Înțelegerea neuropatie diabetică

Neuropatia diabetică se referă la leziuni nervoase cauzate de niveluri persistente de glucoză din sânge. În timp, excesul de zahăr în sânge poate afecta vasele mici de sânge care furnizează oxigen și nutrienți la nervi, în special în extremități. Starea afectează aproape 50% din persoanele cu diabet zaharat în cele din urmă. Severitatea și progresia variază în funcție de cât de bine este controlat glicemia și de cât timp persoana a avut diabet zaharat.

Afectiuni ale nervilor pot începe în tăcere cu mult timp înainte de apariţia simptomelor. Dezechilibrul metabolic de la creşterea glucozei declanşează o cascadă de modificări biochimice, inclusiv stres oxidativ, acumularea de produse finale de glicaţie avansate, şi inflamaţie care dăunează direct fibrele nervoase. Înțelegerea diferitelor tipuri ajută pacienţii şi clinicienii ţintă intervenţiile corecte.

Neuropatie periferică

Cea mai frecventa forma, neuropatie periferica, afecteaza nervii bratelor, mainilor, picioarelor si picioarelor. Simptomele in general incep in degetele de la picioare si in picioare, apoi se raspandesc in sus. Pacientii pot prezenta amortita, furnicaturi, senzatii de arsură, dureri ascuțite, sau sensibilitate extremă la atingere. Slăbiciune musculară și pierderea reflexelor pot urma, crescand riscul de cădere și leziuni. În timp, pierderea de propriocepție . Simțul de poziție articulară . Poate face mersul pe jos se simt instabil, ca și cum pas cu pas pe bumbac sau spumă.

Deoarece neuropatia periferică contondentă percepţia durerii, tăieturi minore şi blistere trec adesea neobservate. Această lipsă de senzaţie de protecţie este un conducător principal al ulcerelor piciorului diabetic, care precede aproximativ 85% din amputaţiile de la nivelul extremităţilor inferioare asociate diabetului zaharat.

Neuropatie autoimună

Neuropatia autoimomica afecteaza nervii care controleaza functiile involuntare ale corpului, cum ar fi ritmul cardiac, digestia, controlul vezicii urinare, si reglarea temperaturii. Simptomele comune includ:

  • Ameţeli la nivelul starii (hipotensiune ortostatică) datorate tulburării constricţiei vaselor de sânge
  • Gastropareza: golirea stomacului înceţoşat, ducând la greaţă, balonare şi niveluri neregulate de zahăr din sânge, care sunt dificil de prezis
  • Infecţii ale vezicii urinare sau incontinenţă după golirea incompletă
  • Transpiraţii anormale, inclusiv transpiraţii nocturne sau anhidroză (lipsa transpiraţiei) în partea inferioară a corpului
  • Disfuncţie sexuală Disfuncţie erectilă la bărbaţi (afectează până la 75% dintre bărbaţii cu diabet) şi uscăciune vaginală sau scăderea excitaţiei la femei

Neuropatia autoimună prezintă, de asemenea, un risc mai mare de ischemie miocardică silenţioasă, în care atacurile de cord apar fără dureri toracice tipice, deoarece nervii care semnează durerea sunt afectaţi. Orice pacient diabetic cu greaţă inexplicabilă, leşin sau frecvenţă cardiacă rapidă trebuie evaluat pentru implicare vegetativă.

Neuropatie proximală

De asemenea, cunoscut sub numele de amiotrofie diabetică sau neuropatie femurală, acest tip afectează nervii din coapse, şolduri, fese şi picioare. Apare de obicei pe o parte a corpului şi poate provoca dureri severe, irosirea muşchilor şi dificultăţi în creştere de la o poziţie aşezată. Neuropatia proximală tinde să apară la adulţii mai în vârstă cu diabet zaharat de tip 2. Debutul este adesea acut, cu durere debilitantă şi slăbiciune care limitează dramatic mobilitatea. Din fericire, această formă se îmbunătăţeşte adesea pe parcursul a 12 ici24 luni cu control agresiv al zahărului din sânge şi terapie fizică.

