Epidemiologia hipotiroidismului în diabet

Prevalenţa hipotiroidismului la populaţia diabetică este semnificativ mai mare decât la populaţia generală. Aproximativ 10

Legătura dintre hormonii tiroidieni şi homeostazia glucozei

Hormonii tiroidieni (tiroxină, T4, şi triiodotironina, T3) sunt regulatori principali ai ratei metabolice bazale, metabolismului carbohidraţilor şi acţiunii insulinei. Influenţa lor se întinde pe mai multe sisteme de organe implicate în manipularea glucozei, inclusiv pancreasul, ficatul, muşchiul scheletic şi tractul gastrointestinal. Când valorile hormonilor tiroidieni scad, ca şi în hipotiroidism, aceste sisteme se deplasează către o stare de utilizare redusă a glucozei şi creşterea producţiei hepatice de glucoză, creând un milieu care poate agrava controlul glicemic.

Hormoni tiroidieni şi sensibilitate la insulină

Unul dintre cele mai importante efecte ale hipotiroidismului este impactul său asupra sensibilităţii la insulină. Hormonii tiroidieni modulează direct expresia şi translocarea transportorului de glucoză tip 4 (GLUT4) în ţesutul adipos şi muşchiul scheletic. În stările hipotiroidiene, expresia GLUT4 scade, afectând capacitatea celulelor de a absorbi glucoza din fluxul sanguin ca răspuns la insulină. Această rezistenţă periferică determină celulele beta pancreatice să secrete mai multă insulină pentru a menţine glicemia, punând stres suplimentar pe un sistem deja compromis la pacienţii diabetici. Studiile au demonstrat că chiar hipotiroidismul subclinic (un TSH uşor crescut cu T4) este asociat cu rezistenţă crescută la insulină şi un risc mai mare de progresie la diabetul zaharat supraet. În plus, hormonii tiroidieni reglează expresia substratului 1 al receptorilor insulinei (IRS-1) şi a fosfoinozitidul 3-kinazei (PI3K), mediatorii cheie în aval ai semnalizării insulinei.

Ieșirea glucozei hepatice

Ficatul joacă un rol central în menţinerea echilibrului glicemiei prin glicogenoliză şi gluconeogeneză. Hormonii tiroidieni inhibă gluconeogeneza hepatică în condiţii normale prin reducerea numărului de enzime gluconeogene, cum ar fi fosfoenolpiruvatul carboxikinazei (PEPCK) şi glucoz-6-fosfatazei. Hipotiroidismul reduce acest efect supresiv, ducând la creşterea producţiei de glucoză din ficat. Simultan, clearance- ul insulinei de către ficat este de asemenea afectat; hipotiroidismul scade degradarea insulinei hepatice, prelungind timpul de înjumătăţire al insulinei circulante. Acest lucru poate părea iniţial benefic, dar poate duce la necesităţi imprevizibile de insulină şi la un risc crescut de hipoglicemie tardivă, în special la pacienţii cu tratament cu insulină. Gradul de creştere a disponibilităţii de glucoză hepatică se corelează cu severitatea hipotiroidismului şi a pacienţilor cu hipotiroidism profund (TSH > 50 mUI/ l) poate prezenta o creştere de 20 de 30 de ori a producţiei hepatice de glucoză baza comparativ cu controalele euroide.

Absorbţie gastro-intestinală a glucozei

În hipotiroidism, motilitatea gastro-intestinală încetinită şi scăderea fluxului intestinal pot întârzia absorbţia glucozei după mese. În timp ce acest lucru ar putea afecta biodisponibilitatea de substituţie a hormonilor tiroidieni şi diabet zaharat medicamente, care necesită monitorizarea atentă a dozei. Gastropareza comun în diabet zaharat de lungă durată, în compuşi de bază această problemă. Pacienţii cu atât gastropareză diabetică cât şi hipotiroidism sunt deosebit de dificil de gestionat, deoarece momentul absorbţiei glucozei devine foarte variabil. Utilizarea monitorizării continue a glucozei poate ajuta la identificarea acestor modele şi la orientarea ajustărilor de insulină în timpul mesei.

Implicaţii clinice pentru pacienţii diabetici

Coexistenţa hipotiroidiei şi diabetului zaharat prezintă provocări clinice unice. Cele două condiţii împărtăşesc simptomele suprapuse . Pulsul, modificările greutăţii corporale şi intoleranţa la rece . Care pot face dificilă recunoaşterea disfuncţiei tiroidiene la populaţia diabetică . În plus, dereglările metabolice cauzate de hipotiroidism pot masca sau imita controlul diabetic slab , ducând la ajustări inutile de medicaţie şi risc crescut de evenimente adverse .

