Обучение себя на колебаниях сахара в крови: что смотреть

Колебания уровня сахара в крови представляют собой один из наиболее важных аспектов метаболического здоровья, который затрагивает миллионы людей во всем мире. Живете ли вы с диабетом, преддиабетом или просто хотите оптимизировать свои энергетические уровни и долгосрочное благополучие, понимание того, как уровни глюкозы растут и падают в течение дня, имеет важное значение. Эти колебания влияют не только на людей с диагностированными состояниями - они влияют на настроение, когнитивные функции, управление весом и общую жизнеспособность у всех. Это всеобъемлющее руководство исследует механизмы изменения уровня сахара в крови, предупреждающие знаки, за которыми нужно следить, и основанные на фактических данных стратегии поддержания стабильного уровня глюкозы для оптимального здоровья.

Понимание колебаний сахара в крови: основы

Колебания уровня сахара в крови относятся к естественным изменениям концентрации глюкозы в крови в течение дня. Глюкоза служит основным источником топлива для ваших клеток, особенно для мозга, который потребляет около 20% от общего количества глюкозы в организме. Ваше тело поддерживает тонкий баланс, постоянно работая над поддержанием уровня сахара в крови в здоровом диапазоне - обычно от 70 до 100 мг / дл при голодании и ниже 140 мг / дл через два часа после еды.

Эти колебания происходят как нормальная физиологическая реакция на еду, физическую активность, гормональные изменения и даже сон. Когда вы потребляете пищу, особенно углеводы, ваша пищеварительная система разбивает их на глюкозу, которая попадает в кровоток. Ваша поджелудочная железа реагирует высвобождением инсулина, гормона, который действует как ключ, разблокируя клетки, чтобы позволить глюкозе поступать в организм для получения энергии или хранения. Между приемами пищи, когда уровень сахара в крови начинает падать, ваша поджелудочная железа выделяет другой гормон, называемый глюкагоном, который сигнализирует печени о высвобождении сохраненной глюкозы обратно в кровоток.

Для людей без диабета эта система работает без проблем, поддерживая относительно стабильный уровень сахара в крови. Однако, когда этот регулирующий механизм нарушается - будь то резистентность к инсулину, недостаточное производство инсулина или другие метаболические нарушения - сахар в крови может резко колебаться, что приводит как к немедленным симптомам, так и к долгосрочным осложнениям со здоровьем.

Коренные причины колебаний сахара в крови

Несколько факторов влияют на то, как ваш уровень сахара в крови реагирует в течение дня. Понимание этих триггеров позволяет вам принимать обоснованные решения о вашем образе жизни и управлении здоровьем.

Диетические факторы и питательный состав

Продукты, которые вы едите, оказывают самое непосредственное и значительное влияние на уровень сахара в крови. Углеводы, простые или сложные, распадаются на глюкозу с разной скоростью. Простые углеводы и рафинированные сахара, содержащиеся в белом хлебе, выпечке, конфетах и сладких напитках, вызывают быстрые всплески глюкозы в крови, потому что они быстро перевариваются и всасываются. Этот внезапный приток вызывает соответствующий всплеск инсулина, который иногда может перераспределяться, что приводит к последующему снижению уровня сахара в крови, что заставляет вас чувствовать себя усталым, раздражительным и голодным снова в течение короткого времени.

Сложные углеводы, богатые клетчаткой продукты, белки и здоровые жиры создают более постепенное, устойчивое высвобождение глюкозы. Цельные зерна, бобовые, овощи, орехи и постные белки замедляют пищеварение и усвоение глюкозы, способствуя более стабильному уровню сахара в крови. Гликемический индекс (ГИ) и гликемическая нагрузка (ГЛ) являются полезными инструментами для понимания того, как различные продукты влияют на уровень сахара в крови, с более низкими значениями, указывающими на более постепенное воздействие.

Время приема пищи и размеры порций также имеют большое значение. Пропуск еды может привести к тому, что уровень сахара в крови упадет слишком низко, в то время как переедание - особенно углеводное питание - может перегрузить способность вашего организма эффективно обрабатывать глюкозу. Употребление сбалансированных блюд через регулярные промежутки времени помогает поддерживать более стабильный уровень глюкозы в течение дня.

