Как безопасно перейти на афрезу из других лекарств от диабета

Поскольку Афреза вдыхается и не вводится, он устраняет дискомфорт, беспокойство при инъекциях и связанные с местом проблемы (липодистрофия, рубцы), которые могут сопровождать традиционную инсулинотерапию. Для пациентов, которые боролись с инъекциями или которые хотят большей гибкости в выборе времени приема пищи, Афреза предлагает практическую альтернативу. Однако в большинстве случаев он не является заменой базального инсулина; он предназначен исключительно для прандиального покрытия. Пациентам с диабетом 1 типа или продвинутым диабетом 2 типа по-прежнему потребуется инсулин длительного действия (например, гларгин, деглудек) для поддержания голодания и между уровнями глюкозы в пище. Понимание этого различия имеет решающее значение, прежде чем рассматривать переход.

Афреза подходит для тебя?

Афреза показана взрослым с сахарным диабетом (как типа 1, так и типа 2) для улучшения гликемического контроля. Он не одобрен для использования в педиатрии. Перед рассмотрением Афреза вы и ваш лечащий врач должны оценить несколько факторов, выходящих за рамки гликемических моделей:

• Здоровье легких: Афрецца противопоказана пациентам с хроническими заболеваниями легких, такими как астма или ХОБЛ, а также тем, кто курит или недавно бросил курить (в течение последних 6 месяцев). Перед началом терапии требуется базовый тест спирометрии (FEV1) с периодическим мониторингом. Даже пациенты с легкими респираторными симптомами требуют тщательной оценки.
• Терпимость к вдыхаемым лекарствам: Некоторые пользователи испытывают временное раздражение кашля или горла. Хотя эти эффекты часто уменьшаются в течение нескольких недель, они могут быть достаточно беспокойными, чтобы прекратить терапию. Практика правильной техники ингаляции может уменьшить эти побочные эффекты.
• Контроль глюкозы крови: Афрецца лучше всего работает для пациентов с выраженной после еды гипергликемией и которые мотивированы дозировать инсулин непосредственно перед едой (в течение 5 минут). Он менее подходит для тех, кто нуждается в точном, расширенном прандиальном покрытии для приема пищи с высоким содержанием жиров, с высоким содержанием белка, поскольку его продолжительность короче, чем у инъекционных инсулинов быстрого действия. Пациенты с очень переменным временем приема пищи или непоследовательное потребление углеводов может найти быстрое начало выгодным.
• Образ жизни и удобство: Компактный ингалятор и требование без охлаждения Afrezza могут улучшить соблюдение для активных людей.Однако необходимость замены картриджей перед каждым приемом пищи и возможность кашля во время социальных настроек являются факторами, которые следует обсудить.

Ваш врач рассмотрит вашу историю болезни, проведет краткую легочную оценку и определит, соответствует ли Afrezza вашему образу жизни и целям лечения.

Подготовка к переходу

Переход на Афреззу требует тщательного планирования, чтобы избежать гипергликемии во время стирки предыдущих лекарств и свести к минимуму риск гипогликемии после того, как Афрезза будет на борту. Ниже приведены основные подготовительные шаги, которые должны быть завершены по крайней мере за одну неделю до даты начала.

Комплексный обзор лекарств

Создайте полный список всех существующих лекарств от диабета, включая дозы и сроки:

• Типы инсулина (быстрое действие, короткое действие, промежуточное действие, длительное действие и премиксированные составы)
• Пероральные антигипергликемические средства (метформин, сульфонилмочевины, меглитиниды, ингибиторы DPP-4, ингибиторы SGLT2, агонисты рецепторов GLP-1, тиазолидиндионы)
• Инъекционные инъекционные препараты без инсулина (прамлинтид, GLP-1 RAs)
• Любые внебиржевые добавки или растительные средства, которые влияют на уровень глюкозы в крови

Ваш лечащий врач решит, какие агенты сужаются или прекращаются, а какие продолжаются. Например, сульфонилмочевины и меглитиниды стимулируют эндогенную секрецию инсулина; сохранение их рядом с приемом пищи Afrezza может увеличить риск гипогликемии. И наоборот, ингибиторы метформина или SGLT2 часто остаются неизменными, потому что они действуют через различные механизмы. Никогда резко не прекращайте прием любых лекарств без явной инструкции от вашего поставщика.

