.

A maioria das pessoas não sabe que tem uma variante de hemoglobina, particularmente aqueles que são portadores heterozigotos sem sintomas. Essa falta de consciência pode levar a complicações inesperadas quando submetidos a HbA1c teste para o manejo do diabetes.

Como as variantes da hemoglobina interferiam com o teste A1c

Em pessoas que têm variantes de hemoglobina, como HbS (traço de células espinhosas), alguns testes A1C dão leituras falsas altas ou baixas que podem levar ao excesso de tratamento ou ao subtratamento do diabetes. Os mecanismos por trás desta interferência são complexos e variam dependendo tanto da variante específica de hemoglobina quanto do método de teste empregado.

Mecanismos de Interferência

As hemoglobinopatias podem afetar os valores de HbA1c de três maneiras: influenciando a ligação da glicose à Hb, afetando as medidas de pico de cromatografia e aumentando o risco de hemólise e, consequentemente, diminuindo a duração de vida dos glóbulos vermelhos, cada um desses mecanismos pode comprometer independente ou coletivamente a acurácia das medidas de HbA1c.

Variantes genéticas da hemoglobina podem interferir na quantificação da HbA1c por cromatografia de troca iônica, eletroforese capilar, imunoensaio e cromatografia de afinidade com boronato.Esta interferência generalizada em múltiplas plataformas de testes ressalta a natureza penetrante do problema.

Ao usar métodos de cromatografia líquida de alta eficiência (HPLC), variantes que se eludem com o pico de hemoglobina A1c causarão um resultado falso elevado de hemoglobina A1c. Por outro lado, algumas variantes podem se eluir separadamente, causando leituras potencialmente falsamente baixas ou tornando impossível a quantificação precisa.

Efeitos da Vida de Células Vermelhas

Um dos fatores mais significativos que afetam a acurácia da HbA1c em pacientes com variantes de hemoglobina é a sobrevida alterada dos hemácias. Se a variante da hemoglobina do traço dote glóbulos vermelhos com menor tempo de vida, a hemoglobina das células teria menor acúmulo de glicemia, levando a leituras falsamente baixas de HbA1c.

Na anemia por deficiência de ferro e folato ou anemias B12, por exemplo, a vida útil da hemácia está aumentada, e isso pode causar um resultado HbA1c falsamente elevado. Por outro lado, cenários clínicos que levam à diminuição da sobrevida de hemácias – perda de sangue crônica, anemia hemolítica, ou gravidez, por exemplo – podem levar a níveis falsamente diminuídos de hemoglobina A1c.

Na DF, a hemoglobina polimeriza sob condições desoxigenadas, levando os glóbulos vermelhos a assumirem uma forma falciforme, que são propensas à hemólise e apresentam uma vida útil significativamente encurtada, levando a anemia hemolítica crônica e complicações vaso-oclusivas. Mesmo na ausência de crises falciformes agudas, os pacientes com DF podem apresentar hemólise subclínica e anemia basal, o que pode interferir com ferramentas diagnósticas que dependem da sobrevida dos glóbulos vermelhos.

Padrões de Interferências Específicos do Método

Os laboratórios utilizam diversos métodos para medir A1C, mas alguns desses métodos podem dar resultados imprecisos quando o paciente tem uma variante de hemoglobina, como o traço falciforme ou se há um nível elevado de hemoglobina fetal (HbF). O grau de interferência varia consideravelmente dependendo da metodologia específica do ensaio.

Pesquisas examinaram os efeitos das características de hemoglobina C, D, E e S nas medidas de hemoglobina A1c por doze métodos, revelando variabilidade significativa na forma como diferentes plataformas de teste lidam com essas variantes. Embora a maioria dos métodos avaliados não tenha apresentado interferência clinicamente significativa com os resultados de HbA1c na presença das variantes testadas, o método Roche b 101 POC mostrou diferenças clinicamente significativas para HbAC e HbAE. Embora o viés para HbAC tenha sido apenas marginalmente significativo clinicamente em 9% HbA1c, os vieseses para HbAE foram >10% em ambos 6 e 9% HbA1c, respectivamente.

Os critérios utilizados para determinar se um método mostra ou não interferência clinicamente significativa (indicada por "Sim") são >±6% a 6 e/ou 9% A1C. Este limiar ajuda laboratórios e clínicos a identificar quando a interferência pode levar a erros clinicamente significativos no manejo do diabetes.

Evidência clínica de inexatidão A1c em portadores de variantes de hemoglobina

Vários estudos clínicos documentaram o impacto real das variantes de hemoglobina na acurácia do teste HbA1c, com implicações potencialmente graves para o cuidado ao paciente.

Traço falciforme e subestimação da A1c

Em estudo retrospectivo com 4.620 afro-americanos de duas coortes estabelecidas, pesquisadores compararam os resultados da HbA1c entre pacientes com e sem traço falciforme, e descobriram que entre aqueles com traço, a média de HbA1c foi de 5,7 por cento, em comparação com 6,0 naqueles sem, embora os dois grupos tenham apresentado níveis de glicemia semelhantes por outros exames.

O uso de pontos de corte padrão da HbA1c clínica resultou na identificação de 40% menos casos potenciais de pré-diabetes e 48% menos casos potenciais de diabetes em pessoas com TSC do que em pessoas sem TSC. Esse subdiagnóstico dramático representa uma preocupação significativa de saúde pública, particularmente dada a alta prevalência de traço falciforme em determinadas populações.

