Управление Pdr у пациентов с коморбидными состояниями

Понимание пролиферативной диабетической ретинопатии в контексте коморбидной болезни

Пролиферативная диабетическая ретинопатия (ПДР) представляет собой продвинутую, угрожающую зрению стадию диабетической болезни глаз. Она возникает, когда хроническая гипергликемия вызывает ишемию сетчатки, приводящую к высвобождению эндотелиального фактора роста сосудов (VEGF) и последующему росту аномальных, хрупких новых кровеносных сосудов на сетчатке и оптическом диске. Эти сосуды склонны к кровоизлиянию, вызывая стекловидное кровотечение, пролиферацию фиброваскулярных сосудов и отслоение тяговой сетчатки. Управление становится значительно более сложным, когда ПДР сосуществует с другими системными состояниями, такими как гипертония, сердечно-сосудистые заболевания (ССЗ), хроническая болезнь почек (СЗК), дислипидемия и ожирение. Каждая сопутствующая болезнь может ускорить прогрессирование ретинопатии, усложнить решения о лечении и увеличить риск неблагоприятных исходов.

Для клиницистов ключ заключается в признании того, что диабетическая ретинопатия является не изолированной глазной патологией, а проявлением системного микрососудистого и макрососудистого повреждения. Поэтому изолированный подход — лечение глаза без решения основных системных факторов — является недостаточным. Требуется комплексная, многодисциплинарная стратегия для замедления прогрессирования заболевания, сохранения зрения и улучшения общего состояния здоровья пациента.

Влияние коморбидных условий на прогрессирование ПДР

Гипертония и микровазкулатура сетчатки

Гипертония является одной из наиболее распространенных сопутствующих заболеваний у пациентов с диабетом 2 типа, поражающих более 70% лиц. Повышенное кровяное давление повышает гидростатическое давление в капиллярах сетчатки, усугубляя дисфункцию эндотелия и способствуя утечке. В условиях ПДР неконтролируемая гипертензия может вызывать более частые и тяжелые стекловидные кровоизлияния, ускорять образование неоваскуляризации сетчатки и притуплять реакцию на лазерную фотокоагуляцию или анти-VEGF терапию. Знаковое Перспективное исследование диабета Соединенного Королевства (UKPDS) продемонстрировало, что жесткий контроль артериального давления (менее 150/85 мм рт.ст.) снизил риск прогрессирования диабетической ретинопатии и потери зрения примерно на 35%.

Цели лечения должны соответствовать рекомендациям Американской диабетической ассоциации (ADA), которая рекомендует целевое кровяное давление <130/80 мм рт. ст. для большинства пациентов с диабетом. Многим пациентам потребуется комбинированная терапия, часто включающая ингибитор АПФ или блокатор ангиотензиновых рецепторов (АРБ), которые также обеспечивают ренопротекторные преимущества.

Сердечно-сосудистые заболевания и лечение

Пациенты с ПДР подвергаются высокому риску сердечно-сосудистых событий, включая инфаркт миокарда, инсульт и сердечную недостаточность. Системное воспаление и окислительный стресс, приводящие к атеросклерозу, также способствуют неоваскуляризации сетчатки. Кроме того, некоторые методы лечения ПДР могут представлять риски у пациентов с ССЗ. Например, внутривитреальные анти-VEGF агенты (например, бевацизумаб, ранибизумаб, афлиберцепт) были связаны с небольшим увеличением системного подавления VEGF, потенциально повышая риск артериального тромбоэмболического события, особенно у пациентов с недавней историей инсульта или ИМ. Однако абсолютный риск невелик, и для большинства пациентов окулярные преимущества намного перевешивают системные риски.

Сердечно-сосудистые заболевания также влияют на выбор системных лекарств. Тиазолидиндионы (TZD) были связаны с повышенным риском макулярного отека, хотя их влияние на PDR менее очевидно. Ингибиторы котранспортера натрия-глюкозы-2 (SGLT2) и агонисты рецепторов глюкагоноподобного пептида-1 (GLP-1) продемонстрировали сердечно-сосудистые и почечные преимущества, и новые данные свидетельствуют о том, что они могут замедлить прогрессирование диабетической ретинопатии у некоторых пациентов. При лечении PDR у пациента с ранее существовавшим сердечно-сосудистым заболеванием тесное сотрудничество с кардиологом имеет важное значение для оптимизации как сердечных, так и глазных исходов.