Легочная оценка

Перед первой дозой Афреззы вы должны пройти спирометрию для измерения объема принудительного выдоха за одну секунду (FEV1). Информация о назначении в США предписывает исходный FEV1 ≥ 70% прогнозируемого. Если FEV1 ниже этого порога или если у вас есть история реактивной болезни дыхательных путей, Афреза не рекомендуется. Последующая спирометрия обычно выполняется после первого месяца, то каждые шесть месяцев после этого. Любое значительное снижение FEV1 (≥15%) требует прекращения. Пациенты с историей легкой прерывистой астмы могут иметь право после детальной оценки, но большинству будет рекомендовано отказаться от использования ингаляционного инсулина.

Установление базового мониторинга

Начните регистрировать показания глюкозы в крови не менее 4-6 раз в день в течение одной недели до даты перехода. Включите показания натощак, перед едой, через два часа после еды и перед сном. Эти данные помогают вашему поставщику установить соответствующие начальные дозы и определить характер ваших экскурсий по глюкозе. Постоянный монитор глюкозы (CGM) может предоставить еще более богатые данные, особенно для обнаружения постпрандиальных пиков и гипогликемических событий. Поделитесь этими журналами с вашим поставщиком во время посещения перед переходом.

Пошаговый переходный протокол

Переход от других препаратов от диабета к Афреззе должен проводиться под тщательным медицинским наблюдением. Следующая последовательность отражает текущие рекомендации клинической практики и должна быть адаптирована к вашему конкретному режиму.

Оригинальное название: Afrezza: Dose Initiation and Titration

Афреза подается в виде ингаляционных картриджей в 4, 8 и 12 единицах силы (каждый картридж представляет собой дозу примерно 4, 8 или 12 единиц активности инсулина, соответственно, но маркировка не является непосредственно эквивалентной инъекционным единицам). Начальная доза: Для пациентов, ранее получавших инсулин во время еды, начальная доза Афреза часто составляет 50-70% от их обычной инъекционной дозы быстрого действия, разделенной на введение перед едой. Для тех, кто не принимал инсулин во время еды (например, пациенты 2 типа только на пероральных агентах), начальная доза обычно составляет 4 единицы при самой большой еде, затем титровалась вверх. Нижняя начальная точка снижает риск гипогликемии в период корректировки.

Титрование осуществляется с помощью показаний глюкозы после еды, принятых через 2 часа после начала приема пищи. Приращениями к цели обычно являются 4 единицы на прием пищи в неделю, пока глюкоза после еды не попадет в желаемый диапазон (например, <180 мг / дл). Поскольку эффект Афрецзы короткий, может потребоваться вторая доза (или «коррекция») через 2–3 часа после еды, если глюкоза остается повышенной. Пациентов следует научить использовать коррекционную дозу 4–8 единиц на основе уровня глюкозы и размера еды. Всегда подтверждайте с помощью палец перед повторением дозы.

Прекращение приема других инсулинов и оральных агентов

• Быстродействующий инсулин (лиспрол, аспарт, глюлизин): Не перекрывайся; комбинация может вызвать тяжелую гипогликемию. Последняя инъекция быстрого действия должна быть сделана вечером перед переходом, при условии, что есть разрыв не менее чем за 4 часа до первой дозы Афреззы.
• Короткодействующий (регулярный) инсулин: Прекратить одновременно, так как он также используется для покрытия еды.Регулярный инсулин имеет более длительную продолжительность, поэтому меры предосторожности против укладки особенно важны.
• Премиксированный инсулин (например, 70/30): Заменить прандиальный компонент на Афрецзу, но базальный компонент должен подаваться отдельно (например, инсулином длительного действия).Как правило, пациенты останавливают премиксированный продукт и начинают базальный инсулин на 50-60% от общей суточной дозы инсулина из премиксированной формулы, плюс Афрецза для приема пищи. Базальная доза затем корректируется на основе показаний глюкозы натощак.
• Устные секретагоги (сульфонилуреас, меглитиниды): Они часто снижаются на 50% в начале Афрецзы, затем прекращаются в течение 2-4 недель, если контроль глюкозы остается адекватным. Гипогликемия является основной проблемой, особенно у пациентов с почечной недостаточностью или пропущенными приемами пищи. Некоторые поставщики могут полностью прекратить секретагоги в первый день, если пациент начинает полный режим Афрецзы.
• Другие неинсулиновые агенты: Метформин, ингибиторы SGLT2, ингибиторы DPP-4 и РА GLP-1 обычно продолжаются, если нет противопоказаний. Однако ингибиторы SGLT2 в сочетании с Afrezza могут увеличить риск эвгликемического диабетического кетоацидоза (DKA), поэтому поставщики могут внимательно следить за кетонами, особенно при диабете 1 типа.

Интеграция времени приема пищи и подсчета углеводов

Афрецу следует принимать в начале каждого приема пищи — буквально перед первым укусом. Его быстрое начало означает, что вы не должны ждать 15-20 минут, как при некоторых инъекционных инсулинах. Подсчет углеводов по-прежнему полезен для определения дозы, хотя многие пользователи считают, что они могут полагаться на категории размера еды (маленькие, средние, большие) после установления моделей. Поскольку продолжительность Афрезы коротка, рассмотрите возможность разделения высокоуглеводных или жирных блюд на две меньшие дозы Афрезы (одна до еды, один час спустя), чтобы избежать поздней постпрандиальной гипергликемии. Для блюд, длительностью более 30 минут, разделенная доза также может быть полезной.

Мониторинг в переходный период

Первые 2-4 недели имеют решающее значение. Частый мониторинг помогает вам и вашему поставщику точно настроить дозы и выявить проблемы на ранней стадии. Используйте структурированный журнал, который включает показания глюкозы в крови, описания еды, дозы Афрецзы и любые симптомы.

Цели глюкозы в крови

Стандартные гликемические мишени применяются: голодание <130 мг/дл, пост-питание (2-час) <180 мг/дл и перед сном 120-150 мг/дл. Однако во время перехода ваш поставщик может установить несколько более высокие начальные цели для минимизации гипогликемии, особенно если вы ранее были на высоких дозах инсулина или секретагогов. По мере улучшения стабильности эти мишени могут быть ужесточены. Для диабета 1 типа также можно контролировать кетоны, если глюкоза превышает 240 мг/дл более нескольких часов, особенно если базальный инсулин является субоптимальным.

Признание и управление гипогликемией

Поскольку Афреза быстрая и короткая, гипогликемия из нее имеет тенденцию возникать в течение первых 2 часов после дозирования. Симптомы (шакинес, потливость, путаница) появляются быстро и могут обостряться. Лечение остается тем же самым: потребляйте 15-20 граммов быстродействующей глюкозы (таблетки, сок) и перепроверяйте через 15 минут. Всегда носите комплект глюкагона , если вы принимаете инсулин. Обучите семью и коллег тому, как его использовать. Короткая продолжительность Афреза означает, что гипогликемию из него часто легче обратить вспять, чем гипогликемию из инсулинов более длительного действия, но поскольку начало резкое, быстрое действие по-прежнему имеет решающее значение.

Если у вас ночная гипогликемия, проверьте свою вечернюю дозу Афрецзы — она может быть слишком высокой для вашего размера ужина, или вам может понадобиться перекус перед сном. В отличие от базального инсулина, Афрецца не покрывает потребности в глюкозе на ночь, поэтому для диабета 1 типа необходим отдельный базальный инсулин. Ночные минимумы также могут возникать, если базальная доза слишком высока, поэтому обсудите любые ночные модели с вашим поставщиком.

Отслеживание побочных эффектов: кашель, раздражение горла, функция легких

Легкий кашель встречается у 25% пользователей в течение первых нескольких недель. Он часто оседает без вмешательства. Если он сохраняется или ухудшается, или если у вас развивается новое хрипы, стеснение грудной клетки или одышка, немедленно обратитесь к своему поставщику. Спирометрия будет повторяться; снижение FEV1 на ≥15% является причиной прекращения Afrezza. Некоторые пациенты сообщают о металлическом вкусе или хрипоте; они обычно доброкачественные и со временем исчезают. Правильное использование ингалятора - поддержание его вертикального, полный выдох перед использованием и глубокое и устойчивое вдыхание - может минимизировать раздражение.

Особые соображения для разных групп пациентов

Диабет 1 типа

Пациентам с диабетом 1 типа требуется базальный инсулин. При переходе базальная доза (например, гларгин или деглудек) обычно инициируется при 0,3-0,5 единиц / кг / день, с поправкой на достижение стабильного голодания и предварительной глюкозы. Афреза покрывает все приемы пищи и закуски. Некоторые пользователи 1 типа считают, что им нужно меньше базального инсулина, потому что ранний пик Афрезы помогает уменьшить выход глюкозы из печени, но это варьируется. Никогда не опускать базальный инсулин ; это может ускорить диабетический кетоацидоз. Рекомендуется частый мониторинг кетонов в течение первой недели, особенно если глюкоза высока.

