Introducere

Lentilele de contact oferă o alternativă de schimbare a vieții la ochelari pentru peste 45 de milioane de americani, dar utilizarea lor nu este fără pericol. infecții bacteriene ale keratitei microbiale de cornee poate crește rapid în ulcere corneene, o urgență offsalic care amenință vederea. Atunci când bacteriile încalcă epiteliul corneei, inflamația deschisă rezultată poate provoca cicatrici, perforare, și pierderea permanentă a vederii în câteva ore până la zile. Gestionarea acestor infecții necesită o abordare precisă, bazată pe dovezi care combină acțiune imediată, terapie antimicrobiană agresivă, și urmăriri vigilente. Acest ghid oferă o privire cuprinzătoare la gestionarea ulcerelor corneene legate de lentilele de contact bacteriene, de la patofiziologie și diagnostic prin strategii avansate de tratament și prevenire.

Structura avasculară a corneei’ o face deosebit de vulnerabilă la infecţie atunci când bariera epitelială protectoare este compromisă. Lentilele de contact perturbă această barieră în mai multe moduri: reduc livrarea oxigenului către cornee, resturile de capcane şi microorganismele împotriva suprafeţei şi provoacă microtraume în timpul inserării şi eliminării. Riscul de cheratită microbiană este estimat a fi 10 până la 15 ori mai mare în purtătorii lentilelor de contact comparativ cu cei care nu poartă lentile, cu incidenţa apogeului în uzul prelungit şi peste noapte.

Pseudomonas aeruginosa[ este cel mai frecvent și agresiv agent patogen, cunoscut pentru capacitatea sa de a adera la suprafețele cristalinului și de a produce enzime proteolitice care distrug rapid stroma corneei. Alte vinovați frecventi includ Staphylococcus aureus, Staphylococcus epidermidis și Serratia marcescens.Infecțiile fungice și Acanthamoeba sunt mai puțin frecvente, dar trebuie considerate ca fiind refractare la terapia inițială cu antibiotice, în special după expunerea la apă.

Formarea de biofilme pe lentilele de contact și în cazurile de depozitare este un factor major care contribuie. Bacteriile încapsulate într-o matrice de protecție sunt rezistente la dezinfectare și pot reinocula corneea în mod repetat. Aceasta subliniază importanța igienei de caz corespunzătoare și a programelor de înlocuire a cristalinului.

Prezentare clinică: Recunoaşterea urgenţei

Pacienţii cu ulcere bacteriene corneene de obicei prezente cu o constelaţie de simptome care ar trebui să ridice îngrijorarea imediată. Prezentarea clasică include:

  • Ochi roșii unilateral care nu se îmbunătățește cu picăturile de lubrifiere
  • Moderat la durere severă, adesea disproporționat față de semnele clinice
  • Fotofobie și rupere excesivă
  • A ars sau a scăzut vederea
  • Distribuție care poate fi adăpătoare, mucoasă sau purulentă
  • Senzație de corp străin sau senzație de curaj

Severitatea variază prin patogen. Pseudomonas[] infecţiile sunt adesea prezente cu un debut rapid al durerii, o descărcare de gestiune copioasă şi o infiltrare stromală care pare gri şi necrotică. Ulcerul stafilococ tinde să fie mai localizat şi mai puţin agresiv, dar poate provoca încă cicatrici semnificative dacă nu este tratată. Prezenţa hipopionului (celule albe în straturi în camera anterioară) indică inflamaţie intraoculară severă şi un semn prognostic slab.