Neuropatie focală

Neuropatia focală afectează un singur nerv, adesea în cap, trunchi, sau picior. Simptomele vin pe brusc și includ vedere dublă (paralizie nervului cranian), Bell . Paralizie facială paralizantă, piept sau dureri abdominale confundate cu un atac de cord, sau picatura piciorului. Acest tip este, de obicei, temporară și rezolvă fără leziuni permanente, dar poate fi stresant și necesită o evaluare pentru a exclude alte cauze, cum ar fi accident vascular cerebral sau compresie nervoasă.

Recunoaşterea simptomelor timpurii

Detectarea precoce a neuropatiei diabetice oferă cea mai bună șansă de a încetini progresia sa și de a preveni complicațiile. Cu toate acestea, mulți oameni resping simptome ușoare ca imbatranire normală sau pur și simplu . . . Știind ce semne pentru a viziona este critică. Un examen de picior anual aprofundat de un profesionist din domeniul sănătății este standardul de aur, dar pacienții pot monitoriza, de asemenea, pentru modificări subtile la domiciliu.

Simptome periferice

Primele avertismente apar adesea la picioare:

  • Amorţeală sau abilitate redusă de a simţi durere, căldură sau frig
  • Senzaţii de furnicături sau de înţepături
  • Sentimente de arsură sau de şoc electric
  • Dureri ascuţite, crampe sau înjunghieri
  • Sensibilitate extremă la atingere
  • Pierderea echilibrului și coordonarea, în special în condiții de intensitate redusă
  • Slăbiciune musculară, în special la glezne şi picioare, ducând la un mers palmă

Pe măsură ce starea se agravează, deformări cum ar fi ciocanul, ghearele de la picioare, sau piciorul Charcot (o afecțiune de articulație distructivă) se poate dezvolta, ceea ce face greu de a purta pantofi normali și creșterea riscului de ulcere ale pielii. Picior de Charcot prezintă ca umflarea fără durere, înroșire, și instabilitatea articulațiilor; dacă nu este tratată, poate duce la colapsul arcului și deformare permanentă.

Simptomele autoimmice

Leziunile nervoase autonome pot produce o gamă largă de probleme:

  • Digestiv: Blooting, greață, vărsături, diaree sau constipație, și senzație de plin după câteva mușcături de alimente (începutul satietăţii). Gastropareza poate provoca modificări imprevizibile ale glicemiei, deoarece absorbția alimentelor este întârziată.
  • Cardiovasculară: Ameţeală sau leşin în picioare, ritm cardiac rapid chiar şi în repaus (tahicardie) sau o frecvenţă cardiacă fixă care nu se modifică prin exerciţii fizice.
  • Urticarie:[ Dificultate la golirea vezicii urinare (becul urinar neurogenic), infecții frecvente sau scurgeri (incontinență).
  • Glandele transpirate: transpirație excesivă pe timp de noapte sau în timp ce mănâncă, sau lipsa completă de transpirație în partea inferioară a corpului, ducând la pielea uscată, crăpată care este predispusă la infecție.
  • Sexual: Disfuncție erectilă la bărbați; lubrifiere vaginală redusă, pierderea dorinței și dificultăți în atingerea orgasmului la femei.

Deoarece aceste simptome imita alte conditii, acestea sunt adesea subdiagnosticate. Dacă aveţi diabet zaharat şi experimentaţi oricare dintre aceste probleme, discutaţi-le cu furnizorul de sănătate. Un chestionar de screening simplu poate ajuta la identificarea neuropatiei autonome devreme.

Când să vezi un doctor

Chiar şi o uşoară amorţeală sau furnicături ocazionale în picioare justifică o evaluare profesională. Tratamentul întârziat permite leziuni nervoase pentru a deveni ireversibil. Persoanele cu diabet zaharat ar trebui să aibă un examen complet picior cel puţin o dată pe an, şi mai des dacă apar simptome. Orice leziune, vezicule, sau durere pe picior de picior, în special unul care este lipsit de durere necesită imediat atenţie medicală. Un test monofilament, care utilizează un filament subţire de nailon pentru a detecta pierderea de senzaţie de protecţie, ar trebui să fie parte a fiecărui examen anual.