O teste pode estar subestimando os níveis de glicose a longo prazo em pacientes com traço falciforme, e levar a oportunidades perdidas para o diagnóstico e intervenção do diabetes.A detecção precoce e o tratamento do diabetes são cruciais para prevenir complicações, tornando essa subestimação particularmente problemática.

Hemoglobina C Trait e A1c Sobreestimação

Embora o traço falciforme tende a causar leituras falsamente baixas de HbA1c, o traço da hemoglobina C pode ter o efeito oposto.O método de imunoensaio de HbA1c da ACD 2000 mostrou viés positivo significativo em pacientes com traço de HbC.Uma possível implicação clínica dessa superestimação é o controle glicêmico excessivamente rigoroso com aumento concomitante da hipoglicemia.

Essa superestimação pode levar ao controle glicêmico excessivamente rigoroso com aumento concomitante da hipoglicemia, o que pode ser especialmente importante em determinadas populações étnicas, como afro-americanos, que apresentam uma prevalência relativamente alta de HbC, podendo ser perigosa, causando sintomas que vão desde confusão e tontura até perda de consciência e convulsões em casos graves.

Relatos de Casos Ilustrando Impacto Clínico

Os relatos de casos individuais fornecem evidências convincentes de como as variantes de hemoglobina podem levar a confusão diagnóstica e tratamento inadequado.A doença falciforme (DCF) e a talassemia alfa são doenças hereditárias caracterizadas por anemia crônica e alteração da rotatividade dos glóbulos vermelhos, ambas podendo interferir significativamente na acurácia das medidas de HbA1c. Nesses casos, a HbA1c pode parecer falsamente baixa, potencialmente retardando o diagnóstico e o tratamento do diabetes mellitus.Uma mulher de 63 anos com DCF não diagnosticada e talassemia alfa, com hiperglicemia de longa duração e complicações diabéticas mascaradas por valores de HbA1c inadequadamente baixos.

Outro caso documentado envolveu um paciente cuja HbA1c mediu 10,1% por imunoensaio, apesar dos níveis normais de glicemia de jejum, iniciando-se com medicamentos para diabetes com base na HbA1c elevada, porém a monitorização subsequente da glicemia mostrou excelente controle glicêmico, que persistiu por anos antes da identificação da variante subjacente da hemoglobina, ilustrando como a interferência pode levar a anos de tratamento desnecessário.

Usando um método onde você não pode identificar ou saber que o paciente tem uma variante de hemoglobina pode levar ao diagnóstico tardio do diabetes, como demonstrado em múltiplos cenários clínicos. A incapacidade de detectar variantes durante o teste HbA1c de rotina compostos o problema, como clínicos não podem suspeitar de interferência sem pistas adicionais.

Consequências clínicas dos resultados A1c inexactos

A interferência das variantes de hemoglobina com o teste HbA1c tem implicações de longo alcance para o cuidado ao paciente, afetando tanto o diagnóstico quanto o manejo contínuo do diabetes.

Diagnósticos e diagnósticos tardios

Com alguns métodos de ensaio, os testes de A1C em pacientes com hemoglobinopatias resultam em resultados falsamente elevados, superestimando os níveis reais de glicemia nos últimos 3 meses. Profissionais de saúde podem diagnosticar falsamente pacientes ou prescrever tratamentos mais agressivos, resultando em episódios aumentados de hipoglicemia.

Por outro lado, alguns métodos de ensaio utilizados com determinadas hemoglobinopatias podem resultar em resultados falsamente baixos, levando ao subtratamento do diabetes. O subtratamento permite a persistência da hiperglicemia crônica, acelerando o desenvolvimento de complicações microvasculares e macrovasculares, incluindo retinopatia, nefropatia, neuropatia e doenças cardiovasculares.

Os clínicos precisam estar cientes de que entre os indivíduos com traço falciforme, o uso de HbA1c para triagem de diabetes ou pré-diabetes pode ser impreciso, sendo particularmente importante em ambientes de atenção primária onde o rastreamento inicial do diabetes ocorre frequentemente.

Intensificação ou Desescalamento do tratamento inadequado

Quando os resultados da HbA1c não refletem com precisão o controle glicêmico, as decisões de tratamento baseadas nesses valores podem ser prejudiciais, pois a HbA1c falsamente elevada pode levar os clínicos a intensificarem desnecessariamente a terapia com diabetes, aumentando as doses de medicação ou adicionando agentes adicionais, aumentando o risco de hipoglicemia, que pode ser particularmente perigosa para pacientes idosos, portadores de doença cardiovascular ou indivíduos com hipoglicemia inconsciente.

Por outro lado, valores de HbA1c falsamente baixos podem levar a uma desescalcificação inadequada da terapia ou a uma falha na intensificação do tratamento quando necessário. Os pacientes podem continuar com controle glicêmico inadequado por meses ou anos, acumulando danos aos vasos sanguíneos, nervos e órgãos que poderiam ter sido prevenidos com tratamento adequado.

Impacto na Inscrição e Pesquisa de Ensaios Clínicos

A dosagem de HbA1c inacurada em pacientes com variantes de hemoglobina também pode afetar a pesquisa clínica, podendo ser inadequadamente incluída ou excluída de ensaios clínicos baseados em valores de HbA1c errôneos, potencialmente desviando os resultados do estudo e limitando a generalização dos achados para diversas populações.

