Table of Contents

Понимание автономной нейропатии и ортостатической гипотензии

Автономная нейропатия нарушает способность нервной системы регулировать непроизвольные функции, такие как частота сердечных сокращений, пищеварение и диаметр кровеносных сосудов. Когда вегетативные нервы, которые контролируют сосудистый тонус и барорецепторные рефлексы , повреждены, организм больше не может быстро компенсировать гравитационные сдвиги в объеме крови. Это состояние является основной причиной ортостатической гипотензии (OH) & #8212; устойчивое падение систолического артериального давления по меньшей мере 20 мм рт. ст. или диастолического давления по меньшей мере 10 мм рт. ст. в течение трех минут стояния.

Ортостатическая гипотензия является отличительной чертой вегетативной недостаточности и обычно наблюдается у пациентов с диабетической нейропатией, болезнью Паркинсона & #8217; болезнь Паркинсона, амилоидоз, чистая вегетативная недостаточность и множественная атрофия системы. Клиническое воздействие выходит далеко за рамки цифр: пациенты часто сообщают о легкой головокруженности, размытом зрении, слабости и синкопе. Многие также описывают характерную & #8220; вешалку пальто & #8221; головную боль через плечи и шею, вызванную уменьшенной перфузией головного мозга. Признание этих предупреждающих признаков на ранней стадии может означать разницу между восстанавливаемым эпизодом и падением, которое приводит к травме.

Эпизоды могут быть спровоцированы самыми разными видами деятельности: быстрое вставание, подъем со стула, длительное стояние, жаркая погода, употребление алкоголя, тяжелая пища и даже некоторые лекарства, такие как диуретики, антигипертензивные средства или антидепрессанты. Патофизиология сосредотачивается на нарушенном симпатично-опосредованном сужении сосудов; вместо того, чтобы сужать для поддержания артериального давления, кровеносные сосуды в ногах и спланшонном ложе расширяются или не реагируют, вызывая скапливание крови ниже сердца. Результатом является быстрое падение артериального давления, которое может быть как пугающим, так и опасным.

Немедленный ответ во время внезапного падения кровяного давления

Когда пациент чувствует начало головокружения, визуального затемнения или тошноты, приоритетом является предотвращение обморока и травмы. Следующие шаги должны быть предприняты немедленно, в идеале с помощью, если таковая имеется.

Маневры физического противодействия

В ожидании кровати или стула пациенты могут использовать физические контрдавления (PCMs) для быстрого повышения кровяного давления.

  • Скрещивание ног во время стояния или сидения и сдавливание мышц вместе.
  • Сжимая оба кулака плотно.
  • Заражает ягодичные и бедренные мышцы.
  • Посадить ногу на низкий стул или бордюр, чтобы держать одну ногу согнутой и напряженной.

Эти простые движения сжимают вены в нижних конечностях и повышают периферическое сопротивление, обеспечивая достаточный сердечный выброс для поддержания сознания на короткое время. Особенно они полезны, когда пациент находится в ситуации, когда лечь не сразу возможно.

Позиционирование и повышение

Как можно скорее помогите пациенту сесть или лечь. Если лежать ровно, поднимите ноги выше уровня сердца с помощью подушек, подошв или помощи сиделки. Это положение способствует венозному возвращению и восстанавливает приток крови к мозгу. Идеальный угол составляет около 30–45 градусов на бедрах, при этом ноги подняты на 6–12 дюймов. Поручите пациенту продолжать медленное, диафрагмальное дыхание в течение одной-двух минут, пока организм самокорректируется.

Мониторинг и аварийная активация

Если пациент теряет сознание или если головокружение сохраняется, несмотря на перепозиционирование, , вызов на неотложную медицинскую помощь. Падения являются наиболее непосредственным риском, особенно у пожилых или хрупких пациентов. Воспитатели должны быть обучены проверять кровяное давление пациента & #8217;s, если домашний монитор доступен, отмечая показания для последующего обсуждения с командой здравоохранения. Не давайте воду или пероральные препараты пациенту, который смущен или нарушил глотание после синкопального эпизода.

Внешний ресурс: Обзор Национальных институтов здравоохранения (NIH) физических маневров контрдавления описывает основанные на фактических данных методы для острых гипотензивных событий.

Долгосрочные профилактические стратегии

Предотвращение будущих эпизодов требует многогранного подхода, который сочетает в себе нефармакологические вмешательства, управление лекарствами и изменения образа жизни, адаптированные к конкретной форме и тяжести вегетативной нейропатии пациента.

Расширение объема и гидрофикации жидкости

Пациенты должны стремиться пить 2 до 2,5 литров жидкости в день , если только это не противопоказано коморбидной почечной или сердечной недостаточностью. Увеличение объема плазмы помогает поддерживать кровяное давление при стоянии. Для тех, у кого нет гипертонии или перегрузки жидкости, умеренное увеличение диетического натрия (примерно 3-6 граммов в день) может дополнительно увеличить внутрисосудистый объем. Коммерческие порошки электролита или умная вода могут помочь, но медицинское руководство необходимо перед началом высокосолевых схем.

