Un accident vascular cerebral este o urgenţă medicală care apare atunci când alimentarea cu sânge a unei părţi a creierului este întreruptă sau redusă, privând ţesutul cerebral de oxigen şi nutrienţi. În câteva minute, celulele creierului încep să moară. Pentru persoanele care trăiesc cu diabet zaharat, mizele sunt chiar mai mari: diabetul este un factor de risc independent pentru accident vascular cerebral, iar accidentul vascular cerebral la diabetici tind să fie mai sever şi au rezultate mai rele. Înţelegerea diferitelor tipuri de accident vascular cerebral şi modul în care diabetul influenţează fiecare tip este critic pentru prevenire, detectare timpurie şi tratament eficient. Acest articol oferă o privire aprofundată, cu autoritate asupra tipurilor de accident vascular cerebral, mecanismelor lor şi impactul lor specific asupra diabeticilor.

Ce este o lovitură?

Un accident vascular cerebral, numit şi un atac cerebral, se întâmplă atunci când fluxul sanguin către o zonă a creierului este întrerupt. Fiecare minut un accident vascular cerebral merge netratat, aproximativ 1,9 milioane de neuroni mor. Cele două mecanisme principale care cauzează această întrerupere sunt un blocaj (ischemic) sau o ruptură (hemoragie) a unui vas de sânge. O treime, adesea trecut cu vederea un eveniment numit un atac ischemic tranzitor (AIT) este un " accident vascular cerebral de avertizare" care produce simptome asemănătoare accidentului vascular cerebral, dar de obicei se rezolvă în câteva minute până la ore. Deşi TIA nu provoacă leziuni permanente, acestea sunt un predictor puternic al unui viitor accident vascular cerebral major

Recunoasterea imediata si tratamentul sunt esentiale. Nivel ridicat al zahărului din sânge, frecvent la persoanele cu diabet zaharat slab controlat, exacerbeaza leziunile cerebrale in timpul unui accident vascular cerebral prin promovarea stresului oxidativ si inflamatiei. Acest lucru face chiar mai vital pentru diabetici sa cunoasca semnele de accident vascular cerebral: amorteala brusca sau slabiciune a fetei, bratului, sau picior (mai ales pe o parte a corpului), confuzie, probleme de vorbire sau de intelegere, dificultati de a vedea la unul sau la ambii ochi, probleme de mers pe jos, amețeli, pierderea echilibrului, sau o durere de cap brusc severa, cu nici o cauza cunoscuta.

Patofiziologia de accident vascular cerebral în diabet zaharat

Legătura dintre diabet și accident vascular cerebral merge dincolo de simpla acumulare de factor de risc. Hiperglicemia cronică declanşează o cascadă de modificări vasculare care creează un mediu predispus la accident vascular cerebral. La nivel molecular, glicemia crescută creşte stresul oxidativ, care afectează stratul subţire de celule mucoase vasele sanguine. Acest prejudiciu reduce producţia de oxid nitric, o moleculă care ajută arterele dilata şi menţine trombocitele de la cluckerping. Ca rezultat, vasele de sânge devin rigid, înguste, şi mai probabil de a forma cheaguri.

Diabetul zaharat promovează, de asemenea, o stare pro-inflamatorie. Tesutul adipos adipos, în special visceral, secretă citokine inflamatorii cum ar fi factorul de necroză tumorală alfa și interleukina-6. Aceste substanțe rănesc în continuare peretele vascular și accelerează ateroscleroza. În plus, diabetul alterează sistemul de coagulare: nivelurile de fibrinogen și inhibitorul activator plasminogen-1 (PAI-1) creșterea, făcând mai probabil sânge să se coaguleze și mai puțin capabil să dizolve cheaguri. Această combinație de disfuncție endotelială, inflamație, și hipercoagulare este motivul pentru care diabetul este considerat un factor puternic de risc accident vascular cerebral independent.

