Multe medicamente prescrise pentru boli cronice vin cu un risc ascuns: acestea pot afecta corpul lor capacitatea naturală de a vindeca răni sau chiar declanșa formarea de ulcere ale pielii. Acest efect secundar este adesea trecut cu vederea până când un pacient prezintă cu o rană non-vindecătoare care complica starea lor primară. Pentru furnizorii de servicii medicale, înțelegerea care medicamente sunt asociate cu aceste efecte . Și mecanismele biologice din spatele lor este esențial pentru minimizarea daune, ajustarea terapiei, și punerea în aplicare precoce de îngrijire a plăgilor preventive. Acest articol oferă o imagine de ansamblu detaliată, pe baza de dovezi a medicamentelor cunoscute pentru a provoca ulcere ale pielii și a afecta vindecarea plăgii, acoperind fiziopatologia, managementul clinic, și strategiile de prevenire.

Clasele de droguri implicate în ulceraţii cutanate şi vindecarea rănilor sărace

O gamă largă de medicamente farmacologice pot interfera cu repararea cutanată. Cele mai extinse studii includ medicamente antiinflamatoare nesteroidiene, corticosteroizi, chimioterapice, imunosupresoare şi anticoagulante. Fiecare clasă afectează vindecarea plăgii prin căi distincte.

Medicamente antiinflamatorii nesteroidiene (AINS)

AINS, cum ar fi ibuprofen, naproxen, şi diclofenac, sunt utilizate pe scară largă pentru durere şi inflamaţie. Cu toate acestea, acestea inhibă ciclooxigenaza (COX), care reduce sinteza de prostaglandine. Prostaglandinele sunt critice pentru faza inflamatorie a vindecării plăgilor, promovarea vasodilataţiei şi atragerea celulelor imune. Utilizarea cronică mare sau frecventă a AINS poate contonţiona acest răspuns inflamator iniţial, ducând la formarea întârziată a ţesutului de Granulaţie şi la o integritate mai slabă a cicatricei. Pacienţii cu tratament pe termen lung cu NSAID pentru artrită sau durere cronică trebuie monitorizaţi pentru orice răni care se vindecă lent.

Corticosteroizi

Topicul, în special formele de înaltă capacitate, pot provoca atrofia pielii şi subţierea, făcând pielea mai sensibilă la ulcere de la traumatisme minore. Utilizarea prelungită, chiar şi la doze moderate, creşte riscul de ulcere sub presiune şi de închidere întârziată a plăgii chirurgicale. Tapping până la doza cea mai mică eficientă şi utilizarea regimurilor alternative de zile poate atenua unele dintre aceste efecte.

Medicamente chimioterapice

Multe medicamente chimioterapice, inclusiv antimetaboliţii (metotrexat, 5-fluorouracil), agenţii alchilanţi (ciclofosfamidă) şi antraciclinele (doxorubicina), ţintă celule care se divid rapid. Aceasta include nu numai celulele canceroase, ci şi keratinocitele bazale, fibroblastele şi celulele endoteliale esenţiale pentru repararea plăgilor. Aceste medicamente pot provoca toxicitate cutanată directă, mucozită şi risc crescut de infecţie. Pacienţii care urmează chimioterapie prezintă adesea întârziere la închiderea plăgilor după intervenţii chirurgicale sau răniri.

Imunosupresoare

Medicamente cum sunt ciclosporina, tacrolimusul, micofenolatul de mofetil şi biologice precum inhibitorii factorului de necroză tumorală (TNF) acţionează prin atenuarea sistemului imunitar. În timp ce sunt eficace pentru bolile autoimune şi rejetul de transplant, acestea reduc răspunsurile inflamatorii şi imune care protejează rănile de infecţie şi determină vindecarea. Imunosupresia cronică este asociată cu rate mai mari de ulcere cronice ale picioarelor, dehiscenţă chirurgicală a plăgilor şi infecţii ale pielii care complică vindecarea.