Физическая активность и модели упражнений

Упражнения глубоко влияют на регуляцию сахара в крови, хотя эффекты могут варьироваться в зависимости от типа, интенсивности и продолжительности активности. Во время физической активности ваши мышцы требуют больше энергии, поэтому они вытягивают глюкозу из кровотока для топлива. Этот процесс может снизить уровень сахара в крови, иногда значительно, особенно во время длительных или интенсивных упражнений. Этот эффект снижения глюкозы может продолжаться в течение нескольких часов после того, как вы закончите тренироваться, поскольку ваши мышцы пополняют запасы гликогена.

Регулярная физическая активность также улучшает чувствительность к инсулину, то есть ваши клетки становятся более восприимчивыми к сигналам инсулина, позволяя глюкозе входить более эффективно. Это преимущество может длиться от 24 до 72 часов после тренировки, что делает последовательную активность одним из самых мощных инструментов для управления уровнем сахара в крови. Однако очень интенсивные или длительные физические упражнения иногда могут вызвать временное повышение уровня сахара в крови из-за высвобождения гормонов стресса, таких как адреналин и кортизол, которые сигнализируют печени о высвобождении накопленной глюкозы для получения энергии.

Стресс и гормональные влияния

Как физический, так и эмоциональный стресс вызывают высвобождение гормонов стресса, включая кортизол, адреналин и норадреналин. Эти гормоны готовят ваше тело к «борьбе или бегству» за счет увеличения доступности глюкозы — ваша печень высвобождает накопленную глюкозу, а ваши клетки становятся временно более устойчивыми к инсулину, чтобы поддерживать циркуляцию глюкозы для неотложных энергетических потребностей. Хотя этот ответ полезен в реальных чрезвычайных ситуациях, хронический стресс может привести к постоянному повышению уровня сахара в крови и повышению резистентности к инсулину с течением времени.

Другие гормональные факторы также играют решающую роль. Гормон роста, выделяемый во время сна и физических упражнений, может повышать уровень сахара в крови. Секс-гормоны влияют на чувствительность к инсулину, поэтому многие женщины замечают изменения уровня сахара в крови во время менструального цикла, беременности или менопаузы. Гормоны щитовидной железы влияют на метаболизм и обработку глюкозы, то есть расстройства щитовидной железы могут способствовать нестабильности сахара в крови.

Лекарства и медицинские условия

Многочисленные лекарства могут влиять на уровень сахара в крови, либо повышая, либо понижая его. Кортикостероиды, обычно назначаемые при воспалении и аутоиммунных состояниях, обычно повышают уровень сахара в крови за счёт повышения резистентности к инсулину и содействия выработке глюкозы в печени. Некоторые диуретики, бета-блокаторы и некоторые психиатрические препараты также могут влиять на метаболизм глюкозы. И наоборот, лекарства от диабета специально предназначены для снижения уровня сахара в крови, но неправильное дозирование или сроки могут привести к гипогликемии.

Различные медицинские условия за пределами диабета влияют на регулирование уровня сахара в крови. Заболевания поджелудочной железы, гормональные расстройства, такие как синдром Кушинга или синдром поликистозных яичников (СПКЯ), заболевания печени и проблемы с почками, могут нарушить нормальный метаболизм глюкозы. Инфекции и болезни обычно повышают уровень сахара в крови как часть реакции организма на стресс, даже у людей без диабета.

Качество сна и циркадные ритмы

Сон играет удивительно важную роль в регуляции уровня сахара в крови. Плохое качество сна, недостаточная продолжительность сна и нарушенные циркадные ритмы способствуют резистентности к инсулину и нарушению метаболизма глюкозы. Во время глубокого сна ваше тело выполняет необходимые работы по поддержанию и восстановлению, включая регуляцию гормонов, влияющих на уровень сахара в крови. Депривация сна повышает уровень кортизола и снижает чувствительность к инсулину, что затрудняет эффективное управление глюкозой. Исследования последовательно показывают, что люди, которые регулярно спят менее шести часов в сутки, имеют более высокие показатели резистентности к инсулину и диабету 2 типа.

