Table of Contents
Эпидемиология и клиническое значение
Некробиоз липоидный и гранулемный кольцевые представляют собой два наиболее часто встречающихся в клинической практике палисадирующих гранулематозных дерматозов. Несмотря на их гистологическое родство, эти состояния занимают совершенно разные позиции по спектру клинической тяжести и системного риска. Некробиоз липоидный, впервые описанный Оппенгеймом в 1929 году, несет сильную связь с сахарным диабетом и значительным риском изъязвления, рубцевания и редко злокачественного превращения. Гранулема кольцевая, первоначально характеризовавшаяся Колкоттом Фоксом в 1895 году, является доброкачественным, часто самоограничивающим состоянием, которое редко вызывает длительную заболеваемость. Предполагаемая годовая заболеваемость некробиозом липоидный составляет примерно 3 на 100 000 человеко-лет, при этом гранулема кольцевая значительно более распространена, при этом пожизненная распространенность приближается к 0,1-0,3% в общей популяции. Понимание этих эпидемиологических закономерностей помогает клиницистам стратифицировать риск и выделить соответствующие ресурсы для мониторинга и
Оба состояния демонстрируют женское преобладание, хотя соотношение более выражено у некробиоза липоидного примерно в 3:1 по сравнению с 2:1 у гранулемного кольцевого.Пиковый возраст начала некробиоза липоидного составляет от 30 до 40 лет, в то время как гранулема кольцевого показывает бимодальное распределение с пиками в детстве (особенно локализованное заболевание) и снова у взрослых в возрасте 40-60 лет (обобщенный вариант).Расовые и географические вариации плохо характеризуются, но оба состояния, по-видимому, затрагивают все этнические группы без значительного пристрастия.
Подробный этиопатогенез
Некробиоз Lipoidica: микроангиопатия и иммунная дисрегуляция
Патогенез некробиоза липоидной является многофакторным, при этом микрососудистая травма служит центральным инициирующим событием. У больных диабетом хроническая гипергликемия приводит к прогрессирующему накоплению конечного продукта гликирования в дермальных сосудах, в результате чего происходит утолщение подвальной мембраны, дисфункция эндотелия и нарушение фибринолиза. Эти сосудистые изменения вызывают гипоксию тканей, что вызывает каскад дегенерации коллагена и аберрантный воспалительный ответ. Наличие иммуноглобулинов и компонентов комплемента в стенках сосудов предполагает иммунную комплексоопосредованную васкулопатию, поддерживаемую характерным для гистологии инфильтратом плазматических клеток.
Значительную роль играет измененный метаболизм коллагена. Фибробласты от поражений некробиоза липоидной формы демонстрируют аномальный синтез коллагена и деградацию, с повышенной активностью матриксной металлопротеиназы и сниженным ингибитором тканей экспрессии металлопротеиназ. Результирующая фрагментация коллагена вызывает инородную гранулематозную реакцию типа тела, поскольку гистиоциты пытаются очистить деградированные компоненты внеклеточного матрикса. Отложение липидов в ткани поражения отражает как локальные метаболические нарушения, так и липидные аномалии сыворотки, распространенные у больных диабетом. Недавние исследования выявили снижение CD34-положительной плотности дендритных клеток в некробиозе липоидных поражений, что дополнительно поддерживает микроангиопатическую гипотезу и обеспечивает потенциальный гистологический дискриминатор от гранулемы кольцевой.
Гранулема кольцевая: гиперчувствительность замедленного типа
Гранулема кольцевидная лучше всего понимать как Th1-опосредованную реакцию гиперчувствительности замедленного типа, направленную против дермальных компонентов. Возбуждающий триггер во многих случаях остается неопознанным, но признанными осадителями являются вирусные инфекции (вирус Эпштейна-Барра, гепатит В и С, вирус иммунодефицита человека, опоясывающий герпес), бактериальные инфекции (болезнь Лайма, туберкулез, сифилис), укусы насекомых, прививки, травма, воздействие ультрафиолетового излучения и различные лекарства (аллопуринол, анти-TNF агенты, ингибиторы ангиотензина-преобразующего фермента и другие).
