Взаимосвязь между Дка и симптомами диабетической комы

Понимание диабетического кетоацидоза и его связи с диабетической комой

Диабетический кетоацидоз (ДКА) и диабетическая кома представляют собой два самых опасных острых осложнения диабета. В то время как ДКА является метаболическим кризисом, вызванным дефицитом инсулина и накоплением кетонов, диабетическая кома является состоянием бессознательности, которое может возникнуть от тяжелой гипергликемии или гипогликемии. Связь между этими двумя состояниями прямая: нелеченная или неадекватно управляемая ДКА может быстро прогрессировать до гипергликемической диабетической комы. Признание ранних предупреждающих признаков ДКА поэтому имеет решающее значение для предотвращения этого опасного для жизни исхода. В этой статье исследуется патофизиология ДКА, механизмы, которые приводят к коме, профили симптомов, протоколы лечения и стратегии профилактики.

Что такое диабетический кетоацидоз (DKA)?

Диабетический кетоацидоз — острое метаболическое осложнение, характеризующееся гипергликемией (глюкоза крови обычно >250 мг/дл), кетономией и метаболическим ацидозом. Чаще всего он встречается у лиц с диабетом 1 типа, но также может развиваться при диабете 2 типа в условиях крайнего стресса, таких как тяжелые инфекции, хирургическое вмешательство или инфаркт миокарда. ДКА возникает при абсолютном или относительном дефиците инсулина в сочетании с избытком контррегуляторных гормонов, таких как глюкагон, кортизол и катехоламины.

Патофизиология ДКА

Без достаточного количества инсулина глюкоза не может поступать в клетки для использования энергии. Печень реагирует повышением глюконеогенеза и гликогенолиза, приводя к гипергликемии. При этом организм начинает расщеплять накопленные жиры на свободные жирные кислоты, которые печень превращает в кетоновые тела (ацетоацетат, бета-гидроксибутират и ацетон). По мере повышения уровня кетона кровь становится кислой, вызывая метаболический ацидоз. Почки пытаются выводить излишки глюкозы и кетонов, вызывая осмотический диурез, обезвоживание и электролитный дисбаланс. Если этот процесс продолжается бесконтрольно, ацидоз ухудшается и может нарушить работу центральной нервной системы.

Общие триггеры DKA

Пропущенные дозы инсулина — единственная наиболее предотвратимая причина.
Острые инфекции — пневмония, инфекции мочевыводящих путей или гастроэнтерит.
Новый диабет — особенно у детей и подростков с диабетом 1 типа.
Физический стресс — травма, операция, сердечный приступ или инсульт.
Употребление психоактивных веществ — злоупотребление алкоголем или кокаином может привести к развитию ДКА.
Беременность — гормональные изменения повышают резистентность к инсулину.

Что такое диабетическая кома?

Диабетическая кома — это неотложная медицинская помощь, определяемая длительной бессознательностью, возникающей в результате тяжелых метаболических нарушений при диабете. Две основные формы — гипергликемическая кома (чаще всего вызванная ДКА или гиперосмолярным гипергликемическим состоянием) и гипогликемическая кома (от опасно низкого уровня сахара в крови). Хотя обе могут привести к бессознательности, основные механизмы различаются.

В контексте ДКА гипергликемическая кома возникает, когда ацидоз и обезвоживание достигают критического порога. По мере того, как рН крови падает ниже 7,1, происходит отек мозга, нарушается функция нейронов и наступает измененное сознание. Пациент может запутаться, вялость и в конечном итоге нереагировать. Дыхание Куссмаула (глубокое, быстрое дыхание) является отличительным признаком, поскольку организм пытается компенсировать метаболический ацидоз, сдувая углекислый газ.