Impactul asupra diabetului tip 1 împotriva diabetului de tip 2

Relaţia dintre hipotiroidism şi diabet zaharat diferă în funcţie de tipul diabetului zaharat. În diabetul zaharat de tip 1, o tulburare autoimună, prevalenţa bolii tiroidiene autoimune (Hashimoto tiroidita) este semnificativ crescută. Până la 30% dintre persoanele cu diabet zaharat de tip 1 dezvoltă autoanticorpi tiroidieni, iar hipotiroidismul este cea mai frecventă tulburare tiroidiană din acest grup. Atacul autoimun poate fluctua, ducând la episoade de tiroidită care eliberează temporar hormoni tiroidieni şi determină hipertiroidism tranzitoriu, urmat de hipotiroidism progresiv. Această variabilitate afectează direct stabilitatea glicemiei. La un subset de pacienţi, debutul hipotiroidismului poate coincide cu faza de hypolypsodymoon de tip 1 a diabetului de tip 1, unde funcţia celulelor beta reziduale este încă prezentă. Rezistenţa la insulină din hipotiroidism poate masca scăderea naturală a necesităţilor de insulină în timpul acestei faze, rezultând în suprainsularea şi creşterea hipoglicemiei.

În diabetul zaharat de tip 2, hipotiroidismul este mai frecvent datorită cauzelor non-autoimune sau efectelor medicaţiei (de exemplu, amiodaronă, litiu), deşi tiroidita autoimună apare de asemenea. Rezistenţa la insulină inerentă diabetului zaharat de tip 2 poate fi amplificată de rezistenţa suplimentară cauzată de hipotiroidism, creând o sarcină metabolică combinată. Pacienţii cu diabet zaharat de tip 2 şi hipotiroidism netratat prezintă adesea o mai mare glucoză în condiţii de repaus alimentar, excursii postprandiale mai mari şi o variabilitate mai mare a glicemică comparativ cu omologii eutiroidici. Un studiu prospectiv cu 1200 adulţi cu diabet zaharat de tip 2 a constatat că cei cu hipotiroidism subclinic netratat au avut în medie un nivel de 0,8% mai mare A1c şi au necesitat 1,3 medicamente suplimentare pentru scăderea glucozei comparativ cu pacienţii cu eutiroidi după ajustarea pentru confundatori.

Efect asupra variabilităţii A1c şi Glycemic

Hemoglobina A1c, măsura standard a glicemiei medii în ultimele două până la trei luni, poate fi influenţată de hipotiroidism în moduri care nu reflectă adevăratul control glicemic. Durata de viaţă a globulelor roşii este uşor prelungită în hipotiroidism, care ridică artificial A1c independent de nivelurile reale de glucoză. În schimb, în furtunile tiroidiene de hipertiroidism, A1c poate fi redus artificial. Clinicienii trebuie să fie conştienţi de această discordanţă; folosind monitorizarea continuă a glucozei sau măsurătorile fructozaminei pot oferi o imagine mai exactă a homeostaza glucozei la pacienţii cu disfuncţie tiroidiană. Fructosamină reflectă ultimele 2 ici3 săptămâni şi este neafectată de cifra de afaceri a liniei de rulare, făcând-o să fie utilă atunci când A1c pare inconsistentă cu logurile glucozei.

Variabilitatea glicemică, amploarea şi frecvenţa oscilaţiilor glucozei, de multe ori creşteri ale pacienţilor cu diabet zaharat hipotiroid. Combinaţia clearance-ului redus al insulinei, absorbţia imprevizibilă a glucozei şi alterarea răspunsului hormonal de contra-reglementare creează un scenariu în care atât hiperglicemia cât şi hipoglicemia devin mai frecvente. Această variabilitate este asociată independent cu stres oxidativ, disfuncţie endotelială şi risc cardiovascular crescut, subliniind importanţa restabilirii statusului eutiroid. Studiile clinice au demonstrat că obţinerea statusului eutiroid reduce variabilitatea glicemică cu până la 25%, măsurată prin deviaţia standard a valorilor glucozei senzoriale.