Anticoagulante şi antiagregante plachetare

Warfarina, heparina, heparina cu greutate moleculară mică, anticoagulantele orale directe (de exemplu rivaroxaban, apixaban) şi antiplachetarele cum ar fi aspirina şi clopidogrelul pot provoca sau exacerba ulcere cutanate prin mai multe mecanisme. Anticoagulantei pot duce la hemoragie subcutanată, formarea hematoamelor şi ischemia ţesutului. În special, warfarina poate determina necroză cutanată la pacienţii cu deficit de proteine C. Antiplachetele afectează funcţia plachetară, ceea ce este esenţial pentru dopul hemostatic iniţial şi eliberarea factorilor de creştere. În timp ce aceste medicamente sunt adesea necesare pentru prevenirea trombozei, potenţialul lor de a afecta vindecarea plăgilor trebuie echilibrat, în special la pacienţii chirurgicali sau cei cu ulcere existente.

Medicamente antidiabetice

Unele medicamente antidiabetice, în special tiazolidindionele (de exemplu pioglitazona), au fost asociate cu un risc crescut de ulcere la nivelul extremităţilor inferioare. Aceste medicamente pot determina retenţie de lichide şi edem periferic, ceea ce compromite microcirculaţia şi creşte presiunea asupra pielii. În plus, inhibitorii dipeptidil peptidazei-4 (DPP-4) au fost asociaţi cu pemfigoidă buloasă, o afecţiune a pielii care poate duce la eroziuni şi ulcere. Controlul glicemiei este un factor major în vindecarea plăgilor; medicamente care determină hipoglicemia pot afecta, de asemenea, metabolismul celulelor.

Alte medicamente notabile

S-au raportat alte câteva clase care determină ulcere cutanate sau afecţiuni ale vindecării: antihipertensivele, cum ar fi blocantele canalelor de calciu (nifedipină) pot determina hiperplazie gingivală, dar şi edeme periferice şi decădere a pielii; antiepilepticele, cum ar fi fenitoina, pot interfera cu legătura încrucişată cu colagenul; şi terapiile hormonale (tamoxifen) au fost asociate cu dermatită de reamintire a radiaţiilor şi ulceraţii. Medicamente topice, inclusiv unele retinoizi şi keratolitice, pot deteriora bariera epidermică dacă sunt folosite excesiv.

Patofiziologie: Cum drogurile disrupt Vindecarea rănilor

Vindecarea rănilor: hemostază, inflamaţie, proliferare şi remodelare, se bazează pe evenimente celulare şi moleculare coordonate. Drogurile pot întrerupe acest proces în mai multe etape.

Dezafectarea sintezei Colagen și a funcției Fibroblast

Corticosteroizii şi unele medicamente chimioterapice inhibă direct activitatea fibroblastei şi reduc producţia de colagen de tipurile I şi III. Fără colagen adecvat, ţesutul de granulare este slab, iar rana nu poate contracta sau câştiga rezistenţă la întindere. Acest lucru duce la ulcere cronice non-vindecare şi un risc mai mare de dehiscenţă.

Deruperea angiogenezei

Formarea de noi vase de sânge este esențială pentru furnizarea de oxigen, nutrienți, și factorii de creștere la patul de rană. AINS, corticosteroizi, și anumite terapii anti-angiogenice cancer (de exemplu, bevacizumab) suprima factorul de creștere endotelial vascular (VEGF) semnaleaza. Ischemia rezultată înfometează țesutul vindecător și predispune la necroză și ulcerație.

Suprimarea răspunsului inflamator

Inflamația nu este doar o pacoste după vătămarea este o fază necesară care recrutează celule imune pentru a șterge resturi și elibera citokine care orchestrează repararea. medicamente anti-inflamatorii, inclusiv AINS și corticosteroizi, bont acest răspuns. În timp ce benefic în condiții inflamatorii cronice, efectul net asupra unei răni proaspete este clearance-ul întârziat al bacteriilor și țesutului mort, reacție prelungită a corpului străin, și progresia slabă la proliferare.