Tipuri de accident vascular cerebral

Accidentele vasculare cerebrale sunt clasificate în trei categorii majore: ischemic, hemoragic, și atac ischemic tranzitor (AIT). Fiecare tip are cauze de bază distincte, factori de risc, și abordări de tratament. Interfața dintre diabet și tipul accident vascular cerebral influențează atât managementul acut cât și rezultatele pe termen lung.

Accident vascular cerebral ischemic

Accident vascular cerebral ischemic reprezintă aproximativ 87% din toate accidentul vascular cerebral. Apare atunci când un cheag de sânge obstrucționează o arteră care alimentează creierul. Cheagul poate proveni din creier (trombotic) sau călători dintr-o altă parte a corpului, de obicei arterele inimii sau gâtului (embolice). Diabetul crește dramatic riscul de accident vascular cerebral ischemic prin mai multe căi:

  • Ateroscleroza accelerată: [ Zahărul din sânge ridicat afectează mucoasa endotelială a arterelor, promovând acumularea plăcilor. Plachetele pot fi rupte, declanşând formarea cheagurilor.
  • Diabetul creşte nivelul factorilor de coagulare, făcând sângele mai predispus la coagulare.
  • Trombocitele diabeticilor sunt mai lipicioase, crescând probabilitatea formării de trombi.
  • Boala microvasculară: [ Deteriorarea vaselor cerebrale mici compromite fluxul sanguin către structurile cerebrale profunde.

Pentru diabetici, accidentul vascular cerebral ischemic sunt adesea mai extinse și implică mai multe zone ale creierului comparativ cu cei care nu sunt diabetici. Conform ]American Heart Association, diabetul zaharat este asociat cu un risc de 1,5 până la 2,5 ori mai mare de accident vascular cerebral ischemic. Prezenţa altor afecţiuni asociate diabetului zaharat

Accidente lacunar în diabetici

Un subtip de accident vascular cerebral ischemic merită o atenție specială: accident vascular cerebral lacunar. Aceste mici infarcturi apar în arterele profunde care furnizează ganglionii bazali, talamus, capsule interne și ponti. Hipertensiunea arterială cronică și boala microvasculară . Ambele semne distinctive ale diabetului . Aceste accidente vasculare cerebrale lacunare merg adesea neobservate sau produc simptome subtile, dar se acumulează în timp și pot duce la declin cognitiv, tulburări de mers și risc crescut de accident vascular cerebral major. Diabeticii sunt de până la șase ori mai susceptibile de a avea infarcte lacunar tăcute, subestimând necesitatea de presiune agresivă a sângelui și controlul glucozei.

Accident vascular cerebral hemoragic

Accident vascular cerebral hemoragic apare atunci când un vas de sânge slăbit rupturi, cauzând sângerare în ţesutul cerebral din jur (hemoragie intracerebrală) sau în spaţiul subarahnoid (hemoragie subarahnoidiană). Deşi mai puţin frecvente decât accidentul vascular cerebral ischemic (aproximativ 13% din cazuri), accidentul vascular cerebral hemoragic are o rată mai mare de mortalitate şi provoacă leziuni mai imediate, severe.

Diabetul contribuie la riscul de accident vascular cerebral hemoragic în primul rând prin hipertensiune arterială, care este prezent la peste 70% din persoanele cu diabet zaharat de tip 2. Creşterea cronică a tensiunii arteriale slăbeşte pereţii arterelor cerebrale, ducând la microanevrisme care pot izbucni sub stres. În plus, modificările vasculare asociate diabetului zaharat . Cum ar fi elasticitatea redusă şi rigiditatea crescută . Face vasele mai predispuse la ruptura. Hiperglicemia afectează, de asemenea, funcţia barierei hemato-creier, creşterea riscului de edem perihematomal după o sângerare.