Гипогликемическая кома (индуцированная инсулином)

Хотя и не связанная напрямую с ДКА, гипогликемическая кома является ещё одной причиной диабетической комы. Обычно это связано с чрезмерным инсулином, пропущенным приемом пищи или интенсивными физическими упражнениями без корректировки доз инсулина. Гипогликемия снижает уровень глюкозы в мозге, вызывая нейрогликопические симптомы, которые переходят от спутанности сознания к судорогам. Пациенты с гипогликемической комой могут иметь прохладную, хромую кожу и быстрый пульс, в отличие от теплого, промытого и обезвоженного представления ДКА.

Как ДКА прогрессирует в диабетическую кому

Прогрессия от ДКА до комы не является мгновенной. Обычно она разворачивается в течение нескольких часов или дней, давая окно для вмешательства. Ключевыми шагами в этом каскаде являются:

Сильная гипергликемия — уровень глюкозы в крови часто превышает 500 мг/дл, вызывая глубокий осмотический диурез.
Исчерпание объема — потеря воды и электролитов приводит к гипотензии, тахикардии и уменьшению перфузии головного мозга.
Метаболический ацидоз — накопление кетонов снижает рН крови, нарушая функцию фермента и клеточный метаболизм.
Электролитный дисбаланс — особенно гипокалиемия, гипонатриемия и гипофосфатемия, которые ухудшают нервно-мышечную передачу.
Отек мозга — чаще встречается у детей, но может возникать у взрослых; быстрые изменения жидкости могут вызвать отек мозга и грыжу.
Измененное психическое состояние — начинается с тонкой путаницы и прогрессирует до оцепенения, затем комы.

Хотя не каждый пациент с ДКА станет коматозным, риск возрастает с тяжестью ацидоза и обезвоживания.Смертность в стационаре при ДКА составляет менее 1% в опытных центрах, но при развитии комы смертность повышается до 5-15%.

Симптомы DKA, которые сигнализируют о надвигающейся коме

Признание прогрессирования от легкой ДКА до комы необходимо для своевременного лечения. Следующие симптомы, особенно при сочетании, требуют немедленной неотложной помощи:

Экстремальная жажда (полидипсия) и сухость во рту — стойкая, несмотря на употребление больших объемов.
Частое мочеиспускание (полюрия) — большое количество разбавленной мочи из-за осмотического диуреза.
Тошнота, рвота и боль в животе — часто ошибочно диагностируется как гастроэнтерит или аппендицит.
Слабость и усталость — подавляющая летаргия, которая мешает повседневной деятельности.
Недостаток дыхания при глубоком, трудоемком дыхании (дыхание Куссмаула) — попытка организма вытеснить кислоту в виде CO2.
Плодоедание — вызвано ацетоном, летучим кетоном.
Спутанность сознания, дезориентация или невнятная речь — отражающий церебральный ацидоз.
Потеря сознания — последний и самый опасный знак.

Поскольку эти симптомы могут имитировать другие состояния, такие как инсульт или интоксикация наркотиками, медицинские работники должны проверять уровень глюкозы в крови и уровень кетонов у любого пациента с измененным психическим статусом и известным диабетом.

Предотвращение диабетической комы путем раннего распознавания ДКА

Профилактика диабетической комы основывается на трех столпах: обучение пациентов, тщательный самоконтроль и оперативная медицинская помощь при появлении предупреждающих признаков ДКА.

Самоконтроль и управление больным днем

Люди с диабетом должны регулярно проверять уровень глюкозы в крови и, если это возможно, уровень кетонов (крови или мочи) во время болезни или стресса. «правила дня болезни» включают в себя продолжение инсулина (никогда не останавливаясь, даже если они не могут есть), пребывание увлажненным с жидкостями, не содержащими сахара, и вызов врача, если уровень глюкозы в крови превышает 250 мг / дл с умеренными или большими кетонами. Мониторы кетонов крови более надежны, чем полоски мочи для раннего выявления DKA.

Соблюдение медикаментов

Отсутствие даже одной дозы инсулина длительного действия может привести к осаждению ДКА при диабете 1 типа. Использование инсулиновых помп требует бдительности; отказы насосов являются известной причиной ДКА. Пациенты с диабетом 2 типа, которые находятся на ингибиторах котранспортера натрия-глюкозы-2 (SGLT2), должны знать о редком, но серьезном риске эвгликемического ДКА (ДКА с нормальным уровнем глюкозы в крови).

