Как распознать признаки венозной недостаточности во время осмотра стопы

Дерматит стазиса и пигментация кожи

Воспалительные изменения кожи являются отличительной чертой прогрессирующего ХВН. Отложение гемосидерина проявляется как золотисто-коричневая до темно-фиолетовая пигментация, в первую очередь в зоне прилива. Это окрашивание является результатом экстравазии красных кровяных клеток в подкожную ткань и последующего распада гемоглобина на гемосидерин. Эта пигментация является постоянной и является признаком давней венозной гипертензии.

Стазисный дерматит представляет собой эритематозную, чешуйчатую, плачущую и мошонистую кожу в нижней части ноги. Он часто ошибочно диагностируется как целлюлит, приводящий к ненужному использованию антибиотиков. Дифференциация имеет решающее значение: стазисный дерматит управляется компрессией и актуальными кортикостероидами, в то время как целлюлит требует системных антибиотиков. Клювы к стазисному дерматиту включают двустороннее участие, отсутствие лихорадки и наличие других хронических венозных изменений.

Атрофия Бланш является отчётливым и клинически значимым открытием. Она проявляется как фарфор-белые, атрофические, сосудистые бляшки с окружающей гиперпигментацией и телеангиэктазиями. Эти области ишемичны и крайне хрупки, предрасполагают пациента к изъязвлению от минимальной травмы. Признание атрофии Бланш (болезнь C4b) должно инициировать агрессивную профилактическую терапию, включая высококачественное сжатие и направление к сосудистому специалисту.

Липодерматосклероз

Липодерматосклероз (ЛПНП) — хроническая фиброзная индуцирование кожи и подкожной ткани в нижней части ноги. Он представляет собой прогрессирующую КВИ (C4b). При осмотре кожа выглядит утолщенной, мускулистой и твердой. Нога может принимать отличительную «перевернутую бутылку шампанского» или «пьяную ногу» форму, с индуцированием нижней ноги и относительным щадящим верхнего икроножного сустава. Этот вывод часто болезненный. LDS необходимо дифференцировать от целлюлита, поскольку антибиотики неэффективны для воспалительного фиброза КВИ. Управление требует агрессивного сжатия, физических упражнений для улучшения мышечного насоса икроножного сустава, а иногда и системной терапии с помощью таких агентов, как пентоксифиллин или станозолол. Раннее распознавание во время осмотра стопы предотвращает прогрессирование необратимого фибро

Венозные язвы

Венозные язвы представляют собой наиболее тяжелое проявление ХВН (С6). Их расположение, внешний вид и профиль боли являются диагностическими. Расположение: Венозные язвы чаще всего встречаются в гайтерной зоне , особенно над медиальной маллеолусом (медиальная надмаллолорная область). Это место самого высокого гидростатического давления и перфораторных вен, соединяющих поверхностные и глубокие системы. Появление: Венозные язвы обычно неглубокие, имеют нерегулярные, но четко определенные границы, влажные и имеют гранулирующее основание с желтым фибринозным слизью, если они хронические. Боль: Боль часто описывается как тупая боль, тяжесть или пульсация, которая улучшается с повышением ноги и ухудшается с зависимостью. Наличие любой язвы ноги требует всесторонней оценки артериальной циркуляции —

Изменения ногтей и дистальных

Хроническая венозная застойность влияет на дистальные структуры стопы. Онихомикоз (грибковая инфекция ногтей) и онихогрипоз (толстый, заросший, баранообразный роговик) .Кожа может проявлять гиперкератоз на подошвах.В то время как потеря волос и блестящая, атрофическая кожа более традиционно связана с артериальной недостаточностью, смешанные артериальные и венозные заболевания распространены, особенно у пожилых пациентов и больных сахарным диабетом.Поэтому отсутствие волос на пальцах ног не исключает венозное заболевание и должно вызывать полноценную сосудистую обработку.

Роль пальпации в инспекции ног

Визуальный осмотр должен дополняться пальпация. Пальпация температуры кожи: В ХВИ ноги обычно теплые из-за хронического воспалительного состояния.Пальпат для отеков в ямах , как описано выше, оценивая тяжесть. Пальпат варикозное расширение вен для оценки варикоза, нежности и консистенции. Нежная, твердая, шнурообразная вена вдоль медиального теленка может указывать на поверхностный тромбофлебит, общее осложнение ХВИ.