Rezultatele pentru accident vascular cerebral hemoragic la diabetici sunt mai rele decât la cei nediabetici. Hiperglicemia la momentul accidentului vascular cerebral este asociată cu expansiunea hematoamei (sângerarea creşte mai mare), edem cerebral crescut şi mortalitate mai mare. Clinica Mayo constată că controlul tensiunii arteriale şi zahărului din sânge este esenţial pentru a reduce riscul de accidente vasculare cerebrale hemoragice atât la primul şi recurent. Pentru diabeticii la terapia anticoagulantă (frecvent pentru fibrilaţia atrială), monitorizarea atentă este critică deoarece aceste medicamente pot agrava sângerarea intracraniană.

Atac ischemic tranzitoriu (AIT)

Un TIA, adesea numit mini-accident vascular cerebral, produce simptome similare cu un accident vascular cerebral, dar blocajul este temporar, de obicei, care durează mai puțin de o oră. Deoarece simptomele dispar, mulți oameni demite TIA. Cu toate acestea, un TIA este un avertisment critic: aproximativ 10-15% dintre persoanele care au un AIT va avea un accident vascular cerebral major în termen de trei luni, și jumătate din acestea apar în 48 de ore. Pentru diabetici, riscul de accident vascular cerebral după un AIT este chiar mai mare din cauza leziunilor vasculare subiacente și disfuncție metabolică.

Diabeticii care au un AIT necesită o evaluare urgentă şi un tratament agresiv al factorilor de risc. Aceasta include terapia antiplachetară, statinele pentru controlul colesterolului, controlul strâns al glicemiei şi controlul tensiunii arteriale. CDC subliniază faptul că tratarea unui AIT poate preveni un accident vascular cerebral devastator, în special la populaţii cu risc ridicat precum diabeticii. Este important de remarcat că AIT pot fi dificil de distins de evenimentele hipoglicemice la diabetici, deoarece ambele pot prezenta confuzie, slăbiciune sau vorbire neclară. Testarea zahărului din sânge trebuie efectuată în mod urgent, dar evaluarea accidentului vascular cerebral nu trebuie amânată dacă simptomele persistă după corectarea glucozei.

Impactul loviturii asupra diabeticilor

Relația dintre diabetul zaharat și accident vascular cerebral este bidirecțional. Diabetul nu numai că predispune persoanele la un accident vascular cerebral, dar, de asemenea, agravează rezultatele după un accident vascular cerebral apare. Mai mulți factori contribuie la această povară mai mare.

Incidenţă mai mare şi Oncset anterior

Persoanele cu diabet zaharat sunt de 1,5 până la 3 ori mai susceptibile de a avea un accident vascular cerebral decât cele fără diabet zaharat. Mai mult, accidente vasculare cerebrale la diabetici tind să apară la o vârstă mai mică, de multe ori în a cincea sau a șasea decadă de viață. Prezenţa prediabetelor ridică, de asemenea, riscul

Diabet zaharat de tip 1 vs. tip 2

În timp ce majoritatea cercetărilor se concentrează pe diabetul zaharat de tip 2, persoanele cu diabet zaharat de tip 1 se confruntă, de asemenea, cu un risc semnificativ de accident vascular cerebral. În diabetul zaharat de tip 1, riscul este în mare parte determinat de durata bolii și prezența nefropatiei. Un studiu de cohortă mare din Suedia a constatat că persoanele cu diabet zaharat de tip 1 au avut un risc crescut de 2,3 ori mai mare de accident vascular cerebral comparativ cu populația generală, cu cel mai mare risc în cazul celor cu control glicemic slab sau complicații renale. Cu toate acestea, deoarece diabeticii de tip 1 tind să fie mai tineri și au mai puțini factori tradiționali de risc cardiovascular, rata absolută a accidentului vascular cerebral este mai mică decât în diabetul de tip 2. Cu toate acestea, strategiile de prevenire trebuie adaptate la tipul de diabet și profilul complicațiilor individuale.

