Что такое области кожи желе? Более глубокий взгляд на физиологию

Термин «желевая кожа» относится к коже, которая потеряла свою дермально-эпидермальную сплоченность и подкожную поддержку. Гистологически это включает в себя уплощение решетчатых хребтов, снижение выработки коллагена и эластина и истончение дермы. Общие участки включают спинные предплечья, голени, локти и сакральную область. В этих областях кожа ведет себя как водяной шарик: даже незначительный стриж или тупая травма может вызвать «слезу кожи» - рану, где эпидермис отделяется от дермы - или, при постоянном давлении, глубокую травму ткани, которая в конечном итоге становится язвой давления (теперь называется травмой давления Национальной консультативной группой по травмам от давления, NPIAP).

Кожа желе - это не формальный диагноз, а клинический дескриптор для кожи с чрезвычайной хрупкостью и замедленным заживлением ран. Факторы риска включают возраст (особенно старше 70 лет), недоедание, обезвоживание, хроническое воздействие солнца и длительное использование лекарств, таких как кортикостероиды или антикоагулянты. Понимание основной патофизиологии помогает клиницистам адаптировать профилактику к конкретным уязвимостям этих пациентов. Недавние исследования подчеркивают роль матричных металлопротеиназ (ММП) в деградации внеклеточного матрикса, делая кожу более склонной к разрыву даже с минимальной силой. Кроме того, генетические вариации в синтезе коллагена, такие как те, которые наблюдаются при синдроме Элерса-Данлоса, могут производить хрупкий фенотип кожи, который требует пожизненных профилактических мер.

Оценка риска: первый шаг в профилактике

Эффективная профилактика начинается с определения того, какие люди и какие анатомические области подвергаются наибольшему риску. Существует несколько проверенных инструментов, но для желе кожа, наиболее полезным является Шкала Брадена для риска повреждения под давлением, в сочетании с конкретной оценкой риска слезотечения кожи, такой как STAR (Исследование слез кожи) классификация или ISTAP (Международная консультативная группа по слезам кожи) инструмент риска . Эти инструменты оценивают такие факторы, как подвижность, влажность, сенсорное восприятие, питание и трение / стрижка - все непосредственно относится к области кожи желе.

Клинический персонал должен ежедневно проводить полный осмотр кожи головы до ног, уделяя особое внимание костным выступам и местам предыдущей травмы. Ищите признаки предповреждения: непомутненную эритему, фиолетовое обесцвечивание или области, которые ощущаются теплыми или отечными. Раннее выявление повреждения давлением категории 1 или субэпидермальных изменений влаги может предотвратить прогрессирование. Рассмотрите возможность использования измерительных приборов субэпидермальной влаги (SEM), где они доступны, поскольку они обнаруживают повреждения, связанные с давлением, до того, как происходят видимые изменения. Сканер SEM использует биофизическую технологию для измерения локализованного отека, который предшествует клиническим признакам до трех дней, предоставляя лицам, осуществляющим уход, критическое окно для разгрузки давления.

Для слез кожи, в частности, инструмент риска ISTAP включает в себя такие факторы, как история слез кожи, хрупкая кожа, нарушение подвижности и использование медицинских устройств. Каждый пациент должен иметь индивидуальный план профилактики, документированный в их диаграмме, обновляемый еженедельно или раньше, если состояние изменяется. Такие инструменты, как Браден Q доступны для педиатрических популяций, где желе кожи может быть замечено у недоношенных новорожденных или детей с буллезой эпидермолиза.

Лучшие практики профилактики: расширенные рамки

1. Гидратация кожи и управление влажностью

В оригинальной статье правильно подчеркивается увлажнение, но механизм и выбор продукта требуют большей глубины. Барьерная функция желе нарушается, что приводит к трансэпидермальной потере воды (TEWL). Использование pH-сбалансированного, без аромата, смягчающего увлажнителя, содержащего церамиды, бензинат или диметикон, может помочь восстановить липидный барьер. Применять ко всем участкам кожи желе по крайней мере два раза в день, особенно после купания, когда кожа все еще немного влажная, чтобы зафиксировать влагу. Продукты с мочевиной или молочной кислотой могут дополнительно улучшить гидратацию, привлекая воду в роговой слой, но концентрации выше 10% могут жалить. Сначала тест на небольшой площади.

Избегайте лосьонов на водной основе, которые быстро испаряются; они могут усугубить сухость. Вместо этого используйте более тяжелые кремы или мази. Наконечник продукта: Выберите барьерный крем с оксидом цинка или диметиконом для областей, подверженных риску недержания, связанного с дерматитом (IAD), поскольку IAD дополнительно ослабляет кожу. Баланс влаги имеет решающее значение - слишком мало вызывает растрескивание и слезы; слишком много приводит к мацерации. Используйте абсорбирующие прокладки или дышащие шорты для пациентов с недержанием мочи и быстро меняйте их. Для пациентов с чрезмерным потоотделением в складках кожи рассмотрите возможность использования абсорбирующих порошков или влаго-вызывающих тканей, чтобы сохранить область сухой, не вызывая трения.