Пальпация периферических импульсов не подлежит обсуждению. Необходимо оценить и задокументировать дорсалис педис и заднюю берцовую пульсацию. Если импульсы слабы или отсутствуют, клиницист должен сильно подозревать одновременную периферическую артериальную болезнь (ПАД). Это важно, потому что компрессионная терапия, основа лечения ХВИ, противопоказана при значительном ПАР (АБИ менее 0,5).Пальпация помогает клиницисту решить безопасность плана лечения.

Динамическая и функциональная оценка во время экзамена

Испытание на заправку капилляров

Хотя это не относится к венозным заболеваниям, время заправки капилляров дает представление о здоровье микрососудистой системы. Нажмите на ногтевое ложе или костную область в течение 5 секунд и высвободите. Нормальное заполнение составляет менее 2 секунд. Длительное заполнение предполагает плохую перфузию, которая может быть венозной, артериальной или смешанной. Это открытие увеличивает индекс подозрения на значительное сосудистое заболевание.

Тест Тренделенбурга (ретроградный тест заполнения)

Хотя современная практика в значительной степени опирается на дуплексное УЗИ, классический Тенденделенбургский тест можно выполнить у постели. С больным лежаком поднимите ногу до 45 градусов, чтобы опустошить поверхностные вены. Нанесите жгут вокруг верхнего бедра, чтобы закупорить подкожную систему. Попросите пациента встать. Если поверхностные вены быстро заполняются (в течение нескольких секунд), некомпетентность, вероятно, в глубокой системе или перфораторных венах. Если вены остаются коллапсированными и заполняются только после выпуска жгута, некомпетентность в первую очередь в поверхностной подкожной системе.

Индекс брахиала лодыжки (ABI)

ABI — это критический скрининговый тест, который должен быть выполнен на любом пациенте с подозрением на ХВН, особенно если присутствуют какие-либо признаки артериальной недостаточности или если пациент старше 60 лет. ABI — это соотношение систолического артериального давления в лодыжке к таковому в руке. Нормальный АБИ составляет от 1,0 до 1,4. ABI менее 0,9 указывает на ПАД; ABI менее 0,5 — тяжелая ишемия и противопоказан высокий уровень компрессии. Общество сосудистой хирургии рекомендует рутинный скрининг АБИ для всех пациентов, проходящих оценку на ХВН.

Отличие венозной недостаточности от других состояний

Точный осмотр стопы требует от клинициста дифференцировать ХВН от условий, имитирующих его. Наиболее критическая дифференциация — между венозной и артериальной язвами.

Венозная болезнь:

• Цвет: Коричневая пигментация (гемосидерин), эритема (стазисный дерматит).
• Температура: Тепло.
• Пульсы: Ощутимые.
• [[ФЛТ:0]] Отек: [[ФЛТ:1]] Настоящее, питтинг.
• Ульцер: Мелкие, влажные, неровные границы.
• Боль: Тупая боль, улучшается с повышением.

Артериальная болезнь:

• Цвет: Бледная, блестящая, атрофическая кожа, выпадение волос.
• Температура: Крутая.
• Пульсы: Отсутствующие или слабые.
• Отек: Отсутствует или минимальна.
• Ульцер: Глубокие, сухие, некротические, пробитые границы.
• Боль: Резкая, тяжелая, хуже с возвышением, улучшается с зависимостью.

Лимфедема: Непитинг отёк на спине стопы, положительный знак Штиммера, утолщённая кожа (положительный знак Капоши-Штиммера). Может сосуществовать с ХВИ (флеболимфедема).

Липедема: Двустороннее, симметричное увеличение ног из-за отложения жира, щадящее ноги. Очень болезненное пальпация. Ни ямки, ни знака Штеммера, ни изменений кожи, типичных для ХВН.

Документирование результатов и использование классификации CEAP

Систематическая документация необходима для отслеживания прогрессирования заболевания и общения с другими специалистами. Классификация CEAP (Клинико-Этиологическая-Анатомо-Патофизиологическая) является международно признанным стандартом. Клинический компонент (C0-C6) получен непосредственно из осмотра стопы и ноги.

• C0: Никаких видимых или ощутимых признаков венозной болезни.
• C1: Телангиэктазии или ретикулярные вены.
• C2: Варикозные вены.
• C3: Отек.
• C4a: Пигментация, стазисный дерматит или экзема.
• C4b: Липодерматосклероз или атрофия бланш.
• C5: Исцеленная венозная язва.
• C6: Активная венозная язва.