После запуска активированные Т-лимфоциты, преимущественно CD4+ клетки-помощники, выделяют фактор интерферона-гамма и опухолевого некроза-альфа, которые в свою очередь активируют макрофаги и способствуют образованию гранулемы. Матрица металлопротеиназы, в частности ММР-2 и ММР-9, опосредуют деградацию коллагена, создавая характерные некробиотические очаги. Выдающееся осаждение муцина, наблюдаемое в гранулеме кольцевой, является результатом стимуляции фибробластов цитокинами макрофагового происхождения, приводя к увеличению выработки гиалуроновой кислоты и других гликозаминогликанов. Это накопление муцина является ключевой гистологической особенностью, отличающей гранулема кольцевая от некробиоза липоидной и способствует клиническому появлению поражений.
Всесторонние клинические особенности
Некробиоз Lipoidica: претибиальный налет
Классическое представление некробиоза lipoidica включает в себя один или несколько хорошо описываемых бляшек на претибиальной поверхности, обычно распределенных двусторонне, хотя может происходить одностороннее вовлечение Ранние поражения начинаются как небольшие, твердые, эритематозные папулы, которые медленно увеличиваются и сливаются в течение месяцев до лет. Полностью развитый бляшка измеряет 1-10 сантиметров в диаметре и проявляет отличительный тризональный вид: эритематозная к скрипичной периферической границе, центральная зона желтоватой атрофии с видными телеангиэктазиями и часто окружающий ореол гиперпигментации. Поверхность гладкая, блестящая и восковая по текстуре, с консистенцией, описанной как «склеродермоид» при пальпации.
Язвы представляют собой наиболее значительное осложнение, встречающееся у 25—35 % больных. Язвы обычно развиваются в атрофическом центре бляшки и могут осаждаться незначительной травмой. Они часто болезненны, медленно заживают и склонны к вторичной бактериальной инфекции. Хронические незаживающие язвы требуют бдительного наблюдения; сообщаемая частота плоскоклеточного рака, возникающего в рамках хронической некробиозной липоидной язвы (язвы Марджолина) колеблется от 0,5—2 %, что требует периодической биопсии любых подозрительных изменений. Дополнительные осложнения включают гипоестезию или парестезию в пораженной коже из-за поверхностного поражения нерва и значительное косметическое обезображивание, которое может глубоко повлиять на качество жизни.
В то время как претибиальное расположение является подавляюще преобладающим, были описаны экстрапретибиальные варианты, включая поражения на спинных ногах, лодыжках, бедрах, руках, туловище, коже головы и редко на лице. Участие пениса и презентации пальмарного плантара являются исключительными, но сообщается. Курс обычно прогрессирует, только у 15-20% пациентов наблюдается спонтанное улучшение. Полное разрешение встречается редко, и даже при лечении остаточная атрофия и диспигментация обычно сохраняются.
Гранулема кольцевая: кольцевое кольцо
Локализованный вариант гранулемы кольцевой составляет примерно 75 % всех случаев и представляет собой от одного до нескольких кольцевых или архиформных бляшек на спинных поверхностях рук, пальцев, ног, локтей или коленей.Отдельные поражения состоят из мелких, твердых, кожного цвета или эритематозных папул, которые сливаются в кольца с характерной морфологией: приподнятая, бисерная граница, состоящая из дискретных папул, окружающих слегка угнетённый, прозрачный или скрипучий центр. Диаметр колеблется от 1—5 сантиметров, а множественные кольца могут сливаться в полициклические конфигурации. Обычно поражения бессимптомны, хотя могут быть отмечены лёгкий зуд или нежность.Отсутствие значительных масштабов, атрофия или изменение поверхности помогает отличить гранулема кольцевая от тиновой корпори и других кольцевых дерматозов.
Обобщенный вариант, включающий примерно 15 % случаев, представляет собой от десятков до сотен мелких, плоскогубых или куполообразных папул, распределенных симметрично по туловищу, шее и проксимальным конечностям. Отдельные папулы измеряют 1-3 миллиметра и могут проявлять тонкое кольцевое расположение или оставаться дискретными. Этот вариант чаще встречается у пожилых людей и связан с более хроническим, стойким течением, продолжающимся от лет до десятилетий. Пруритус неизменно присутствует и может быть беспокойным у подмножества пациентов.
