Как предотвратить и управлять лекарственными препаратами, связанными с язвами ног и кожных инфекций

Как предотвратить и управлять лекарственными препаратами, связанными с язвами ног и кожных инфекций

Язвы стопы и кожные инфекции являются серьезными осложнениями, которые могут возникнуть в результате использования определенных лекарств. Для пациентов с основными заболеваниями, такими как диабет, заболевание периферических артерий или хроническое заболевание почек, риск еще выше. Исследования показывают, что примерно у 15-25% людей с диабетом будет развиваться язва стопы в течение их жизни, и побочные эффекты, связанные с лекарствами, могут значительно ускорить этот процесс. Лекарства могут ухудшить кровообращение, уменьшить ощущение, разжижать кожу или подавлять иммунную систему, создавая идеальную среду для ран, которые не заживают. Раннее вмешательство и проактивная профилактика необходимы для предотвращения инфекции, госпитализации или ампутации. Эта статья предоставляет основанное на фактических данных руководство по пониманию, профилактике и управлению связанными с лекарствами язвами стопы и инфекциями кожи.

Понимание того, как лекарства способствуют язва ног и кожные инфекции

Механизм, с помощью которого лекарства предрасполагают пациентов к проблемам стопы, многогранен. Некоторые препараты непосредственно повреждают целостность кожи, в то время как другие ставят под угрозу способность организма обнаруживать травмы или бороться с инфекцией. Наиболее распространенные пути включают:

• Сокращение кровообращения: Препараты, вызывающие сужение сосудов или повышающие вязкость крови (например, бета-блокаторы, некоторые противоотечные средства, эритропоэтин) могут снижать приток крови к ногам, лишая ткани кислорода и питательных веществ, необходимых для заживления.
• Невропатия и потеря защитного ощущения: Химиотерапевтические средства (особенно препараты на основе платины и таксаны), антиретровирусные препараты и некоторые противосудорожные средства могут вызывать периферическую нейропатию. Пациенты могут не чувствовать незначительный порез, волдырь или точку давления, что позволяет ему прогрессировать в язву.
• Утолщение и хрупкость кожи: Хроническое использование кортикостероидов — системных или актуальных — приводит к атрофии дермы, делая кожу более склонной к разрыву. Антикоагулянты (варфарин, апиксабан, ривароксабан) могут вызывать легкие кровоподтеки и кровотечения под кожей, которые могут разрушаться и образовывать язвы.
• Иммунодепрессанты, используемые для трансплантации органов, аутоиммунных заболеваний или лечения рака (например, метотрексат, циклоспорин, биологические препараты) ухудшают способность организма бороться с инфекцией. Небольшая незаживающая рана быстро становится резервуаром для бактерий.
• Измененный метаболизм и гликемический контроль: Некоторые лекарства ухудшают гликемический контроль (кортикостероиды, некоторые антипсихотики, диуретики), что приводит к гипергликемии, которая ухудшает заживление ран и увеличивает риск заражения.

Классы высокорисковых лекарств

Хотя теоретически любое лекарство может способствовать язве стопы, особое внимание заслуживают следующие занятия:

• Кортикостероиды (преднизон, гидрокортизон, дексаметазон) — вызывают истончение кожи, замедленное заживление ран и подавление иммунитета. Длительное применение особенно опасно.
• Химиотерапевтические агенты — таксаны (паклитаксел, доцетаксел), соединения платины (цисплатин, оксалиплатин) и бортезомиб сильно связаны с периферической нейропатией и токсичностью кожи.
• Оральные антикоагулянты и антиагреганты — варфарин, ривароксабан, аспирин, клопидогрель — повышают риск подкожного кровотечения и образования гематомы, которые могут некрозировать и заразиться.
• Иммунодепрессанты — метотрексат, азатиоприн, циклоспорин, ингибиторы TNF-альфа — притупляют воспалительный ответ, затрудняя обнаружение и лечение инфекций.
• Диуретики — петлевые диуретики (фуросемид, торсемид) и тиазиды могут вызывать электролитный дисбаланс и обезвоживание, приводя к хрупкой коже и нарушению кровообращения.
• Антипсихотики и антидепрессанты — некоторые (например, оланзапин, кветиапин) вызывают увеличение веса и ухудшают метаболический синдром, в то время как СИОЗС могут увеличить риск кровотечения в сочетании с антикоагулянтами.