2. Защитные барьеры и средства профилактики ран

В оригинале упоминаются барьерные кремы, но современная профилактика включает в себя силиконовые клеевые повязки (например, Mepitel, Silflex), которые профилактически размещаются над областями высокого риска. Эти повязки обеспечивают интерфейс с низким трением, уменьшают силы сдвига и могут оставаться на месте до 7 дней. Они также позволяют визуализировать кожу под ними и не вызывают дальнейшего повреждения при удалении. Для сакральных или пяточных областей рассмотрите сакральные профилактические повязки - специально разработанные многослойные пенопластовые повязки с силиконовым клеем - как рекомендовано руководящими принципами NPIAP. Данные мета-анализа 2022 года показали, что профилактические повязки снижают частоту травм под давлением до 50% у пациентов с высоким риском.

Внешняя ссылка: Руководство по консультативной группе по травмам от давления в стране по профилактическим повязкам .

Для предотвращения слез кожи ISTAP выступает за использование защитных рукавов или трубчатых повязок на руках и ногах, особенно во время переносов или при использовании инвалидных колясок. Они уменьшают трение с помощью бровей и подлокотников. В операционных или во время длительной неподвижности помещают пенопластовые подкладки под локти и каблуки. Новые продукты, такие как , теперь доступны для областей с высокой подвижностью, таких как локти и колени. Для пациентов с тяжелой хрупкостью рассмотрите возможность использования неприкрепляющих абсорбирующих подушек, закреплённых мягкой сеткой, а не лентой.

3. Поверхности позиционирования и поддержки

Репозиционирование остается краеугольным камнем профилактики травматизма от давления, но при использовании желе техника имеет значение как частота. Использовать метод «подъем-не-скольжение», чтобы избежать сдвига: использовать ничью лист и поднять пациента, никогда не перетаскивать их. Перепозиционирование по крайней мере каждые два часа для пациентов, прикованных к постели; использовать расписание поворотов, задокументированное на графике прикроватной кровати. Для пациентов в креслах, перепозиционирование каждый час или поощрять небольшие сдвиги в весе независимо, если это возможно. Микро-репозиционирование (небольшие корректировки каждые 10-15 минут) можно научить предупреждать пациентов.

Поверхности поддержки: Инвестируйте в пену высокой плотности, переменное давление или матрац с низким уровнем потери воздуха для пациентов из группы риска. Для стульев и инвалидных колясок используйте подушки с перераспределением давления, которые разгружают ишемическую туберозность. Избегайте подушек для пончиков - они могут вызвать венозную застой. Защита пятки имеет решающее значение: используйте подушки для разгрузки пятки под телятами, чтобы пятки плавали свободно. Не используйте подушки, которые создают эффект гамака; используйте специальные устройства для поднятия пятки, которые удерживают пятки подвешенными без давления на ахиллово сухожилие. Для пациентов на воздушных поверхностях убедитесь, что матрас правильно надут и костные выступы пациента полностью подвешены.

4. Нежные методы обработки и ухода за кожей

Эта область заслуживает целого протокола. Многие слезы кожи случаются во время купания, изменения одежды или перепозиционирования. Обучать всех лиц, осуществляющих уход, использовать без касания методы для ухода за ранами, обрезать ногти короткими, и избегать ношения наручных часов или ювелирных изделий, которые могли бы поймать кожу. Во время купания используйте теплую воду (98 °F/37 °C), мягкое мыло (pH 5.5) и мягкие мочалки. Пэт сухие осторожно - не растирать. Используйте промежности чистящие средства с увлажняющими свойствами для ухода за недержанием; избегать спиртовых салфеток. После купания нанесите барьерный крем или увлажняющий крем немедленно, в то время как кожа слегка влажная, чтобы закупорить влагу.

Внешняя ссылка: Международный консультативный центр по слезам кожи .

Трансферы требуют механического подъема для пациентов, которые не могут выдержать вес. Для тех, кто может, использовать ремни походки с наложенными ручками, чтобы избежать захвата рук. Одежда должна быть мягкой, бесшовной и легко удаляться; избегать молний, щелчков или грубых тканей. Используйте листы скольжения и устройства для уменьшения трения на кроватях. Рассмотрите возможность использования накладных защитных локтей и защитных пяток в течение ночи. Измените подгузники и прокладки для недержания, перекатывая пациента на бок, не вытягивая продукт из-под ног - скольжение продукта может вызвать стрижку. Для пациентов с тяжелой хрупкостью рассмотрите возможность использования помощи от двух человек для любого перепозиционирования, которое включает боковое движение.

