Înțelegerea bolii renale și testele sale de diagnostic

Bolile renale, menţionate clinic ca nefropatie, afectează aproximativ 37 milioane de adulţi americani, cu milioane mai mult în pericol. Rinichii îndeplinesc funcţii critice: filtrarea deşeurilor, echilibrarea fluidelor, reglarea tensiunii arteriale şi producerea hormonilor. Când încep să eşueze, detectarea timpurie devine singurul factor cel mai important în încetinirea progresiei şi evitarea dializei sau transplantului. Dar detectarea timpurie depinde de accesul la testele corecte şi aceste teste sunt utile numai dacă asigurarea le acoperă.

Testele standard de diagnostic pentru boli de rinichi includ:

  • Teste de sânge
  • Testele de urină
  • Studii de imagistică
  • Biopsia Kidney

Fiecare dintre aceste teste poartă un cost. În timp ce multe planuri de asigurare private acoperă screening-uri anuale preventive pentru pacienții cu risc ridicat . Cei cu diabet zaharat, hipertensiune arterială, sau o istorie de familie de boli de rinichi detalii de acoperire variază. Înțelegerea beneficiile de îngrijire preventivă planul dumneavoastră, de deductibilitate, copay, și coasigurare pentru servicii de diagnosticare este esențială pentru a evita facturile surpriză.

Dacă aveţi factori de risc, solicitaţi furnizorului de îngrijire primară pentru un test de sânge şi urină simplu în timpul vizitei dumneavoastră anual de wellness. Cele mai multe planuri de asigurare acoperă un examen preventiv de wellness pe an, cu nici un cost out-of-buzunar în conformitate cu Legea de îngrijire la prețuri accesibile. Cu toate acestea, dacă testul este comandat în scopuri de diagnosticare (pentru că aveţi simptome), acesta poate cădea sub beneficiul medical, sub rezerva deductibile şi de împărţire a costurilor.

Tipuri de asigurare de acoperire pentru boli renale

Asigurarea de asigurare pentru testarea si tratamentul bolilor renale nu este o dimensiune-potrivi-toate. Tipul de plan pe care le au determină ce servicii sunt acoperite, ceea ce costurile dvs. out-of-buzunar va fi, și dacă aveți nevoie de autorizare prealabilă. Aici este o defalcare a categoriilor majore.

Asigurări private (Planuri Sponsorizate de Angajatori și Planuri Individuale)

Asigurarea privată este cea mai comună sursă de acoperire pentru adulții în vârstă de muncă. Aceste planuri sunt reglementate la nivel de stat și trebuie să respecte mandate federale, cum ar fi Legea de îngrijire la prețuri accesibile (AAC). Beneficiile esențiale de sănătate includ servicii preventive și acoperire pentru managementul bolilor cronice. Cu toate acestea, nu toate planurile acoperă fiecare test sau tratament în mod egal. De exemplu, unele planuri pot necesita autorizare prealabilă pentru imagistica avansată sau teste de laborator specializate. Altele pot limita numărul de sesiuni acoperite cu un dietetician pentru terapie nutrițională medicală, care este critică pentru managementul bolilor renale.

Puncte cheie pentru a verifica cu asiguratorul dvs. privat:

  • Dacă testele eGFR și UACR sunt considerate preventive sau diagnostice în planul dumneavoastră.
  • Dacă este necesară o sesizare de la un medic de îngrijire primară pentru a vedea un nefrolog.
  • Cerinţele de reţea sunt: furnizorii de reţele costă de obicei mai puţin.
  • Dacă planul tău acoperă
  • Fie că sunt acoperite serviciile de dializă sau transplant, și dacă acestea necesită un centru specializat.

Multe planuri de angajatori oferă, de asemenea, programe de gestionare a bolilor specifice pentru boli de rinichi. Înscrierea în astfel de programe poate oferi sprijin suplimentar și reduce costurile.

