Понимание вашего страхового перехода

Изменения в страховом покрытии - будь то из-за потери работы, старения на Medicare, переключателя плана рынка или работодателя, переключающего перевозчиков - создают период высокого риска для доступа к рецепту. Первый шаг - получить полное резюме льгот и покрытия (SBC) для вашего нового плана. Сосредоточьтесь на трех критических областях: аптечная сеть (предпочтительно по сравнению со стандартными аптеками), формуляр лекарств (уровни, требования к терапии и лимиты количества) и [[FLT: 0]] структуры оплаты / страхования. [[FLT: 1]]. Многие пациенты предполагают, что их существующие лекарства останутся покрытыми, только чтобы обнаружить, что препарат не является формальным или требует предварительного разрешения. Чтобы избежать шока, запросите печатную или цифровую копию формуляра до даты вступления в силу.

Если ваш новый план включает франшизу, поймите, что большинство планов требуют, чтобы вы платили полную розничную цену за рецепты до тех пор, пока франшиза не будет выполнена. Некоторые планы, однако, освобождают от определенных профилактических лекарств или дженериков. Подтвердите это со своим страховщиком. Кроме того, обратите внимание, как план обрабатывает «накопление» расходов из кармана от предыдущего покрытия в течение того же календарного года - некоторые планы подсчитывают предыдущие расходы к новой франшизе, но многие этого не делают. Держите электронную таблицу всех рецептурных заполнений в течение переходного периода, чтобы вы могли отслеживать истинные расходы и выявлять любые ошибки выставления счетов.

Проактивная коммуникация с поставщиками медицинских услуг

Ваш врач первичной медико-санитарной помощи, специалисты и фармацевт должны знать о вашем изменении страховки по крайней мере за четыре-шесть недель до даты вступления в силу.

  • Просмотрите новый формуляр и определите потенциальные пробелы в покрытии для ваших текущих лекарств.
  • Предоставьте предварительные запросы на получение разрешения на ранней стадии — многие страховщики требуют, чтобы они были завершены до первого заполнения.
  • Переключитесь на терапевтически эквивалентную альтернативу, которая находится на предпочтительном уровне, если это необходимо.
  • Предоставьте 90-дневный запас или отпуск для ремонтных лекарств, чтобы преодолеть разрыв.

Документируйте все разговоры : обратите внимание на даты, имена сотрудников и конкретные инструкции. Если лекарство отказано, ваш поставщик может подать ускоренную апелляцию, если вы рискуете получить вред. Установите единую точку контакта в кабинете вашего врача (часто медсестра или координатор ухода), который может обрабатывать документы, связанные со страхованием, бок о бок с клиническими решениями.

При сложных состояниях (например, ревматоидный артрит, рак, кистозный фиброз) подумайте о том, чтобы попросить у своего врача «письмо о медицинской необходимости», которое объясняет, почему требуется конкретный фирменный препарат вместо альтернатив.

Расшифровка формулы и изменения уровня

Формулярные планы меняются ежеквартально, даже в течение одного и того же года плана. Во время перехода вы можете перейти от плана, где ваш препарат был Tier 1 (самая низкая коплата) к плану, где это Tier 3 или 4 (специальность). Этот сдвиг может увеличить расходы из своего кармана на сотни долларов в месяц. Используйте онлайн-оценщик стоимости плана или позвоните по номеру службы участника, чтобы получить оценку цены в реальном времени для каждого из ваших лекарств под новым покрытием.

Если препарат перемещается на непредпочтительный уровень бренда, спросите своего врача, существует ли универсальная или терапевтическая альтернатива. Многие планы публикуют «формулярные формы запроса на исключение», которые позволяют поставщику запрашивать покрытие неформулярного препарата, когда медицинская необходимость продемонстрирована. Эти запросы должны сопровождаться подтверждающей клинической документацией. Не думайте, что ответ «нет» - страховщики одобряют значительный процент этих запросов при правильном представлении.

Обратите особое внимание на специализированные препараты (биопрепараты, инфузионные препараты). Они часто требуют регистрации в специализированной аптеке, которая может отличаться от вашей розничной аптеки. Задержки в этой регистрации могут вызвать недельные пробелы. Начните процесс регистрации, как только вы узнаете детали своего нового плана.