Хроническая болезнь почек и ее уникальные проблемы

Хроническая болезнь почек (ХБП), определяемая как предполагаемая скорость клубочковой фильтрации (eGFR) <60 mL/min/1.73 m² or persistent albuminuria, is present in 20–40% of patients with diabetes. The microvascular damage underlying CKD is closely linked to retinal microangiopathy. In the Диабетическая сеть клинических исследований ретинопатии (DRCR.net) , у пациентов с более низким уровнем ЭГФР были более вероятные худшие визуальные результаты и требовалось более интенсивное лечение для ПДР.

При лечении ПДР у пациентов с ХБП возникает несколько практических вопросов. Во-первых, применение контрастных средств при запущенной ХБП относительно противопоказано из-за риска контрастно-индуцированной нефропатии. У таких пациентов оптическая когерентная томография ангиография (ОКТА) обеспечивает неинвазивную альтернативу визуализации сосудистой системы сетчатки. Во-вторых, на выбор анти-VEGF-агента может влиять функция почек. Афлиберцепт в некоторой степени очищается почечной недостаточностью, хотя корректировки дозы редко необходимы; тем не менее, офтальмологи должны знать о потенциале длительного системного периода полувыведения у пациентов с тяжелыми нарушениями почек. В-третьих, у многих пациентов с ХБП имеется анемия, которая может усугубить гипоксию сетчатки и ухудшить ПДР. Коррекция анемии с помощью эритропоэз-стимулирующих агентов может улучшить доставку кислорода к сетчатке, но эти средства должны использоваться осторожно из-за потенциальных сердечно-сосудистых рисков.

Дислипидемия и терапия, снижающая уровень липидов

Липидные аномалии, особенно повышенные липопротеины низкой плотности (ЛПНП) и триглицериды, распространены при диабете и способствуют образованию твердых экссудатов в макуле. В то время как дислипидемия более тесно связана с диабетическим макулярным отеком (DME), чем PDR, есть доказательства того, что фенофибрат — агонист пероксисомы пролифератор-активированного рецептора (PPARα) — снижает необходимость лазерного лечения у пациентов с PDR. Исследования FLT:0 FIELD и ACCORD Eye продемонстрировали, что фенофибрат снижает прогрессирование ретинопатии, возможно, благодаря противовоспалительным и антиангиогенным механизмам, независимым от его липидоснижающих эффектов. Поэтому для пациентов с PDR и дислипидемией фенофибрат (в сочетании со статином, если указано) может предложить дополнительные преимущества для глаз.

Комплексные стратегии управления ПДР с сопутствующими заболеваниями

Координированная, многопрофильная помощь

Краеугольным камнем управления ПДР при наличии множественных сопутствующих заболеваний является командный подход. Офтальмолог должен регулярно общаться с врачом первичной медико-санитарной помощи пациента, эндокринологом, кардиологом и нефрологом. Общие электронные медицинские записи и интегрированные пути ухода могут способствовать своевременному обмену информацией. При каждом посещении офтальмолог должен проверять кровяное давление пациента, HbA1c, eGFR и липидный профиль и поощрять оптимальное управление этими параметрами.

Оптимизация гликемического контроля

Интенсивный гликемический контроль снижает частоту и прогрессирование ПДР. Исследование по контролю и осложнениям диабета (DCCT) и его наблюдательное наблюдение, Эпидемиология вмешательств и осложнений диабета (EDIC) исследование, показали, что ранний интенсивный контроль привел к длительному снижению прогрессирования ретинопатии — явление, известное как метаболическая память. Однако осторожность оправдана у пациентов с давним диабетом, продвинутой ПДР или историей сердечно-сосудистых заболеваний, поскольку быстрое улучшение уровня глюкозы в крови может парадоксально ухудшить ретинопатию в краткосрочной перспективе (раннее ухудшение).

Приспособление глазного лечения к индивидуальному

Анти-VEGF терапия

Интравитреальные анти-VEGF инъекции в настоящее время являются первой линией терапии для PDR, часто заменяя или задерживая фотокоагуляцию панретина (PRP). У пациентов с коморбидной гипертензией или CKD, анти-VEGF агенты, как правило, безопасны, но артериальное давление следует регулярно контролировать. Исследование Протокол S из DRCR.net показало, что ранибизумаб не был хуже PRP для лечения PDR и имел более низкую частоту потери периферического поля зрения и меньше требований к витрэктомии. Для пациентов с компрометацией почек выбор агента может быть обусловлен стоимостью и доступностью; бевацизумаб остается эффективным и широко используемым вариантом вне маркировки.

