Пролиферативная диабетическая ретинопатия (ПДР) остается одним из наиболее визуально угрожающих осложнений сахарного диабета, на долю которого приходится значительная доля предотвратимой слепоты среди взрослых людей трудоспособного возраста во всем мире. Патогенез ПДР включает прогрессирующую ишемию сетчатки, которая вызывает высвобождение эндотелиального фактора роста сосудов (VEGF), что приводит к аберрантной неоваскуляризации на поверхности сетчатки и зрительном диске. Эти новые сосуды хрупки и склонны к кровоизлиянию, в конечном итоге вызывая стекловидное кровоизлияние, отслоение тяговой сетчатки и неоваскулярную глаукому, если их не лечить. Понимание нюансов различий в том, как ПДР присутствует и прогрессирует у пациентов с диабетом 1-го типа по сравнению с диабетом 2-го типа, имеет решающее значение для клиницистов, поскольку оно информирует графики скрининга, сроки лечения и долгосрочные стратегии управления.

Понимание пролиферативной диабетической ретинопатии

PDR представляет собой продвинутую стадию диабетической ретинопатии, определяемую наличием неоваскуляризации на сетчатке, оптическом диске или радужной оболочке. Она развивается как следствие хронической гипергликемии, которая повреждает капилляры сетчатки по нескольким биохимическим путям, включая накопление конечных продуктов гликирования, активацию протеинкиназы С и повышенный окислительный стресс. Капиллярная окклюзия приводит к неперфузии и гипоксии сетчатки, повышая проангиогенные факторы, такие как VEGF. Полученные новые кровеносные сосуды структурно ненормальны, не имеют перицитов и плотных соединений, что объясняет их склонность к утечке и кровотечению.

Эпидемиологически PDR поражает приблизительно 5-10% глобального населения диабетиков, но риск жизни значительно варьируется по типу диабета. При диабете 1 типа почти у 60% пациентов будет развиваться та или иная форма ретинопатии в течение 20 лет после постановки диагноза, и у 30-40% из них будет прогрессировать PDR. При диабете 2 типа распространенность PDR ниже, но поскольку заболевание гораздо более распространено, абсолютное число случаев PDR выше. Эпидемиологическое исследование диабетической ретинопатии в Висконсине и более поздние исследования прояснили эти эпидемиологические закономерности. Американская академия офтальмологии Предпочтительные методы практики предоставляют основанные на фактических данных рекомендации по скринингу и управлению, которые отражают эти различия.

Основные различия между диабетом 1 и 2 типа в PDR

Начало и прогресс

Диабет 1 типа обычно присутствует в детстве, подростковом возрасте или в молодом возрасте, а кумулятивное воздействие гипергликемии является основным фактором ретинопатии. Ретинопатия редко присутствует при диагностике, но начинает появляться после 3-5 лет заболевания, при этом ПДР появляется после 10-15 лет у многих пациентов. При диабете 2 типа часто коварно, и у пациентов может быть недиагностированная гипергликемия в течение многих лет до клинического признания. Следовательно, до 20% пациентов, недавно диагностированных с диабетом 2 типа, уже имеют некоторую степень ретинопатии, и ПДР может присутствовать при диагностике или развиваться в более короткие сроки по сравнению с продолжительностью диабета.

Профили факторов риска

В то время как плохой гликемический контроль (повышенный HbA1c) является самым мощным модифицируемым фактором риска в обоих типах, другие факторы усиливают риск PDR по-разному. Гипертония является особенно сильным фактором риска при диабете 2 типа, приводя к прогрессированию через повышенное гидростатическое давление в уже ослабленных сосудах сетчатки. Дислипидемия, особенно повышенная тяжесть триглицеридов и низкий уровень холестерина ЛПВП, также более тесно связана с тяжестью ретинопатии у диабетиков 2 типа. И наоборот, пациенты с диабетом 1 типа часто имеют меньше метаболических сопутствующих заболеваний в более молодом возрасте, что делает продолжительность диабета и величину гипергликемии преобладающими детерминантами риска PDR. Дополнительные факторы риска, общие для обоих типов, включают нефропатию, микроальбуминурию и беременность, которые могут ускорить прогрессирование PDR в любой популяции.