Rezultate neurologice mai grave

Hiperglicemia la momentul accidentului vascular cerebral este frecventă la diabetici şi este asociată cu o dimensiune mai mare infarctului, deficite neurologice mai severe şi recuperare funcţională mai slabă. Excesul de glucoză alimentează metabolismul anaerob, ducând la acidoza lactică şi la o moarte neuronală mai mare. Chiar şi în absenţa diabetului zaharat cunoscut, hiperglicemia indusă de stres în timpul unui accident vascular cerebral este legată de rezultate mai grave. O meta-analiză a peste 10.000 de pacienţi cu accident vascular cerebral a constatat că glicemia de admisie peste 140 mg/dL a fost asociată cu o creştere cu 40% a şanselor de rezultat funcţional slab, independent de antecedentele de diabet zaharat. Pentru diabetici, aceasta înseamnă chiar şi o hiperglicemie uşoară până la moderată în timpul accidentului vascular cerebral trebuie gestionată cu atenţie . Dar protocoalele agresive de insulină nu sunt lipsite de risc de hipoglicemie, care poate afecta şi creierul.

Risc crescut de apariţie a loviturilor

Diabetul este un puternic indicator independent al recurenţei accidentului vascular cerebral. După un accident vascular cerebral iniţial, diabeticii prezintă un risc cu 30-40% mai mare de un al doilea accident vascular cerebral comparativ cu cei nediabetici. Aceasta se datorează factorilor de risc vascular persistent şi naturii progresive a bolii microvasculare diabetice şi macrovasculare. Riscul rămâne crescut chiar şi ani după primul eveniment, subliniind necesitatea de vigilenţă pe tot parcursul vieţii şi prevenirea secundară optimă. Studiile au arătat că intervenţia intensivă ? . care vizează glucoza, tensiunea arterială şi lipidele simultan ? reduce riscul de accident vascular cerebral recurent mai mult decât ţintirea oricărui singur factor.

Mortalitatea şi rata de invaliditate mai ridicate

Mortalitatea de 30 de zile după accident vascular cerebral este semnificativ mai mare în diabet zaharat. Supravieţuitorii adesea prezintă un handicap rezidual mai sever, inclusiv deficite motorii, afazie şi tulburări cognitive. Diabetul afectează, de asemenea, procesele neuroplasticitate şi recuperare. Un studiu publicat în Neurologia (2019) a constatat că pacienţii diabetici au avut o cotă cu 60% mai mare de rezultate funcţionale slabe la trei luni după înot, chiar şi după ajustarea pentru vârstă, severitatea accidentului vascular cerebral şi alte comorbidităţi. În plus, diabeticii au mai mult timp de şedere în spital şi sunt mai puţin probabil să fie externaţi acasă decât la un centru de reabilitare sau la un azil de alăptare. Depresia post-stroke, care afectează până la o treime dintre supravieţuitori, este, de asemenea, mai frecventă la diabetici, posibil datorită sarcinii combinate a bolii cronice şi leziunii cerebrale.

Provocări de recuperare a loviturilor specifice diabeticilor

Reabilitarea după accident vascular cerebral este mai dificil pentru diabetici. Slăbiciune musculară, neuropatie periferică, și probleme de vedere pot complica deficite motorii. Fluctuațiile glicemice în timpul recuperării pot interfera cu nivelurile de energie și cogniție. Exerciții purtatoare de greutate pot fi limitate de ulcere picior sau amputații. În plus, nefropatia diabetică poate restrânge utilizarea anumitor medicamente (cum ar fi unele antihipertensive) și agrava echilibrul lichid. O echipă multidisciplinară, inclusiv neurologi, endocrinologi, terapeuti fizici, și dietetițieni . Este esențială pentru optimizarea recuperării.

Strategii de prevenire și de gestionare a diabeticilor

Având în vedere riscurile sporite și rezultatele mai slabe, gestionarea agresivă a factorilor de risc modificabili este esențială pentru diabetici. O abordare cuprinzătoare care combină modificările stilului de viață, complianța la medicație și monitorizarea medicală regulată poate reduce incidența accidentului vascular cerebral și poate îmbunătăți prognosticul.