Factori cheie de risc

În timp ce oricine cu diabet zaharat poate dezvolta neuropatie, anumiţi factori cresc foarte mult probabilitatea şi severitatea. Înţelegerea acestor factori de risc împuterniceşte pacienţii şi clinicienii să acorde prioritate prevenirii.

Controlul zahărului din sânge

În cazul diabetului zaharat şi al testelor de complicaţii (DCCT) s-a demonstrat că controlul strict al glicemiei reduce riscul de neuropatie cu 60% sau mai mult în diabetul zaharat de tip 1. Pentru diabetul zaharat de tip 2 studiul a confirmat faptul că controlul intensiv al neuropatiei scade rata neuropatiei, deşi beneficiul este mai puţin pronunţat decât la tipul 1. Extinderea acestor principii la managementul zilnic .

Alte condiţii medicale

  • Hipertensiunea arterială afectează pereţii vaselor de sânge, compresând leziunile microvasculare cauzate de diabet. Chiar şi prehipertensiunea (sistolice 120
  • Colesterolul ridicat: LDL-colesterolul crescut accelerează ateroscleroza, reducând fluxul sanguin la nervi şi exacerbând leziunile ischemice.
  • Boala de rinichi:[ nefropatia diabetică poate agrava leziunile nervoase permițând toxinelor să se acumuleze în fluxul sanguin. Prezența albuminuriei este un factor de risc independent pentru neuropatie.
  • Obesitate: Greutatea corporală excesivă creşte inflamaţia sistemică şi rezistenţa la insulină, ambele legate de neuropatie. În special, ţesutul adipos visceral secretă citokine proinflamatorii care afectează ţesutul nervos.

Factori de stil de viaţă

  • Fumatul:[ Tutunul îngustează vasele de sânge, limitând circulaţia la nervii periferici. Fumătorii cu diabet zaharat dezvoltă neuropatie de până la trei ori mai des decât nefumătorii. Renuntarea poate inversa parţial leziunile microvasculare.
  • Alcoolul este direct toxic pentru nervi (neuropatie alcoolică) și poate provoca, de asemenea, deficiențe nutriționale (în special vitaminele B) care exacerbează simptomele. Chiar și consumul moderat poate accelera progresia la persoanele sensibile.
  • [ ]Stil de viaţă sedentar: lipsa activităţii fizice agravează controlul glicemiei şi reduce circulaţia către extremităţi.Şedinţa prelungită sau în picioare scade, de asemenea, fluxul de sânge nervos.

De asemenea, vârsta joacă un rol. Neuropatia devine mai frecvent pe măsură ce oamenii trăiesc mai mult cu diabet zaharat, mai ales după vârsta de 40 de ani. Durata cumulativă a hiperglicemiei contează mai mult decât vârsta în sine, motiv pentru care diabetul de tip 2 debut de tineret poartă un risc deosebit de mare de neuropatie.

Diagnosticul neuropatiei diabetice

Medicii folosesc mai multe metode pentru a diagnostica leziuni nervoase, adesea combinarea unui examen clinic cu teste cantitative. Diagnosticul precoce permite tratamentul pentru a începe înainte de pierderea ireversibilă a nervilor.

  • Examen fizic:[ Verificarea modificărilor temperaturii pielii, a rezistenței musculare, reflexelor (în special a gleznei) și a sensibilităţii la vibraţii (folosind o furculiță de tuning de 128 Hz) sau o înţepătură de pin. Un test simplu: poate pacientul să simtă un monofilament de 10 g pe suprafaţa plantară a piciorului?
  • Test monofilament: Un filament flexibil din nailon este apăsat pe picior pentru a vedea dacă pacientul îl poate simți. Pierderea senzației la unul sau mai multe locuri indică neuropatie periferică și un risc ridicat de ulcerație.
  • Studii de conducere nervoasă (SNC): Electrozi plasaţi pe piele măsoară cât de repede circulă semnalele electrice prin nervi. Vitezele mai lente sugerează pierderea demielinizării sau axonală. NCS poate distinge neuropatia diabetică de alte cauze, cum ar fi sindromul de tunel carpian.
  • Electromiografie (EMG): Un electrod subţire al acului evaluează activitatea electrică a muşchilor în timpul odihnei şi contracţiei. EMG poate confirma leziunile musculare neurogenice.
  • Testele autonomice: Testele specializate evaluează variabilitatea ritmului cardiac (respirație profundă, manevra Valsalva), capacitatea de transpirație (testul reflexului sudomotor cu ultrasunete cuantic) și golirea gastrică (scintigrafie de golire gastrică).
  • Test senzorial cantitativ (QST): Măsoară modul în care o persoană percepe temperaturile, vibraţiile şi pragurile durerii. QST poate detecta neuropatia cu fibre mici mai devreme decât NCS.
  • Biopsie în piele: O mică biopsie prin punch a pielii poate cuantifica densitatea fibrelor nervoase intraepidermale, un standard de aur pentru diagnosticarea neuropatiei cu fibre mici. Acest test este din ce în ce mai disponibil și poate detecta leziuni nervoase înainte de apar semne clinice.

Asociaţia Americană de Diabet recomandă ca toţi cei cu diabet zaharat de tip 2 să fie supuşi unui examen de diagnostic pentru neuropatie şi anual pentru diabetul de tip 1 începând cu cinci ani de la debutul bolii. Pentru cei cu prediabet, screening-ul anual poate fi justificat dacă simptomele sau factorii de risc sunt prezenţi.

Strategii de îmbunătăţire a rezultatelor

Deși leziunile nervoase nu pot fi inversate complet, managementul agresiv poate opri progresia, ameliorarea simptomelor, și pentru a preveni complicații devastatoare cum ar fi ulcere picior și amputări. O abordare multidisciplinară . Inclusiv endocrinologi, neurologi, podiatristi, și terapeuți fizici .

Managementul zahărului din sânge

Controlul glicemic intensiv rămâne fundația. Păstrarea HbA1c sub 7% (sau un nivel individual-țintă) încetinește semnificativ progresia neuropatiei. Aceasta necesită monitorizarea regulată a glicemiei, complianța la medicamente sau insulină, și o dietă antidiabetică care subliniază cereale integrale, proteine macre, grăsimi sănătoase și o mulțime de legume ne-starchy. Monitori continua de glucoză (CGMs) poate ajuta la identificarea vârfuri periculoase și menținerea nivelurilor stabile. În special, îmbunătățiri rapide ale zahărului din sânge poate agrava ocazional durerea neuropată (neuropatie indusă de tratament), astfel încât optimizarea treptată este recomandată.

Medicamente pentru dureri nervoase

Mai multe clase de medicamente pot ameliora durerea de multe ori debilitante a neuropatiei diabetice. Scopul este de a reduce durerea suficient pentru a îmbunătăți somnul, starea de spirit, și funcția de zi cu zi. Tratamentul este adaptat la răspunsul individual și profilul de efecte secundare.

  • Antraxe: Gabapentina şi pregabalinul sunt tratamente de primă linie. Ei calmează semnalele nervoase supraexcitate prin legarea de canalele de calciu. Pregabalinul este aprobat de FDA pentru neuropatie diabetică; gabapentina este utilizată în afara etichetei, dar este prescris pe scară largă.
  • Antidepresive: Antidepresive triciclice (de exemplu amitriptilină, nortriptilină) şi ISN (de exemplu, duloxetină) modifică percepţia durerii în creier. Duloxetina este de asemenea aprobată de FDA pentru durerea neuropată diabetică. Nortriptilina poate avea mai puţine efecte secundare anticolinergice decât amitriptilina.
  • Agenţi topici: Cremă de capsaicină (0,025%
  • Opioid: Rar utilizat din cauza riscului de dependenţă şi a beneficiului modest. Tramadol poate fi luat în considerare numai atunci când alte opţiuni eşuează şi numai după evaluarea atentă a riscului.

Medicii încep adesea cu un medicament la o doză mică și cresc treptat. Combinarea medicamentelor din diferite clase, cum ar fi gabapentina plus duloxetina, poate îmbunătăți controlul durerii cu mai puține efecte secundare. Opțiunile non-farmaologice, cum ar fi stimularea nervilor electrici transcutanați (TES), acupunctura și terapia cognitivă comportamentală (CBT) pot fi adjuvante valoroase.

Stil de viaţă şi auto-încredere

Dincolo de medicaţie, schimbările stilului de viaţă afectează puternic rezultatele:

  • Exersează regulat: Activitatea aerobică moderată (mersul pe jos, ciclism, înot) îmbunătățește circulația, scade glicemia și reduce durerea neuropată.Formarea de rezistență reconstruiește mușchii pierduți în atrofie. Ţintește timp de cel puțin 150 de minute pe săptămână de activitate moderată-intensitate. Exerciții de echilibru (tai chi, yoga) reduce riscul de scădere.
  • Mâncaţi o dietă prietenoasă cu neuropatia: Emfazize B-vitamine bogate (verzi frunze, ouă, carne macră), magneziu (nuci, seminţe) şi acizi graşi omega-3 (peşte, seminţe de in). Evitaţi grăsimile trans şi zahărul excesiv. Unele dovezi susţin o dietă mediteraneană pentru reducerea simptomelor neuropatiei.
  • Opriți fumatul: Renunțarea îmbunătățește fluxul sanguin imediat. Înlocuirea nicotinei, consilierea sau medicația pot ajuta. În termen de un an de la părăsire, riscul de neuropatie scade semnificativ.
  • Alcoolul limit: Bărbaţii nu trebuie să bea mai mult de două băuturi standard pe zi, femeile una. Abstinenţa completă este cea mai bună dacă simptomele se agravează sau dacă există dovezi de neuropatie alcoolică.

Îngrijirea picioarelor și prevenirea Ulcerelor

Complicațiile picioarelor sunt cea mai gravă consecință a neuropatiei periferice. Deoarece pacienții pierd senzație de protecție, tăieturile minore sau blisterele pot deveni ulcere infectate, ducând la cangrenă și amputare. Peste 80% din amputările asociate diabetului zaharat sunt precedate de ulcerul piciorului.

Practicile esențiale de îngrijire a picioarelor includ:

  • Inspectaţi zilnic picioarele pentru tăieturi, băşici, roşeaţă, umflare sau probleme cu unghiile. Utilizaţi o oglindă dacă este necesar sau cereţi unui membru al familiei să ajute.
  • Spală picioarele zilnic cu apă caldă și săpun ușor; usucă cu atenție, în special între degete. Evitați picioare înmuiate, care pot supra-îndulci pielea.
  • Umezeala cu lotiune (dar nu între degetele de la picioare) pentru a preveni crăpături și bătături. Uscat, pielea crăpată este un punct de intrare pentru bacterii.
  • Degetele de la picioare se incruciseaza direct si se intinde la margini; evita taierea cuticulelor sau sapatul in colturi. Daca vederea sau mobilitatea sunt slabe, vezi un podiatrist.
  • Purtaţi pantofi bine potriviţi cu tălpi cu pernă şi cutii protectoare pentru degete. Nu mergeţi niciodată desculţi, chiar şi acasă.
  • Au un profesionist podiatrist tapițerie porumb și calusuri . Nu utilizați niciodată over-the-counter .
  • Programa examene regulate picior la fiecare vizita medic; cel puțin, un examen complet la fiecare 3

Dispozitive termometrice care măsoară temperatura pielii pot detecta inflamație timpurie înainte de formarea unui ulcer. Dacă piciorul este cu 2°C mai cald decât celălalt, se odihnesc și se ridică până când temperatura normalizează.