Medicare

Medicare este un program federal de asigurare de sănătate în primul rând pentru persoanele cu vârsta de 65 de ani și mai mare, precum și pentru persoanele mai tinere cu anumite dizabilități, inclusiv în stadiu terminal boli renale (BRST) care necesită dializă sau transplant. Acoperirea medicală pentru boli de rinichi este cuprinzătoare, dar are straturi.

[ ]Medicare Partea A[ acoperă șederile spitalului pacient, inclusiv transplanturile de rinichi și sesiunile de dializă furnizate în timpul unei șederi la pacient. ]Medicare Partea B acoperă vizitele la medic, dializa în ambulatoriu, testele de laborator și echipamentele medicale durabile. De asemenea, acoperă serviciile de terapie nutrițională medicală pentru boli renale (cu o sesizare la medic) și formarea de dializă la domiciliu. Medicare Partea D ajută la plata medicamentelor prescrise de multe ori necesare pentru a gestiona complicațiile IRC, cum ar fi medicamentele pentru hipertensiune arterială și pierderea de fosfat.

Important: Pentru pacientii cu BRST, acoperirea Medicare incepe in prima zi a lunii din luna a patra de dializă, sau luna in care incepeti antrenamentul de dializa la domiciliu, oricare dintre acestea fiind mai devreme. Puteti beneficia si de Medicare daca primiti un transplant de rinichi. Coordonarea beneficiilor cu asigurare privata poate fi complexa, deci vorbiti cu un consilier medical sau cu un consilier de stat al dumneavoastra (Programul de Asistenta de Asigurare de Stat pentru Asigurari de Sanatate).

Medicare nu acoperă totul. De exemplu, nu acoperă îngrijirea pe termen lung, cea mai mare de îngrijire a dentară, sau de îngrijire de rutină a picioarelor. De asemenea, multe servicii necesită coasigurare (20% sub partea B) după ce ați îndeplinit deductibilitatea. Luați în considerare un plan Medigap sau Medicare Advantage pentru a ajuta cu costurile out-of-buzunar.

Medicaid și CHIP

Medicaid este un program federal comun și de stat pentru persoanele cu venituri și resurse limitate. Eligibilitatea și serviciile acoperite variază în funcție de stat, deoarece statele administrează propriile programe în cadrul orientărilor federale. Cu toate acestea, toate statele acoperă vizite la medic, spital ședere și medicamente prescrise. Multe acoperă, de asemenea, screening-uri preventive și managementul bolilor cronice, inclusiv pentru boli renale.

Dacă sunteți la risc pentru boli de rinichi și au venituri limitate, puteți califica pentru Medicaid. În unele state, persoanele cu boli cronice de rinichi pot califica pe o cale medicală nevoiași, chiar dacă venitul lor este puțin peste limita standard. Puteți aplica prin intermediul agenției dumneavoastră de stat . Medicaid sau pe Healthcare.gov.

Programul de Asigurare pentru Sănătatea Copilului (CHIP) acoperă copiii până la vârsta de 19 ani în familii care câștigă prea mult pentru Medicaid, dar nu își pot permite o asigurare privată. CHIP include beneficii cuprinzătoare, astfel încât dacă un copil are boli de rinichi, testare și tratament sunt în general acoperite. Verificați cu programul de stat pentru specificul.

Planuri de piață (Schimburi de servicii de îngrijire la prețuri accesibile)

Planurile vândute prin intermediul HSC.gov sau pietele de stat trebuie să acopere zece beneficii esențiale de sănătate, inclusiv servicii ambulatorii pentru pacienți, servicii de urgență, spitalizare, servicii de laborator, servicii preventive și de wellness, și managementul bolilor cronice. Aceasta înseamnă teste cheie de boli renale, cum ar fi eGFR și UACR. Sunt în general acoperite atunci când este comandat de un medic. Cu toate acestea, specificul de copays, deductibile, și rețele variază în funcție de plan. Alege un plan care include nefrologi și spitale pe care doriți în-rețea.