Питание: топливо для целостности кожи

Лучшие практики должны включать оценку питания и вмешательство. Заживление кожи желе требует адекватного белка, витамина С, цинка и витамина А. Для профилактики травматизма под давлением NPIAP рекомендует 30–35 ккал/кг/день и 1,2–1,5 г белка/кг/день для пациентов с высоким риском. Рассмотрим пероральные пищевые добавки (ONS) с аргинином, витамином С и цинком, которые продемонстрировали преимущества в профилактике травматизма под давлением и заживлении. Систематический обзор 2021 года показал, что ONS с аргинином снизил частоту травм под давлением на 30% в учреждениях длительного ухода.

Обезвоживание напрямую ставит под угрозу пластичность кожи. Мониторинг потребления жидкости и поощрение приема питьевой воды, супов или желатиновых десертов, если пероральный прием неэффективен. Для пациентов с диетологом или с ограничениями жидкости, сотрудничать с диетологом для обеспечения оптимального состояния гидратации, не вызывая перегрузки. Статус гидратации можно оценить путем мониторинга цвета мочи (бледно-желтый указывает на адекватную гидратацию), тургора кожи (хотя менее надежен у пожилых людей) и влаги слизистой оболочки. Рассмотрите возможность предложения небольших, частых напитков для пациентов с дисфагией. Пациенты, питающиеся трубками, должны получать соответствующие приливы воды; составы формул должны быть оптимизированы для поддержки кожи.

Раннее обнаружение и лечение предтравматического повреждения

Даже при лучшей профилактике у некоторых пациентов разовьются раннее повреждение. Повреждения давления 1 категории (неразглашаемая эритема неповрежденной кожи) и кровоподтеки в области желе кожи — красные флаги. Для кровоподтеки наносят холодную упаковку (завернутую в мягкую ткань) на 10-15 минут для ограничения распространения, затем защищают область силиконовой повязкой. Для неразглаживающегося покраснения сразу же разгружают кожу — используют пенопластовые повязки и увеличивают частоту перепозиционирования. Никогда не массируйте область; это может вызвать микрососудистые повреждения. Измерения субэпидермальной влаги (SEM) могут обнаружить эти изменения до того, как они станут видимыми; объекты с технологией SEM должны ежедневно использовать ее для пациентов с высоким риском.

Слезы кожи, если они возникают, следует классифицировать с помощью системы ISTAP (тип 1: линейный; тип 2: частичная потеря лоскута; тип 3: полная потеря лоскута). Управление включает в себя мягкое очищение стерильным нормальным физиологическим раствором, повторное приближение лоскута (если присутствует) и покрытие силиконовой повязкой. Используйте атравматические альтернативы ленты (например, бумажная лента или силиконовая лента) для закрепления любых повязок. Для слез кожи 3 типа с полной потерей лоскута не пытайтесь повторно прикрепить; покройте непривязанной повязкой и позвольте заживить вторичным намерением. Монитор для инфекции - слезы желе кожи имеют более медленную скорость заживления, и профилактические антибиотики не рекомендуются, если не развиваются признаки инфекции.

Воспитатель Образование и организационная культура

Программа профилактики не работает без участия и обучения. Разработать обязательную ежегодную компетенцию для всех сотрудников, занимающихся непосредственным уходом, включая:

  • Инструменты оценки риска и методы оценки кожи
  • Правильная управляемость и позиционирование (включая практическую демонстрацию возврата)
  • Выбор продукта и применение профилактических повязок
  • Управление влажностью и уход за недержанием
  • Пропаганда питания и гидратации
  • Признание и немедленное управление предтравматическими знаками

Используйте инструменты аудита, такие как Тест на знание о профилактике давления или контрольный список Исследования слез кожи (STAR) для измерения компетентности персонала. Покажите плакаты в комнатах пациентов и зонах отдыха с напоминаниями: «Поднимите, не тяните», «Проверяйте кожу ежедневно», «Увлажняйте после каждой ванны». Включите профилактику в ежедневные скопления смен: назначьте «чемпиона кожи» на смену, который проверяет всех пациентов с высоким риском и обеспечивает обратную связь в режиме реального времени. Привлекайте специалистов по уходу за ранами в регулярных раундах для обзора планов профилактики и предложения передовых рекомендаций по продукту.

Внешняя ссылка: AHRQ Pressure Ulcer Prevention Toolkit.