Навигация по предварительным разрешениям и поэтапной терапии

Предварительное разрешение (ПА) является одним из наиболее распространенных препятствий во время страховых переходов. Новому страховщику может потребоваться ПА, даже если ваш предыдущий план охватывал тот же препарат без него. ПА - это официальный запрос от вашего провайдера в страховую компанию, объясняющий, почему необходимо предписанное лекарство. Процесс может занять 24 часа для срочных запросов или до двух недель для стандартных.

Советы по ускорению предварительных разрешений:

  • Предоставьте вашему врачу точную форму PA (скачать ее с веб-сайта страховщика).
  • Включите конкретную клиническую информацию: коды диагноза, результаты лабораторных исследований, предыдущие неудачи лечения и противопоказания к альтернативам.
  • Установите последующий звонок на три рабочих дня после подачи; многие PA задерживаются из-за потерянных факсов или неполных форм.
  • Если ПА отказано, запрашивайте внутреннюю апелляцию в течение 60 дней. Большинство отказов отменяются на этом этапе, когда предоставляется надлежащая документация.

Техника (также называемая «неудачным первым») требует, чтобы вы попробовали один или несколько более дешевых лекарств, прежде чем план будет охватывать предписанный препарат. Если вы уже пробовали необходимые альтернативы по предыдущей страховке, предоставьте аптечные записи или письмо от своего врача, документирующее неудачу. Страховщики часто предоставляют отмену, когда доказано предыдущее испытание. Ведите личный журнал истории лекарств, который включает даты, дозы и причины прекращения — это бесценно для призывов к поэтапной терапии.

Краткосрочные стратегии поставок и преодоление разрыва

За несколько недель до изменения страховки заполните все текущие рецепты на 90-дневную поставку (если это разрешено вашим текущим планом). Многие страховщики разрешают ранние пополнения в течение последних 30 дней покрытия, особенно для поддерживающих лекарств, таких как статины, антигипертензивные препараты или антидепрессанты. Если 90-дневная подача невозможна, попросите вашего фармацевта о «пересмотре отпуска» или «чрезвычайное предложение» в соответствии с текущим планом. Некоторые страховщики соблюдают одноразовое раннее пополнение, когда член может продемонстрировать ожидающее изменение покрытия.

Для пациентов с контролируемыми веществами (например, опиоидами или стимуляторами) более жесткие ограничения на раннее пополнение. Работайте с врачом, назначающим вам рецепт, который соответствует вашей новой дате начала покрытия. В некоторых штатах законодательство требует, чтобы страховщики покрывали по крайней мере 30-дневное предложение в начале нового плана по предотвращению сбоев в лечении - проверьте правила страхования вашего штата.

Если вы испытываете разрыв без покрытия (например, между потерей плана работодателя и запуском плана рынка), посмотрите на продолжение покрытия в соответствии с COBRA (если ваш работодатель предлагает его) или краткосрочный план здравоохранения. Хотя эти варианты могут быть дорогими, они могут быть дешевле, чем оплата полной розничной торговли для специальных лекарств в течение одного или двух месяцев.

Использование программ помощи пациентам (PAP) и сбережений производителей

Когда изменения в страховом покрытии вызывают высокие расходы из кармана, спонсируемые производителем программы помощи пациентам могут заполнить пробел. Большинство крупных фармацевтических компаний предлагают программы, которые предоставляют бесплатные лекарства для соответствующих пациентов, или карты помощи коплаты, которые снижают стоимость до 0 долларов за заполнение. Право на получение обычно требует годового дохода ниже порога (часто 200%-400% федерального уровня бедности) и либо никакого страхования или страхования, которое не покрывает конкретный препарат.

Важное предостережение: Не используйте карту коплаты производителя, если в вашем плане есть программа настройки аккумулятора (иногда называемая «аккумулятором коплаты»). В соответствии с этими политиками сумма, уплаченная картой производителя, не учитывается в отношении вашего вычитаемого или некарманного максимума. Это может привести к неожиданным расходам позже в этом году. Позвоните менеджеру по аптечным пособиям вашего страховщика (PBM) спросить: «У моего плана есть аккумулятор коплаты для [название лекарства]?» Если да, изучите другие варианты, такие как PAP или гранты благотворительного фонда.

Помимо производителей, некоммерческие организации, такие как NeedyMeds и RxAssist, поддерживают обширные базы данных PAP по лекарственным средствам и состоянию.Patient Access Network Foundation и HealthWell Foundation предоставляют гранты для конкретных болезненных состояний. Применяются рано; эти средства ограничены и часто пополняются ежеквартально.