Пациенты, принимающие любой из этих препаратов, особенно в сочетании с диабетом, сосудистыми заболеваниями или историей язвы стопы, должны тщательно контролироваться своей командой здравоохранения.

Стратегии профилактики: многоуровневый подход

Предотвращение язвы стопы, связанной с лекарствами, требует активной координации между пациентом, поставщиком первичной медицинской помощи, ортопедом, специалистом по уходу за ранами и фармацевтом. Следующие стратегии основаны на текущих клинических рекомендациях Американской диабетической ассоциации и Общества исцеления ран.

Ежедневный самоанализ ног

Каждый пациент, находящийся в группе риска, должен ежедневно проходить тщательный осмотр стопы. Используйте зеркало, чтобы проверить подошвы, каблуки и пальцы ног. Ищите:

• Порезы, волдыри, мозоли или красные пятна
• Отек, тепло или обесцвечивание
• Синяки (особенно у пациентов, принимающих антикоагулянты)
• Сухая или трескающаяся кожа
• Вросшие ногти на ногах или грибковые инфекции

Если у вас возникли трудности с наклоном, чтобы увидеть ноги, обратитесь за помощью к воспитателю. О любом новом находке следует сообщить клиницисту в течение 24 часов. Простая наклейка «проверка стопы» на зеркале ванной комнаты может служить ежедневным напоминанием.

Правильная гидратация и уход за кожей

Лекарства, вызывающие сухость кожи (диуретики, антигистаминные препараты, изотретиноин) требуют агрессивной увлажнения. Используйте толстый смягчающий крем без аромата, наносимый на верхушки и днища ног после купания. Не наносите увлажняющий крем между пальцами ног, так как избыток влаги может способствовать грибковым инфекциям. Для очень сухих или треснувших каблуков наносите продукт, содержащий мочевину или молочную кислоту, но избегайте открытых ран. Пациенты на антикоагулянтах должны использовать мягкое полотенце и похлопывать сухо, а не растирать, чтобы предотвратить синяки.

Обувь и разгрузка

Обувь - первая линия защиты от язв давления. Носите удобную, хорошо подогнанную обувь с широким ящиком для ног и твердым счетчиком каблука. Избегайте швов, сандалий и обуви с швами, которые терпят. Разбивайте новую обувь постепенно. Для пациентов с существующими деформациями (нога Шарко, пальцы молотка), рекомендуется изготовленные на заказ ортопеды или диабетическая обувь. Никогда не ходите босиком , даже в помещении, потому что потеря защитного ощущения делает невозможным чувствовать небольшие травмы. Носки должны быть бесшовными, влагомерными и ежедневно меняться.

Питательная поддержка для исцеления ран

Адекватное потребление белка имеет решающее значение для восстановления тканей. Пациенты должны нацеливаться на 1,2-1,5 грамма белка на килограмм массы тела в день. Также играют роль витамин С (в синтезе коллагена), цинк (иммунная функция) и витамин D (здоровье костей и иммунная модуляция). Добавки могут быть показаны, если диетическое потребление недостаточно. Лица с диабетом должны поддерживать строгий гликемический контроль, так как уровни гемоглобина A1c выше 7% значительно ухудшают заживление. Направление к диетологу может помочь создать индивидуальный план питания.

Курение Прекращение и сосудистое здоровье

Курение дополнительно снижает периферическое кровообращение и является основным фактором риска незаживающих язв. Каждому пациенту, использующему вазоактивные препараты, следует предложить ресурсы для прекращения курения. Кроме того, управление кровяным давлением и уровнем холестерина с помощью лекарств или изменения образа жизни может улучшить перфузию на нижних конечностях. Для пациентов с известным заболеванием периферических артерий (PAD) рассмотрите направление к сосудистому специалисту для тестирования на брахиальный индекс лодыжки (ABI) и возможную реваскуляризацию.