Изменения окружающей среды и выбор продукции

Физическая среда может либо защитить, либо повредить хрупкую кожу. Заменить стандартные рельсы больничных коек на прокладки или рельсы с частичной длиной, чтобы предотвратить зацепление и слезы. Используйте мягкие, прокладки подлокотников на инвалидных колясках и гериатрических стульях. Убедитесь, что простыни кровати свободны от морщин и сделаны из хлопка с высоким содержанием нити или синтетических смесей, которые уменьшают трение. Избегайте пластиковых крышек; они увеличивают потоотделение и стрижку. Рассмотрите возможность использования систем управления микроклиматом, которые регулируют температуру и влажность на интерфейсе поверхности кожи.

Для пациентов, которые проводят длительное время в кресле, обеспечивают подушку для инвалидных колясок и подставку для поднятия подошвы, чтобы уменьшить стрижку на крестце. Также рассмотрите возможность использования лифтов на пятках, локтевых подушек и коленных подушек для пациентов, которые скользят или испытывают повторное трение. Для пациентов в постели используйте верхний трапециезу, чтобы помочь им самостоятельно перепозиционировать себя, не соскребая каблуки или локти против матраса. В душевом, используйте мягкие душевые кресла с нескользящими поверхностями и подлокотниками для предотвращения скольжения во время чистки. Убедитесь, что освещение адекватно, чтобы лица, осуществляющие уход, могли осматривать кожу без теней.

Мониторинг и повышение качества

Внедрить общеорганизованную систему отслеживания кожных слез и травм от давления. Использовать проверенный метод измерения заболеваемости, такой как методология NPIAP по распространенности травм от давления и заболеваемости. Ежемесячный обзор данных с многопрофильной группой по уходу за ранами позволяет на ранней стадии идентифицировать кластеры или возникающие тенденции риска. Рекомендуется проводить анализ корневых причин для каждой полученной в больнице слезы или травмы от давления. Отслеживать не только цифры, но и тяжесть, местоположение и причинные факторы (например, во время передачи, во время купания) для целевых конкретных вмешательств. Используйте контрольные диаграммы для мониторинга показателей с течением времени и выявления особых вариаций причин.

Привлекать пациентов и семьи к профилактическим мероприятиям. Предоставлять письменные материалы (с фотографиями), объясняющие факторы риска желеобразной кожи и меры профилактики. Поощрять их немедленно сообщать о любых покраснениях или болях. Общая отчетность улучшает результаты. Ежемесячные раневые раунды с участием семьи могут улучшить соблюдение. Использовать опросы удовлетворенности пациентов для выявления барьеров в ежедневном уходе. Для долгосрочного ухода интегрировать профилактику в планы ухода с ежеквартальными обновлениями.

Особые популяции: когда кожа желе встречается с сопутствующими заболеваниями

Профилактика желе становится более сложной, когда пациенты имеют диабет, заболевания периферических артерий или находятся на антикоагуляционной терапии. У пациентов с диабетом заживление ран задерживается и риск заражения выше - следуйте строгому гликемическому контролю и ищите ранние признаки нейропатических язв. Антикоагуляция увеличивает риск спонтанных гематом, которые могут прогрессировать до глубокой травмы тканей; используйте еще большую осторожность с переносами и удалением повязки. Для пациентов на кортикостероидах кожа становится еще более хрупкой из-за катаболизма белка; рассмотрите возможность добавления витамина D и кальция для поддержки здоровья костей и кожи.

У пациентов с окончанием жизни часто развиваются «концевые» кожные слезы или язвы Кеннеди (быстро развивающиеся травмы от давления). В этих случаях акцент делается на комфорте и достоинстве, а не на агрессивной профилактике. Используйте мягкие силиконовые повязки и минимизируйте перепозиционирование, чтобы избежать боли. Проинформируйте семью о неизбежности таких изменений и уверьте их, что меры комфорта уместны. Для пациентов с генетическими состояниями, такими как буллезный эпидермолиз, координируйте со специализированными группами по уходу за ранами, знакомыми с принципами атравматического управления.

Вывод: системный, многодисциплинарный подход

Предотвращение кожных слез и язв в желе кожи не является одним вмешательством, а системой ухода. Она требует точной оценки риска, ежедневного мониторинга, правильного выбора продуктов, мягкого обращения, адекватного питания и непрерывного образования персонала. Интегрируя расширенные лучшие практики, изложенные выше - от профилактических повязок до улучшения качества в учреждениях - медицинские команды могут значительно снизить показатели заболеваемости и улучшить качество жизни для наиболее уязвимых пациентов. Последние данные подтверждают комплексный подход, сочетающий образование, оценку риска, стандартизированное оборудование и меры отчетности. Учреждения, которые принимают такие пакеты, сообщают о 30-50-процентном сокращении случаев профилактики в течение шести месяцев. Начните сегодня с одного изменения: внедрите ежедневный контрольный список осмотра кожи и посмотрите, что он делает.

Внешняя ссылка: Систематический обзор стратегий профилактики кожных слез (PubMed) .

Внешняя ссылка: Источник: продукты и стратегии профилактики слезотечения кожи.