Além disso, a subestimação ou superestimação sistemática da HbA1c em determinadas etnias poderia contribuir para disparidades de saúde se não devidamente reconhecidas e abordadas.Os resultados de pesquisa podem não refletir com precisão a verdadeira carga de diabetes ou a eficácia de intervenções em populações com alta prevalência de variantes de hemoglobina.

Identificar os Pacientes em Risco de Interferência A1c

Os profissionais de saúde devem estar atentos na identificação de pacientes que possam estar em risco de resultados incorretos da HbA1c devido a variantes de hemoglobina ou outras condições interferentes.

Bandeiras Vermelhas Clínicas

Qualquer momento que haja discrepância entre um resultado A1C e a impressão clínica baseada em outros testes, os profissionais de saúde devem verificar a acurácia dos resultados.

• Resultados da HbA1c que são inconsistentes com as leituras automonitorizadas de glicemia
• Valores de HbA1c que não se correlacionam com os resultados dos testes de glicemia em jejum ou de tolerância oral à glicose
• Alterações inexplicáveis na HbA1c que não correspondem a alterações no manejo do diabetes
• Sintomas de hiperglicemia ou hipoglicemia que não correspondem aos valores de HbA1c
• História conhecida de anemia ou distúrbios da hemoglobina

Se o médico vê algo que não faz sentido, não deve tomar o valor A1c pelo valor facial – deve haver conversas sobre o que pode estar acontecendo. Comunicação aberta entre profissionais de laboratório e clínicos é essencial para identificar e resolver discrepâncias.

Avaliação do risco baseada na população

Certas populações têm maior prevalência de variantes de hemoglobina e merecem maior vigilância. Os profissionais de saúde devem considerar a triagem de variantes de hemoglobina para pacientes de ancestralidade africana, mediterrânea, do Oriente Médio ou do Sudeste Asiático, particularmente quando iniciam o monitoramento do diabetes ou quando os resultados da HbA1c parecem inconsistentes com a apresentação clínica.

Poucos com traço falciforme nos Estados Unidos sabem que carregam a variante, especialmente aqueles nascidos antes de exames de rotina ao nascimento. Esta falta de consciência significa que muitos adultos com variantes de hemoglobina permanecem não diagnosticados, tornando a triagem proativa particularmente importante.

Estratégias de Testes Laboratoriais

Se um profissional de saúde suspeitar que o paciente pode ter hemoglobinopatia, o estado de portador do paciente pode ser detectado por eletroforese de hemoglobina, cromatografia líquida de alta eficiência (HPLC) ou focalização isoelétrica, que podem identificar a presença e o tipo de variantes de hemoglobina, permitindo a interpretação adequada dos resultados da HbA1c.

O teste deve ser realizado por meio de um método de eletroforese capilar ou HPLC que não demonstre interferência analítica das variantes Hb ou que possa presumível detectar uma variante Hb. Algumas plataformas modernas de teste HbA1c podem simultaneamente medir HbA1c e detectar variantes comuns de hemoglobina, fornecendo informações valiosas em um único teste.

Médicos ou pacientes interessados em obter informações sobre a precisão de um determinado método A1C para pacientes com variantes de hemoglobina devem primeiro descobrir qual método seu laboratório está usando. Se o seu paciente diabetes tem uma variante de hemoglobina, seu laboratório deve usar um método que não mostra interferência dessa variante, a fim de produzir um resultado A1C preciso.

Métodos de teste alternativos para pacientes com variantes de hemoglobina

Quando o teste de HbA1c não é confiável devido a variantes de hemoglobina ou outras condições interferentes, vários métodos alternativos podem fornecer uma avaliação precisa do controle glicêmico.

Ensaios de fructosamina

A frutosamina é uma proteína glicada que reflete os níveis médios de glicose no sangue nas duas a três semanas anteriores. Ao contrário da HbA1c, a dosagem de frutosamina não é afetada pelas variantes de hemoglobina, pois mede a glicação de proteínas séricas, principalmente albumina, ao invés de hemoglobina.

A fructosamina sérica foi estabelecida como um potencial biomarcador glicêmico que não é afetado pela hemoglobina anormal. A fructosamina sérica foi semelhante entre indivíduos com ou sem traço falciforme (mediana: 287 vs 275 umol/L, p = 0·11, respectivamente) apesar de ser estatisticamente diferente HbA1c. A fructosamina sérica é uma boa alternativa para HbA1c para monitoramento e diagnóstico de T2D na presença de traço falciforme.

Os níveis de frutosamina foram determinados em vez dos níveis de HbA1c quando foram identificadas variantes de Hb instáveis, demonstrando sua utilidade prática em ambientes clínicos. Entretanto, a frutosamina apresenta algumas limitações, incluindo menor tempo de avaliação glicêmica e potencial interferência de condições que afetam os níveis séricos de proteínas, como síndrome nefrótica ou doença hepática grave.

Álbun Glicado

A albumina glicada é outro marcador alternativo que mede a porcentagem de albumina que foi glicada. Como a frutosamina, reflete o controle glicêmico em um período mais curto (aproximadamente duas a três semanas) e não é afetada por variantes de hemoglobina ou rotatividade de hemácias.