Pași-cheie pentru asigurarea acoperirii asigurării

Pașii proactivi pot face diferența între o experiență de asigurare netedă și o mizerie încurcată de negări și facturi. Urmați acești pași de acțiune pentru a maximiza acoperirea pentru testarea bolii renale și tratament.

Verificaţi - vă foloasele înainte de a primi îngrijire

Apelați numărul de serviciu al clienților pe spatele cardului de asigurare și adresați-vă unor întrebări specifice:

  • Planul meu acoperă un test de sânge pentru creatinină şi EGFR? Este necesară vreo autorizaţie prealabilă?
  • Sunt acoperite testele de proteine din urină? Există o limită de frecvență (de exemplu, o dată pe an)?
  • Este o ecografie renală sau CT considerat un serviciu de imagistica diagnostic care necesită pre-certificare?
  • Am nevoie de o recomandare de la medicul meu primar de îngrijire pentru a vedea un nefrolog?
  • Care este salariul meu pentru o vizită de specialitate? Care este deductibila mea?
  • Există programe sau manageri de caz pentru boli cronice de rinichi?

Scrieţi data, numele reprezentantului şi detaliile a ceea ce vi s-a spus. Aceasta creează o înregistrare dacă se iveşte o dispută mai târziu.

Rămâi în reţea ori de câte ori este posibil

Utilizarea furnizorilor de rețea este singura modalitate cea mai bună de a reduce costurile. Îngrijirea în afara rețelei poate fi semnificativ mai scumpă și nu poate conta în funcție de maximul dumneavoastră în afara buzunarului în cadrul planurilor care au deductibile separate pentru serviciile out-of-rețea. Chiar și atunci când aveți un super-specialist în minte, verificați dacă acestea sunt în-rețea. Dacă sunteți doar la început de testare, cereți medicului de îngrijire primară pentru sesizări la nefrologi în rețea.

Obţine referinţe şi autorizaţii prealabile necesare

Multe planuri de asigurare, în special planuri de tip HMO, necesită o sesizare de la un furnizor de îngrijire primară înainte de a putea vedea un specialist ca un nefrolog. Sărind peste acest pas poate duce la o cerere respinsă și facturarea completă de echilibru. De asemenea, autorizarea prealabilă (pre-omologare) este adesea necesară pentru imagistica avansată (CT, RMN) sau pentru medicamente injectabile utilizate în boală renală în stadiu târziu. Medicul dumneavoastră ți birou se ocupă de obicei acest lucru, dar ar trebui să confirme că autorizația a fost obținut înainte de serviciu este efectuat.

Păstrați înregistrări detaliate

Menţineţi un fişier sau un document digital de toate facturile medicale, explicaţii de beneficii (EOB) declaraţii, şi corespondenţa cu compania de asigurări. Această documentaţie este de nepreţuit dacă aveţi nevoie pentru a apela o negare sau contesta o taxă. Datele de urmărire, codurile de servicii (coduri CPT), şi codurile de diagnostic (ICD-10). Înregistrările medicale vă aparţin, şi aveţi dreptul de a solicita copii de la furnizorii dumneavoastră.

Cunoaşteţi - vă planul de acţiune

Dacă un serviciu este refuzat, nu-l accepta ca final. Fiecare plan de asigurare trebuie să aibă un proces de apel formal. De obicei, tu sau medicul dumneavoastră poate depune un apel scris explicând de ce serviciul este necesar medical. Include documente justificative, cum ar fi rezultatele testelor, note de medic, și literatura de specialitate. Dacă apelul intern este refuzat, puteți solicita o revizuire externă de către o organizație independentă terță. Pentru medicii înscriși, există, de asemenea, un proces echitabil de audiere. Multe refuzuri sunt răsturnate atunci când se depune un recurs adecvat.

Abordarea provocărilor legate de acoperire

Chiar și cu planificare atentă, puteți întâlni blocaje rutiere. Iată cum să se ocupe de provocările comune de acoperire.