Modularea imună şi creşterea riscului de infecţie

Imunosupresoarele reduc activitatea macrofagelor, neutrofilelor şi limfocitelor. Aceste celule sunt esenţiale pentru prevenirea infecţiei plăgii. O rană infectată nu se vindecă, devine malodoră şi poate adânci într-un ulcer. Formarea de biofilm este mai probabilă la pacienţii imunocompromişi, care necesită terapie antimicrobiană agresivă şi debridare.

Citotoxicitate directă și daune ale țesuturilor

Chimioterapia, precum și unele antiepileptice și medicamente antitiroide, pot fi direct toxice pentru keratinocite, celule endoteliale, și alte celule ale pielii. Extravazarea medicamentelor chimioterapice vezicante în timpul perfuziei cauzează necroza și ulcerațiile țesutului imediat. Alte medicamente pot provoca fotosensibilizare, ducând la reacții severe de arsuri solare care vezicule și ulcerate.

Prezentare clinică şi factori de risc

Ulcerul cutanat indus de medicamente prezintă adesea ca leziuni dureroase, bine definite, cu un timp de vindecare prelungit. Acestea pot dezvolta la locurile de presiune, traume, sau radiatii anterioare. Locațiile comune includ extremitățile inferioare (în special gambe și glezne), sacrum, și tocuri. Ulcerul sunt de obicei superficiale la început, dar pot adânci în cazul în care medicamentul cauzal nu este modificat. La pacienții pe corticosteroizi, pielea poate apărea subțire, fragil, și echimotic înainte de un ulcer de fapt se formează.

Mai mulţi factori ai pacientului amplifică riscul de afectare indusă de medicamente a plăgilor:

  • Vârstă avansată
  • Diabetes zaharat
  • Boala vasculară periferică
  • Malnut
  • Boli de rinichi sau ficat
  • Utilizarea în prezent a mai multor medicamente cu risc ridicat

Clinicienii trebuie să efectueze o evaluare medicală completă şi a pielii la orice pacient care prezintă o rană nevindecată, în special dacă se află pe una sau mai multe clase de medicamente descrise mai sus.

Strategii preventive pentru pacienţii cu risc at- ist

Prevenirea începe cu stratificarea riscului. Pentru pacienţii care încep tratamentul pe termen lung cu corticosteroizi, imunosupresoare sau anticoagulante, trebuie puse în aplicare următoarele măsuri:

  • Rutina de îngrijire a pielii
  • Redistribuirea presiunii
  • Suport nutritional
  • Medicație de revizuire
  • Smoking stop
  • Optimizarea glucozei în sânge
  • Educație

Gestionarea rănilor cauzate de droguri

Odată ce un ulcer a apărut sau o rană nu se vindecă aşa cum se aştepta, este necesară o abordare sistematică.

Întreruperea sau ajustarea dozei

Primul pas este de a evalua dacă medicamentul ofensator poate fi oprit, înlocuit, sau redus. Acest lucru trebuie făcut în consultare cu specialistul prescriere. Retragerea bruscă a corticosteroizilor, de exemplu, poate provoca crize suprarenale. Uneori, o schimbare a formulării (de exemplu, de la steroid oral la topic) sau o trecere la o clasă diferită (de exemplu, de la warfarină la un anticoagulant oral direct) poate reduce riscul fără a pierde efectul terapeutic.

Principii de îngrijire a rănilor

Se aplică tratamentul standard al plăgilor, dar cu vigilenţă suplimentară pentru infecţie:

  • Cleaning
  • Debridement
  • Echilibrul de temporizare
  • Control al infecţiei
  • Offloading[

Terapii avansate

În rănile recalcitrante, modalități avansate pot fi luate în considerare. Preparatele de factor de creștere (factor de creștere derivat din trombocite, PGF) pot stimula vindecarea, deși acestea sunt scumpe. Terapia prin presiune negativă a plăgilor (NPWT) ajută prin eliminarea exudat, reducerea edemului, și promovarea Granulației. Pentru pacienții cu anticoagulante, hemostază atentă în timpul plasării NPWT este necesară. Alte opțiuni includ înlocuitorii de piele bioinginerie, terapie cu oxigen hiperbaric (pentru ulcerele diabetice și leziunile de radiații), și stimularea electrică. Dovezile pentru aceste terapii sunt variabile, dar ele pot fi benefice atunci când îngrijirea convențională nu reușește.