A albumina glicada pode ser particularmente útil em pacientes com condições que afetam a vida útil dos glóbulos vermelhos, incluindo não apenas variantes de hemoglobina, mas também doença renal crônica, cirrose hepática e gravidez. Alguns estudos sugerem que a albumina glicada pode ser superior à HbA1c para predizer hiperglicemia pós-prandial e variabilidade glicêmica.

Monitoramento contínuo da glicose

Os sistemas de monitorização contínua da glucose (CGM) fornecem medições de glucose em tempo real durante todo o dia e a noite, oferecendo informações detalhadas sobre os padrões de glicose, variabilidade e tempo gasto na faixa alvo. Os dados da CGM podem ser usados para calcular o indicador de gestão da glucose (GMI), uma métrica que estima o que a HbA1c seria baseada em níveis médios de glicose.

Para pacientes com variantes de hemoglobina, a CGM oferece várias vantagens, que proporciona a mensuração direta dos níveis de glicose sem dependência de proteínas glicadas, elimina interferências de variantes de hemoglobina e oferece insights sobre a variabilidade glicêmica que a HbA1c não consegue capturar, e o tempo em métrica de intervalo da CGM tem emergido como um complemento valioso ou alternativa à HbA1c para avaliação do controle glicêmico.

No entanto, a CGM exige do paciente o compromisso com o uso do dispositivo, pode ser caro e pode não ser coberto por todos os planos de seguro, além de que a acurácia pode ser afetada por fatores como colocação de sensores, calibração e variações fisiológicas individuais.

Auto-Monitoramento da Glicose Sanguínea

O auto-monitoramento tradicional da glicemia (SMBG) usando teste de dedo continua a ser uma ferramenta valiosa, particularmente quando os resultados de HbA1c são questionáveis. Embora a SMBG forneça apenas medições ponto-em-tempo em vez de uma avaliação integrada do controle glicêmico, testes sistemáticos em várias ocasiões (rejeição, pré-alimentação, pós-alimentação e hora de dormir) pode fornecer uma visão abrangente dos padrões de glicose.

A SMBG é amplamente disponível, relativamente barata, e fornece feedback imediato que os pacientes podem usar para ajustar dieta, exercício e medicação.Quando a HbA1c não é confiável, a SMBG mais frequente pode ser necessária para orientar as decisões de tratamento e avaliar a eficácia das intervenções.

Testes de tolerância à glicose plasmática em jejum e à glicose oral

Os testes de jejum de glicose plasmática (FPG) e de tolerância oral à glicose (OGTT) medem os níveis de glicose diretamente e não são afetados pelas variantes de hemoglobina. Estes testes podem ser usados tanto para diagnóstico quanto para monitoramento de diabetes quando HbA1c não é confiável.

Quando os autores utilizaram outras medidas de glicemia como critério diagnóstico, não encontraram diferença significativa na probabilidade de diabetes e pré-diabetes entre pacientes com ou sem TSC, demonstrando que esses testes alternativos fornecem avaliação precisa independentemente do status da variante da hemoglobina.

Entretanto, esses testes apresentam limitações, incluindo maior variabilidade do dia-a-dia, inconveniente de jejum e o fato de representarem apenas um ponto no tempo e não um controle glicêmico de longo prazo, sendo o TTOG, em particular, demorado e pode ser pouco tolerado por alguns pacientes.

Métodos baseados em espectrometria de massa

A espectrometria de massa mede a glicação total da hemoglobina em cadeias de α e β globina e se correlaciona bem com o método baseado na troca iônica. Além disso, a quantificação baseada na espectrometria de massa não é impactada pela presença de variantes genéticas da hemoglobina e, portanto, pode ser uma melhor escolha analítica para o diabetes mellitus.

A espectrometria de massa oferece alta especificidade e acurácia, medindo diretamente a hemoglobina glicada sem interferência de variantes, porém, essa tecnologia é cara, requer equipamentos especializados e expertise, e não está amplamente disponível em laboratórios clínicos de rotina, pois, à medida que a tecnologia se torna mais acessível e econômica, pode se tornar uma opção mais prática para pacientes com variantes de hemoglobina.

Selecionar Métodos de Teste A1c Apropriados

Nem todos os métodos de teste HbA1c são igualmente afetados pelas variantes de hemoglobina. Entender os pontos fortes e limitações de diferentes metodologias pode ajudar laboratórios e clínicos a selecionar a abordagem de teste mais adequada para suas populações de pacientes.

Cromatografia Líquida de Alto Desempenho (HPLC)

A cromatografia líquida de alta eficiência (HPLC) de troca de catiões, que foi usada no Diabetes Control and Complications Trial, é o segundo método mais comum em uso hoje. Funciona aplicando tampões de maior resistência iônica à coluna de troca de catiões, que depois elimina as diferentes espécies de Hb em momentos separados. A concentração é medida após a eluição da coluna e que é usada para quantificar a porcentagem de hemoglobina A1c calculando a área sob cada pico da cromatografia de troca iônica.

Os métodos de HPLC têm a vantagem de ser capaz de detectar variantes de hemoglobina com base em seus padrões de eluição, potencialmente alertando os clínicos para a presença de variantes que podem interferir nos resultados. HPLC forneceu mais informações sobre a presença de Hb-Vars do que ensaios enzimáticos.

Entretanto, as hemoglobinas variantes afetarão os resultados de diversas formas, algumas delas se eluem separadamente e não interferem, enquanto outras co-elevam-se com HbA1c ou HbA0, causando resultados imprecisos.O padrão específico de interferência depende tanto da variante quanto do sistema específico de HPLC utilizado.