Diagnostic: De la istorie la confirmarea de laborator

Diagnosticul prompt și precis începe cu o istorie detaliată: tipul cristalinului, programul de uzură, practicile de igienă, dormitul sau înotul cu lentile, utilizarea soluțiilor expirate și expunerea recentă la apă. A biomicroscopia lampilor cu lumină este obligatorie. Rezultatele principale includ:

  • ]Defect epitelial[ (pete cu fluoresceină) și infiltrat stromal
  • ]Dimensiune, adâncime și locație de ucer ( ulcerele centrale sunt mai mult în pericol de vedere)
  • Reacție în camera anterioară (celule și erupții, uneori hipopioni)
  • Subțierea corneală sau descemetocele (în cazuri avansate)

Pentru toate ulcerele moderate până la severe, colant pentru pata Gram și cultura sunt standard.Clinicianul racla baza ulcerului și marginile sub anestezie topică, probe de placare pe agar de sânge, agar de ciocolată și Saburaud. Pata Gram poate oferi indicii imediate: tije gram-negative sugerează ]Pseudomonas; cocci gram-pozitive în grupuri sugerează Staphylococcus.Cultura de origine are rezultate în 48 de ore de 72 de ore și ghidează terapia orientată dacă pacientul nu reușește să îmbunătățească.În cazuri dificile, ]microscopia focală [[FLT:] sau [FLT: 8]anterior segment OCT[FLT: 9] [FLT: 9]] poate ajuta la diferențierea bacteriilor bacteriene de la ciuperfa sau la keratita Acanthamobaratita.

Managementul imediat: Pași pentru a păstra vederea

Primele 24 de ore sunt critice. Pacientul trebuie instruit:

Elimină imediat indiciile de contact

Niciodată să nu reinserţi lentila. Păstraţi lentila, cazul şi soluţia pentru cultura posibilă. Aruncaţi aceste produse pentru a elimina rezervoarele bacteriene şi pentru a preveni reinfecţia.

Căutaţi asistenţă oftalmică de urgenţă

Ulcerul cornului este o urgenţă medicală. Pacientul trebuie să vadă un oftalmolog în 24 ore, şi mai devreme dacă durerea este severă, vederea este în scădere rapidă, sau ulcerul este mare sau central. Evaluarea camerei de urgenţă este justificată pentru cei cu hipopioni, presupuse perforaţii sau incapacitate de a accesa asistenţa ambulatorie.

Evitaţi medicamentele inadecvate

Picăturile decongestionante over-the-counter (de exemplu, Visine) pot masca simptomele și agrava hipoxia corneană. Nu utilizați picături de steroizi până când infecția este complet controlată; steroizii suprimă răspunsul imunitar și pot accelera proliferarea bacteriană, ducând la perforare.

Terapia antibiotică: miezul tratamentului

Terapia empirică cu Antibiotice topice cu spectru larg trebuie să înceapă imediat după ce culturile sunt luate. Scopul este de a atinge concentrații mari de droguri în cornee, adesea necesită doze frecvente de 30 până la 60 minute în jurul ceasului pentru primele 48 de ore.

Agenţi de primă linie: Fluorochinolone

Fluorochinolone de a patra generație sunt alegerea inițială preferată, datorită acoperirii lor largi împotriva bacteriilor gram-pozitive și gram-negative, penetrarea excelentă a corneei și toxicitatea scăzută. Opțiunile utilizate frecvent includ:

  • Moxifloxacină 0,5% (Vigamox)
  • Gatifloxacină 0,3% sau 0,5% (Zymaxid)
  • Levofloxacină 1,5% (Quixin)

Aceste medicamente sunt eficiente împotriva majorităţii speciilor Staphylococcus şi a multor tije gram negativ. Totuşi, rezistenţa emergentă în special în rândul Pseudomonas şi Ssturile MRSA este o preocupare în creştere.

Antibioticele fortificate pentru cazuri severe

Pentru ulcere severe sau care pun în pericol vederea, mulţi oftalmologi preferă antibioticele fortificate , preparate prin compoundarea farmaciilor. Un regim tipic combină cefalosporina cu aminoglicozida:

  • Cefazolin 50 mg/ml[ (coperă cocci gram-pozitivi, inclusiv majoritatea staphylococcus[)
  • Tobramicină 14 mg/ml[ sau Gentamicină (cu tije gram-negative, inclusiv Pseudomonas)

Acestea sunt administrate alternativ, la fiecare oră în jurul ceasului. O abordare alternativă a unui singur agent pentru cazurile severe este vancomicină 50 mg/ml plus ceftazidimă 50 mg/ml, în special dacă se suspectează MRSA sau rezistentă Pseudomonas.