Подкожная гранулема кольцевой встречается преимущественно у детей в возрасте 2—12 лет и представляет собой глубокие, безболезненные, подвижные узелки диаметром 0,5—3 сантиметра на нижних конечностях, ягодицах, спинных руках или периорбитальной области. Эти узелки могут быть ошибочно приняты за ревматоидные узелки, и их распознавание важно для избежания ненужных диагностических процедур. Перфорационный вариант встречается редко и характеризуется трансэпидермальным выведением дегенерированного коллагена, продуцирующими умбиликатные папулы с центральными корковыми или кератотическими пробками. Чаще всего поражаются поверхности экстензоров конечностей и спинных рук, может происходить кобнеризация.
Гистопатологический анализ: золотой стандарт
Правильно полученная и интерпретированная биопсия кожи остается краеугольным камнем окончательной диагностики, когда клинические особенности неоднозначны. Прокол биопсии, взятый с активной границы поражения, включая как пораженную, так и перилезионную кожу, обеспечивает оптимальный диагностический выход. Ключевые гистопатологические особенности, отличающие некробиоз липоидный от гранулемного кольцевого, требуют детального рассмотрения.
При некробиозе липоидной формы маломощное исследование выявляет диффузный, горизонтально ориентированный гранулематозный инфильтрат, включающий полную толщину дермы и часто распространяющийся на подкожный жир. Некробиотические зоны широкие, хорошо очерченные и проявляются эозинофильными с потерей нормального бирефриренса коллагена при поляризованном свете. Воспалительный инфильтрат включает лимфоциты, гистоциты, многоядерные гигантские клетки и особенно обильные плазматические клетки. Наличие плазматических клеток является критическим диагностическим ключом, так как они редки или отсутствуют при гранулеме кольцевой. Другие особенности включают дермальный фиброз и склероз при поздней стадии поражения, сосудистые изменения, включая эндотелиальный отек и утолщение мембраны подвала, и отсутствие значительного осаждения муцина. Особые пятна для муцина при использовании коллоидного железа или алкиевого синего при рН 2,5 отрицатель
В гранулеме кольцевой гранулематозный инфильтрат более очаговый и поверхностный, обычно ограничивается верхней и средней ретикулярной дермой. Некробиотические очаги меньше, менее четко определены и расположены в интерстициальном или палисадинговом узоре. Наиболее отличительной особенностью является наличие обильного осаждения муцина внутри и рядом с некробиотическими зонами, появляющимися в виде базофильного, струнного материала, который сильно окрашивается коллоидным железом или алкиевским синим. Клетки плазмы заметно скудны или отсутствуют. Подкожное поражение при его наличии наблюдается в подкожном варианте и поддерживает характерное осаждение муцина и очаговый некробиоз.
Сравнение ключевых гистологических особенностей описано ниже:
| Histologic Feature | Necrobiosis Lipoidica | Granuloma Annulare |
|---|---|---|
| Depth of involvement | Full dermis to subcutis | Upper to mid dermis |
| Necrobiotic zone size | Large, well-demarcated | Small, ill-defined |
| Plasma cell abundance | Characteristic and abundant | Absent or rare |
| Mucin deposition | Minimal to absent | Prominent |
| Vascular changes | Thickened basement membranes, endothelial swelling | Usually normal |
| CD34 immunoreactivity | Reduced dermal dendritic cell density | Normal or mildly reduced |
Дифференциальная диагностика и мимика
Помимо дифференциации друг от друга, следует отличать и некробиоз липоидный, и гранулема кольцевая от ряда других гранулематозных и воспалительных дерматозов. Саркоидоз может производить бляшки, напоминающие некробиоз липоидный на нижних конечностях, но наличие легочного поражения, увеита, двусторонней хилларной лимфоаденопатии и других системных признаков, наряду с гистологией, показывающей голые гранулемы с минимальным окружающим воспалением, помогает дифференцироваться. Некробиоз ксантогранулема представляет собой желтоватые бляшки на периорбитальной области и туловище и связан с парапротеинемией, при этом поражения эритемы induratum (узловой васкулит) обычно болезненны, язвенные узелки на задних икрах, а не передних голенях.