Одежда для сжатия и физическая помощь

Компрессионные одежды уменьшают венозное объединение, физически поддерживая ногу и сосуды живота. Компрессионные чулки с давлением 20–30 мм рт. ст. наиболее часто рекомендуются, хотя некоторые пациенты получают выгоду от более высокого сжатия (30–40 мм рт. ст.] Абдоминальные связующие особенно эффективны, потому что спланшное объединение является основным фактором постуральной гипотензии. Эти одежды следует носить перед вставанием с постели утром и удалять только ночью.

Диетические корректировки для предотвращения постпрандиальной гипотензии

Многие пациенты с вегетативной нейропатией испытывают снижение артериального давления после еды из-за спланкнической вазодилатации, вызванной пищеварением.

  • Ешьте (небольшую, частое) пищу, а не большие порции.
  • Выбирайте блюда с низким содержанием быстро перевариваемых углеводов; простые сахара могут ухудшить гипотензию.
  • Включите белок и здоровые жиры, чтобы замедлить опорожнение желудка и способствовать более стабильному кровяному давлению.
  • Пейте воду с едой, но избегайте больших объемов, которые могут расстроить желудок и вызвать блуждающую реакцию.

Алкоголь и кофеин имеют комплексные эффекты. Хотя кофеин может временно повышать кровяное давление, хроническое использование может привести к толерантности и каплям, связанным с абстиненцией. Алкоголь является сосудорасширяющим средством и должен быть ограничен, чтобы избежать возникновения гипотензии.

Позиционное обучение и физическая активность

Постепенное ежедневное воздействие вертикальной осанки может помочь вегетативной системе частично адаптироваться.

  • Поднятие головы кровати на 10-30 градусов (с помощью клина или регулируемого матраса) для снижения падения артериального давления при повышении утром.
  • Медленное, постепенное изменение положения: пациенты должны сидеть на краю кровати в течение 1-2 минут перед тем, как встать, и стоять неподвижно в течение 30 секунд перед ходьбой.
  • Изометрические упражнения : упражнения на рукопожатие и скрещивание ног, выполняемые во время сидения, могут улучшить периферическое сопротивление.
  • Действующие упражнения , такие как стационарный велоспорт, плавание или гребля. Они избегают гравитационного напряжения стоя, все еще тренируя сердечно-сосудистую систему.

Физиотерапевт, имеющий опыт вегетативных расстройств, может спроектировать безопасную прогрессию, которая минимизирует гипотензивные эпизоды при улучшении функции мышечного насоса.

Фармакологический менеджмент

Когда одних только мер по стилю жизни недостаточно, добавляются лекарства. Невропатолог или кардиолог обычно наблюдает за этими методами лечения.

Флудрокортизон

Этот синтетический минералокортикоид способствует удержанию натрия и воды, увеличивая объем плазмы. Дозы варьируются от 0,1 до 0,2 мг в день. Мониторинг гипокалиемии, лежачей гипертензии и перегрузки жидкости имеет важное значение. Электролиты и кровяное давление следует проверять после инициации и периодически после этого.

Мидодрин

Мидодрин является агонистом альфа-1, который непосредственно сужает периферические артериолы и вены, уменьшая венозное объединение. Типичная доза составляет 5-10 мг три раза в день, причем последняя доза принимается по крайней мере за четыре часа до сна, чтобы снизить риск развития гипертонии. Пациентов следует научить распознавать симптомы высокого кровяного давления при лежании & #8212; головная боль, промывка или стеснение грудной клетки & #8212; и соответствующим образом регулировать дозирование в консультации со своим врачом.

Другие агенты

  • Пиридостигмин (ингибитор ацетилхолинэстеразы) может помочь, улучшая вегетативный тонус, не вызывая гипертонии; его можно использовать отдельно или в комбинации.
  • Дроксидопа (предшественник норэпинефрина) одобрена для нейрогенной ортостатической гипотензии и особенно эффективна в условиях, подобных чистой вегетативной недостаточности.
  • Эритропоэтин может рассматриваться у пациентов с сопутствующей анемией для увеличения массы красных клеток и способности переносить кислород, тем самым уменьшая симптомы.

Внешний ресурс: Обзор клиники Майо ортостатической гипотензии предоставляет подробную информацию о вариантах диагностики и лечения.

Роль медицинских работников и обучения пациентов

Эффективное управление начинается с точной диагностики. Медицинские работники должны измерять артериальное давление в положении лежа, сидя и стоя при каждом посещении, с показаниями, сделанными в одну минуту и три минуты после стояния. Эта простая оценка может количественно оценить тяжесть ортостатической гипотензии. Дополнительные тесты, такие как тестирование на наклонном столе, 24-часовой амбулаторный мониторинг артериального давления и тестирование на судомоторную функцию, помогают прояснить основное вегетативное расстройство.