Hipotiroidism Masquerading ca slab control

Deoarece simptomele cum ar fi oboseala, cresterea in greutate si dificultatea de a pierde in greutate pot fi atribuite fie diabetului zaharat sau hipotiroidiei, un pacient a caror zaharoza se agraveaza brusc poate fi presupusa eronat a avea aderenta la medicatie slaba sau indiscretie alimentara. Clinicile trebuie sa aiba un prag redus de a se verifica disfunctia tiroidiana ori de cate ori controlul glicemic se deterioreaza fara o cauza evidenta. In mod similar, hipotiroidismul poate contondenta reactia de contra-reglementare la hipoglicemie, ceea ce face mai greu pentru pacientii sa recunoasca si sa se auto-trateze nivelul glucozei din sange. Mai precis, eliberarea glucagonului si epinefinei ca raspuns la hipoglicemie este diminuata in hipotiroidie, crescand riscul de aparitie a evenimentelor severe de hipoglicemie. Pacientii cu diabet zaharat de tip 1 si hipotiroidism au fost dovedit a avea un risc de 2 ori mai mare de hipoglicemie inconstienta comparativ cu cei cu functia tiroida normala.

Interacţiuni între hipotiroidism şi medicamente pentru diabet

Farmacodinamia medicamentelor care scad glucoza este modificată în starea hipotiroidiană, necesită ajustări atente ale dozei şi monitorizare.

Consideraţii privind terapia cu insulină

După cum s-a observat, hipotiroidismul reduce clearance-ul insulinei hepatice, prelungind durata acţiunii insulinei. Pacienţii pot prezenta hipoglicemie întârziată la câteva ore după injectare, în special în cazul insulinelor cu acţiune intermediară sau prelungită. În plus, rata metabolică redusă scade rata de eliminare a glucozei, ceea ce înseamnă că mai puţină insulină poate fi necesară pentru a acoperi aceeaşi încărcătură de carbohidraţi. În schimb, când se iniţiază terapia de substituţie cu hormoni tiroidieni, clearance- ul insulinei creşte pe măsură ce ficatul şi ţesuturile periferice devin mai active, adesea necesită o creştere a dozelor de insulină pentru prevenirea hiperglicemiei. Automonitorizarea şi colaborarea frecventă cu un endocrinolog sunt esenţiale în timpul tranziţiei la eutiroidism. O abordare practică este reducerea insulinei bazale cu 10 rii pe măsură ce începeţi levotoxina şi re-titrataţi pe baza tendinţelor glucozei în condiţii de repaus alimentar în decurs de 1 rii săptămâni.

Medicamente hipoglicemice orale

Multe medicamente orale, inclusiv metformin, sulfoniluree, și tiazolidindione, sunt metabolizate de către ficat și rinichi. Hipotiroidismul poate afecta funcția hepatică și renală, alterând farmacocinetica acestor medicamente. De exemplu, clearance-ul metforminului poate fi redus, crescând riscul de acidoză lactică la pacienții cu insuficiență renală concomitentă. Sulfonilureele pot avea un timp de înjumătățire prelungit, crescând riscul de hipoglicemie. Este prudent să se înceapă înlocuirea cu prudență și să se monitorizeze frecvent nivelul glucozei, adaptând medicamentele orale, după cum este necesar. Inhibitorii SGLT2 și agoniștii receptorilor GLP-1 au, în general, profiluri de siguranță favorabile în hipotiroidism, dar efectele lor asupra greutății și hemodinamica glomerulară pot interacționa cu funcția tiroidiană. De exemplu, pierderea în greutate indusă de agoniștii GLP-1 poate îmbunătăți volumul tiroidian și titrui de anticorpi în tiroidă Hashimotos, o zonă de cercetare în curs de desfășurare.

Înlocuirea hormonului tiroidian şi ajustarea dozei

Levotiroxina, tratamentul standard pentru hipotiroidism, are un indice terapeutic îngust. Absorbţia sa poate fi afectată de gastropareza diabetică, o complicaţie comună a diabetului zaharat de lungă durată, care duce la niveluri serice neregulate. În plus, anumite medicamente antidiabetice, cum ar fi metformina, au fost demonstrate pentru a reduce nivelurile TSH la unii pacienţi, potenţial mascarea necesităţii unor doze mai mari de levotiroxină. Invers, obţinerea statusului eutiroid cu levotiroxină îmbunătăţeşte adesea sensibilitatea la insulină şi reduce producţia hepatică de glucoză, ceea ce poate permite o reducere a dozelor de medicamente pentru diabet zaharat. Monitorizarea regulată a ambelor doze de toriu (la fiecare 6 ianptămâni până la stabilitate) şi a glicemiei (mai multe ori pe zi sau prin monitorizare continuă) este obligatorie în timpul stabilirii dozei. Pacienţii cu gastropareză pot beneficia de preparate lichide de levotiroxină sau dozare la pat pentru a îmbunătăţi consistenţa absorbţiei.