Monitorizarea interacţiunilor medicamentoase

Produsele de îngrijire a rănilor pot interacţiona cu medicamentele sistemice. De exemplu, pansamente de argint pot provoca argyria dacă este utilizat excesiv, iar antisepticele pe bază de iod pot afecta funcţia tiroidiană la pacienţii susceptibili. Verificaţi întotdeauna pentru potenţiale interacţiuni şi ajustaţi în consecinţă.

Populaţii speciale care necesită o vigilenţă suplimentară

Pacienţi cu diabet zaharat

Pacienţii diabetici au deja un risc crescut de ulcere la nivelul piciorului datorită neuropatiei şi afecţiunii arterelor periferice. Suplimentarea medicamentelor care afectează vindecarea (de exemplu corticosteroizi pentru neuropatie diabetică durere, AINS pentru artrită) poate accelera formarea ulcerului. Controlul glicemic strict este primordial, iar orice rană nouă trebuie tratată agresiv cu descărcarea şi controlul infecţiei.

Pacienţi vârstnici

Polifarmacia este frecventă la vârstnici. Ei iau adesea anticoagulante, antihipertensive, AINS şi uneori corticosteroizi cu doze mici pentru afecţiuni inflamatorii. Fragilitatea pielii creşte odată cu vârsta, făcându-le vulnerabile la ulcere sub presiune. O evaluare geriatrice cuprinzătoare care include reconcilierea medicaţiei şi verificarea integrităţii pielii trebuie efectuată cu regularitate.

Pacienţi imunocompromişi

La aceşti pacienţi, rănile nu prezintă semne clasice de infecţie datorită inflamaţiei bont. Un prag scăzut pentru cultura şi utilizarea precoce a antibioticelor sistemice este necesar. În plus, protecţia solară este crucială pentru prevenirea ulcerelor induse de fotosensibilitate de medicamente cum ar fi tiazide sau doxiciclină.

Pacienţi cu intervenţii chirurgicale în curs

Pacienţii chirurgicali care iau medicamente cu risc crescut (în special corticosteroizi, imunosupresoare şi anticoagulante) pot prezenta întârzierea vindecării plăgilor şi creşterea ratelor de infecţie. Optimizarea preoperatorie trebuie să includă oprirea sau reducerea dozei mari de corticosteroizi (dacă este posibil), trecerea de la warfarină la o intervenţie anticoagulantă cu durată mai scurtă de acţiune perioperator şi asigurarea unui status nutriţional adecvat. În mod intraoperator, manipularea atentă a ţesuturilor şi hemostazei reduce riscul de hematom şi serom, care pot fi infectate.

Concluzie

Deteriorarea indusă de medicamente a integrității pielii și vindecarea plăgii este un aspect semnificativ, dar adesea prevenibil al farmacoterapia. O gamă largă de medicamente de la AINS comune și corticosteroizi la medicamente chimioterapice puternice și imunosupresoare pot perturba procesele biologice complexe necesare pentru reparații. Clinicienii trebuie să rămână vigilenți, să efectueze reconcilieri medicale temeinice, și educa pacienții despre semnele precoce de descompunere a pielii. Atunci când ulcerele apar, o abordare sistematică care implică întreruperea sau ajustarea medicamentului ofensant, îngrijirea mediculos a plăgilor, și terapii avansate, atunci când este necesar, poate îmbunătăți rezultatele. Prin integrarea sensibilizare farmacologică în evaluarea de rutină a plăgilor, furnizorii de servicii de sănătate pot reduce morbiditatea, costurile medicale mai mici și spori calitatea vieții pentru pacienții cu terapie cronică medicament.

Pentru o citire ulterioară: