Table of Contents

Управление инсулинотерапией эффективно является одним из наиболее важных аспектов жизни с диабетом 1 типа. Лечение инсулином имеет важное значение для людей с диабетом 1 типа, потому что отличительная черта диабета 1 типа отсутствует или почти отсутствует функция β-клеток. Без надлежащей замены инсулина люди сталкиваются с серьезными метаболическими осложнениями, включая гипергликемию, кетоацидоз и тканевый катаболизм. Это всеобъемлющее руководство предоставляет основанные на фактических данных стратегии для оптимизации инсулинотерапии, опираясь на последние клинические исследования и руководящие принципы, чтобы помочь людям с диабетом 1 типа достичь лучшего гликемического контроля при минимизации осложнений.

Основы современной инсулиновой терапии

За последние четыре десятилетия накоплены доказательства, поддерживающие более интенсивную замену инсулина, используя несколько ежедневных инъекций инсулина или непрерывное подкожное введение через инсулиновую помпу, как обеспечивающее наилучшее сочетание эффективности и безопасности для людей с диабетом 1 типа. Знаковое исследование по контролю диабета и осложнениям (DCCT) фундаментально изменило подход к лечению диабета 1 типа. В этом знаменательном исследовании снижение A1C с интенсивным управлением (7,3%) привело к ~50% сокращению микрососудистых осложнений по сравнению с 9,1% среднего A1C в обычной группе лечения за 6 лет лечения.

Достижение интенсивных гликемических целей в течение активного периода лечения исследования оказало устойчивое благотворное влияние в течение 20 лет после окончания активного компонента лечения исследования. Это явление, известное как метаболическая память, подчеркивает важность достижения хорошего гликемического контроля на ранних стадиях течения заболевания. Преимущества выходят за рамки микрососудистых осложнений, включая снижение риска сердечно-сосудистых заболеваний и улучшение общих результатов смертности.

Понимание различных типов инсулина

Успешная инсулинотерапия требует понимания фармакокинетических и фармакодинамических свойств различных рецептур инсулина. Цель инсулинотерапии у пациентов с сахарным диабетом 1 типа (T1DM) или сахарным диабетом 2 типа (T2DM) заключается в максимально тесном соответствии нормальной физиологической секреции инсулина для контроля голодания и постпрандиальной глюкозы в плазме. Современная инсулинотерапия использует комбинацию различных типов инсулина для имитации естественной секреции инсулина в организме.

Быстродействующие инсулиновые аналоги

Быстродействующий инсулин: он начинает работать примерно через 15 минут после инъекции, достигает пика примерно через один или два часа после инъекции и длится от двух до четырех часов. Три основных доступных аналога инсулина быстрого действия: инсулин лиспро (Humalog, Admelog, Lyumjev), инсулин аспарт (NovoLog, Fiasp) и инсулин глюлизин (Apidra). Обзор результатов исследований PK / PD и клинических испытаний показывает, что три продаваемых аналога быстрого действия - инсулин лиспро, инсулин аспарт и инсулин глюлизин - одинаково эффективны и безопасны.

Эти аналоги инсулина были разработаны путем модификации структуры молекулы инсулина для изменения характеристик поглощения. С аналогами структура молекулы инсулина слегка видоизменяется для изменения фармакокинетических свойств инсулина, в первую очередь влияя на всасывание препарата из подкожной ткани. Модификации препятствуют образованию гексамеров, которые замедляют поглощение, позволяя быстрее начать действие.

Аналоги быстрого действия контролируют эти экскурсии лучше, чем человеческий инсулин, потому что их фармакокинетический / фармакодинамический (PK / PD) профиль ближе к эндогенной секреции инсулина во время еды. Этот улучшенный профиль приводит к лучшему постпрандиальному контролю глюкозы и снижению риска гипогликемии между приемами пищи. Более быстрое начало позволяет пациентам вводить непосредственно перед или даже после еды, обеспечивая большую гибкость по сравнению с обычным человеческим инсулином.

Короткодействующий (регулярный) инсулин

Регулярный или короткодействующий инсулин: обычно он достигает кровотока в течение 30 минут после инъекции, достигает максимума в любом месте от двух до трех часов после инъекции и эффективен примерно в течение трех-шести часов. Регулярный человеческий инсулин (Humulin R, Novolin R) имеет более медленное начало, чем аналоги быстрого действия, потому что он образует гексамеры после подкожной инъекции.

По этой причине регулярный инсулин имеет отсроченное начало действия 30-60 минут, и его следует вводить примерно за 30 минут до еды, чтобы притупить постпрандиальный рост глюкозы в крови.В то время как аналоги быстрого действия в значительной степени заменили регулярный инсулин для покрытия времени приема пищи, регулярный инсулин остается важным, потому что это единственная инсулиновая композиция, одобренная для внутривенного введения, что делает его необходимым для больничных условий и лечения диабетического кетоацидоза.

Давно действующие базальные инсулиновые аналоги

Модификации молекулы инсулина привели к двум аналогам инсулина длительного действия (глиргин и детемир) и трем инсулинам быстрого действия (аспарт, лиспро и глюлизин) с улучшенными фармакокинетическими / фармакодинамическими (ПК / ПД) профилями. Базальные инсулины длительного действия обеспечивают фоновое покрытие инсулином в течение дня и ночи, имитируя непрерывную базальную секрецию инсулина поджелудочной железы.

Гларгин имеет 2 остатка аргинина, добавленных в конце цепи В в B31 и B32, и замену глицина на аспарагин в положении А21, с началом действия уже в 90 минут. И детемир, и гларгин имеют продолжительность действия до 24 часов. Эти базальные аналоги первого поколения представляли собой значительное продвижение по сравнению с инсулином NPH, обеспечивая более предсказуемое поглощение и снижение риска ночной гипогликемии.

Базальные инсулины второго поколения предлагают еще более длительную продолжительность действия. Деглудек, более новый аналог (удаление B30, с пальмитиновой кислотой, присоединенной к γ-l-глутаминовой кислоте на B29), начинает действовать примерно через 1 час, но может длиться до 42 часов, длительная продолжительность которых придает возможные преимущества в качестве базального инсулина. Инсулин гларгин U-300 (Туджео) является более концентрированным препаратом, который также обеспечивает длительную продолжительность. В целом все препараты длительного действия имеют устойчивый эффект и минимальный пик.

Развитие базальных инсулинов было достигнуто за счет применения различных средств протекции для продления скорости всасывания инсулина из подкожного места инъекции в кровоток.Понимание этих механизмов помогает клиницистам выбирать наиболее подходящий базальный инсулин для отдельных пациентов на основе их образа жизни, гликемических моделей и риска гипогликемии.

Инсулин промежуточного действия (NPH)

NPH, или нейтральный протамин Хагедорн, представляет собой суспензию обычного инсулина, комплексированного с протамином, который задерживает его всасывание. Инсулин NPH имеет характерный облачный вид и обычно имеет наступление 2-4 часов, пики 4-10 часов и длится 12-18 часов. В то время как NPH когда-то обычно использовался для базального покрытия, он в значительной степени был заменен аналогами длительного действия при лечении диабета 1 типа из-за его выраженного пика и большей изменчивости в поглощении.

При сравнении с обычным инсулином и аналогами инсулина быстрого действия, такими как инсулин аспарт, прединъекционное осаждение, связанное с инсулином NPH, достигает более плоского и более длительного профиля ПД. Однако недостаточно покрыть весь 24-часовой период. Пик действия NPH повышает риск гипогликемии, особенно в ночное время при использовании в качестве вечернего базального инсулина.

Текущие рекомендации по лечению на основе фактических данных

Американская диабетическая ассоциация ежегодно обновляет свои стандарты лечения на основе последних научных данных. Лечить большинство взрослых с диабетом 1 типа с помощью непрерывной подкожной инфузии инсулина или многократных ежедневных доз прандиального (инъекционного или вдыхаемого) и базального инсулина. Эта рекомендация отражает десятилетия исследований, демонстрирующих превосходство интенсивной инсулинотерапии над обычными подходами.

Для большинства взрослых с диабетом 1 типа аналоги инсулина (или ингаляционный инсулин) предпочтительнее инъекционных человеческих инсулинов для минимизации риска гипогликемии. Улучшенные фармакокинетические профили аналогов инсулина обеспечивают лучший гликемический контроль с уменьшенной гипогликемией по сравнению с более старыми препаратами инсулина человека. Это особенно важно, учитывая, что гипогликемия остается одним из основных барьеров для достижения оптимального гликемического контроля.

Регимены многократной ежедневной инъекции

Базально-болюсный инсулиновый режим с использованием нескольких ежедневных инъекций (MDI) является основой интенсивной инсулинотерапии для многих людей с диабетом 1 типа. Планы замены инсулина обычно состоят из базального инсулина, инсулина во время еды и инсулина коррекции. Этот подход пытается имитировать физиологическую секрецию инсулина, обеспечивая непрерывное фоновое покрытие инсулином длительного действия и болюсами во время еды с инсулином быстрого действия.

Типичный режим MDI включает одну или две ежедневные инъекции базального инсулина длительного действия (например, гларгина, детемира или деглудека) в сочетании с инсулином быстрого действия перед каждым приемом пищи. Большинство пациентов с T1D на многократной ежедневной инъекционной терапии принимают от 1 до 2 инъекций базального инсулина ежедневно и 3 или более инъекций инсулина сверхбыстрого или быстрого действия ежедневно. Базальная доза инсулина корректируется для поддержания целевого уровня глюкозы во время периодов голодания, в то время как дозы инсулина во время еды рассчитываются на основе потребления углеводов и текущих уровней глюкозы в крови.

Терапия инсулиновым насосом

Непрерывная подкожная инфузия инсулина (CSII) через инсулиновую помпу предлагает альтернативу многократным ежедневным инъекциям. При лечении Т1Д исключение из необходимости инсулина длительного действия составляет использование инсулиновой помпы. Поскольку помпы постоянно вводят инсулин быстрого действия (базальная скорость), эти пациенты не требуют использования препарата длительного действия. Инсулиновые помпы непрерывно доставляют инсулин быстрого действия с запрограммированными базальными скоростями и позволяют пользователям доставлять болюсные дозы для еды и коррекции.

Насосная терапия предлагает несколько преимуществ, включая способность программировать несколько базальных показателей в течение дня, доставлять инсулин с очень небольшими приращениями и вычислять болюсные дозы на основе запрограммированных соотношений инсулина к углеводам и корректирующих факторов. Эта гибкость может быть особенно полезна для людей с переменным графиком, явлением рассвета или частой гипогликемией.

Автоматизированные системы доставки инсулина

Автоматизированные системы доставки инсулина (AID) представляют собой передний край технологии диабета 1 типа. Автоматизированные системы доставки инсулина (AID) безопасны и эффективны для людей с диабетом 1 типа. Эти системы интегрируют инсулиновую помпу, непрерывный глюкометр и алгоритм управления, который автоматически регулирует доставку инсулина на основе показаний глюкозы в реальном времени.

Рандомизированные контролируемые испытания и реальные исследования продемонстрировали способность коммерчески доступных систем улучшать достижение гликемических целей при одновременном снижении риска гипогликемии. Системы AID снижают бремя управления диабетом путем автоматизации многих решений о дозировании инсулина, особенно в одночасье базальные корректировки инсулина, которые ранее были сложными для оптимизации.

Системы AID являются предпочтительными и должны рассматриваться для людей с диабетом 1 типа, которые способны безопасно использовать устройство (либо самостоятельно, либо с опекуном) для улучшения времени в диапазоне и снижения A1C и гипогликемии. Последние руководящие принципы ADA подчеркивают, что системы AID должны рассматриваться для большинства людей с диабетом 1 типа, представляя собой переход к уходу с поддержкой технологий в качестве предпочтительного подхода, когда это возможно.

Данные свидетельствуют о том, что гибридная система замкнутого цикла AID превосходит сенсорно-дополненную помпу AID-терапию для увеличения процента времени в диапазоне и снижения гипогликемии.По мере того, как эти системы продолжают развиваться, они становятся все более сложными с улучшенными алгоритмами, меньшими устройствами и снижением нагрузки на пользователя.

Критическая роль непрерывного мониторинга глюкозы

Непрерывный мониторинг глюкозы произвел революцию в управлении диабетом, предоставив данные о глюкозе в реальном времени и информацию о тенденциях. Непрерывный мониторинг глюкозы улучшает результаты с инъекционным или вводимым инсулином и превосходит мониторинг глюкозы в крови. Устройства CGM измеряют интерстициальные уровни глюкозы непрерывно в течение дня и ночи, предоставляя пользователям текущие показания глюкозы, стрелки тренда и предупреждения о высоких и низких уровнях глюкозы.

Рекомендация 7.15 была изменена в целях поддержки использования КГМ в реальном времени (rtCGM) и периодически сканируемого КГМ (isCGM) для молодежи и взрослых с диабетом (тип 1 или тип 2) на любом типе инсулинотерапии на основе самой последней литературы. Эта расширенная рекомендация отражает растущие доказательства того, что преимущества КГМ распространяются на всех лиц, использующих инсулин, а не только на тех, кто находится на интенсивных режимах.

Типы систем CGM

Существуют две основные категории систем CGM: CGM в реальном времени (rtCGM) и периодически сканируемые CGM (isCGM). Системы CGM в реальном времени непрерывно передают данные глюкозы на приемник или смартфон, обеспечивая оповещения о высоком и низком уровнях глюкозы. Эти системы включают Dexcom G6 и G7, Medtronic Guardian и другие. Периодически сканируемые CGM, такие как система FreeStyle Libre, требуют от пользователей сканировать датчик для просмотра показаний глюкозы, но не предоставляют автоматические оповещения (хотя в более новых версиях добавлены дополнительные оповещения).

Оба типа КГМ предоставляют ценную информацию о тенденциях и моделях глюкозы, которые не могут быть уловлены при помощи мониторинга уровня глюкозы в крови. Способность видеть тенденции глюкозы помогает пользователям принимать более обоснованные решения о дозировании инсулина, выборе пищи и активности. Данные КГМ также выявляют такие закономерности, как ночная гипогликемия или гипергликемия после еды, которые в противном случае могут остаться незамеченными.

Использование данных CGM для оптимизации инсулинотерапии

CGM предоставляет несколько ключевых показателей, которые помогают оценить гликемический контроль за пределами A1C. Время в диапазоне (TIR), определяемое как процент времени глюкозы между 70-180 мг / дл, стало важной мерой результата. Более высокое время в диапазоне связано с уменьшением риска осложнений диабета. CGM также измеряет время ниже диапазона (гипогликемия) и время выше диапазона (гипергликемия), обеспечивая более полную картину гликемического контроля.

Показатель управления глюкозой (GMI) оценивает A1C на основе средних показаний глюкозы CGM. Коэффициент вариации (CV) измеряет вариабельность глюкозы, при этом более низкие значения указывают на более стабильные уровни глюкозы. Эти показатели помогают клиницистам и пациентам выявлять конкретные проблемы с режимами инсулина и вносить целевые корректировки.

Стрелы тренда CGM указывают направление и скорость изменений глюкозы, позволяя пользователям вносить проактивные корректировки инсулина. Например, быстро растущая глюкоза после еды может вызвать дополнительную коррекционную дозу, в то время как быстро падающая глюкоза может привести к потреблению углеводов для предотвращения гипогликемии. Эта обратная связь в реальном времени позволяет более точно дозировать инсулин, чем это было возможно только при периодическом тестировании пальцами.

Вычисление и корректировка доз инсулина

Для правильного дозирования инсулина необходимо понимание нескольких ключевых концепций и расчетов. Для улучшения гликемических результатов и качества жизни и минимизации риска гипогликемии большинство взрослых с диабетом 1 типа должны получить образование о том, как сопоставлять дозы инсулина во время еды с потреблением углеводов и жиров и белков в зависимости от потребностей или предпочтений человека или опекуна. Индивидуальное дозирование инсулина необходимо для достижения оптимального гликемического контроля при минимизации риска гипогликемии.

Определение общей суточной дозы инсулина

Общая суточная доза инсулина (TDD) значительно варьируется среди людей на основе факторов, включая массу тела, чувствительность к инсулину, уровень физической активности и стадию заболевания.Общая отправная точка для расчета TDD при диабете 1 типа составляет 0,5-0,6 единицы на килограмм массы тела в день, хотя это может варьироваться от 0,3 до более 1,0 единиц / кг / день в зависимости от индивидуальных факторов.

В течение «медового месяца» вскоре после постановки диагноза, когда сохраняется некоторая остаточная функция бета-клеток, требования к инсулину могут быть ниже (0,3-0,5 единицы/кг/сутки). По мере прогрессирования заболевания и прекращения эндогенного производства инсулина требования обычно увеличиваются. Подросткам часто требуются более высокие дозы из-за резистентности к инсулину, связанной с половым созреванием, иногда превышающие 1,0 единицы/кг/сутки. Уровень физической активности, состав диеты и другие лекарства также влияют на требования к инсулину.

Базально-болусное распределение инсулина

В типичном базально-болюсном режиме примерно 40-50% от общей суточной дозы инсулина дается в виде базального инсулина, остальные 50-60% делятся между приёмами пищи. Это распределение может варьироваться в зависимости от индивидуальных особенностей питания и чувствительности к инсулину. Кому-то, кто ест большие порции, может потребоваться более высокая доля болюсного инсулина, а кому-то со значительной резистентностью к инсулину в течение ночи может потребоваться больше базального инсулина.

Для людей, использующих инсулиновые помпы, базальные показатели могут быть запрограммированы на изменение в течение дня в соответствии с изменяющимися потребностями в инсулине. Многим людям требуются более высокие базальные показатели в ранние утренние часы, чтобы противодействовать феномену рассвета, когда гормоны вызывают повышение уровня глюкозы в крови. Базальные показатели могут быть ниже в периоды повышенной физической активности или выше во время болезни или стресса.

Подсчет углеводов и соотношение инсулин-карбогидрат

Углеводный подсчет является основой дозирования инсулина во время еды при диабете 1 типа. Соотношение инсулин-углевод (соотношение I:C) указывает, сколько граммов углеводов покрывается одной единицей инсулина быстрого действия. Общее начальное соотношение I:C составляет 1:10 к 1:15, то есть одна единица инсулина покрывает 10-15 граммов углеводов, хотя индивидуальные соотношения сильно различаются.

Для расчета стартового соотношения I:C часто используется «правило 500»: разделить 500 на общую суточную дозу инсулина. Например, если кто-то использует 50 единиц инсулина в день, их расчетное соотношение I:C будет 500 ÷ 50 = 10 или 1:10 (одна единица на 10 граммов углеводов). Это только отправная точка и должно быть скорректировано на основе реакций глюкозы после еды.

Соотношение I:C часто меняется в течение дня из-за изменения чувствительности к инсулину. Многие люди более устойчивы к инсулину утром и требуют более сильного соотношения (например, 1:8) на завтрак, в то время как более чувствительны к инсулину позже в течение дня и нуждаются в более слабом соотношении (например, 1:15) на ужин. Данные CGM, показывающие образцы глюкозы после еды, помогают определить, когда необходимы корректировки соотношения.

Коррекционный фактор (фактор чувствительности к инсулину)

Их также следует научить модифицировать дозу инсулина (коррекционную дозу) на основе одновременной гликемии, гликемических тенденций (если таковые имеются), управления больничным днем и ожидаемой физической активности. Корректирующий фактор, также называемый фактором чувствительности к инсулину (ISF), указывает, насколько одна единица инсулина быстрого действия снизит уровень глюкозы в крови. Корректирующий фактор 50 означает, что одна единица инсулина снизит уровень глюкозы в крови примерно на 50 мг/дл.

"Правило 1800" (или "правило 1500" для более резистентных к инсулину лиц) дает стартовую оценку: разделить 1800 на общую суточную дозу инсулина. Для кого-то, использующего 50 единиц в день, расчетный коэффициент коррекции будет 1800 ÷ 50 = 36 мг / дл на единицу. Как и коэффициенты I:C, коррекционные факторы должны быть индивидуализированы и могут варьироваться в течение дня.

При расчете коррекционной дозы вычитают целевую глюкозу из текущей глюкозы и делят на коррекционный фактор. Например, если текущая глюкоза составляет 220 мг/дл, целевая - 120 мг/дл, а коррекционный фактор - 50, коррекционная доза будет (220 - 120) ÷ 50 = 2 единицы. Эта коррекционная доза будет добавлена к любому необходимому инсулину во время еды.

Инсулин на борту и стекинг

Инсулин на борту (IOB), также называемый активным инсулином, относится к инсулину из предыдущих болюсов, который все еще работает в организме. Аналоги инсулина быстрого действия обычно имеют продолжительность действия 3-5 часов, то есть инсулин из предыдущей дозы продолжает снижать глюкозу в течение этого времени. Неспособность учитывать IOB при введении коррекционных доз может привести к «укладке инсулина» и гипогликемии.

Большинство инсулиновых помп и некоторые приложения для управления диабетом автоматически вычисляют IOB и вычитают его из рекомендуемых коррекционных доз. Для тех, кто рассчитывает вручную, консервативный подход заключается в том, чтобы избежать введения коррекционных доз в течение 3-4 часов после предыдущего болюса, если уровень глюкозы значительно не повышен и не растет. Понимание IOB особенно важно при коррекции высоких уровней глюкозы несколько раз подряд.

Корректировка для жира и белка

В то время как углеводы оказывают самое непосредственное влияние на уровень глюкозы в крови, прием пищи с высоким содержанием жира и белка также может влиять на уровень глюкозы, хотя медленнее и в течение более длительного периода. Жирные блюда могут задерживать усвоение углеводов и вызывать длительное повышение глюкозы в крови через несколько часов после еды. Жидкие продукты могут быть преобразованы в глюкозу через глюконеогенез, особенно когда потребление углеводов низкое.

Некоторые люди, использующие инсулиновые помпы, решают эту проблему с помощью удлиненных или двухволновых болюсов, которые доставляют инсулин в течение нескольких часов для приема пищи с высоким содержанием жиров или с высоким содержанием белка. Те, кто использует инъекции, могут принимать небольшую дополнительную дозу через 1-2 часа после приема пищи с высоким содержанием жиров, если глюкоза начинает расти. Влияние жира и белка значительно варьируется среди людей и требует экспериментов для определения оптимальных стратегий дозирования.

Признание и предотвращение чрезмерной базализации

Сверхбазализация происходит, когда базальные дозы инсулина слишком высоки, что приводит к проблемам с гликемическим контролем и повышенным риском гипогликемии. Рекомендация 9.27 была пересмотрена, чтобы исключить рассмотрение базальных доз инсулина, превышающих 0,5 единицы / кг / день, в качестве доказательства чрезмерной базализации. Вместо этого следует использовать признаки чрезмерной базализации, включая значительный дифференциал глюкозы перед сном или от постпрандиального к препрандиальному, случаи гипогликемии (осознанной или неосознанной) и высокую гликемическую изменчивость.

Признаки перебазализации включают необходимость есть, чтобы предотвратить гипогликемию между приемами пищи, значительные падения глюкозы в течение ночи и уровни глюкозы, которые ниже до еды, чем после еды. Когда базальный инсулин слишком высок, люди могут компенсировать, употребляя чаще или принимая меньше инсулина во время еды, что приводит к неоптимальному общему контролю.

Для оценки достаточности базального инсулина тесты на голодание можно проводить, пропуская прием пищи и контролируя уровень глюкозы. Если уровень глюкозы значительно падает в период голодания, базальный инсулин может быть слишком высоким. Если уровень глюкозы существенно повышается, базальный инсулин может быть недостаточным. Правильно дозированный базальный инсулин должен поддерживать относительно стабильные уровни глюкозы в периоды голодания, не вызывая гипогликемии.

Управление гипогликемией

Гипогликемия остается одной из наиболее значительных проблем в интенсивной инсулинотерапии. Однако интенсивная терапия была связана с более высоким уровнем тяжелой гипогликемии, чем обычное лечение (62 по сравнению с 19 эпизодами на 100 человеко-лет терапии). В то время как современные аналоги инсулина и технология CGM снизили риск гипогликемии по сравнению с более старыми подходами к лечению, предотвращение и управление низким уровнем глюкозы в крови остается критическим навыком.

Признание симптомов гипогликемии

Симптомы гипогликемии делятся на две категории: вегетативные (нейрогенные) симптомы, вызванные контррегуляторной реакцией организма, и нейрогликопенические симптомы, вызванные недостаточной доставкой глюкозы в мозг. Автономные симптомы включают дрожь, потоотделение, быстрое сердцебиение, беспокойство и голод. Нейрогликопенические симптомы включают спутанность сознания, трудности с концентрацией внимания, размытое зрение, слабость, а в тяжелых случаях потерю сознания или судороги.