Terapia de pregătire bazată pe rezultatele culturii

După ce sunt disponibile date de cultură și sensibilitate (de obicei 48

Durata şi dozarea Taper

Tratamentul continuă de obicei pentru 10

Îngrijire susţinută şi terapie adjuvantă

În timp ce antibioticele sunt principalul stat de ședere, mai multe măsuri complementare îmbunătăți confortul și de a facilita vindecarea.

Agenți cicloplegi

Ciclopentolat 1% sau atropină 1%[ este utilizat pentru dilatarea pupilei și relaxarea mușchilor biliari, reducând durerea de spasm ciliar și prevenind synechiae posterior. Atropina este de obicei rezervată inflamației severe datorită efectului prelungit al acesteia.

Analgezice

Tratamentul durerii orale este esenţial. Acetaminofen sau AINS (cum ar fi ibuprofen) sunt primele-line; durerea severă poate necesita opioide pe termen scurt. AINS topice sunt evitate deoarece acestea pot întârzia vindecarea epitelială şi pot provoca topirea corneei.

Legături de bandă

Odată ce infecţia este controlată şi defectul epitelial începe să se închidă, o Bandaj lentilă de contact moale (adesea un hidrogel silicon) poate fi plasat. Aceasta reduce durerea de la frecarea capacului, promovează re-epiteliizarea, şi ajută la menţinerea hidratării suprafeţei corneene. Lensele sunt utilizate numai după ce infecţia este clar rezolvată şi sunt monitorizate îndeaproape.

Controversa Corticosteroizilor

Steroizii sunt o sabie cu două tăişuri. Folosit prea devreme, suprimă răspunsul imun, agravarea infecţiei şi riscul perforaţiei. Cele mai multe ghiduri recomandă evitarea steroizilor până când epiteliul este vindecat şi infecţia este sub control (de obicei, după 48 de ore de infecţie şi 72 ore de antibiotice eficiente). Dacă este utilizat mai târziu pentru a reduce cicatrizarea, acestea ar trebui să fie prescrise cu precauţie extremă şi numai cu îmbunătăţiri clinice documentate. Studiul SCUT (2012) a constatat că corticosteroizii nu au îmbunătăţit rezultatele vizuale în keratita bacteriană în general, dar ar putea beneficia de cazuri mai severe. Astfel, deciziile trebuie individualizate.

Intervenţie chirurgicală: Când terapia medicală eşuează

Aproximativ 5

  • Impending sau perforație corneană reală
  • Larger sau infiltrate mai profunde nu răspunde la terapia medicală maximă
  • Descemetocele (subțiere severă cu riscul de perforare)
  • Cicatrici semnificative care cauzează pierderea vederii după rezolvarea infecţiei

Glucoză corneană

Adezivul de tesut cianacrilat poate sigila mici perforatii sau zone de perforare iminenta. Un bandaj de contact este plasat peste lipici pentru a netezi suprafata. Aceasta ofera un suport tectonic temporar pana la interventia chirurgicala definitiva poate fi efectuata.

Grafarea membrană amniotică

Membrana amniotică umană promovează vindecarea epitelială, reduce inflamația și are proprietăți antimicrobiene. Poate fi plasată ca un plasture sau o grefă pentru ulcere nevindecătoare sau pentru cele cu pierdere stromală. Este deosebit de utilă la pacienții cu disfuncție severă a glandei melbomiene sau cornee neurotrofice.

Keratoplastie penetrantă (Transplant cornean)

Gravitatea sau keratoplastia lamelară pot fi necesare pentru perforații non-vindecare, implicare corneoschelală mare, sau cicatrici dense. Chirurgia este ideal amânat până când infecția este complet eradicată, deși, în unele cazuri, este necesar transplant de urgență. Rezultatele pe termen lung sunt în general bune, dar rejetul grefei rămâne un risc.