План действий по чрезвычайным ситуациям

Любой человек с диабетом и члены его семьи должны знать признаки ДКА и иметь план действий: вызвать экстренные службы, если у пациента развивается спутанность сознания, учащенное дыхание или повторная рвота.Слишком долгое ожидание обращения за медицинской помощью значительно увеличивает риск диабетической комы.

Лечение ДКА, чтобы избежать комы

Управление больницами ДКА направлено на исправление трех основных аномалий: гипергликемии, ацидоза и истощения объема. Стандартный протокол включает в себя:

Внутривенные жидкости — вводят нормальный физиологический раствор для восстановления внутрисосудистого объема и улучшения перфузии тканей.
Инсулиновая терапия — непрерывная внутривенная инфузия инсулина подавляет кетогенез и постепенно снижает уровень глюкозы (во избежание осмотических сдвигов).
Замена электролита — калий добавляется в жидкости IV, как только сывороточный калий известен, так как инсулин вгоняет калий в клетки, рискуя гипокалиемией.
Коррекция ацидоза (FLT:0) — бикарбонат редко используется, если pH не ниже 6,9, так как быстрая коррекция может вызвать парадоксальный ацидоз спинномозговой жидкости.
Мониторинг — почасовой уровень глюкозы в крови, электролитов и рН вен, пока пациент не стабилизируется.

Большинство пациентов реагируют в течение 24 часов, и кома может быть обращена вспять, если лечение начинается до необратимого повреждения головного мозга.Однако отек головного мозга остается опасным осложнением, особенно в педиатрическом ДКА.

Обсуждение DKA Beyond Coma

Даже когда кома избежит, DKA может вызвать серьезные последствия.

Отек мозга — чаще встречается у детей; симптомы включают головную боль, брадикардию, гипертонию и ухудшение сознания.
Острая травма почек — от сильного обезвоживания и рабдомиолиза в некоторых случаях.
Аритмии шейки матки — из-за гипокалиемии или гиперкалиемии от ацидоза.
Легочный отек — от агрессивной реанимации жидкости у пациентов с нарушенной сердечной функцией.
Венозная тромбоэмболия — неподвижность и гемоконцентрация повышают риск образования тромбов.

Долгосрочные когнитивные нарушения были зарегистрированы у некоторых пациентов после тяжелой формы ДКА с комой, что подчеркивает важность профилактики.

Статистика: ДКА и диабетическая кома в клинической практике

Эпидемиологические данные подчеркивают продолжающееся бремя ДКА. В Соединенных Штатах Центры по контролю и профилактике заболеваний сообщают, что ДКА составляет примерно 140 000 госпитализаций в год. Заболеваемость наиболее высока среди молодых людей с диабетом 1 типа. Несмотря на улучшение ухода, ДКА по-прежнему приводит к диабетической коме в 2-5% госпитализированных случаев. Показатели смертности от комы, связанной с ДКА, варьируются от 1 до 15% в зависимости от возраста, сопутствующих заболеваний и наличия тяжелого отека головного мозга.

Международные данные Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ) показывают, что диабетическая кома (включая гипергликемические и гипогликемические причины) остается ведущей причиной смерти, связанной с диабетом, в условиях с низкими ресурсами, где доступ к инсулину и мониторингу ограничен.

Отличие ДКА от других причин изменения психического статуса при диабете

Не у каждого больного диабетом с путаницей или комой есть ДКА.

Гиперосмолярное гипергликемическое состояние (HHS) — более распространено при диабете 2 типа; крайняя гипергликемия (>600 мг/дл) без значительного кетоза или ацидоза. Кома может возникать из-за гипермолярности и обезвоживания, а не ацидоза.
Гипогликемическая кома — низкий уровень глюкозы в крови (<50 мг/дл) с быстрым началом; резко реагирует на IV декстрозу или глюкагон.
Инсульт или судороги — могут возникать случайно у пациента с диабетом; проверка глюкозы и визуализация мозга необходимы.
Алкогольная или наркотическая интоксикация — кетоацидоз также может быть вызван алкоголем (алкогольный кетоацидоз) и имитировать ДКА.