Гранулема кольцевидная может быть клинически спутана с tinea corporis, но отсутствие шкалы на препарате гидроксида калия и гистологическое отсутствие грибковых элементов на периодическом пятне кислоты-Шиффа разрешают различие. Энгулярные эритемы, включая эритему кольцевого центрифугового и синдром Шегрена, связанные с кольцевыми поражениями, отсутствие папулезной границы и муциновое осаждение, наблюдаемое в гранулеме кольцевой. Подкожная гранулема кольцевая у детей должна быть дифференцирована от ревматоидных узелков, которые обычно встречаются при серопозитивном ювенильном идиопатический артрит и показывают характерные палисадирующие гранулемы с центральным фибриноидальным некрозом, а не муциновое осаждение.
Обобщенный вариант гранулемы кольцевой может имитировать папулезное извержение вторичного сифилиса, лишайникового плануса или извержения лекарственных средств. Серологическое тестирование на сифилис, оценка на слизистую оболочку и нахождение ногтей лишайникового плана и тщательная история лекарств способствуют соответствующей дифференцировке. Во всех неоднозначных случаях биопсия кожи с соответствующими специальными пятнами остается окончательным диагностическим инструментом.
Диагностическая работа и рекомендации по скринингу
Диагностический подход к подозрению на некробиоз липоидиоз начинается с всестороннего анамнеза и физического обследования, с особым вниманием к факторам риска развития сахарного диабета, включая семейную историю, гестационный диабет, синдром поликистозных яичников и симптомы гипергликемии. Лабораторная оценка должна включать глюкозу в плазме натощак и гемоглобин A1c. Если оба являются нормальными, рекомендуется пероральный тест на толерантность к глюкозе, учитывая, что значительная часть пациентов с некробиозом липоидикой имеет нарушение толерантности к глюкозе, которое может не быть зафиксировано только скрининговыми тестами. Оценка липидной панели также обоснована, учитывая связь с дислипидемией. Для пациентов без известного диабета повторный скрининг с интервалом 6-12 месяцев оправдан, так как диабет может развиваться через годы после начала поражения кожи.
У пациентов с подозрением на гранулемную кольцевую гранулему рутинный метаболический скрининг не рекомендуется при локализованном заболевании. Однако для генерализованной гранулемной кольцевой, особенно у пациентов старше 40 лет или с факторами риска метаболического синдрома, скрининг на диабет и дисфункцию щитовидной железы может рассматриваться в каждом конкретном случае. Сила этих ассоциаций остается дискуссионной, но потенциал для выявления излечимых сопутствующих состояний поддерживает селективный подход скрининга. Полный анализ крови и базовая метаболическая панель могут быть получены для установления базовых значений перед началом системной терапии, если это необходимо.
Исследования визуализации обычно не показаны ни для одного из состояний, если нет клинического подозрения на основную злокачественность или системное заболевание. В случаях генерализованной гранулемы кольцевой с атипичными особенностями или конституционными симптомами может быть уместна рентгенография грудной клетки для оценки саркоидоза или оккультной злокачественности. Аналогично, для некробиоза липоидной с интенсивной болью или быстрым прогрессированием магнитно-резонансная томография или ультразвук могут помочь оценить глубину вовлечения и исключить основной остеомиелит в язвенных случаях.
При неопределенном клиническом диагнозе 4-миллиметровая пунш-биопсия от активной границы поражения обеспечивает адекватную ткань для гистологической оценки. Образец должен быть правильно ориентирован, помещен в 10% нейтральный буферный формалин и сопровождаться тщательной клинической историей, чтобы направлять патологоанатома. Особые пятна, включая алкий синий или коллоидное железо для муцина, периодическая кислота-шифф для грибковых организмов и пятно Fite для микобактерий, должны рассматриваться на основе клинической подозрительности.
Расширенные хирургические и медицинские подходы к лечению
Некробиоз Липоидика Алгоритмы лечения
Управление некробиозом липоидной особенно сложно, без единой эффективной терапии и ответной реакции на лечение часто непредсказуемы. Для ограниченного, необлученного заболевания рекомендуется градуированный подход, основанный на тяжести и степени заболевания. Для ограниченного, необлученного заболевания варианты первой линии включают высокопотентные местные кортикостероиды (клобетазол пропионат 0,05% мазь), применяемые два раза в день в течение 4-6 недель курсов, с тщательным мониторингом атрофии кожи с учетом атрофического характера поражений. Внутрибольничный триамцинолон ацетонид (2,5-10 мг / мл), вводимый ежемесячно в активные границы, может быть эффективным для более толстых бляшек, но несет аналогичный риск атрофии. Актуальные ингибиторы кальциневрина, особенно такролимус 0,1% мазь, представляют собой альтернативу стероидам и могут быть предпочтительными для атрофических поражений или для длительной поддерживающей терапии.
Ульцерированный некробиоз липоидиоза требует интенсивной терапии ран, включающей принципы заживления влажных ран, включая гидрогель или пенопластовые повязки, антимикробные агенты для инфицированных язв и обеззараживание некротической ткани по мере необходимости. Сжатие может принести пользу пациентам с сопутствующей венозной недостаточностью. Актуальный фактор роста тромбоцитов (бекаплермин) и биоинженерные заменители кожи показали пользу при тугоплавких язвах. Новые данные подтверждают использование местного рапамицина (сиролимуса) 1% крема, который нацелен на млекопитающего мишень пути рапамицина, вовлеченного в патогенез, с сериями случаев, демонстрирующими улучшение толщины поражения и эритемы.
Для прогрессирующего или обширного некробиоза липоидной невосприимчив к местным мерам, системная терапия оправдана. Ингибиторы фактора некроза опухоли, особенно инфликсимаб и адалимумаб, продемонстрировали наиболее последовательную эффективность, с многочисленными сообщениями о случаях и сериями документирования улучшения как поражений бляшек, так и язв. Инфликсимаб вводят в виде внутривенных инфузий на 3-5 мг/кг на неделе 0, 2 и 6, затем каждые 8 недель, с улучшением поражения, как правило, наблюдается в течение 2-4 месяцев. Адалимумаб предлагает подкожное самоуправление при стандартной дозе 40 мг каждые две недели. Метотрексат (15-25 мг еженедельно с добавлением фолиевой кислоты) и микофенолат мофетил (500-1500 мг два раза в день) представляют собой альтернативные системные варианты с более обширными данными о безопасности, но обычно более медленные и менее предсказуемые ответы. Системные кортикостероиды зарезервированы для тяжелых, быстро прогрессирующих заболеваний, учитывая риск обострения диабета
Физические условия дают дополнительное преимущество. Фотодинамическая терапия аминолевулиновой кислотой и красным светом показала переменные результаты. Гипербарическая кислородная терапия, доставляемая в 2,0-2,4 атмосфер в течение 90-минутных сеансов, улучшает заживление ран, улучшая доставку кислорода в гипоксическую ткань и способствуя ангиогенезу. Псорален плюс ультрафиолетовая фототерапия может принести пользу пациентам с широко распространенным заболеванием. Для косметического обезображивания остаточных бляшек лазерное лечение с импульсным красителем может уменьшить телеангиэктазии, а хирургическое иссечение с или без прививки кожи с расщепленной толщиной может рассматриваться для огнеупорных, одноклеточных поражений, хотя рецидив на границах трансплантата является распространенным явлением.
Гранулема кольцевая терапия подходы
Управление гранулемой кольцевой в основном руководствуется отличным прогнозом состояния и высокой скоростью спонтанного разрешения. Для локализованного заболевания для многих пациентов подходит активное невмешательство с обучением и мониторингом пациентов. При лечении желательным по косметическим причинам или симптоматическим поражениям варианты первой линии включают высокопотентные актуальные кортикостероиды, применяемые при окклюзии в течение 2-4 недельных циклов, или внутрикожно-кортикостероидные инъекции (триамцинолон ацетонид 2,5-5 мг/мл) для более толстых, кольцевых поражений. Криотерапия жидким азотом, применяемая к отдельным папулам с использованием короткого цикла замораживания-оттепели, может быть эффективной, но несет риск гипопигментации, особенно у более темных типов кожи.