Tehnici avansate: Terapie fotodinamică şi încrucişare

Dovezile emergente sugerează că legături încrucișate de colagen cornean (CXL) pot ajuta la stabilizarea corneei și la reducerea nevoii de transplant la unii pacienți cu keratită infecțioasă. Totuși, acest lucru rămâne experimental și nu este încă practica standard.

Monitorizarea și monitorizarea

Evaluarea frecventă este esenţială. În prima săptămână, pacientul trebuie văzut zilnic.

  • Dimensiunea și adâncimea defectului epitelial (folosind colorarea fluoresceinei)
  • Gradul de infiltrare stromală (ar trebui să scadă odată cu terapia eficace)
  • Inflamaţie a camerei anterioare (celule, erupţii trecătoare pe piele, hipopioni)
  • Presiunea intraoculară (Glaucom secundar poate apărea din inflamație)

Odată ce se observă o ameliorare definitivă, vizitele pot fi distanţate la fiecare 2

Prevenire: Scopul final

Prevenirea recurenţelor şi educarea pacienţilor este la fel de critică ca tratarea episodului acut. Toţi purtătorii de lentile de contact trebuie să înţeleagă principiile utilizării în siguranţă a lentilelor. CDC Guidelines for Contact Lens Care şi American Academy of Oftalmology Recomandations oferă fundaţia.

Măsuri de prevenire bazate pe dovezi

  • Scoateți mâinile cu apă și săpun înainte de a manipula lentilele; uscaţi-vă cu un prosop fără scame.
  • Lentilele disective cu soluție proaspătă de fiecare dată până la ultima soluție veche.
  • Replace cazuri ] cel puțin o dată la 3 luni; curat și uscat de aer caz zilnic.
  • Niciun contact cu apa : nu înota, nu face dus sau nu înmoaie lentile în apă de la robinet.
  • Strict wear program : nu dormi în lentile decât dacă este prescris în mod specific pentru uzura extinsă, și chiar și atunci, minimizează utilizarea peste noapte.
  • A se înlocui lentilele conform indicaţiilor: zilnic, săptămânal sau lunar; nu se depăşeşte timpul de uzură recomandat.
  • [ ] Păstrați o pereche de rezervă de ochelari pentru a da ochii o pauză atunci când este necesar.
  • Niciodată să nu foloseşti soluţii de casă sau salivă la lentilele umede.

Populații cu risc ridicat și recomandări speciale

Pacienţii cu , diabete[, artrita rhematoidiană , sau imunosupresie (de exemplu HIV, chimioterapie) prezintă un risc crescut de cheratită. Aceste persoane trebuie sfătuite mai agresiv şi iau în considerare trecerea la lentile de contact zilnice , care elimină necesitatea de curăţare şi depozitare, reducând dramatic riscul de contaminare. Pentru cei cu infecţii recurente, trecerea la disponibilităţi zilnice este puternic recomandată.

Resurse suplimentare pentru clinicieni includ Revizuirea keratită bacteriană în purtătorii lentilelor de contact și Instrucţiunile clinice de oftalmologie privind gestionarea ulcerului cornean.

Concluzie

Ulcerul cornean bacterian în purtătorii lentilelor de contact necesită un răspuns rapid, organizat. Din momentul în care lentila este îndepărtată şi pacientul caută îngrijire de urgenţă, fiecare decizie de a alege antibiotice, frecvenţa de dozare, utilizarea terapiilor de susţinere, şi timpul chirurgical determină rezultatul vizual. Cu fluorochinolone moderne, antibiotice fortificate, şi monitorizarea atentă, cele mai multe ulcere se vindecă fără consecinţe devastatoare. Cu toate acestea, intervenţia cea mai puternică rămâne prevenirea. Educarea pacienţilor despre igiena corespunzătoare a cristalinului, pericolele expunerii la apă, şi semne de avertizare precoce a infecţiei poate reduce sarcina de această condiţie prevenibilă. Pentru furnizorii de îngrijire oculară, mesajul este clar: un ochi roşu, dureros într-un purtător de lentile de contact este un ulcer cornean până la proba contrarie. Timpul pierdut este viziune pierdut. Acţionează rapid, trata agresiv, şi urmăriţi fără încetare.