Métodos de imunoensaio

Os métodos de imunoensaio utilizam anticorpos que reconhecem especificamente aminoácidos glicados no N-terminal da cadeia beta de hemoglobina. Os métodos de imunoensaio não apresentam interferência clinicamente significativa da HbE e HbD, pois a substituição E e D estão distantes do N-terminal da cadeia beta de hemoglobina.

Essa seletividade pode ser vantajosa para certas variantes, mas os imunoensaios não são imunes a todas as interferências, podendo-se supor que o imunoensaio, a afinidade com boronato e métodos enzimáticos apresentem interferências de níveis elevados de HbF. Além disso, alguns imunoensaios mostram interferência significativa de variantes de HbS e HbC.

Métodos Enzimáticos

Os métodos enzimáticos medem HbA1c utilizando enzimas específicas que clivam ou reagem com hemoglobina glicada, podendo ser automatizados e oferecer tempos de mudança rápida. Entretanto, o uso do ensaio de Abbott HbA1c na presença de determinadas variantes de hemoglobina pode induzir interferência clinicamente relevante que pode afetar as decisões de diagnóstico e monitoramento terapêutico, principalmente porque o ensaio enzimático não pode fornecer qualquer informação sobre variantes de Hb.

A incapacidade dos métodos enzimáticos de detectar variantes de hemoglobina é uma limitação significativa, pois os clínicos podem não ser alertados para potenciais interferências, o que torna os métodos enzimáticos menos adequados para populações com alta prevalência de variantes de hemoglobina, a menos que sejam usados em conjunto com o rastreamento de variantes separadas.

Cromatografia da Afinidade Boronada

Métodos de afinidade boronada separam a glicada da hemoglobina não glicada com base na ligação dos grupos cis-diol de hemoglobina glicada ao ácido borônico, geralmente menos afetados pelas variantes de hemoglobina que não alteram os locais de glicação, mas podem ser afetados por outras proteínas glicadas e HbF elevada.

Eletroforese capilar

A eletroforese capilar separa as espécies de hemoglobina com base na sua relação carga-massa em um campo elétrico. Como HPLC, a eletroforese capilar pode detectar variantes de hemoglobina, mas os padrões de interferência variam dependendo da variante específica e sua mobilidade eletroforética em relação à HbA1c.

Ensaios de ponto de cuidado

O teste de HbA1c de Point-of-care (POC) oferece a conveniência de resultados imediatos durante uma consulta clínica, facilitando decisões de tratamento em tempo real. Entretanto, os métodos de POC variam em sua susceptibilidade à interferência das variantes de hemoglobina. Alguns dispositivos de POC usam tecnologia de imunoensaio, enquanto outros empregam afinidade boronato ou métodos enzimáticos.

A conveniência do teste de COP deve ser equilibrada em relação ao potencial de imprecisão em pacientes com variantes de hemoglobina, e os profissionais de saúde que utilizam o teste de COP devem estar cientes das limitações do método específico e considerar o teste confirmatório com métodos alternativos quando os resultados são inconsistentes com a apresentação clínica.

Recomendações de Prática Clínica e Laboratorial

Abordar os desafios colocados pelas variantes da hemoglobina requer esforços coordenados de laboratórios, clínicos e sistemas de saúde.

Melhores Práticas Laboratoriais

Os laboratórios devem selecionar cuidadosamente os métodos HbA1c adequados para suas populações de pacientes. Em áreas com alta prevalência de variantes de hemoglobina, métodos que possam detectar variantes ou mostrar interferência mínima devem ser priorizados. Variantes genéticas (por exemplo, traço HbS, traço HbC), hemoglobina fetal elevada (HbF) e derivados quimicamente modificados de hemoglobina (por exemplo, Hb carbamilada em pacientes com insuficiência renal) podem afetar a acurácia das medidas de HbA1c. Os efeitos variam dependendo da variante específica Hb ou derivado e do método HbA1c específico.

Quando as variantes de hemoglobina são detectadas durante o teste HbA1c, os laboratórios devem comunicar claramente essas informações aos prestadores de encomendas. Se uma interferência potencial é detectada, o resultado da hemoglobina A1c não deve ser relatado, e uma interferência potencial deve ser notada. Consulta pelo provedor com o diretor médico de laboratório ou um patologista também é recomendada.

Os laboratórios devem manter informações atualizadas sobre o desempenho do método HbA1c com variantes comuns de hemoglobina e disponibilizar essas informações prontamente aos clínicos.O site da NGSP fornece informações abrangentes sobre interferências específicas de métodos que os laboratórios podem referenciar.

Estratégias de Tomada de Decisão Clínica

Os clínicos devem manter um alto índice de suspeita de interferência da HbA1c em pacientes de populações com alta prevalência de variantes de hemoglobina.Quando iniciarem o monitoramento do diabetes, considerem o rastreamento inicial da variante de hemoglobina para pacientes em risco.

Sempre correlacionar os resultados da HbA1c com outras medidas de controle glicêmico, incluindo glicemia de jejum, glicemia pós-prandial e sintomas relatados pelo paciente.