Неосведомленность о гипогликемии возникает, когда люди теряют способность распознавать симптомы раннего предупреждения, часто из-за рецидивирующей гипогликемии. Это опасное состояние увеличивает риск тяжелой гипогликемии. КГМ с прогнозирующими оповещениями о низком уровне глюкозы может быть особенно ценным для людей с неосведомленностью о гипогликемии, предоставляя предупреждения до того, как глюкоза упадет до опасного уровня.

Лечение гипогликемии: Правило 15

«Правило 15» обеспечивает структурированный подход к лечению гипогликемии: потребляйте 15 граммов быстродействующих углеводов, подождите 15 минут, перепроверьте уровень глюкозы в крови и повторите, если он все еще ниже 70 мг/дл. Углеводы быстрого действия включают таблетки глюкозы, сок, обычную соду или мед. Они предпочтительнее продуктов, содержащих жир или белок, которые замедляют усвоение углеводов.

После того, как глюкоза возвращается в норму, употребление закуски с белком и сложными углеводами может помочь предотвратить рецидив гипогликемии, особенно если до следующего приема пищи больше часа. Важно избегать чрезмерного лечения гипогликемии, что может привести к отскоку гипергликемии и циклу колебаний глюкозы.

Тяжелая гипогликемия, требующая помощи от другого человека, требует введения глюкагона. В качестве инъекций или назальных спреев доступны комплекты для неотложной помощи. Члены семьи, соседи по комнате и коллеги должны быть обучены тому, когда и как вводить глюкагон. После введения глюкагона следует связаться с экстренными медицинскими службами, и человек должен потреблять углеводы, когда он сможет безопасно глотать.

Предотвращение гипогликемии

Стратегии профилактики включают в себя соответствующее дозирование инсулина, регулярное время приема пищи, мониторинг глюкозы до и во время физической активности и использование предупреждений о CGM. При планировании физических упражнений дозы инсулина могут потребоваться для снижения или потребления углеводов для предотвращения гипогликемии, вызванной активностью. Потребление алкоголя увеличивает риск гипогликемии, нарушая способность печени вырабатывать глюкозу, требуя дополнительной осторожности и мониторинга глюкозы.

Обзор моделей гипогликемии с поставщиками медицинских услуг помогает выявить причины и реализовать профилактические стратегии. Рецидивирующая гипогликемия в одно и то же время суток предполагает, что дозы инсулина нуждаются в корректировке. Непредсказуемая гипогликемия может указывать на проблемы с подсчетом углеводов, временем инсулина или другими факторами, требующими решения проблем.

Физическая активность и коррекция инсулина

Физическая активность влияет на уровень глюкозы в крови с помощью нескольких механизмов. Упражнения повышают чувствительность к инсулину и поглощение глюкозы мышцами, что может снизить уровень глюкозы в крови во время и в течение многих часов после активности. Однако высокоинтенсивные упражнения могут первоначально повысить уровень глюкозы в крови из-за высвобождения гормона стресса. Понимание этих эффектов имеет важное значение для внесения соответствующих корректировок инсулина.

Стратегии аэробных упражнений

Для планируемых аэробных упражнений (таких как бег, езда на велосипеде или плавание) несколько стратегий могут предотвратить гипогликемию. Снижение дозы инсулина, активной во время физических упражнений, часто эффективно. Для тех, кто на насосах, временное снижение базальной скорости на 50-80%, начиная с 60-90 минут до тренировки, может предотвратить минимумы. Для тех, кто на инъекциях, может быть уместно снижение дозы инсулина быстрого действия во время еды перед тренировкой на 25-50%.

Альтернативно, потребление дополнительных углеводов до или во время тренировки может компенсировать повышенное использование глюкозы. Необходимое количество зависит от интенсивности и продолжительности упражнений, базового уровня глюкозы и индивидуального ответа. Начиная с 15-30 граммов углеводов в час умеренной интенсивности упражнений является разумным ориентиром, скорректированным на основе опыта.

Мониторинг глюкозы до, во время (для длительных физических упражнений) и после активности помогает выявить закономерности и уточнить стратегии. CGM особенно ценен во время физических упражнений, показывая тенденции глюкозы в реальном времени и позволяя активные корректировки. Глюкоза в идеале должна быть выше 90-100 мг / дл перед началом физических упражнений, с углеводами, потребляемыми, если они ниже.

Управление высокоинтенсивными и резистентными упражнениями

Высокоинтенсивные интервальные тренировки и упражнения на сопротивление могут вызвать повышение уровня глюкозы в крови изначально из-за высвобождения контррегуляторных гормонов, таких как адреналин и кортизол. Это может потребовать небольших коррекционных доз после тренировки. Однако задержка гипогликемии может произойти через несколько часов, поскольку мышцы пополняют запасы гликогена, требуя бдительности и возможного снижения дозы инсулина для последующих приемов пищи или ночных базальных показателей.

Ответ глюкозы на физические упражнения значительно варьируется среди людей и даже в пределах одного и того же человека в разные дни. Ведение записей о типе упражнений, продолжительности, корректировке инсулина и ответах глюкозы помогает разработать персонализированные стратегии. Работа с преподавателем диабета или физиологом упражнений, знакомым с диабетом 1 типа, может дать ценное руководство.

Управление больным днем

Болезнь существенно влияет на потребности в инсулине и контроль глюкозы в крови. Гормоны стресса, выделяемые при болезни, повышают резистентность к инсулину, часто вызывая повышение глюкозы в крови даже при употреблении меньше обычного. И наоборот, рвота или диарея могут привести к гипогликемии и обезвоживанию. Наличие плана управления больничным днем имеет важное значение для профилактики диабетического кетоацидоза и других осложнений.

Коррекция инсулина во время болезни

Базальный инсулин никогда не следует останавливать во время болезни, даже если он не может есть, так как это может привести к диабетическому кетоацидозу. На самом деле, базальные дозы инсулина часто необходимо увеличивать на 10-20% или более во время болезни, чтобы противодействовать повышенной резистентности к инсулину. Частый мониторинг глюкозы (каждые 2-4 часа) помогает направлять корректировки инсулина.