Помимо CEAP документируйте размер и расположение любых язв (с помощью фотографии), степень отеков, качество периферических импульсов, значение ABI и наличие любых признаков инфекции (целлюлит, гной, неприятный запах). Высококачественная цифровая фотография является стандартом ухода за документацией на раны и конечности.

Перевод результатов инспекций в план клинических действий

Признание признаков при осмотре стопы должно привести к соответствующим действиям.Управление ХВН стратифицировано исходя из тяжести наблюдаемого заболевания.

C1-C2 (Телангиэктазии и варикозы): Обучение пациентов модификации образа жизни является краеугольным камнем. Пациентам следует давать указания избегать длительного стояния или сидения, поднимать ноги, когда это возможно, заниматься регулярной ходьбой, чтобы активировать икроножный мышечный насос, и носить градуированные компрессионные чулки (20-30 мм рт.ст.) при симптоматическом или риске прогрессирования. Прием на склеротерапию или эндовенозную абляцию для симптоматического варикозного расширения вен является целесообразным.

C3 (Отек): Показаны компрессионные чулки медицинского класса (20-30 мм рт. ст. или выше). Отек следует контролировать, чтобы предотвратить прогрессирование изменений кожи. Рекомендуется поднятие ног над сердцем в течение 30 минут 3-4 раза в день.

C4a-C4b (Изменения кожи): Эта стадия требует агрессивного вмешательства. Необходима высокосортная компрессия (30-40 мм рт.ст.) при условии, что ABI в норме. Рекомендуется обращение к сосудистому специалисту для венозного дуплексного ультразвука для выявления источника рефлюкса (поверхностного, глубокого или перфоратора). Липодерматосклероз и атрофия бланш являются показаниями для вмешательства для предотвращения изъязвления.

C5-C6 (Ульцерация): Активные язвы требуют комплексного ухода за ранами, инфекционного контроля, баланса влаги и высокого сжатия (30-40 мм рт.ст. или модифицированные для смешанного заболевания). Направление в центр по уходу за ранами и сосудистый хирург является стандартным. Целью является заживление и профилактика рецидива, что требует длительного соблюдения компрессионной терапии и решения основной венозной гемодинамики.

Обучение пациентов как терапевтический инструмент

Наиболее эффективным методом лечения ХВН является вовлечение пациента. Осмотр стопы - идеальная возможность рассказать пациенту о характере его заболевания. Пациентов следует научить:

• Выполняйте ежедневный самоанализ ног и кожи.
• Распознавать ранние признаки ухудшения (повышенный отек, новое обесцвечивание, незначительные ссадины).
• Придерживайтесь компрессионной терапии — это единственный наиболее важный фактор предотвращения прогрессирования.
• Занимайтесь упражнениями икроножного мышечного насоса (помпы для лодыжек, ходьба).
• Поднимите ноги над сердцем, когда отдыхаете.

Центры по контролю и профилактике заболеваний (CDC) и другие организации общественного здравоохранения подчеркивают, что хроническое венозное заболевание — это пожизненное состояние, требующее ежедневной бдительности. Осмотр стопы — это не просто диагностический инструмент для клинициста; это навык, который необходимо передать пациенту для самоконтроля.

Вывод: Освоение инспекции стопы для сохранения конечностей

Инспекция стопы и голеностопного сустава является высокодоходным, недорогим клиническим инструментом, который обеспечивает критическое понимание наличия и прогрессирования хронической венозной недостаточности. Систематично оценивая наличие отеков, варикозных заболеваний, пигментации кожи, стазисного дерматита, липодерматосклероза, атрофии бланш и изъязвления, клиницист может точно поставить болезнь в соответствии с классификацией CEAP. Дифференциация этих признаков от артериального или лимфатического заболевания обеспечивает безопасное и эффективное лечение. Инспекция стопы является воротами к основанному на фактических данных управлению - руководствуясь решениями по компрессионной терапии, консультированию по образу жизни и специализированному направлению. Освоение этого обследования превращает рутинную физическую оценку в проактивную стратегию сохранения конечностей и улучшения результатов лечения пациентов. Интегрируя тщательную венозную оценку в каждую оценку нижних конечностей, клиницисты могут идентифицировать болезнь на самых ранних стадиях и значительно снизить бремя хронической венозной недостаточности на своих пациентах и системе здравоохранения.