Выбор аптеки и сетевые изменения

Ваш новый план страхования, вероятно, ограничивает вас конкретной аптечной сетью - либо предпочтительной розничной сетью, аптекой по почте, либо специализированной аптекой. Использование вне сети аптек может удвоить или утроить вашу коплату. Подтвердите, что ваша аптека находится в сети до вашего первого заполнения. Если ваша долгосрочная аптека не находится в сети, подумайте, возможно ли переход на предпочитаемую аптеку. Многие сети передадут вашу историю рецептов в электронном виде в течение 24 часов.

Для медицинских препаратов, аптечные программы по почте (часто называемые «доставка на дом») могут обеспечить 90-дневные поставки при более низких коплатах. Однако почтовый заказ добавляет время доставки (обычно 7-14 дней). Закажите первое пополнение, по крайней мере, за три недели до того, как закончится текущая поставка. Если вы решите остаться в розничной торговле, спросите фармацевта о вариантах «выбор обслуживания» - некоторые планы позволяют розничной 90-дневной загрузке при той же коплате, что и почтовый заказ.

Специализированные аптеки требуют дополнительного внимания. Они обрабатывают такие препараты, как биологические препараты, инъекционные препараты и оральная химиотерапия. Зачисление часто включает консультирование, помощь по предварительному разрешению и последующее наблюдение. Задержка в регистрации может вызвать недели без лекарств. Свяжитесь со специализированной аптекой, как только у вас будет новый номер страховки, чтобы начать процесс приема.

Финансовая помощь вне страхового

Даже при страховании, высокие франшизы и страховка могут быть финансово разрушительными. Существует несколько ресурсов для компенсации расходов:

  • Государственные программы фармацевтической помощи (SPAP) : Многие штаты запускают программы, которые помогают платить премии или коплаты за зачисление в Medicare Part D. Некоторые штаты, такие как Нью-Йорк (EPIC) и Пенсильвания (PACE), имеют надежную помощь на основе доходов.
  • Центры общественного здравоохранения (FLT:0): Федерально квалифицированные центры здравоохранения (FQHC) предлагают скользящие тарифы и часто имеют аптеки на месте, которые участвуют в ценах на лекарства 340B, что снижает затраты для пациентов с низким доходом.
  • Благотворительные аптечные сети: Такие организации, как Программа «Безопасность в сети Rx», помогают незастрахованным или недострахованным пациентам получить доступ к бесплатным или глубоко дисконтированным лекарствам через партнерские отношения с производителями лекарств.
  • GoodRx и скидочные карты: Хотя скидочные карты не могут использоваться со страховкой, они могут быть временной остановкой для краткосрочных заполнителей, если ваша страховка еще не активна или если лекарство не покрывается.Сравните цены на нескольких картах - некоторые предлагают купоны, которые на самом деле дешевле, чем некоторые страховые коплаты за дженерики.

Сохраните файл с копиями всех заявок на финансовую помощь, письмами об одобрении и идентификационными номерами карт коплаты. Если вы меняете планы в середине года, вам может потребоваться повторно подать заявку на помощь производителя, потому что право на участие часто связано с конкретным страховым покрытием.

Обжалование отклоненных требований и неофициальных исключений

Независимо от того, насколько тщательно вы планируете, отказы происходят. Процесс апелляции, хотя и пугающий, часто бывает успешным, когда обрабатывается правильно. Каждый страховой план имеет многоуровневую систему апелляции. Всегда обращайтесь в письменной форме , даже если вы начинаете с телефонного звонка. Держите копию каждого письма апелляции, а также подтверждение страховщика и окончательное определение.

Для запроса неформулярного исключения ваш врач должен продемонстрировать, что неформулярный препарат является медицинским необходимым и что альтернативные варианты будут неэффективными или вредными. Включите конкретные клинические записи: лабораторные значения, результаты визуализации и предыдущую документацию о неспособности лечения. Страховщик должен ответить в течение 72 часов на ускоренные запросы (когда неполучение препарата может серьезно поставить под угрозу здоровье) или в течение 30 дней на стандартные запросы.

Если внутреннее обращение отклонено, у вас есть право на внешнее рассмотрение независимой организацией.Закон о доступном медицинском обслуживании гарантирует внешнее рассмотрение для большинства планов.Ваш страховщик должен сообщить вам об этом праве в своем письме об отказе. Внешние обзоры бесплатны и имеют высокий коэффициент овертюра — в некоторых отчетах показано 40-60% решений, отмененных в пользу пациента.Не сдавайтесь после первого отказа.