Если уровень глюкозы в крови повышен, коррекционные дозы инсулина быстрого действия следует вводить в соответствии с обычным коррекционным фактором, при этом дозы повторяются каждые 3-4 часа, если уровень глюкозы остается высоким.Если не удается регулярно питаться, употребление легкоусвояемых углеводов, таких как сок, крекеры или суп, помогает предотвратить гипогликемию при обеспечении некоторого питания.

Мониторинг диабетического кетоацидоза

Диабетический кетоацидоз (ДКА) является опасным для жизни осложнением, которое может развиваться во время болезни, когда уровни инсулина недостаточны.Предупреждающие признаки включают стойкую гипергликемию (глюкозу выше 250 мг / дл), присутствие кетонов в моче или крови, тошноту и рвоту, боль в животе, фруктово-пахнущее дыхание, быстрое дыхание и путаницу.

Тестирование на кетон следует проводить, когда уровень глюкозы в крови выше 250 мг/дл во время болезни или при плохом самочувствии. Эту информацию предоставляют полоски кетона мочи или кетоновые счетчики крови. Если наряду с высоким уровнем глюкозы в крови присутствуют умеренные или большие кетоны, то контакт с медицинскими работниками является срочным. ДКА требует немедленной медицинской помощи и часто госпитализации для внутривенного введения инсулина и замены жидкости.

Когда обратиться за медицинской помощью

Медицинское внимание следует обращаться, если не удается удерживать жидкости в течение более 6 часов, если умеренные или большие кетоны сохраняются, несмотря на коррекционные дозы инсулина, если уровень глюкозы в крови остается выше 300 мг / дл, несмотря на множественные коррекционные дозы, или если испытывают симптомы ДКА. Наличие четких рекомендаций о том, когда звонить медицинским работникам или обращаться в отделение неотложной помощи, должно быть частью каждого плана больничного дня.

Особые соображения по хранению и администрированию инсулина

Правильная методика хранения и инъекции инсулина часто упускается из виду аспекты инсулинотерапии, которые могут существенно повлиять на эффективность.Инсулин — это белок, который может быть поврежден экстремальными температурами, влияя на его потенцию и способность снижать уровень глюкозы.

Инсулиновые рекомендации по хранению

Нераскрытые инсулиновые флаконы, ручки и картриджи следует хранить в холодильнике при 36-46°F (2-8°C) до истечения срока годности, напечатанного на упаковке. Инсулин никогда не следует замораживать; если он заморожен, его необходимо выбросить. После вскрытия большинство инсулина можно хранить при комнатной температуре (ниже 86°F или 30°C) в течение 28 дней, хотя конкретные продукты могут варьироваться. Проверьте вставки упаковки для точных требований к хранению.

Инсулин должен быть защищен от прямых солнечных лучей и экстремальной жары. В жаркую погоду инсулин следует хранить в холодильнике (но не прямо на льду) на открытом воздухе. В холодную погоду инсулин следует держать рядом с телом, чтобы предотвратить замерзание. Инсулин, который подвергся воздействию экстремальных температур, выглядит облачным (когда он должен быть прозрачным), или имеет частицы или обесцвечивание, должен быть отброшен.

Вращение сайта инъекций

Вращающиеся места инъекции предотвращают липогипертрофию (жирные комки) и липоатрофию (потерю жировой ткани), которые могут развиваться при повторных инъекциях в одной и той же области. Эти изменения подкожной ткани могут влиять на всасывание инсулина, что приводит к непредсказуемому контролю глюкозы. Общие места инъекции включают живот, бедра, ягодицы и спины рук.

Брюшной полости обычно обеспечивает наиболее последовательное всасывание и часто предпочтительнее для инсулина быстрого действия. Инъекции должны быть по крайней мере на один дюйм от пупка и любых шрамов или родинок. В каждой области тела места инъекции должны систематически вращаться, по крайней мере, на один дюйм между местами инъекции. Регулярный осмотр мест инъекции для комков, шишек или изменений текстуры кожи помогает выявить проблемные области на ранней стадии.

Правильная техника инъекций

Правильная техника инъекции гарантирует, что инсулин доставляется в подкожную ткань, а не в мышцы или внутрикожно. Для большинства людей инъекции могут быть сделаны под углом 90 градусов без ущемления кожи, особенно при использовании более коротких игл (4-6 мм). Более тонким людям или детям может потребоваться ущипнуть кожу и сделать инъекции под углом 45 градусов, чтобы избежать внутримышечной инъекции.

После введения иглы инсулин следует вводить медленно. При использовании инсулиновых ручек игла должна оставаться в коже в течение 5-10 секунд после нажатия кнопки инъекции для обеспечения полной доставки дозы. Слишком быстрое удаление иглы может привести к вытеканию инсулина, что приводит к недозагрузке.

Иглы повторное использование не рекомендуется производителями, так как иглы становятся тусклыми и могут вызывать больше боли и повреждения тканей при повторном использовании. Однако, если иглы повторно используются из-за проблем с затратами или доступом, их следует аккуратно повторно использовать и использовать только одним и тем же человеком. Иглы следует утилизировать в контейнере для острых предметов, а не в обычном мусоре.

Работа с вашей командой здравоохранения

Планы лечения инсулином и поведение, связанное с приемом инсулина, следует регулярно пересматривать (например, каждые 3-6 месяцев) и корректировать с учетом конкретных факторов.Успешная инсулинотерапия требует постоянного сотрудничества с командой здравоохранения, которая обычно включает эндокринолога или поставщика первичной медицинской помощи, преподавателя диабета, диетолога и, возможно, специалиста по психическому здоровью.

Регулярное последующее наблюдение и мониторинг

Регулярные встречи позволяют медицинским работникам просматривать данные о глюкозе, оценивать уровни A1C, проверять на наличие осложнений и корректировать планы лечения. Большинство людей с диабетом 1 типа должны посещать своего поставщика услуг по уходу за диабетом каждые 3-4 месяца или чаще, если у них возникают проблемы с гликемическим контролем или другие проблемы. Тестирование A1C при каждом посещении предоставляет информацию о среднем контроле глюкозы в течение предыдущих 2-3 месяцев.