Обзор лекарств и их назначение

Единственная наиболее эффективная стратегия профилактики - это комплексный обзор лекарств. Врач, назначающий препарат, должен оценить каждый препарат на предмет его способности нанести вред ногам. Общие вмешательства включают:

• Переход от кортикостероидов высокого риска к нестероидным иммунодепрессантам или биологическим препаратам, когда это возможно.
• Использование самой низкой эффективной дозы стероидов, с планом снижения
• Выбор антикоагулянтов с более низким риском осложнений кровотечения (например, апиксабан может иметь лучший профиль безопасности, чем варфарин у некоторых пациентов)
• Добавление профилактических увлажняющих средств и скрининг нейропатии для пациентов, начинающих химиотерапию или антиретровирусные препараты
• Использование местного, а не системного медикаментозного лечения для дерматологических состояний

Клинический фармацевт может проводить ежегодный обзор лекарств для выявления возможностей для назначения лекарств и потенциальных взаимодействий между лекарственными препаратами или заболеваниями.

Управление существующими язвами ног и кожных инфекций

Несмотря на лучшие профилактические усилия, язвы все еще могут развиваться.Быстрое, систематическое лечение может предотвратить прогрессирование глубокой инфекции, остеомиелита или ампутации.

Распознавание ранних признаков инфекции

Поскольку у многих пациентов нет ощущения, они могут не заметить боли.

• Покраснение или распространение тепла вокруг раны
• Отек, который не падает с высотой
• Пуш или неприятный запах
• Лихорадка или озноб
• Внезапное повышение уровня сахара в крови (для диабетиков)
• Черная, некротическая ткань (эсхар), окружающая рану

Если какой-либо из этих признаков появляется, обратитесь за оценкой в течение 24 часов. Задержки более 48 часов связаны с худшими результатами.

Немедленные шаги самообслуживания

В ожидании медицинской помощи пациент может предпринять следующие шаги:

1. Нежно очищайте рану нормальной солевой или чистой водой. Не используйте перекись водорода или алкоголь, так как они повреждают здоровые ткани.
2. Применяйте стерильную, неприклеенную повязку для защиты раны. Меняйте повязки по крайней мере один раз в день или всякий раз, когда они становятся влажными или загрязненными.
3. Загрузка: Строго избегайте нести вес на пораженной ноге. Используйте костыли, инвалидную коляску или ходячий ботинок, как рекомендовано. Для подошвенных язв общий контактный литый или съемный литый ходок является золотым стандартом.
4. Держите рану сухой и покрытой — не впитывайте в ваннах или горячих ваннах.
5. Мониторинг температуры тела и уровня глюкозы в крови чаще.

Профессиональное медицинское лечение

Специалист по уходу за ранами проведет тщательную оценку, включая исследование глубины раны, проверку синусовых путей и оценку состояния сосудов. Методы лечения включают:

• Обнаружение: Удаление мёртвых, обезвоженных тканей и биопленки. Это можно сделать хирургическим путём, ферментативно или с помощью аутолитических повязок. Острый обнажённый узел является наиболее эффективным для инфицированных ран.
• Передовые раневые повязки: В зависимости от уровня экссудата раны и инфекции клиницисты могут использовать альгинаты (для тяжелого дренажа), гидроколлоиды (от легкого до умеренного), пены или противомикробные повязки с серебром или йодом.
• Антибиотическая терапия: Если инфекция присутствует, необходимы системные антибиотики на основе культуры. Для поверхностных инфекций распространены пероральные антибиотики, такие как амоксициллин-клавуланат или клиндамицин. Глубокие инфекции или остеомиелит могут потребовать IV терапии и госпитализации.
• Негативная терапия ран под давлением (NPWT): Для больших, незаживающих ран, NPWT способствует грануляционной ткани путем применения контролируемого всасывания.
• Гипербарическая кислородная терапия (HBOT): Для тугоплавких язв у пациентов с диабетом или PAD, HBOT увеличивает кислородное напряжение в ишемической ткани и усиливает заживление. Обычно он используется в качестве дополнения к стандартному уходу.
• Факторы роста и заменители кожи: Фактор роста, полученный из тромбоцитов (бекаплермин) или биоинженерные эквиваленты кожи (Аплиграф, Дермаграфт) могут ускорить закрытие хронических язв.

Управление осложнениями, связанными с лекарствами, во время лечения

При лечении раны необходимо пересмотреть режим приема лекарств.