Планирование ежегодного открытого зачисления и будущих переходов

Лучшее время для управления переходом на рецептурную помощь - это до того, как это произойдет. Во время открытой регистрации каждый год оценивайте не только премию, но и общую стоимость ваших конкретных лекарств в соответствии с каждым потенциальным планом. Используйте инструмент оценки стоимости лекарств плана для оценки годовых затрат. Фактор в вычитаемом, из кармана максимуме и использует ли план аккумулятор коплаты. Выберите план, который покрывает ваши текущие лекарства на самом низком возможном уровне формулирования.

Если вы ожидаете смены работы, выхода на пенсию или права на Medicare, начните исследовать варианты аптеки за три-четыре месяца. Запланируйте встречу с консультантом государственной программы медицинского страхования (SHIP) для переходов Medicare - они предоставляют бесплатные, беспристрастные советы по планам части D. Для планов рынка медицинские навигаторы могут помочь вам сравнить формуляры бок о бок.

Наконец, установите отношения с фармацевтом, которому вы доверяете. Хороший фармацевт контролирует весь ваш профиль лекарств, предупреждает вас о изменениях формулировок и часто может определить варианты помощи пациентам, которые вы можете пропустить. Они также могут вставить примечание «не заменять», если дженерик не является терапевтически эквивалентным для вашего конкретного состояния. Инвестирование времени в эти отношения выплачивает дивиденды во время каждого страхового перехода.

Экстренная готовность к затуханию покрытия

Даже при тщательном планировании у некоторых пациентов наблюдается короткий период без активной страховки — например, пятнадцатидневный разрыв между окончанием COBRA и началом нового плана работодателя.

  • Программы помощи пациентам производителям часто охватывают незастрахованных пациентов без ограничения по времени; применяются до начала вашего разрыва.
  • Больничная благотворительная политика может предоставить краткосрочную помощь по рецепту, если вы получаете помощь в их системе.
  • Розничные аптечные программы скидок (например, GoodRx, SingleCare) могут снизить стоимость многих дженериков до менее чем 20 долларов США за 30-дневную поставку.
  • Органы по борьбе с общинами иногда имеют фонды экстренной медицинской помощи для жителей в кризисе.

Если у вас есть серьезное состояние, при котором пропуск одной или двух доз может привести к госпитализации (например, трансплантатные противоотказные препараты, некоторые антикоагулянты), спросите своего специалиста о протоколе комбинирования — некоторые фармацевтические компании предлагают бесплатные комплекты экстренного питания через свои PAP, когда разрыв в покрытии неизбежен.

Документируйте каждую попытку получить покрытие и каждый номер телефона, который вы называете. Эта запись может быть использована позже, если вам нужно защитить ретроактивное покрытие или исключение.

Психическая и эмоциональная устойчивость во время процесса

Управление помощью по рецепту во время страховых переходов является стрессовым. Это требует повторных телефонных звонков, заполнения формы и ожидания. Пациенты с хроническими заболеваниями могут чувствовать беспокойство, беспомощность или гнев. Признайте, что это проблема системного уровня, а не личный провал. Приоритетное ваше здоровье, обращаясь за помощью: заручиться поддержкой члена семьи, друга или социального работника для обработки страховых звонков. Многие системы больниц нанимают финансовых адвокатов, которые могут ориентироваться в программах помощи для вас - спросите вашего поставщика для направления.

Установите реалистичные ожидания: некоторые задержки лекарств неизбежны, но большинство из них можно решить в течение недели или двух. Сохраните недельный запас неотложных лекарств (просите вашего фармацевта помочь вам построить его). Если вы чувствуете себя перегруженным, обратитесь в страховой отдел вашего штата или группу защиты пациентов для вашего конкретного заболевания (например, Американская диабетическая ассоциация, Американская ассоциация сердца, Национальный альянс по психическим заболеваниям). Эти группы часто имеют горячие линии, укомплектованные людьми, которые являются экспертами в страховой навигации.

В конечном счете, цель состоит в том, чтобы гарантировать, что изменение в том, кто пишет страховой чек, не нарушает ваше здоровье.Понимая правила, активно общаясь и используя все доступные ресурсы - PAP, адвокатскую деятельность, обращения и поддержку сообщества - вы можете поддерживать непрерывность ухода даже через самые турбулентные переходы страхования.