Загрузка и анализ данных CGM или глюкометра крови перед приемами помогает выявить закономерности и проблемы. Многие приложения и платформы для управления диабетом позволяют обмениваться данными с поставщиками медицинских услуг, облегчая удаленный мониторинг и корректировки между посещениями. Приходы на встречи с конкретными вопросами или проблемами обеспечивают решение важных вопросов.

Самоуправляемое образование и поддержка диабета

Программы самоконтроля диабета и поддержки (DSMES) обеспечивают структурированное образование по всем аспектам ухода за диабетом, включая управление инсулином, подсчет углеводов, мониторинг глюкозы и решение проблем. Эти программы обычно возглавляются сертифицированными специалистами по уходу за диабетом и образованию (CDCES) и, как было показано, улучшают гликемический контроль и качество жизни.

DSMES особенно ценен при диагностике, при запуске новых технологий, таких как инсулиновые помпы или CGM, во время жизненных переходов и при возникновении проблем с управлением диабетом. Страхование обычно охватывает услуги DSMES, хотя степень охвата варьируется. Американская диабетическая ассоциация и Американская ассоциация диабетиков ведут каталоги аккредитованных программ и сертифицированных преподавателей.

Поддержка психического здоровья

Психологическое бремя диабета 1 типа значительно, с более высокими показателями депрессии, тревоги и диабета по сравнению с общей популяцией. Постоянные требования к управлению инсулином, мониторингу глюкозы и подсчету углеводов могут быть подавляющими. Выгорание диабета, характеризующееся чувством перегруженности и желанием отказаться от управления диабетом, является обычным явлением.

Поддержка психического здоровья должна быть неотъемлемой частью лечения диабета. Скрининг на депрессию, беспокойство и диабетическое расстройство должен происходить регулярно, с направлением к специалистам по психическому здоровью, когда это необходимо. Психологи и терапевты с опытом в области хронических заболеваний могут предоставить ценную поддержку. Группы поддержки сверстников, либо лично, либо в Интернете, связывают людей с другими, сталкивающимися с аналогичными проблемами.

Новые технологии и будущие направления

Сфера управления диабетом 1 типа продолжает быстро развиваться, регулярно появляются новые технологии и подходы к лечению. Понимание этих событий помогает людям принимать обоснованные решения о своем уходе и предвидеть будущие варианты.

Передовые автоматизированные системы доставки инсулина

Системы AID следующего поколения становятся все более изощренными, с улучшенными алгоритмами, которые требуют меньше пользовательского ввода и обеспечивают более жесткий контроль глюкозы. Некоторые системы теперь предлагают полностью замкнутый контроль для еды, автоматически доставляя инсулин на основе тенденций глюкозы, не требуя подсчета углеводов. Другие интегрируются с умными часами и обеспечивают более сдержанный мониторинг и контроль.

Двухгормонные системы, которые обеспечивают как инсулин, так и глюкагон, находятся в разработке, потенциально предлагая еще лучший контроль глюкозы, снижая и повышая глюкозу по мере необходимости. Эти системы могут быть особенно полезны для предотвращения гипогликемии во время физических упражнений и в течение ночи.

Ультрабыстрые аналоги инсулина

В настоящее время доступны препараты инсулина сверхбыстрого действия с еще более быстрым началом, чем современные аналоги быстрого действия. Возможно, что инсулины сверхбыстрого действия могут стать предпочтительной формой для использования в инсулиновых помпах, поскольку они отлично справляются с быстрым снижением высокого уровня глюкозы в крови. Эти инсулины могут обеспечить лучший контроль глюкозы после введения и большую гибкость в сроках инъекции по сравнению с приемами пищи.

Вдыхаемый инсулин

В 2015 году в США стал доступен ингаляционный инсулиновый продукт Afrezza, который вводится в начале каждого приема пищи и может использоваться взрослыми с диабетом 1 или 2 типа. Ингаляционный инсулин предлагает вариант без иглы для покрытия инсулина во время еды, хотя он должен использоваться в сочетании с инъекционным базальным инсулином. Afrezza не является заменой инсулина длительного действия. Afrezza должен использоваться в сочетании с инъекционным инсулином длительного действия у пациентов с диабетом 1 типа и у пациентов 2 типа, которые используют инсулин длительного действия.

В то время как вдыхаемый инсулин является альтернативой для людей с игольной фобией или проблемами с местом инъекции, он требует тестирования легочной функции перед началом и периодически во время использования. Он не подходит для людей с хроническими заболеваниями легких, курильщиков или тех, кто недавно бросил курить.

Иммунотерапия и замена бета-клеток

Исследования в области модифицирующих болезнь методов лечения направлены на сохранение или восстановление функции бета-клеток. Теплизумаб, иммунотерапевтический препарат, был одобрен для задержки начала диабета 3-й стадии 1 у лиц с болезнью 2-й стадии (положительные аутоантитела с дисгликемией, но еще не отвечающие критериям диабета). Другие иммунотерапии изучаются для недавно диагностированного диабета 1 типа.

Замена бета-клеток через островковую клетку или трансплантация поджелудочной железы может восстановить производство инсулина и устранить необходимость в экзогенном инсулине. Однако эти процедуры требуют пожизненной иммуносупрессии и обычно зарезервированы для лиц с тяжелой гипогликемией или тех, кто получает трансплантацию почек. Исследования инкапсулированных островковых клеток, которые не требуют иммуносупрессии и бета-клеток, полученных из стволовых клеток, продолжаются.

Практические советы по успешному управлению инсулином

Помимо технических аспектов инсулинотерапии, несколько практических стратегий могут улучшить управление диабетом и качество жизни.

Хранение подробных записей

В то время как CGM и инсулиновые помпы автоматически записывают много данных, заметки о факторах, влияющих на контроль глюкозы, обеспечивают ценный контекст. Запись необычных блюд, физических упражнений, болезней, стресса, менструальных циклов и других переменных помогает выявить закономерности и устранить проблемы. Многие приложения для лечения диабета позволяют добавлять заметки и метки к показаниям глюкозы, облегчая распознавание образов.

Планирование впереди

Всегда перевозя запасные принадлежности, предотвращает чрезвычайные ситуации. Это включает в себя дополнительный инсулин, шприцы или иглы для пера, таблетки глюкозы или другие быстродействующие углеводы, глюкагон и резервные батареи для насосов и приемников CGM. При путешествии инсулин и принадлежности должны перевозиться в ручной клади, никогда не проверяемый багаж. Наличие письма от поставщика медицинских услуг, объясняющего необходимость поставок и устройств для диабета, может быть полезно при прохождении через безопасность.