• Если кортикостероиды способствуют плохому заживлению, дозу следует свести к минимуму или изучить альтернативные методы лечения.
• Антикоагулянты следует продолжать с осторожностью, если пациент находится в высоком тромботическом риске; однако, команда по уходу за ранами должна знать о риске кровотечения во время выписки.
• Дозы иммунодепрессантов могут быть снижены, если инфекция не может контролироваться только антибиотиками.

Связь между врачом, оказывающим помощь при ранах, и врачом, назначающим лечение, имеет первостепенное значение. Скоординированный командный подход улучшает результаты.

Особые группы населения и дополнительные соображения

Пациенты с диабетом

Диабет является ведущей причиной нетравматических ампутаций нижних конечностей, в основном из-за язв стопы. В этой популяции усиливаются риски, связанные с лекарствами. Сочетание нейропатии, плохого кровообращения и гипергликемии создает «идеальный шторм». Профилактика должна включать жесткий гликемический контроль, комплексные ежегодные обследования стоп (включая тестирование монофиламентов и ABI) и образование. Американская диабетическая ассоциация рекомендует ортопеду оценивать пациентов из группы риска по крайней мере один раз в год. Узнайте больше о диабетической помощи ногам от Американской диабетической ассоциации.

Пациенты на антикоагулянтах

Кровотечение под кожей может имитировать язву или вызывать гематому, которая разрушается. Пациенты на варфарине или DOAC должны контролироваться на наличие необъяснимых ушибов на ногах. Если рана развивается, надавите на твердую руку в течение 10-15 минут, чтобы контролировать кровотечение, затем защитите непривязанной повязкой. Избегайте НПВП (ибупрофен, напроксен) от боли, поскольку они увеличивают риск кровотечения. CDC предоставляет ресурсы для безопасного приема антикоагулянтов.

Пожилые взрослые

Возрастные изменения кожи, снижение подвижности и полифармация подвергают пожилых людей высокому риску. Гериатрическая оценка часто показывает, что лекарства являются изменяемым фактором риска. Упрощайте схемы, когда это возможно, и привлекайте лиц, осуществляющих уход, к ежедневным проверкам стоп. Профилактика падения также имеет решающее значение, поскольку падение может вызвать травму стопы, которая прогрессирует до язвы.

Пациенты с заболеваниями периферических артерий

Для пациентов с PAD кровоток уже ограничен. Добавление сосудосуживающего препарата (например, бета-блокаторов, эрготамина) может склонить баланс к критической ишемии конечностей. Эти пациенты требуют сосудистой консультации и могут извлечь выгоду из антиагрегантной терапии и статинов. Клиника Майо подробно обсуждает управление PAD.

Образование пациентов и расширение их прав и возможностей

Образование является краеугольным камнем профилактики. Пациенты должны понимать, что даже небольшой пузырь может заразиться, когда ощущение отсутствует. Методы обратной связи помогают подтвердить понимание. Предоставить письменные раздаточные материалы или ссылки на надежные онлайн-ресурсы, такие как страница CDC's Diabetic Foot . Ключевые образовательные пункты включают:

• Важность не ходить босиком
• Как проводить ежедневный осмотр стопы (с демонстрацией)
• Признаки инфекции, требующие немедленной медицинской помощи
• Когда звонить врачу (при любой новой ране, которая не заживает через 24-48 часов)
• Безопасные методы для обрезки ногтей (прямо поперек, края файлов)

Вывод: Призыв к комплексному уходу

Лекарственные язвы стопы и кожные инфекции можно предотвратить и контролировать, когда применяется комплексный, многодисциплинарный подход. Медицинские работники, включая врачей первичной медико-санитарной помощи, ортопедов, фармацевтов, медсестер по уходу за ранами и диетологов, должны работать вместе, чтобы выявлять пациентов с высоким риском, описывать вредные лекарства, когда это возможно, и реализовывать надежные стратегии профилактики. Для пациентов, уже страдающих от раны, раннее распознавание, надлежащее лечение ран и своевременное лечение могут спасти конечности и жизни. Расширяя возможности пациентов с знаниями и практическими навыками самообслуживания, мы можем значительно уменьшить бремя этих разрушительных осложнений. В конечном счете, цель состоит не только в том, чтобы залечить раны, но и предотвратить их возникновение в первую очередь.