Como a medida da HbA1c depende de uma duração normal de vida dos eritrócitos, recomenda-se que outros testes sejam utilizados para estimar o controle glicêmico em pacientes com doença falciforme, HbC ou HbD. Como a sobrevida dos eritrócitos é normal naqueles com variantes heterozigotas, a HbA1c pode ser utilizada desde que a variante Hb não interfira tanto no método de ensaio propriamente dito quanto na ligação da glicose à Hb.

Para pacientes com variantes conhecidas de hemoglobina, estabeleça uma estratégia de monitoramento utilizando métodos alternativos ou métodos HbA1c conhecidos por não mostrar interferência com essa variante específica. Documente o status da variante do paciente de forma proeminente no prontuário médico para garantir que todos os profissionais estejam cientes de potenciais limitações de testes.

Educação e Engajamento com Pacientes

Pacientes com variantes de hemoglobina devem ser educados sobre as potenciais limitações do teste HbA1c e a importância de utilizar métodos alternativos de monitoramento, pois devem entender que seus resultados de HbA1c podem não refletir com precisão seu controle glicêmico e não devem ser a única base para decisões de tratamento.

Incentivar os pacientes a manterem registros detalhados de automonitorização da glicemia e a relatarem quaisquer sintomas de hiperglicemia ou hipoglicemia, mesmo que os resultados da HbA1c pareçam estar na faixa alvo. Os pacientes devem ter o poder de questionar discrepâncias entre os resultados da HbA1c e suas leituras ou sintomas de glicose no dia-a-dia.

Considerações sobre o Sistema de Saúde

Os sistemas de saúde devem desenvolver protocolos para identificar e gerenciar pacientes com variantes de hemoglobina, podendo ser configurados para identificar pacientes com variantes conhecidas e prestadores de alerta para interferências potenciais na HbA1c.

A cobertura do seguro para métodos alternativos de teste deve ser assegurada para pacientes com variantes documentadas de hemoglobina ou outras condições que interfiram com o teste HbA1c, incluindo cobertura para suprimentos de SMBG mais frequentes, sistemas de CGM ou biomarcadores alternativos, como frutosamina ou albumina glicada.

As iniciativas de melhoria da qualidade devem monitorar o potencial viés sistemático no cuidado ao diabetes em populações com alta prevalência de variantes de hemoglobina, garantindo que esses pacientes recebam diagnóstico e tratamento adequados apesar dos desafios de testes.

Instruções futuras e tecnologias emergentes

A pesquisa e o desenvolvimento tecnológico em andamento continuam a enfrentar os desafios do monitoramento glicêmico em pacientes com variantes de hemoglobina.

Métodos de Teste Melhorados

Os fabricantes continuam a refinar os métodos de teste HbA1c para minimizar a interferência das variantes de hemoglobina. Os fabricantes estão fazendo um ótimo trabalho de desenvolver métodos que não são suscetíveis a interferências analíticas dessas variantes. As novas gerações de plataformas de teste mostram um desempenho melhorado com variantes comuns, embora nenhum método seja completamente imune a todas as interferências.

Atualizações de software e melhorias de algoritmo podem às vezes resolver problemas de interferência sem precisar de novo hardware. Variantes Hb comuns não mostram mais interferência no Tosoh G8 após uma atualização do software. Atualizações de software de analisadores Tosoh HPLC podem causar e resolver interferência de variantes Hb para HbA1c.

Utilização Expandida da Espectrometria de Massa

À medida que a tecnologia de espectrometria de massa se torna mais acessível e acessível, pode tornar-se uma opção mais prática para o teste de HbA1c de rotina, particularmente em populações com alta prevalência de variantes de hemoglobina. A capacidade da espectrometria de massa de medir com precisão a hemoglobina glicada independentemente do status variante torna-a uma solução ideal, embora o custo atual e a complexidade limitem a adoção generalizada.

Integração de vários biomarcadores

O manejo futuro do diabetes pode depender menos de um único biomarcador e mais na integração de múltiplas medidas de controle glicêmico. Combinar HbA1c (quando confiável) com métricas derivadas de CGM, albumina glicada e medidas de glicose tradicionais pode fornecer uma avaliação mais abrangente e precisa do controle do diabetes.

Algoritmos de inteligência artificial e aprendizado de máquina poderiam potencialmente integrar dados de várias fontes para fornecer avaliações glicêmicas personalizadas que respondem por fatores individuais, incluindo variantes de hemoglobina, rotatividade de glóbulos vermelhos e outras variáveis que afetam biomarcadores tradicionais.

Abordagens de Medicina Personalizada

À medida que o teste genético se torna mais rotineiro, o status de variante da hemoglobina pode ser incorporado aos registros eletrônicos de saúde desde o nascimento ou na primeira infância, permitindo a seleção proativa de estratégias de monitoramento adequadas ao longo da vida. Dados farmacogenómicos podem ser integrados ao monitoramento glicêmico para otimizar tanto as abordagens de testes quanto de tratamento para pacientes individuais.

Implicações da Saúde Global

A intersecção entre diabetes e hemoglobina é particularmente relevante em regiões onde ambas as condições são altamente prevalentes, incluindo a África Subsaariana, o Oriente Médio e partes da Ásia. Desenvolver estratégias de monitoramento de custo-efetivas e precisas para essas populações é uma prioridade de saúde global.