Фотокоагуляция панретинала (PRP)

Несмотря на переход к анти-VEGF, PRP остается важным инструментом, особенно в условиях ограниченных ресурсов или для пациентов, которые не могут придерживаться частых инъекций. PRP снижает риск тяжелой потери зрения, отменяя ишемическую ткань сетчатки и уменьшая производство VEGF. Однако у пациентов с хроническим заболеванием почек, у которых могут быть хрупкие сосуды сетчатки из-за гипертонии или анемии, PRP должен быть доставлен осторожно, чтобы избежать обострения макулярного отека или возникновения геморрагических осложнений. PRP также имеет недостаток, вызывая сужение поля зрения и скотомату, что может быть особенно беспокойным для пациентов с потерей центрального зрения от DME.

Витректомии

Парсплана витрэктомия показана при стойком кровоизлиянии через 3-6 месяцев, отслоении тяговой сетчатки или комбинированном тягово-регматогенном отслоении. Пациенты с множественными сопутствующими заболеваниями — особенно при антикоагулянтах или антиагрегантной терапии — требуют тщательного периоперационного планирования. Наличие неконтролируемой гипертензии или тяжелой ХБП увеличивает риск интраоперационного кровотечения и послеоперационного воспаления. Тщательная предоперационная оценка кардиологом или нефрологом пациента необходима для минимизации хирургических рисков.

Управление системными лекарствами и лекарственными взаимодействиями

Полифармация распространена у пациентов с диабетом и множественными сопутствующими заболеваниями. Офтальмолог должен знать о потенциальных лекарственных взаимодействиях, которые могут повлиять на глаз:

Антиагулянты и антиагреганты: Аспирин, клопидогрель и варфарин, по-видимому, не увеличивают риск кровоизлияния в стекловидное тело при ПДР, но они могут осложнить хирургические процедуры. Для витрэктомии может потребоваться терапия скрещивания.
Тиазидные диуретики: Хотя в целом они безопасны, они могут усугубить гипонатриемию, особенно у пожилых пациентов с ХБП.
β-блокаторы: Неселективные β-блокаторы могут маскировать гипогликемические симптомы, но в остальном они безопасны в PDR.
Ингибиторы АПФ/АРБ: Они рекомендуются пациентам с гипертонией и/или альбуминурией. Они не оказывают неблагоприятного глазного воздействия и могут обеспечивать защиту сетчатки с помощью противовоспалительных механизмов.
Ингибиторы SGLT2: Как уже отмечалось, они могут снижать прогрессирование ретинопатии, но требуют мониторинга эвгликемического диабетического кетоацидоза и генитальных инфекций.

Особые соображения для групп населения с высоким риском

Пожилой пациент с PDR

Возраст является независимым фактором риска как прогрессирования ПДР, так и сопутствующих заболеваний, таких как ССЗ, ХБП и гипертония. Пожилые пациенты часто имеют более медленный клиренс анти-VEGF агентов и могут быть более склонны к системным побочным эффектам. Падения от нарушения зрения являются серьезной проблемой; важно сохранение периферического зрения через разумный PRP. Следует рассмотреть комплексную гериатрическую оценку.

Беременность и PDR

Беременность может ускорить прогрессирование ПДР из-за гормональных изменений, увеличения объема крови и потенциального ухудшения контроля гипертонии или диабета. Необходим строгий гликемический контроль до и во время беременности. Анти-VEGF-терапия обычно избегает во время беременности из-за теоретических рисков ангиогенеза плода; ППР остается основой для лечения ПДР у беременных. Лазерная фотокоагуляция может быть отложена до второго триместра, если ретинопатия не угрожает центральному зрению.

Модификации образа жизни и воспитание пациентов

Расширение возможностей пациентов активно управлять своим здоровьем имеет решающее значение. Офис офтальмолога должен предоставить четкие консультации по:

Самоконтроль глюкозы крови и корректировка рациона питания для достижения целей HbA1c.
Мониторинг давления крови в домашних условиях и соблюдение антигипертензивных препаратов.
Прекращение курения: Курение увеличивает риск развития как ПДР, так и сердечно-сосудистых заболеваний.
Диетические модификации , такие как снижение потребления натрия и насыщенных жиров.
Управление весом посредством контролируемой физической активности с соответствующими модификациями для пациентов с сердечно-сосудистыми заболеваниями или прогрессирующим заболеванием почек.
Следование графикам наблюдения как для глаз, так и для системных проверок здоровья.