Control cardiac

Menţinerea zahărului din sânge în limitele ţintă este fundamentală. Obiectivul A1C pentru majoritatea adulţilor cu diabet zaharat este mai mic de 7% (sau o ţintă mai individualizată bazată pe vârstă, speranţă de viaţă şi complicaţii). Controlul glicemic strict încetineşte progresia aterosclerozei şi reduce riscul complicaţiilor microvasculare. Cu toate acestea, este necesară prudenţă: controlul foarte strâns la adulţii mai în vârstă cu diabet zaharat de lungă durată poate duce la hipoglicemie, care poate declanşa ea însăşi accident vascular cerebral sau poate cauza aritmii. Progrese moderne precum monitorizarea continuă a glucozei (CGMs) şi sistemele automatizate de administrare a insulinei contribuie la menţinerea stabilităţii glucozei în timp ce reduc evenimentele hipoglicemice.

Tratamentul tensiunii arteriale

Hipertensiunea arterială este singurul factor de risc cel mai important modificat pentru accident vascular cerebral. În diabetici, tensiunea arterială ţintă este în general mai mică de 130/80 mmHg. Agenţii de primă linie includ adesea inhibitori ECA sau ARB, care asigură şi protecţia rinichilor. Monitorizarea tensiunii arteriale acasă ajută la asigurarea obiectivelor sunt îndeplinite. Pentru diabeticii cu hipotensiune ortostatică

Controlul colesterolului

Statinele sunt recomandate pentru majoritatea diabeticilor peste 40 de ani, chiar dacă colesterolul LDL nu este semnificativ crescut. Statinele reduc progresia plăcii şi au efecte antiinflamatoare. Pentru cei care nu pot tolera statine cu intensitate mare, pot fi adăugate ezetimibe sau inhibitori ai PCSK9, concentraţii crescute ale trigliceridelor, care sunt adesea crescute în diabet, de asemenea, în materie de fibraţi sau acizi graşi omega-3, pot ajuta la reducerea riscului rezidual.

Tratamentul antitrombocitar

Pentru prevenirea primară, se recomandă adesea prevenirea secundară a diabetului diabetic, care a avut deja un accident vascular cerebral sau AIT. Decizia este individualizată pe baza riscului de sângerare, deoarece diabetul zaharat nu justifică automat tratamentul cu aspirină. La anumiţi pacienţi pot fi utilizate medicamente noi, cum ar fi clopidogrelul, în special cei cu alergie la aspirină sau cu evenimente recurente, în ciuda aspirinei. Terapia dublă antiagregantă (aspirină plus clopidogrel) este uneori utilizată pentru o perioadă scurtă de timp după AIT sau accident vascular cerebral minor, dar riscul de sângerare trebuie cântărit cu atenţie la diabeticii care pot avea insuficienţă renală.

Modificări ale stilului de viaţă

  • Dieta sănătoasă:[ Emfazează legumele, fructele, boabele integrale, proteinele slabe și grăsimile sănătoase (alimentul mediteranean sau DASH). Limitați sodiul, zaharurile adăugate și grăsimile saturate. Pentru diabetici, consistența carbohidraților este, de asemenea, importantă pentru a evita țepii de glucoză.
  • Activitatea fizică locală:[ Ţinteşte cel puţin 150 de minute pe săptămână de exerciţii aerobice cu intensitate moderată, plus antrenament de rezistenţă de două ori pe săptămână. Exerciţiile fizice îmbunătăţesc sensibilitatea la insulină, scad tensiunea arterială şi favorizează scăderea în greutate.
  • Oprirea fumatului: Compuşii fumători dauunează vascular şi cresc dramatic riscul de accident vascular cerebral. Diabeticii care fumează ar trebui să li se ofere programe de renunţare şi resurse. Chiar şi ţigările electronice pot prezenta riscuri cardiovasculare şi ar trebui descurajaţi.
  • Alcoolul limit:[ Nu mai mult de o băutură pe zi pentru femei, două pentru bărbați. Alcoolul poate provoca atât hiperglicemia (din băuturi cu zahăr) cât și hipoglicemia (prin interferența cu gluconeogeneză), astfel încât se recomandă monitorizarea atentă.
  • Calcularea înălbirii: Obezitatea exacerbează diabetul zaharat, hipertensiunea arterială și dislipidemia. Chiar și scăderea modestă în greutate (5-10% din greutatea corporală) îmbunătățește profilul de risc cardiovascular. Chirurgia bariculară poate fi luată în considerare pentru persoanele eligibile cu diabet zaharat de tip 2 și IMC peste 35.