Обучение пациентов является краеугольным камнем профилактики падения и качества жизни. Пациентов и лиц, осуществляющих уход, необходимо обучать:

  • Распознать ранние симптомы падения (обезглавливание, визуальное размытие, слабость).
  • Немедленно выполняйте физические маневры контрдавления.
  • Используйте компрессионные чулки и брюшные связующие последовательно.
  • Поймите их лекарства и #8212; когда их принимать, как при необходимости адаптироваться и о каких побочных эффектах сообщать.
  • Создайте письменный план действий для чрезвычайных ситуаций (например, если пациент упал в обморок, когда позвонить 911).

Междисциплинарное сотрудничество улучшает результаты. Команда, в которую входят невролог, кардиолог, физиотерапевт и диетолог, может удовлетворить весь спектр потребностей. Оценки профилактики падения профессиональным терапевтом для изменения домашней среды (захватывающие решетки, стулья для душа, нескользящие половые покрытия, адекватное освещение) необходимы, особенно для пожилых пациентов.

Внешний ресурс: страница Национального института неврологических расстройств и инсульта (NINDS) на тему вегетативной нейропатии предлагает исчерпывающую информацию о причинах и лечении.

Планирование чрезвычайных ситуаций и предотвращение падения

Падения являются наиболее серьезным острым осложнением внезапного снижения артериального давления. План профилактики упреждающего падения должен учитывать как домашнюю среду, так и готовность опекуна.

Модификации безопасности дома

  • Удалите свободные ковры и беспорядок с дорожек.
  • Установите поручни по обе стороны лестницы и захватите бары возле туалетов, душевых и кроватей.
  • Используйте поднятое сиденье туалета, чтобы уменьшить усилие стоя.
  • Поместите ночные фонари в коридорах и ванных комнатах.
  • Держите стул или стул в местах, где у пациента часто возникает головокружение (например, на кухне, в коридоре).

Обучение воспитателей

Воспитатели должны знать, как помочь пациенту во время синкопального эпизода, не травмируя себя или пациента.

  • Проводите пациента на пол мягко, если падение неизбежно.
  • Подкладывание подушек под ноги пациента и #8217 для их поднятия.
  • Не пытаться сидеть с пациентом до полного устранения симптомов.
  • Проверка пульса и артериального давления пациента & #8217, если монитор доступен.
  • Знать, когда назначать предписанное спасательное лекарство (например, дополнительную дозу мидодрина, если это разрешено врачом).

Мониторинг технологий

Носимые устройства, которые отслеживают частоту сердечных сокращений и кровяное давление (например, некоторые умные часы с проверенными оптическими датчиками), все чаще используются для предупреждения пациентов и лиц, осуществляющих уход, о быстрых изменениях.

Особые соображения в общей популяции пациентов

Диабетическая автономная нейропатия

При диабете тяжесть ортостатической гипотензии часто параллельна степени гликемического контроля. Строгое управление глюкозой крови может замедлить прогрессирование невропатии. Дополнительно у этих пациентов может наблюдаться гастропарез, что осложняет всасывание лекарств и планирование приема пищи. Особенно полезными могут быть небольшие дозы мидодрина перед едой.

Болезнь Паркинсона & #8217

Ортостатическая гипотензия при болезни Паркинсона’ может усугубляться леводопой и другими дофаминергическими препаратами. Нефармакологические меры, такие как повышение уровня головы в постели, увеличение потребления соли (если сердечная недостаточность отсутствует), и следует попытаться сжать чулки перед корректировкой лекарств Паркинсона’. Дроксидопа часто используется в этой популяции из-за его механизма действия, который не мешает центральным дофаминовым путям.

Пожилые пациенты

Пожилые люди подвергаются наибольшему риску переломов, связанных с падением, после синкопе. Полифармация является общим фактором; бета-блокаторы, альфа-блокаторы, диуретики и антидепрессанты должны регулярно пересматриваться. Низкое кровяное давление у пожилых людей не следует лечить агрессивно, если только это не симптоматично, так как лежачая гипертензия может стать проблематичной при вазоконстрикторной терапии.

Внешний ресурс: В статье PubMed Central об ортостатической гипотензии у пожилых людей рассматриваются стратегии управления, основанные на фактических данных.

Жизнь с автономной нейропатией

Управление внезапными падениями артериального давления является ежедневной задачей, которая требует постоянной осведомленности и проактивного планирования. Пациенты, которые принимают комплексную программу самообслуживания & #8212; комбинирование гидратации, компрессии, маневров контрдавления, соблюдения лекарств и экологической безопасности & #8212; могут значительно снизить частоту и тяжесть эпизодов. Текущие исследования в области барорефлексной активационной терапии и продвинутой нейростимуляции дают надежду на еще лучший контроль в будущем.

Медицинские работники должны дать пациентам возможность не рассматривать ортостатическую гипотензию как непреодолимое ограничение, а как управляемый аспект их состояния, с которым можно ориентироваться с помощью правильных инструментов и знаний. Регулярное наблюдение, открытая коммуникация и готовность корректировать план по мере развития заболевания приведут к лучшим результатам для пациентов и их семей.