Пациенты также должны быть осведомлены о симптомах стекловидного кровоизлияния (внезапные поплавки, вспышки или потеря зрения, подобная занавеске) и должны немедленно обратиться к офтальмологическому вниманию, если они происходят.

Новые методы терапии и будущие направления

На горизонте несколько новых подходов к управлению ПДР у пациентов с сопутствующими заболеваниями:

Незапланированные анти-VEGF устройства: Такие устройства, как система доставки порта ранибизумаба, могут обеспечить устойчивое высвобождение лекарственного средства, снижая частоту инъекций — преимущество для пациентов с ограниченной подвижностью или плохим соблюдением.
Анти-VEGF/Ang-2 биспецифические антитела: Фарицимаб, который нацелен как на VEGF-A, так и на ангиопоэтин-2, может обеспечить улучшенную долговечность и лучший контроль утечки сетчатки в DME, и текущие испытания изучают его роль в PDR.
Оптическая терапия: Глазные капли, содержащие ингибиторы тирозинкиназы или другие агенты, находятся в разработке, с целью уменьшения необходимости инвазивных инъекций.
Системные подходы: Фенофибрат, как уже упоминалось, и более новые агенты, такие как антагонисты минералокортикоидных рецепторов (например, мелренон), могут оказывать ретинопротекторное действие, нацеливаясь на воспалительные и фиброзные пути.

Практические рекомендации для медицинских работников

Скрины ранние и часто. Пациенты с диабетом и любой сопутствующей патологией должны проходить расширенный осмотр глаз при постановке диагноза и, по крайней мере, ежегодно. Более частые осмотры (каждые 3-6 месяцев) показаны для пациентов с умеренной или тяжелой непролиферативной диабетической ретинопатией (NPDR) или PDR.
Установите четкие цели лечения. HbA1c <7,0% (у большинства пациентов), артериальное давление <130/80 мм рт. ст., ЛПНП <100 мг/дл и стабилизация eGFR. Индивидуализируйте цели на основе возраста пациента, продолжительности жизни и тяжести сопутствующей патологии.
Выберите глазную терапию на основе профиля пациента. Анти-VEGF является первой линией для большинства PDR. PRP является разумной альтернативой для пациентов, которые не могут следить за каждыми 1-4 месяцами для инъекций.
Координируйте уход проактивно. Отправьте краткие заметки направляющим врачам и запросите информацию об изменениях в лекарствах, последних результатах лабораторных исследований и предстоящих операциях.
Монитор системных побочных эффектов. После введения анти-VEGF проверьте артериальное давление и спросите о симптомах сердечно-сосудистых событий. Сообщите о любых предполагаемых системных нежелательных явлениях соответствующему специалисту.
Образовать и расширить возможности. Предоставить письменные материалы на предпочтительном языке пациента и рассмотреть вопрос о привлечении к сложным случаям педагога по диабету или социального работника.

Заключение

Управление пролиферативной диабетической ретинопатией у пациентов с коморбидными состояниями является требовательным, но важным аспектом комплексного лечения диабета. Благодаря интеграции строгого системного контроля с соответствующими глазными вмешательствами клиницисты могут снизить риск потери зрения, улучшить качество жизни и решить более широкие проблемы со здоровьем сосудов у этих лиц с высоким риском. Совместный, ориентированный на пациента подход, основанный на текущих данных и адаптированный к уникальной комбинации заболеваний каждого пациента, остается основой эффективного управления.

Ссылки и дальнейшее чтение:

Американская диабетическая ассоциация. Стандарты ухода при диабете — 2024. Уход за диабетом . 2024;47 (Поставка 1. ADA Стандарты ухода
Gross JG, Glassman AR, Liu D, et al. Five-Year Outcomes of Panretinal Photocoagulation vs Intravitreous Ranibizumab for Proliferative Diabetic Retinopathy: A Randomized Clinical Trial. JAMA Ophthalmol . 2018;136(10):1138-1148. JAMA Ophthalmol
Chew EY, Davis MD, Danis RP, et al. The Effects of Medical Management on the Progression of Diabetic Retinopathy in Persons with Type 2 Diabetes: The ACCORD Eye Study. Офтальмология. 2014;121(12):2443–2451. Офтальмология
Национальный институт глаз. Диабетическая ретинопатия. NEI