Диабет 2 типа на нескольких оральных агентах

Для пациентов 2 типа Афреза может позволить упростить режим. Если вы находитесь на сульфонилмочевине и ингибиторе SGLT2, например, риск гипогликемии повышается, когда Афреза начинается. Ваш поставщик может вдвое уменьшить дозу сульфонилмочевины и повторно ввести ее позже, если это необходимо. Напротив, метформин и GLP-1 RA хорошо дополняют Афрезу - метформин хорошо подавляет выработку глюкозы в печени, а GLP-1 RA замедляет опорожнение желудка, притупляя чрезмерное количество глюкозы после еды, которое Афреза может не полностью покрывать. Некоторые пациенты могут в конечном итоге полностью прекратить секретагоги, полагаясь исключительно на Афрезу плюс их базальный режим.

Пациенты с почечными нарушениями

Афрецца не очищается почками; его клиренс зависит от функции легких. Поэтому коррекция дозы не требуется при хроническом заболевании почек. Однако у пациентов с почечной недостаточностью часто наблюдается снижение клиренса инсулина из эндогенных источников, а требования к их дозе могут быть ниже. Необходим тщательный мониторинг, особенно во время перехода. Кроме того, поскольку многие пероральные средства (например, метформин, сульфонилмочевины) требуют корректировки дозы при ХБП, комплексный обзор лекарств еще более критичен.

Беременность и лактация

Афреза не одобрена к применению во время беременности или лактации. Беременные женщины с диабетом должны продолжать использовать стандартные инъекционные инсулины, которые имеют хорошо зарекомендовавшие себя профили безопасности. Если пациент забеременеет во время использования Афрезы, они должны вернуться к инъекционному инсулину под медицинским руководством.

Общие проблемы и как их преодолеть

• Постоянный кашель: Попробуйте выпить глоток воды до и после ингаляции. Если кашель продолжается через 2 недели, рассмотрите другую технику ингаляции (медленное, глубокое дыхание) или более низкую дозу. Если не реагирует, Афрецца может быть не подходит.
• Пост-пищевая гипергликемия после приема пищи с высоким содержанием жиров: Эти приемы пищи вызывают отсроченный пик глюкозы. Рассмотрите возможность разделения дозы Афрецзы — примите первую половину в начале приема пищи и вторую половину через 45-60 минут. Альтернативно, рассмотрите небольшую дополнительную дозу через 2 часа после еды.
• Несогласованная доза от картриджа: Редко картридж может не доставлять полную дозу. Используйте новый картридж из другой блистерной упаковки. Если проблема повторяется, сообщите производителю и рассмотрите возможность временного перехода на инъекционный инсулин.
• Гипогликемия от перекрывающихся доз: Поскольку Афреза действует так быстро, никогда не «укладывайте» дозы для коррекции в течение 2 часов после приема пищи. Используйте подтверждающий палец перед любой дополнительной Афреззой. Если вам нужна коррекция, подождите не менее 2 часов после последней дозы.
• Нежелание пациентов прекращать прием старого инсулина: Некоторые пациенты чувствуют себя «безопаснее» при продолжении базального или быстродействующего инсулина при запуске Афрецзы. Это опасно и должно быть сильно обескуражено командой по уходу. Обучайте пациентов повышенному риску тяжелой гипогликемии и предоставьте письменный график.
• Забыв о дозе: Поскольку Афрецца необходимо принимать в начале каждого приема пищи, пациенты могут забыть, если они не в привычке. Установка телефонной будильника или использование напоминания в стиле таблеточной коробки может помочь. Некоторые пациенты держат ингалятор за обеденным столом.

Заключение

Переход на Афреззу предлагает новый способ управления глюкозой после еды со скоростью и удобством, но это не решение, которое следует принимать легко. Безопасный переключатель требует тщательной оценки здоровья легких, тщательного обзора и корректировки ваших текущих лекарств от диабета, строгого мониторинга уровня глюкозы в крови и постоянной связи с вашим лечащим врачом. При правильном выполнении Афрезза может уменьшить нагрузку на инъекции, улучшить гибкость во время еды и помочь вам достичь более жесткого гликемического контроля. Ключ заключается в том, чтобы следовать структурированному протоколу, внимательно следить и решать проблемы на ранней стадии. При правильной подготовке и поддержке многие пациенты находят Афреззу ценным дополнением к своему инструменту управления диабетом.

Для получения дополнительной информации, обратитесь к полной информации о назначении для Afrezza (FDA) , Стандарты медицинской помощи при диабете и Руководство по клинической практике Эндокринного общества . Дополнительные ресурсы включают страницу поддержки пациентов производителя , которая предлагает учебные видео и инструменты дозирования. Всегда следуйте индивидуальному плану вашего поставщика и сообщайте о любых симптомах без задержки.