Refuzul unei încercări sau proceduri

Negările apar adesea din cauza erorilor de codificare, lipsa autorizării prealabile, sau determinarea de facturare a produsului care nu este necesară din punct de vedere medical. În primul rând, revizuiți scrisoarea de negare. Trebuie să includă motivul și furnizarea de plan specific utilizate pentru a nega cererea. Contactați biroul de facturare furnizor dumneavoastră pentru a vedea dacă acestea pot recoda serviciul corect. Dacă negarea este din cauza necesității medicale, cere nefrologului dumneavoastră să scrie o scrisoare detaliată de sprijin.

În multe state, asiguratorii sunt obligaţi să răspundă la recursuri în termen de 30 de zile (sau mai devreme pentru cazuri urgente). Utilizaţi modelul de scrisori de apel disponibile de la organizaţiile de advocacy, cum ar fi Fundaţia Naţională pentru Rinichi. Dacă negarea rămâne valabilă, puteţi solicita o revizuire externă independentă . Acest lucru este adesea gratuit pentru tine.

Surpriză Billing

O lege surpriză apare atunci când primiți îngrijire de la un furnizor din afara rețelei într-o instalație de rețea (cum ar fi un anestezist în afara rețelei în timpul intervenției chirurgicale). Legea fără surprize, adoptată în 2022, oferă protecție federală împotriva facturilor medicale cele mai surprinzătoare pentru serviciile de urgență și pentru îngrijirile non-urgente la facilitățile de rețea. Dacă credeți că un proiect de lege este nedrept, sunați la departamentul de facturare și citaţi Legea fără surprize. Puteți depune, de asemenea, o plângere la Centrele de Medicare și Servicii de Medicaid (CMS).

Costuri ridicate de ieșire din buzunar

Chiar și cu acoperire, deductibile, copays, și coasigurare poate adăuga. Dacă sunteți pe Medicare, ia în considerare un plan Medigap pentru a ajuta la acoperirea coasigurarea Partea B. Dacă aveți un plan de sănătate de mare deductibil, un cont de sanatate Economii (HSA) vă permite să se stabilească deoparte de dolari pre-tax pentru cheltuielile medicale. Pentru cei cu venituri limitate, uitați-vă în programele de asistență pentru pacienți oferite de companii farmaceutice, sau fundații caritabile, cum ar fi programul de asistență pentru Fondul American de Economii Durabile pentru pacienții dializați și Fundația HealthWell.

Accesul limitat la specialişti

Dacă planul dumneavoastră are o rețea îngustă și puțini nefrologi în zona dumneavoastră, este posibil să fie necesar să călătoriți sau să împingeți pentru un acord de un singur caz. Unii asiguratori vă vor permite să vedeți un specialist în afara rețelei la tarife în rețea dacă nu există un furnizor adecvat în rețea la o distanță rezonabilă. Aceasta se numește o continuitate a excepției de îngrijire și, deși nu automat, merită să fie solicitată în scris.

Programe de asistență financiară pentru boli renale

Nimeni nu ar trebui să sară peste îngrijirea necesară din cauza costurilor. Din fericire, există mai multe programe pentru a ajuta.

  • [ ]American Rinichi Fund (AKF)
  • Fundația Națională pentru Rinichi (NKF)
  • HealthWell Foundation
  • Fundaţia pentru acces la internet (PAN)
  • Programe de economii de tip "Medicare" ]
  • [ ]Hospital Carity Care

Resurse suplimentare și pașii următori

Asigurarea navigatiei este descurajanta, dar nu esti singura. Foloseste aceste resurse autoreferente pentru a fi informata si a obtine ajutor:

Fiind proactiv și informat este cea mai bună apărare împotriva stresului financiar. Vorbiți cu furnizorii de asistență medicală, pune fiecare întrebare care vine în minte, și nu presupune ceva nu este acoperit. Regulile de asigurare se schimbă, dar principiul de bază rămâne: aveți dreptul de a înțelege beneficiile și de a contesta deciziile neloiale. Sănătatea dumneavoastră este în valoare de efort.