Планирование изменений часового пояса во время поездки требует корректировки доз инсулина и сроков. При поездке на восток (короткий день) может потребоваться меньше инсулина. При поездке на запад (более длинный день) может потребоваться больше инсулина. Работа с поставщиками медицинских услуг перед поездкой помогает разработать безопасный план корректировки.

Общение с другими

Воспитание членов семьи, друзей, коллег и учителей о диабете 1 типа и о том, как помочь в чрезвычайных ситуациях, важно для безопасности. Люди, которые проводят значительное время с кем-то с диабетом 1 типа, должны знать признаки гипогликемии, как управлять глюкагоном и когда вызывать экстренные службы. Медицинские украшения, идентифицирующие диабет 1 типа, могут спасти жизнь в чрезвычайных ситуациях, когда они не могут общаться.

Устранение барьеров затрат

Высокая стоимость инсулина и поставок диабета является значительным барьером для многих людей. Программы помощи пациентам, предлагаемые производителями инсулина, могут обеспечить бесплатный или недорогой инсулин для тех, кто имеет право. Некоммерческие организации, такие как Американская диабетическая ассоциация, поддерживают ресурсы о программах финансовой помощи. Варианты общего инсулина и биоаналогичные инсулины предлагают более дешевые альтернативы, хотя они могут иметь разные фармакокинетические профили, чем фирменные аналоги.

Работа с социальными работниками или навигаторами пациентов может помочь определить варианты страхования, программы помощи пациентам и другие ресурсы. Никогда не нормировать инсулин из-за стоимости имеет решающее значение, поскольку это может привести к опасным для жизни осложнениям. Медицинские работники должны быть проинформированы о проблемах с расходами, чтобы они могли помочь найти решения.

Ключевые выводы для оптимальной инсулиновой терапии

Эффективная инсулинотерапия при диабете 1 типа требует комплексного подхода, который объединяет несколько элементов:

  • Используйте интенсивную инсулинотерапию: Многократные ежедневные инъекции или инсулиновую помпу в сочетании с частым мониторингом глюкозы обеспечивают наилучшие результаты для предотвращения осложнений.
  • Предпочтите аналоги инсулина: Аналоги инсулина быстрого действия и длительного действия предлагают улучшенные фармакокинетические профили по сравнению с более старыми инсулинами человека с лучшим гликемическим контролем и снижением риска гипогликемии.
  • Обратите внимание на непрерывный мониторинг глюкозы: CGM предоставляет бесценные данные в реальном времени и информацию о тенденциях, что позволяет более точно дозировать инсулин и помогает предотвратить как гипогликемию, так и гипергликемию.
  • Рассматривайте автоматизированную доставку инсулина: Системы AID представляют собой текущий стандарт ухода, когда это возможно, улучшая время в диапазоне, одновременно снижая бремя управления диабетом.
  • Основной подсчет углеводов: Точный подсчет углеводов и понимание соотношения инсулин-углевод является фундаментальным навыком для сопоставления доз инсулина с потреблением пищи.
  • Индивидуализируйте дозы инсулина: Требования к инсулину широко варьируются среди людей и внутри одного и того же человека с течением времени. Регулярная оценка и корректировка базальных показателей, коэффициентов I:C и коррекционных факторов имеют важное значение.
  • Предотвращение и лечение гипогликемии: Понимание симптомов гипогликемии, стратегий лечения и подходов к профилактике имеет решающее значение для безопасности и качества жизни.
  • Адаптируйтесь к активности и болезни: Физическая активность и болезнь значительно влияют на требования к инсулину. Наличие стратегий для этих ситуаций предотвращает опасные экскурсии глюкозы.
  • Работа с командой здравоохранения: Регулярное наблюдение за специалистами по диабету, преподавателями и другими членами команды обеспечивает оптимальный уход и обеспечивает поддержку для решения проблем управления диабетом.
  • Будьте в курсе достижений: Область технологий и лечения диабета продолжает быстро развиваться. Оставаться в курсе новых вариантов позволяет принимать обоснованные решения о лечении.

Заключение

Инсулиновая терапия диабета 1 типа значительно продвинулась с первых дней инсулина животного происхождения и ежедневных инъекций. Современные аналоги инсулина, сложные системы доставки, непрерывный мониторинг глюкозы и автоматизированная доставка инсулина изменили то, что возможно с точки зрения гликемического контроля и качества жизни. Доказательства очевидны, что интенсивная инсулинотерапия снижает риск как микрососудистых, так и макрососудистых осложнений, с преимуществами, которые сохраняются в течение десятилетий.

Однако оптимальная инсулинотерапия требует не только доступа к новейшим технологиям. Она требует образования, развития навыков, способностей к решению проблем и постоянной поддержки. Понимание фармакологии различных типов инсулина, освоение расчета дозы, распознавание закономерностей в данных глюкозы и знание того, как адаптировать терапию к различным ситуациям, - все это необходимые компетенции.

Не следует недооценивать психологические и эмоциональные аспекты жизни с диабетом 1 типа и управления интенсивной инсулинотерапией. Необходима постоянная бдительность, страх перед гипогликемией и бремя принятия решений могут быть подавляющими. Доступ к поддержке психического здоровья и связям со сверстниками так же важен, как доступ к инсулину и технологиям.

Заглядывая вперед, продолжающиеся достижения в разработке инсулина, системах доставки и мониторинге глюкозы обещают сделать управление диабетом все более эффективным и менее обременительным. Иммунотерапия и подходы к замене бета-клеток могут в конечном итоге предотвратить или вылечить диабет 1 типа. До тех пор применение современных основанных на фактических данных методов инсулинотерапии предлагает лучшую возможность для людей с диабетом 1 типа жить долгой, здоровой жизнью с минимальными осложнениями.

Для получения дополнительной информации о лечении диабета и последних клинических рекомендациях посетите Американскую диабетическую ассоциацию профессиональных ресурсов и Эндокринное общество . Дополнительные ресурсы поддержки и образования доступны через ADCES , JDRF и За пределами типа 1 .