Pesquisas com biomarcadores alternativos que sejam precisos na presença de variantes de hemoglobina e viáveis para configurações limitadas por recursos podem ter impacto significativo no cuidado ao diabetes em países de baixa e média renda. Tecnologias de atenção que possam detectar simultaneamente variantes de hemoglobina e fornecer avaliação glicêmica precisa seriam particularmente valiosas.

Populações e Considerações Especiais

Gravidez e Diabetes Gestacionais

A gravidez apresenta desafios únicos para o monitoramento glicêmico, pois a HbA1c pode ser afetada pelo aumento da rotatividade dos hemácias, hemodiluição e deficiência de ferro, além de quaisquer variantes de hemoglobina.Para gestantes com variantes de hemoglobina, a HbA1c torna-se ainda menos confiável, tornando os métodos alternativos de monitoramento essenciais.

A triagem e o manejo do diabetes gestacional em mulheres com variantes da hemoglobina devem depender principalmente de testes baseados em glicose (teste de glicemia, teste de desafio de glicose, teste de tolerância oral à glicose) em vez de HbA1c. A monitorização contínua da glicose pode ser particularmente valiosa durante a gravidez para mulheres com diabetes pré-existente e variantes da hemoglobina.

Doentes Pediátricos

Crianças com diabetes e variantes de hemoglobina enfrentam desafios ao longo da vida com o monitoramento glicêmico, sendo que a identificação precoce das variantes de hemoglobina por meio de programas de triagem neonatal proporciona uma oportunidade para estabelecer estratégias de monitoramento adequadas a partir do momento do diagnóstico de diabetes.

Os pacientes pediátricos podem se beneficiar particularmente da tecnologia CGM, que fornece informações detalhadas sobre glicose sem dependência de HbA1c e pode ajudar crianças e famílias a entender a relação entre alimentos, atividade e níveis de glicose.Os dados da CGM podem orientar as decisões de tratamento de forma mais eficaz do que os valores de HbA1c potencialmente imprecisos.

Doentes com Doença Renal Crónica

A doença renal crônica (DCR) acrescenta outra camada de complexidade à interpretação da HbA1c. A Hb carbamilada em pacientes com insuficiência renal pode afetar a acurácia das medidas da HbA1c. Quando a DRC coexiste com variantes de hemoglobina, a HbA1c torna-se ainda menos confiável.

Para pacientes com DRC e variantes de hemoglobina, estratégias alternativas de monitoramento são essenciais.A albumina glicada pode ser particularmente útil nessa população, embora também possa ser afetada pela proteinúria em doença renal avançada.A CGM fornece medida direta da glicose não afetada por doença renal ou variantes de hemoglobina.

Doentes com outras condições hemolíticas

Qualquer condição que afete a vida útil dos glóbulos vermelhos pode interferir na acurácia da HbA1c, que inclui não apenas variantes de hemoglobina, mas também condições como esferocitose hereditária, deficiência de glicose-6-fosfato desidrogenase, anemia hemolítica autoimune e hemólise mecânica de próteses cardíacas.

Pacientes com essas condições necessitam da mesma abordagem cuidadosa do monitoramento glicêmico que aqueles com variantes de hemoglobina, considerando biomarcadores alternativos e métodos de monitoramento baseados em glicose.

Abordar as Disparidades em Saúde

A intersecção das variantes de hemoglobina e o teste de diabetes têm implicações importantes para a equidade em saúde.Populações com alta prevalência de variantes de hemoglobina, particularmente afro-americanos, podem experimentar viés sistemático no diagnóstico e manejo do diabetes se as limitações do teste HbA1c não forem reconhecidas e abordadas.

Os achados sugerem que o exame de glicemia comum pode estar faltando diagnóstico de diabetes em pacientes com o traço, que afeta até 10% dos afro-americanos.Este subdiagnóstico sistemático poderia contribuir para disparidades de saúde, com o atraso no tratamento levando a complicações aumentadas e piores desfechos.

Os sistemas de saúde devem garantir que o conhecimento das limitações da HbA1c em pacientes com variantes de hemoglobina seja difundido entre os fornecedores e que os testes alternativos adequados estejam prontamente disponíveis e cobertos por seguros. As métricas de qualidade para o cuidado ao diabetes devem ser responsáveis pelo uso de métodos alternativos de monitoramento em pacientes com variantes de hemoglobina, em vez de penalizar os prestadores que utilizam métodos adequados que não HbA1c.

Estudos de pesquisa devem coletar informações rotineiramente sobre o status da variante da hemoglobina e analisar os resultados separadamente para populações afetadas para garantir que os achados sejam aplicáveis em diversos grupos.

Guia de Implementação Prática para Prestadores de Saúde

Os profissionais de saúde podem implementar as seguintes medidas práticas para garantir um acompanhamento glicêmico preciso para todos os pacientes:

Avaliação inicial

• Obter história familiar detalhada e origem étnica para todos os pacientes com diabetes
• Considere a triagem da variante da hemoglobina para pacientes de ancestralidade africana, mediterrânea, oriental médio ou sudeste asiático
• Revisão de qualquer eletroforese prévia de hemoglobina ou resultados de triagem de recém-nascidos
• Avaliar outras condições que possam afetar a precisão da HbA1c (anemia, doença renal, doença hepática)

Acompanhamento em curso

• Correlacione sempre HbA1c com outras medidas de controle glicêmico
• Investigar quaisquer discrepâncias entre as medições de HbA1c e glicose
• Para pacientes com variantes conhecidas de hemoglobina, utilizar métodos alternativos de monitoramento ou HbA1c sem interferência
• Documentar o status da variante da hemoglobina de forma proeminente no prontuário
• Educar os pacientes sobre as limitações da HbA1c em sua situação específica

Quando usar métodos alternativos

• Variante conhecida de hemoglobina com interferência documentada no método HbA1c disponível
• Desfasamento persistente entre as medidas de HbA1c e glicose
• Condições que afetam a vida útil dos glóbulos vermelhos (anemia hemolítica, transfusão sanguínea recente, doença renal crônica)
• Gravidez em pacientes com variantes de hemoglobina
• Situações que requerem avaliação de curto prazo das alterações glicêmicas

Comunicação com o Laboratório

• Saiba qual o método HbA1c que seu laboratório usa
• Compreender as limitações do método com variantes comuns de hemoglobina
• Solicitar triagem variante da hemoglobina quando indicado
• Consulte o diretor médico de laboratório quando os resultados forem questionáveis
• Advocate para métodos de teste alternativos quando necessário

Recursos para os prestadores de cuidados de saúde e pacientes

Várias organizações fornecem recursos valiosos para entender e gerenciar os desafios do teste HbA1c em pacientes com variantes de hemoglobina:

O National Glycohemoglobin Standardization Program (NGSP) mantém informações abrangentes sobre os métodos de teste HbA1c e seu desempenho com várias variantes de hemoglobina. Seu site inclui tabelas detalhadas que mostram quais métodos são afetados por variantes específicas, ajudando laboratórios e clínicos a tomar decisões informadas sobre as abordagens de teste. Visite https://ngsp.org[] para informações atuais.

O Instituto Nacional de Diabetes e Doenças Digestivas e Rim (NIDDK) fornece materiais de educação para pacientes sobre o teste de diabetes em pessoas com variantes de hemoglobina, disponíveis em várias línguas. Estes recursos podem ajudar os pacientes a entender por que testes alternativos podem ser necessários e o que esperar.

Organizações profissionais, incluindo a American Diabetes Association, a Endocrine Society e a American Association for Clinical Chemistry fornecem diretrizes de prática clínica e recursos educacionais que abordam o monitoramento glicêmico em populações especiais.

Organizações de defesa de pacientes para doença falciforme e outras hemoglobinopatias podem fornecer apoio e educação para indivíduos que gerenciam tanto diabetes quanto distúrbios de hemoglobina.

Conclusão

O teste de hemoglobina A1c continua sendo uma ferramenta inestimável para o manejo do diabetes, proporcionando uma medida conveniente e confiável do controle glicêmico a longo prazo para a maioria dos pacientes, porém suas limitações em pacientes com variantes de hemoglobina representam um desafio significativo que requer conscientização, vigilância e uso adequado de estratégias alternativas de monitoramento.

A acurácia de vários métodos HbA1c pode ser afetada adversamente pela presença de variantes de hemoglobina, podendo ser afetada adversamente pela presença de variantes de hemoglobina (Hb) ou níveis elevados de hemoglobina fetal (HbF), podendo levar a diagnósticos errôneos, decisões inadequadas de tratamento e potencialmente piores desfechos para pacientes afetados.

Os profissionais de saúde devem manter um alto índice de suspeita de interferência da HbA1c em populações de risco e estar preparados para utilizar métodos alternativos de monitoramento quando necessário, o que coloca a ênfase nas limitações da HbA1c como ferramenta diagnóstica e de monitoramento em pacientes com hemoglobinopatias subjacentes e destaca a importância de integrar avaliações glicêmicas alternativas em populações selecionadas.

A disponibilidade de biomarcadores alternativos, incluindo a fructosamina e a albumina glicada, juntamente com tecnologias avançadas como monitoramento contínuo da glicose e espectrometria de massa, oferece opções viáveis para avaliação glicêmica precisa em pacientes com variantes de hemoglobina. À medida que essas tecnologias se tornam mais acessíveis e acessíveis, os desafios colocados pela interferência da variante da hemoglobina podem diminuir.

Abordar esta questão requer esforços coordenados de vários stakeholders. Laboratórios devem selecionar métodos de teste apropriados e comunicar claramente limitações aos clínicos. Os prestadores de cuidados de saúde devem ser educados sobre o potencial de interferência e saber quando suspeitar e investigar discrepâncias. Sistemas de saúde devem garantir que métodos de teste alternativos estão disponíveis e cobertos por seguros. Pesquisadores devem continuar desenvolvendo tecnologias de teste melhoradas e estudando as abordagens ideais para diversas populações.

Mais importante ainda, pacientes com variantes de hemoglobina devem ser reconhecidos como uma população especial, necessitando de estratégias de monitoramento individualizadas.Ao reconhecer as limitações do teste HbA1c e implementar alternativas adequadas, podemos garantir que todos os pacientes com diabetes recebam avaliação precisa e cuidados ideais, independentemente de seu genótipo de hemoglobina.

A intersecção entre diabetes e variantes de hemoglobina destaca a importância da medicina personalizada e a necessidade de ir além de abordagens unidimensionadas para o manejo de doenças. À medida que nossa compreensão da diversidade genética e seu impacto nos testes diagnósticos continua crescendo, devemos continuar comprometidos em desenvolver e implementar estratégias de testes que funcionem para todos os pacientes, garantindo equidade em saúde e resultados ótimos em diversas populações.