Для генерализованной гранулемы кольцевой или устойчивой к местной терапии, фототерапия представляет собой хорошо переносимый и эффективный вариант. Узкополосная ультрафиолетовая фототерапия В, назначаемая 2-3 раза в неделю в течение 12-24 недель, вызывает очищение у 60-80% пациентов. Псорален плюс ультрафиолетовая терапия А предлагает альтернативу для более непокорного заболевания, но несет повышенный риск фототоксичности. Эксимерный лазер, нацеленный на отдельные поражения, может быть полезен для ограниченного участия.
Системная терапия генерализованной гранулемы аннулярной зарезервирована для пациентов с обширным, симптоматическим или косметически неприемлемым заболеванием. Гидроксихлорохин 200-400 мг в день (с исходным и периодическим офтальмологическим мониторингом) дает ответ примерно у 50% пациентов через 2-4 месяца. Дапсон 50-100 мг в день после скрининга глюкозо-6-фосфатдегидрогеназы может принести пользу в аналогичной пропорции. Изотретиноин 0,5-1 мг/кг в день в течение 4-6 месяцев показал эффективность, особенно в генерализованном варианте. Метотрексат 10-20 мг в неделю и микофенолат мофетил 500-1500 мг два раза в день представляют собой варианты второй линии для огнеупорных случаев. Эфиры фумаровой кислоты, используемые в основном в Европе, продемонстрировали пользу в нескольких сериях случаев. Анти-ТНФ-агенты, хотя и эффективны, редко требуются и зарезервированы для наиболее устойчивых к лечению случаев с учетом затрат и соображений безопасности.
Прогностические факторы и долгосрочный мониторинг
Для некробиоза липоидной, раннего возраста начала, наличия сахарного диабета и развития язвенной болезни связаны с более хроническим и лечебно-устойчивым течением. Наличие множественных поражений, большой размер бляшек и экстрапретибиальное поражение аналогичным образом предсказывают более плохие исходы. Пациентам требуется пожизненный мониторинг развития язвы, вторичной инфекции и злокачественной трансформации. Необходимы самообследование, регулярное дерматологическое наблюдение каждые 6-12 месяцев и оперативная оценка любой язвы, не заживающей в течение 4-6 недель консервативного лечения. Ежегодный скрининг диабета рекомендуется пациентам без известного диабета, а оптимизированный гликемический контроль следует поощрять для пациентов с установленным заболеванием, даже если влияние на кожные поражения может быть скромным.
Прогноз гранулемы кольцевой варьируется в зависимости от подтипа. Локализованное заболевание спонтанно устраняется у 50-80% пациентов в течение 2 лет, хотя рецидив происходит примерно в 40% случаев. Генерализованная гранулема кольцевой следует более хроническому курсу, со средней продолжительностью 3-5 лет и более низкими показателями спонтанного разрешения, но в конечном итоге у большинства пациентов. Подкожная гранулема кольцевая у детей обычно устраняется в течение 6-24 месяцев без осложнений. Перфорирующая болезнь может сохраняться дольше, но в конечном итоге улучшается. Никакие долгосрочные последствия для здоровья не связаны с гранулемой кольцевой, и пациенты могут быть уверены в доброкачественной природе состояния. Последующее наблюдение в первую очередь обусловлено симптомами, без необходимости рутинного скрининга или мониторинга.
Особые группы населения и соображения
Педиатрические пациенты
Оба состояния встречаются у детей, хотя гранулема кольцевидная значительно чаще, чем некробиоз липоидный в педиатрической популяции. Подкожная гранулема кольцевидная является отличным соображением у детей, имеющих узловые поражения на нижних конечностях, и ее распознавание может устранить ненужное хирургическое иссечение или оценку для ювенильного идиопатического артрита. Некробиоз липоидный у детей встречается редко, с менее чем 100 случаями, но несет ту же связь с диабетом и требует аналогичного метаболического скрининга. Подходы к лечению у детей предпочитают консервативные меры, при этом актуальные кортикостероиды и ингибиторы кальциневрина приоритетны по сравнению с системными агентами.
Беременность и лактация
Гормональные влияния на оба состояния плохо изучены. Беременные пациенты с некробиозом липоидной могут испытывать улучшение или ухудшение примерно в равных пропорциях. Лечение во время беременности ограничивается актуальными кортикостероидами и ингибиторами кальциневрина, при избегании системных агентов, фототерапии и биологической терапии, если это не абсолютно необходимо. Гранулема кольцевая может развиваться или вспыхивать во время беременности, но не связаны с неблагоприятными исходами беременности. Управление остается консервативным во время беременности и лактации.