Тестирование на глюкозу, кетоны и анализ газов крови является самым быстрым способом подтвердить DKA в качестве причины комы.

Роль инсулиновой насосной терапии и риск ДКА

Использование инсулинового насоса (непрерывная подкожная инфузия инсулина) резко возросло, особенно среди пациентов с диабетом 1 типа. В то время как насосная терапия предлагает лучший гликемический контроль, сбои в работе устройства или проблемы с местом инфузии могут быстро привести к дефициту инсулина и DKA, потому что на борту нет инсулина длительного действия. Исследования, процитированные Американской диабетической ассоциацией , показывают, что пользователи насоса имеют более высокий риск DKA по сравнению с несколькими ежедневными пользователями инъекций, особенно если они не проявляют инициативу в отношении проверки кетонов, когда гипергликемия сохраняется. Обучение пользователей насоса о «изменениях места» и наличие резервного плана имеет важное значение.

Стратегии профилактики для уязвимых групп населения

Дети и подростки

ДКА при диагностике диабета 1 типа остается распространенным явлением, при этом до 30-40% новых случаев приходится на ДКА. Общественные кампании по повышению осведомленности в школах и клиниках первичной медико-санитарной помощи сократили, но не устранили это. Родителям следует научить классической триаде полидипсии, полиурии и потери веса, а также немедленно обратиться за медицинской помощью, если у их ребенка развивается рвота или быстрое дыхание.

Пожилые пациенты с диабетом 2 типа

Хотя ДКА реже встречается при диабете 2 типа, пожилые пациенты с острыми заболеваниями (например, сепсис мочи) уязвимы. Поскольку у них часто уменьшилось чувство жажды, обезвоживание может стать серьезным, прежде чем они обратятся за помощью. Обычные проверки уровня глюкозы в крови во время любой госпитализации могут поймать раннее ДКА.

Беременные женщины

Беременность повышает риск ДКА из-за повышенной резистентности к инсулину и риска гиперемезиса. ДКА при беременности опасен как для матери, так и для плода, при этом показатели смертности плода достигают 15-20%. Беременные женщины с диабетом должны тестировать кетоны во время любой болезни или если уровень глюкозы в крови превышает 200 мг/дл.

Когда нужно идти в отделение неотложной помощи

Невозможно переоценить: ДКА - это неотложная медицинская помощь. Если присутствует какое-либо из следующих, необходима немедленная оценка ЭР:

глюкоза крови >300 мг/дл с умеренными или большими кетонами (кровь или моча).
Рвота более 4 часов у человека с диабетом.
Боль в животе достаточно сильная, чтобы мешать движению.
Быстрое глубокое дыхание или спутанность сознания.
Невосприимчивость или припадок.

Семьи должны иметь номера экстренных контактов и рассмотреть возможность ношения медицинской идентификации, в которой перечислены тип диабета и режим инсулина.

Вывод: спасительная связь между осведомленностью о ДКА и предотвращением комы

Диабетический кетоацидоз и диабетическая кома не являются отдельными состояниями; они представляют собой континуум метаболического кризиса. ДКА, если его поймать рано, почти всегда можно обратить вспять без прогрессирования в кому. Высокая частота госпитализаций ДКА во всем мире подчеркивает постоянный разрыв в профилактике: пропущенные дозы инсулина, инфекция и отсутствие управления больничным днем. Понимая взаимосвязь между ДКА и симптомами диабетической комы - особенно эскалацию от жажды до путаницы до бессознательного состояния - пациенты, воспитатели и клиницисты могут вмешаться в кратчайший возможный момент. Инициативы общественного здравоохранения, лучшая технология мониторинга глюкозы и доступное образование диабета обещают уменьшить бремя ДКА и его наиболее опасное осложнение, диабетическая кома.