Măsuri preventive

Prevenirea este scopul final. În timp ce unii factori de risc, cum ar fi vârsta și istoria familiei sunt fixe, cele mai multe sunt modificabile. O abordare proactivă include:

  • Păstraţi glicemia în intervalul ţintă folosind dieta, exerciţii fizice şi medicamente aşa cum a fost prescris. Ţintiţi pentru HbA1c sub 7%, sau un obiectiv individualizat.
  • Controlul tensiunii arteriale sub 130/80 mmHg şi gestionarea colesterolului LDL. Inhibitorii ECA sau ARB pot avea efecte suplimentare de protecţie asupra nervilor independent de tensiunea arterială.
  • Evitaţi fumatul complet şi limitaţi consumul de alcool.
  • Menţineţi o greutate sănătoasă prin nutriţie echilibrată şi activitate fizică regulată (în scopul a 150 minute de exerciţii fizice moderate pe săptămână). Scăderea în greutate de 5
  • Programează anual examene complete la picior și controale nervoase. Discutați orice simptome noi prompt.
  • Ia medicamente pentru diabet zaharat, hipertensiune arterială, și dislipidemie în mod constant. Adeziunea la tratamentul statine este deosebit de important pentru reducerea complicațiilor microvasculare.
  • Consideraţi suplimente numai sub supraveghere medicală. Benfotiamină (un B1) sintetic şi acid alfa-lipoic au demonstrat beneficii modeste în unele studii, dar dovezile sunt mixte şi de înaltă calitate sunt lipsesc. Vitamina D doze mari pot fi, de asemenea, protectoare, dar suplimentarea trebuie ghidată de concentraţiile serice.

Pentru persoanele cu prediabet, interventia stricta de stil de viata poate preveni adesea progresia la diabet si complicatiile sale, inclusiv neuropatie. Programul de Prevenire a Diabetului a aratat ca modificarea stilului de viata a redus riscul de a dezvolta diabet zaharat cu 58%, cu beneficii pe termen lung pentru sanatatea nervilor.

Trăind cu neuropatie diabetică

Primirea unui diagnostic de neuropatie poate fi descurajatoare, dar mulți oameni duc o viață activă, îndeplinirea prin punerea în aplicare a unei rutină de auto-îngrijire aprofundată. Managementul durerii, prevenirea căderilor și suport emoțional sunt toate importante. Durerea cronică de neuropatie este asociată cu depresie, anxietate, și izolare socială . Depasirea acestor aspecte este la fel de crucială ca gestionarea zahărului din sânge.

Terapia fizică și terapia ocupațională pot ajuta la menținerea echilibrului, puterea, și funcția de zi cu zi. Antrenament cu dispozitive de asistență (cane, plimbari) previne cădere. Terapeutii ocupaționale pot recomanda instrumente adaptive pentru îmbăiere, baie și gătit. Grupuri de consiliere sau sprijin abordează taxa psihologică. Asociația Americană de Tușire este comunitate online și capitole locale oferă sprijin de la egal la egal.

Cercetarea continuă în terapiile de regenerare a nervilor, inclusiv factorii neurotrofici (de exemplu, factorul de creștere a nervilor), terapiile pe bază de celule, și terapia genică. În timp ce niciunul nu sunt încă aprobate pentru utilizarea de rutină, studiile clinice oferă speranță pentru intervenții viitoare care pot repara nervii deteriorați. În plus, noi obiective de medicament, cum ar fi inhibitorii de aldoze reductază și inhibitorii PKC sunt în curs de investigare.

Pentru îndrumarea autorităţilor, consultaţi American Days Association , Mayo Clinic de prezentare , şi CDC [CDC] Complicaţii ale diabetului [.Pentru cele mai recente cercetări privind managementul durerii neuropate, American Academy of Neurologie Practica Guideline oferă recomandări bazate pe dovezi.