Новые исследования и будущие направления
Текущие исследования сосредоточены на выяснении молекулярных путей, приводящих к этим условиям, для выявления целевых терапевтических вмешательств. В некробиозе lipoidica исследуется роль пероксисомного пролифератор-активированного рецептора-гамма-пути в липидном метаболизме и воспалении, с потенциалом для терапии на основе тиазолидиндиона. Вклад передовых конечных продуктов гликирования и их рецептора в хроническую воспалительную среду представляет собой еще одну активную область исследования. Для гранулемы annulare идентификация конкретных подмножеств Т-клеток и профилей цитокинов, приводящих к гранулематозному ответу, может позволить разработать целевые биологические методы лечения, которые избегают широкой иммуносупрессии существующих системных агентов.
Достижения в области неинвазивной визуализации, включая высокочастотную ультразвуковую и оптическую когерентную томографию, могут предложить альтернативы биопсии для диагностики и мониторинга активности заболевания. Отражательная конфокальная микроскопия показала многообещающие результаты в выявлении характерных гистологических особенностей in vivo, что потенциально позволяет диагностировать и оценивать ответ на лечение в режиме реального времени. Для получения более качественных доказательств для решений о лечении, особенно для более редкого некробиоза липоидных, где рандомизированные контролируемые испытания остаются в значительной степени отсутствующими.
Клинические жемчужины для дифференциации
Несколько клинических особенностей предлагают быструю дифференциацию у постели. Расположение на претибиальной голени в высшей степени наводит на мысль о некробиозе липоидной, в то время как спинные руки и ноги в подавляющем большинстве предпочитают гранулемную кольцевую. Текстура поражения дает еще одну подсказку: некробиоз липоидной ощущается атрофическим и склеродермоидной с видимыми телеангиэктазиями, в то время как гранулема кольцевидной сохраняет нормальную текстуру кожи с только тонкой депрессией в центре кольцевых поражений. Язва распространена у некробиоза липоидной и исключительно редка у грануломатической кольцевой. Цвет активной границы также отличительный: некробиоз липоидной проявляет красновато-коричневый к скрипучему оттенку, в то время как гранулема кольцевой показывает более тонкий эритематозный к коже цветной границе. Связанное с этим обнаружение ксантелазмы или других кожных
При рассмотрении обоих состояний наличие диабета или нарушение толерантности к глюкозе сильно наклоняет диагноз к некробиозу липоидицу, в то время как история предшествующей инфекции, укуса насекомых или воздействия лекарств у в остальном здорового человека поддерживает гранулему кольцевую. Множественные поражения благоприятствуют гранулеме кольцевой, особенно при распределении симметрично по туловищу и конечностям. В конечном счете, когда клиническая неопределенность сохраняется, биопсия кожи с тщательным вниманием к отложению муцина, изобилию плазматических клеток и глубине вовлечения обеспечивает окончательный диагноз.
Заключение
Некробиоз липоидный и гранулемный кольцевые, при этом разделяя гистологическую картину пализадирования гранулематозного воспаления, представляют собой принципиально разные клинические образования, требующие различных подходов к диагностике, скринингу, ведению и консультированию пациентов. Некробиоз липоидный требует агрессивного вмешательства, тщательного ухода за ранами, пожизненного метаболического наблюдения и бдительного мониторинга осложнений, включая изъязвление, инфекцию и злокачественное преобразование. Гранулема кольцевая, напротив, обычно следует доброкачественному, самоограниченному курсу и часто не требует лечения за пределами уверенности. Способность дерматолога точно дифференцировать эти состояния посредством тщательного клинического обследования, дополненного гистопатологическим анализом, при необходимости обеспечивает оптимальные результаты и надлежащее использование ресурсов. Для пациентов с некробиозом липоидный, раннее распознавание ассоциации диабета и быстрое направление на метаболическое управление может предотвратить прогрессирование к открытому диабету и уменьшить долгосрочные микрососудистые осложнения. Для пациентов с гранулемой кольцевой, избегание ненужных