Monitorizarea și screeningul regulat

Diabeticii trebuie să aibă A1C, tensiunea arterială, și colesterolul verificat cel puțin trimestrial (A1C) sau la fiecare 6-12 luni (lipide). Proba pentru fibrilație atrială, în special la cei peste 65, poate detecta o cauză majoră prevenibilă a accidentului vascular cerebral ischemic. Acest lucru poate implica controale ale impulsurilor, electrocardiograme, sau chiar monitorizarea extinsă cu dispozitive ECG portabile. Examene de picior și examene oculare sunt, de asemenea, importante pentru a evalua statusul microvascular, ca retinopatie și nefropatie corelată cu boala cerebrovasculară. Ecografie artera carotidă poate fi luată în considerare la pacienții selectați cu bruituri sau factori de risc multipli.

Medicamente pentru complicitate și gestionarea comorbidităţilor

Dincolo de glucoză, tensiune arterială, și colesterol, alte condiții legate de accident vascular cerebral trebuie să fie gestionate. apnee de somn obstructivă, care este frecventă la diabetici cu obezitate, crește riscul de accident vascular cerebral și trebuie să fie tratate cu presiune continuă pozitivă a căilor respiratorii (CPAP). Boala renală asociată diabetului zaharat necesită ajustări atente ale dozelor pentru multe medicamente de prevenire a accidentului vascular cerebral. Depresia, dacă este prezentă, ar trebui să fie tratată deoarece reduce complianța la stilul de viață și la regimul de medicație. Un model de îngrijire bazat pe echipă, cu monitorizarea coordonată îmbunătățește rezultatele.

Recunoaşterea simptomelor de accident vascular cerebral: Protocolul FAST

Fiecare membru diabetic, care are grijă de el şi de familie ar trebui să memoreze acronimul FAST pentru recunoaşterea accidentului vascular cerebral:

  • F[[[[[[[]]]]ace drooping: are o parte a feţei drop sau se simt amorţit? Cere persoanei să zâmbească.
  • A[[rm slăbiciune: Este un braț slab sau amorțit? Cere persoanei să ridice ambele brațe; nu o derivă în jos?
  • Dificultatea vorbirii: Este vorbirea neclară sau greu de înţeles? Poate persoana să repete o propoziţie simplă?
  • Time pentru a apela 911: Chiar dacă simptomele dispar, apelați imediat pentru ajutor de urgență.

La diabetici, simptomele de accident vascular cerebral pot fi, de asemenea, însoţite de valori neobişnuit de mari sau scăzute ale zahărului din sânge. Nu lăsaţi ca tratamentul glicemiei să întârzie în căutarea asistenţei medicale de urgenţă . Paramedicii pot trata glucoza în drum spre spital. Alte simptome mai puţin frecvente ale accidentului vascular cerebral includ pierderea bruscă a vederii la un ochi, vederea dublă şi debutul brusc al vertijului cu dezechilibru. Educarea îngrijitorilor şi membrilor familiei la aceste prezentări atipice este deosebit de importantă pentru diabeticii care pot avea dificultăţi în descrierea simptomelor datorate AVC-urilor sau tulburărilor cognitive anterioare.

Concluzie

Accidentele vasculare cerebrale sunt o cauză principală de deces și handicap pe termen lung în întreaga lume, iar diabetul amplifică dramatic atât riscul și severitatea accidentului vascular cerebral. Înțelegerea tipurilor distincte de accident vascular cerebral