Данные о распространенности и заболеваемости

Точные показатели заболеваемости были зарегистрированы в основных когортных исследованиях. Испытание на диабет и осложнения (DCCT) и его эпидемиология вмешательств и осложнений диабета (EDIC) в последующем показали, что интенсивный гликемический контроль при диабете типа 1 снизил долгосрочный риск развития PDR почти на 50%. Для диабета типа 2 Перспективное исследование диабета Соединенного Королевства (UKPDS) продемонстрировало аналогичные преимущества интенсивного контроля над микрососудистыми исходами. Однако абсолютный риск PDR остается значительно выше при диабете типа 1 в любой заданной продолжительности из-за более раннего начала и более длительного воздействия гипергликемии.

Идентификация PDR у диабетических пациентов

Раннее выявление ПДР имеет важное значение, поскольку лечение наиболее эффективно, когда оно начато до значительной потери зрения. Переход от непролиферативной диабетической ретинопатии (НПДР) к ПДР часто протекает бессимптомно; пациенты могут заметить поплавки, вспышки или внезапную потерю зрения только после того, как произошло стекловидное кровоизлияние. Поэтому систематическое обследование с использованием как клинического обследования, так и расширенной визуализации имеет первостепенное значение.

Методы клинического обследования

Золотой стандарт для обнаружения ПДР — это расширенное исследование глазного дна с использованием биомикроскопии щелевой лампы с ручной линзой (например, 78D или 90D) или косвенная офтальмоскопия. Клиницист систематически проверяет задний полюс, оптический диск и периферию сетчатки на наличие признаков неоваскуляризации. При диабете 1 типа неоваскуляризация часто начинается на оптическом диске (NVD), в то время как при диабете 2 типа она может чаще появляться на периферии сетчатки (NVE). Однако эти закономерности не являются абсолютными. Обследование также должно искать стекловидное кровоизлияние, предретинальное кровоизлияние и волокнистую пролиферацию. Наличие любой неоваскуляризации классифицирует глаз как имеющий ПДР, даже без кровоизлияния.

Роль диагностической визуализации

Оптическая когерентная томография (ОКТ) в первую очередь оценивает макулярный отек, но может выявить дополнительные особенности, такие как витреомакулярная тяга, которые влияют на решения лечения. Широкополосная флуоресцеиновая ангиография (ФА) неоценима для обнаружения ишемии периферической сетчатки и тонкой неоваскуляризации, не видимой на экзамене. ФА раскрывает области неперфузии капилляров, утечки микроаневризмы и шунтирования, обеспечивая дорожную карту для целевой лазерной фотокоагуляции. В последние годы ультраширокополосная ФА стала стандартом для комплексной оценки. Оптическая когерентная томография ангиография (ОКТА) является неинвазивной альтернативой, которая может обнаруживать неоваскулярные комплексы без инъекции красителя, хотя она имеет ограничения в визуализации периферических поражений. Как для пациентов типа 1, так и для пациентов типа 2 рекомендуется ежегодное расширенное обследование; более частое наблюдение (каждые 3-6 месяцев) показано, когда NPDR является тяжелым

Клинические признаки, за которыми нужно следить

  • Новые сосуды на оптическом диске (NVD) или в другом месте сетчатки (NVE)]
  • Витруазное или предретинальное кровоизлияние — наиболее распространенный предъявляющий признак
  • Пролиферация волокнистой ткани , связанная с неоваскуляризацией
  • Отслоение сетчатки в виде фиброзных полос
  • Неоваскуляризация радужной оболочки (NVI) и угол, приводящий к неоваскулярной глаукоме

Стратегии управления PDR при диабете 1 типа против 2 типа

Управление ПДР представляет собой двухсторонний подход: местное офтальмологическое лечение, направленное на искоренение неоваскуляризации и системное лечение для коррекции основных метаболических аномалий. Выбор и сроки терапии зависят от тяжести ПДР, наличия макулярного отека, возраста пациента и типа диабета.

Офтальмологические методы лечения

Анти-VEGF терапия

Интравитреальные анти-VEGF агенты (ранибизумаб, афлиберцепт, бевацизумаб) в настоящее время являются терапией первой линии для PDR, особенно когда они связаны с диабетическим макулярным отеком. Несколько знаковых испытаний, включая DRCR.net Protocol S и PANORAMA, показали, что монотерапия против VEGF может достичь регрессии неоваскуляризации, равной или лучше, чем панретинальная фотокоагуляция (PRP), с меньшим количеством дефектов поля зрения и меньшим риском обострения макулярного отека. У более молодых пациентов с диабетом 1 типа инъекции против VEGF могут быть предпочтительными для сохранения периферического визуального поля и предотвращения долгосрочных эффектов лазерного рубцевания. Для пациентов 2 типа, особенно с плотным кровоизлиянием или обширной периферической ишемией, может быть оправдана комбинация анти-VEGF и график инъекций является проблемой в обеих группах населения, но часто более управляемой у более молодых, более мотивированных пациентов 1 типа.

Фотокоагуляция панретинала (PRP)

PRP был стандартом ухода за PDR в течение десятилетий. Лазерные ожоги применяются к периферической сетчатке для уменьшения ишемического привода для неоваскуляризации. В то время как высокоэффективный в вызывая регрессию новых сосудов, PRP наносит побочный ущерб - в том числе потерю ночного зрения, сужение поля зрения и обострение макулярного отека. При диабете 1 типа, где пациенты моложе и имеют более длительный срок жизни, профиль побочных эффектов PRP особенно важен. Поэтому текущие руководящие принципы рекомендуют резервирование PRP для случаев, когда анти-VEGF терапия невозможна, или для высокого риска PDR с обширной неоваскуляризацией. При диабете 2 типа многие пациенты старше и имеют уже существующие ограничения поля зрения; PRP может быть использован более легко, когда ресурсы анти-VEGF ограничены.

Хирургическое вмешательство

Парс плана витрэктомия показана при стойком кровоизлиянии в стекловидное тело, которое не проходит через 1-3 месяца, при тяговой отслойке сетчатки, включающей или угрожающей макуле, и при тяжелой фибрососудистой пролиферации. При диабете 1 типа витрэктомия может потребоваться раньше в течение болезни из-за более агрессивной неоваскуляризации и развития таута фиброзных мембран. При диабете 2 типа витрэктомия часто выполняется позже, а наличие одновременных системных заболеваний (например, хроническое заболевание почек, сердечно-сосудистые заболевания) увеличивает хирургический риск. Достижения в методах мелкоколейной витрэктомии улучшают результаты, но послеоперационные осложнения, такие как рецидивирующее кровоизлияние и макулярный отек, остаются выше у пациентов с диабетом.

Системный контроль

Агрессивное управление модифицируемыми факторами риска является основой профилактики и лечения ПДР в обоих типах диабета. Гликемический контроль — нацеливание на HbA1c менее 7% (53 ммоль / моль) у большинства взрослых — замедляет прогрессирование ретинопатии и снижает потребность в офтальмологическом вмешательстве. Однако у пациентов с диабетом 2 типа, у которых развилась ПДР, быстрое улучшение гликемического контроля может парадоксальным образом ухудшать ретинопатию переходно (феномен «раннего ухудшения»), что требует тесного офтальмологического мониторинга в течение первых 6-12 месяцев усиленной терапии. Контроль давления крови — цель управления статинов <130/80 mmHg — is equally important. The Action to Control Cardiovascular Risk in Diabetes (ACCORD) Eye Study confirmed that intensive blood pressure lowering reduced the risk of PDR progression in type 2 diabetes. Липидное управление со статинами, особенно при диабете 2 типа, как было показано, уменьшает образование твердого экссудата и может умеренно замедлять прогрессирование ретинопатии. При диабете

Особые соображения по типу диабета

Диабет 1 типа у детей и молодых взрослых пациентов

Дети и подростки с диабетом 1 типа требуют специальных протоколов скрининга из-за их длительной продолжительности жизни и высокого кумулятивного риска ПДР. Американская диабетическая ассоциация рекомендует первый расширенный осмотр глаз в течение 5 лет после диагностики диабета 1 типа, а затем ежегодно, с более частыми осмотрами, если присутствует ретинопатия. Беременные женщины с диабетом 1 типа подвергаются особенно высокому риску быстрого прогрессирования ПДР во втором и третьем триместре; они требуют осмотра глаз в каждом триместре и в течение нескольких месяцев после родов. Использование анти-VEGF во время беременности обычно избегает из-за неизвестных тератогенных эффектов, что делает ППР более безопасным вариантом во время беременности. Для молодых пациентов, у которых развивается ПДР, решения о лечении должны взвешивать пожизненное бремя повторных инъекций (и психосоциальное воздействие) против последствий лазера. Общий подход к принятию решений имеет важное значение.

Диабет 2 типа у пожилых людей

У пожилых пациентов с диабетом 2 типа часто есть множественные сопутствующие заболевания, которые усложняют управление PDR. Снижение продолжительности жизни может сместить цель от агрессивного лечения к сохранению существующего зрения и качества жизни. Для пациентов с ограниченной подвижностью или транспортным доступом PRP может быть предпочтительным по сравнению с несколькими инъекциями против VEGF. Операция по удалению катаракты у пациентов с PDR может вызвать прогрессирование неоваскуляризации или макулярного отека; Кроме того, экономическое бремя анти-VEGF-профилактики может быть существенным, и соображения страхового покрытия могут влиять на выбор лечения. У пожилых диабетиков 2 типа сопутствующие сердечно-сосудистые и почечные заболевания часто ограничивают использование определенных системных лекарств (например, метформин безопасен, но тиазолидиндионы были связаны с ухудшением макулярного отека).

Новые методы терапии и будущие направления

Ландшафт управления PDR быстро развивается. Системы доставки лекарств с устойчивым высвобождением, такие как имплантат внутривитреального флуоцинолона ацетонида и системы доставки портов для ранибизумаба, направлены на снижение частоты инъекций и улучшение соответствия. Исследования также изучают использование ингибиторов пути Akt / TOR и генной терапии, нацеленной на VEGF. Роль искусственного интеллекта (ИИ) в скрининге PDR из фотографий дна уже принята в телемедицинских программах, потенциально увеличивая доступ в недостаточно обслуживаемых областях. Для диабета 1 типа системы инсулиновой помпы с замкнутым циклом, которые поддерживают более жесткий гликемический контроль, могут снизить заболеваемость PDR в долгосрочной перспективе. Для диабета 2 типа новые классы препаратов, снижающих уровень глюкозы, в частности агонисты рецепторов GLP-1 и ингибиторы SGLT-2, показывают перспективы в замедлении прогрессирования ретинопатии за счет благотворного воздействия на микрососудистую систему сетчатки за пределами их гликемических эффектов.

Заключение

Пролиферативная диабетическая ретинопатия остается серьезным, угрожающим зрению осложнением диабета 1 и 2 типа. Различия в начале, факторах риска и прогрессировании между этими двумя группами населения требуют индивидуальных подходов к скринингу и лечению. При диабете 1 типа, раннем начале заболевания и длительном риске развития ПДР, что делает тщательный гликемический контроль и тщательное наблюдение с раннего возраста критическими. При диабете 2 типа наличие множественных метаболических сопутствующих заболеваний - гипертонии, дислипидемии и часто истории недиагностированной гипергликемии - требует агрессивного системного управления в дополнение к местной офтальмологической терапии. Современная терапия ПДР перешла от единственной зависимости от лазера к парадигме, которая отдает приоритет инъекциям против VEGF, с хирургическими вариантами, зарезервированными для продвинутых случаев. Понимая отличительные характеристики ПДР в диабете 1 типа против диабета 2 типа, клиницисты могут реализовать индивидуальные планы лечения, улучшить приверженность и в конечном итоге сохранить зрение миллионов пациентов во всем мире.