Prognoză și diagnostic

Având în vedere prevalenţa ridicată şi impactul semnificativ al hipotiroidiei asupra controlului glicemic, societăţile profesionale recomandă screeningul disfuncţiei tiroidiene la toţi pacienţii diabetici nou diagnosticaţi. Asociaţia Americană de Diabet sugerează verificarea nivelurilor TSH la diagnostic şi periodic, în special la cei cu diabet zaharat de tip 1, femei peste 50 sau cu simptome sugestive pentru boala tiroidiană. Pentru pacienţii cu diabet zaharat stabilit care prezintă o deteriorare inexplicabilă a controlului glicemic, creştere în greutate nedorită sau oboseală tiroidă nouă, este necesară o analiză tiroidiană repetată. Diagnosticul se bazează pe creşterea TSH cu sau fără T4 liber; prezenţa anticorpilor penoxidază tiroidiană confirmă tiroidita Hashimoto autoimună. La pacienţii cu diabet zaharat de tip 1, screeningul pentru anticorpi tiroidieni este recomandat chiar şi în absenţa disfuncţiei tiroidiene, deoarece prezenţa anticorpilor anti-anticorpi predictează hipotiroidismul viitor. În mod similar, cei cu diabet zaharat de tip 2 şi antecedente familiale de boală tiroidiană trebuie examinaţi cel puţin bienar.

Strategii de management

Gestionarea sarcinii duble a diabetului zaharat și hipotiroidiei necesită o abordare integrată, multidisciplinară. Scopul principal este de a restabili statusul eutiroid în timp ce menținerea controlului stabil al glicemiei, reducerea la minimum a evenimentelor adverse și prevenirea complicațiilor pe termen lung.

Îngrijire coordonată

Un endocrinolog sau un medic de îngrijire primară cu experiență în gestionarea tulburărilor endocrine ar trebui să supravegheze tratamentul. Comunicarea între pacient și diabet zaharat educator, dietetician, și farmacist este importantă, în special atunci când ajustările de medicamente sunt frecvente. Pacienții ar trebui să fie împuternicite să auto-monitoreze glicemia mai intens în timpul perioadelor de modificări ale dozei tiroidiene și pentru a recunoaște simptomele atât hiper- și hipoglicemia. Un plan de acțiune scris pentru gestionarea fluctuațiilor de glucoză în timpul modificărilor dozei de levotiroxină poate reduce vizitele de urgență. Alegerea comună în ceea ce privește ordinea de tratament. . . . . Pentru a trata hipotiroidia primul sau ambele condiții simultan. În general, dacă depăşeşte 10 mUI/l, este prudent să se înceapă levotiroxina înainte de a face ajustări majore de medicație diabet zaharat.

Modificări dietetice şi de stil de viaţă

O dieta echilibrata care sustine ambele conditii este critica. Aportul adecvat de iod (prin sare iodata sau fructe de mare) este necesar pentru producerea hormonilor tiroidieni, dar iodul excesiv poate agrava tiroidita autoimuna. Seleniu, gasit in nucile braziliene, ton si oua, este un cofactor pentru sinteza hormonului tiroidian si poate reduce nivelul anticorpilor tiroidieni. Pentru controlul glicemic, se aplica aceleasi principii alimentare: accentueaza legumele ne-starchy, proteine macra, cereale integrale, si grasimi sanatoase limitand in acelasi timp carbohidrati rafinati si zaharuri. Deoarece hipotiroidismul incetineste metabolismul, aportul caloric poate fi necesar sa fie ajustat pentru a preveni cresterea in greutate. Activitatea fizica normala imbunatateste sensibilitatea insulinei si poate stimula rata metabolica bazala, dar pacientii trebuie sa inceapa treptat pentru a evita leziunea sau oboseala excesiva. Antrenarea rezistentei este deosebit de benefica, deoarece creste masa musculara si expresia GLUT4, contracararea directa a unuia dintre mecanismele de rezistenta la insulina din hipotiroidism.

Parametrii de monitorizare

Parametrii cheie de monitorizare includ TSH, T4 liber şi hemoglobina A1c (cu cunoaşterea limitelor sale în boala tiroidiană). Monitorizarea continuă a glucozei este deosebit de valoroasă la pacienţii cu variabilitate glicemică mare sau hipoglicemie frecventă. Testele funcţionale hepatice şi renale trebuie verificate periodic, deoarece atât hipotiroidismul cât şi diabetul pot afecta aceste organe. Funcţia tiroidiană trebuie să fie de 6

Populaţii speciale

Sarcina

Sarcina creşte necesarul de hormoni tiroidieni cu 30

Pacienţi vârstnici

La adulţii vârstnici cu diabet zaharat şi hipotiroidism, tratamentul excesiv cu levotiroxină poate duce la hipertiroidism subclinic, ceea ce creşte riscul fibrilaţiei atriale şi al pierderii osoase. În schimb, subtratamentul agravează fragilitatea şi scade. Obiectivul TSH trebuie să fie relaxat până la 4 rii6 mUI/l la pacienţii cu vârsta peste 80 de ani şi sunt recomandate doze iniţiale mai mici de levotiroxină (de exemplu 25 ici50 mcg zilnic).

Riscurile şi complicaţiile pe termen lung

Hipotiroidismul insuficient controlat la pacienţii diabetici creşte riscul apariţiei mai multor efecte adverse. Asocierea rezistenţei la insulină şi dislipidemie (LDL şi trigliceride crescute) frecvente în hipotiroidism accelerează ateroscleroza şi afecţiunile cardiovasculare. Nefropatia diabetică poate agrava, deoarece hipotiroidismul reduce fluxul sanguin renal şi viteza de filtrare glomerulară, potenţial grăbind progresia către boala renală în stadiu terminal. Neuropatia periferică şi disfuncţia vegetativă, care sunt deja predominante în diabetul zaharat, pot fi exacerbate de efectele metabolice ale hipotiroidismului. În plus, riscul de retinopatie diabetică poate fi crescut, deoarece receptorii hormonilor tiroidieni sunt exprimaţi în ţesutul retinian şi influenţa factorului vascular de creştere endotelial semnalând. Un studiu recent al cohortei de 45.000 de adulţi cu diabet zaharat de tip 2 a constatat că cei cu hipotiroidism subclinic netratat au avut o incidenţă mai mare de 35% a evenimentelor cardiovasculare majore, în decurs de 5 ani, comparativ cu controalele eutiroide. Tratamentul temporal al hipotiroidismului poate atenua multe dintre aceste riscuri, subscând importanţa supravegherii continuă.

Concluzie

Hipotiroidismul şi diabetul zaharat sunt tulburări endocrine strâns interconectate care influenţează reciproc traiectoria. La pacienţii diabetici, hipotiroidismul agravează rezistenţa la insulină, afectează utilizarea glucozei, modifică farmacocinetica medicaţiei şi creşte variabilitatea glicemică. Dimpotrivă, obţinerea statusului eutiroid prin înlocuirea adecvată a hormonului tiroidian îmbunătăţeşte de obicei sensibilitatea la insulină şi stabilizează nivelul glucozei din sânge, necesită adesea ajustarea medicaţiei diabetice. screeningul de rutină, monitorizarea meticuloasă în timpul tranziţiilor tratamentului şi educaţia pacientului sunt fundamentele managementului de succes. Recunoscând şi abordând hipotiroidismul în populaţia diabetică, clinicienii pot îmbunătăţi controlul glicemic, pot reduce ratele complicaţiilor şi îmbunătăţi calitatea generală a vieţii. Clinicienii trebuie să menţină un indice ridicat al suspiciunii pentru disfuncţia tiroidiană ori de câte ori controlul glucozei devine discordant cu rezultatele aşteptate şi instrumente de pârghie, cum ar fi monitorizarea continuă a glucozei pentru a naviga interplacţia complexă între aceste două condiţii endocrine comune.

Pentru o citire ulterioară, consultaţi American tiroidy Association Guidelines on hypotiroidy and the American Diabetes Association Standards of Medical Care in Diabetes. Research on the interaction between tiroid function and glicemic variability can be explored via PubMed. O analiză cuprinzătoare a efectelor hormonale tiroidiene asupra metabolismului glucozei este disponibilă în ]Clinic tiroidology.