Признание симптомов колебаний сахара в крови

Способность выявлять признаки аномального уровня сахара в крови позволяет быстро вмешаться и предотвратить потенциально опасные ситуации.Симптомы варьируются в зависимости от того, является ли уровень сахара в крови слишком высоким (гипергликемия) или слишком низким (гипогликемия), и признание этих моделей имеет решающее значение для эффективного управления.

Признаки высокого уровня сахара в крови (гипергликемия)

Когда уровень глюкозы в крови поднимается выше нормальных диапазонов, ваше тело пытается устранить избыток через мочу, что приводит к нескольким характерным симптомам. Повышенная жажда (полидипсия) и частое мочеиспускание (полюрия) являются отличительными признаками - ваши почки работают сверхурочно, чтобы отфильтровать избыток глюкозы, вытягивая воду из ваших тканей в процессе, который вызывает жажду. Вы можете обнаружить, что просыпаетесь несколько раз в течение ночи, чтобы мочиться или чувствовать себя постоянно пересохшим, несмотря на употребление большого количества жидкости.

Усталость представляет собой еще один распространенный симптом гипергликемии. Когда глюкоза не может эффективно попадать в клетки из-за резистентности к инсулину или дефицита, ваши клетки по существу голодают для получения энергии, несмотря на обильное содержание глюкозы в кровотоке. Этот дефицит клеточной энергии проявляется как постоянная усталость, слабость и отсутствие мотивации. Размытое зрение возникает, потому что высокий уровень сахара в крови заставляет линзу вашего глаза набухать, меняя ее форму и влияя на вашу способность четко фокусироваться.

Дополнительные симптомы длительной или тяжелой гипергликемии включают головные боли, трудности с концентрацией внимания, медленно заживающие раны, частые инфекции (особенно мочевыводящие пути и кожные инфекции), необъяснимую потерю веса, несмотря на нормальный или повышенный аппетит, сухость кожи и покалывание или онемение в руках и ногах. Если оставить без внимания, тяжелая гипергликемия может прогрессировать до диабетического кетоацидоза (при диабете 1 типа) или гиперосмолярного гипергликемического состояния (при диабете 2 типа), оба из которых являются неотложными медицинскими ситуациями, требующими немедленного лечения.

Признаки низкого сахара в крови (гипогликемия)

Гипогликемия обычно развивается быстрее, чем гипергликемия, и может быть немедленно опасной, особенно если она тяжелая. Ранние предупреждающие признаки включают дрожь или дрожь, потоотделение (особенно холодный пот), быстрое сердцебиение или сердцебиение, беспокойство или нервозность, раздражительность или изменения настроения и интенсивный голод. Эти симптомы являются результатом высвобождения адреналина и других контррегуляторных гормонов, пытающихся поднять уровень сахара в крови до нормального уровня.

По мере того, как уровень сахара в крови продолжает падать, появляются неврологические симптомы, потому что ваш мозг зависит почти исключительно от глюкозы для топлива. К ним относятся головокружение или головокружение, спутанность сознания или трудности с концентрацией внимания, невнятная речь, слабость или усталость, головная боль, размытое или двойное зрение и проблемы с координацией. Некоторые люди испытывают покалывание вокруг рта или в пальцах.

Тяжелая гипогликемия может привести к судорогам, потере сознания, а в крайних случаях и к смерти.Важно, что у некоторых людей с диабетом развивается «гипогликемия неосознанности», состояние, при котором они больше не испытывают типичных предупреждающих симптомов низкого уровня сахара в крови, что делает регулярный мониторинг еще более критичным.Ночная гипогликемия может возникать во время сна, вызывая кошмары, беспокойный сон, утренние головные боли и пробуждение с влажными простынями от ночного пота.

Эффективные методы мониторинга уровня сахара в крови

Регулярный мониторинг предоставляет данные, необходимые для понимания ваших личных моделей уровня сахара в крови, оценки эффективности ваших стратегий управления и внесения обоснованных корректировок в ваш образ жизни или план лечения.

Традиционные показатели глюкозы в крови

Измерители глюкозы крови остаются наиболее распространенным инструментом мониторинга, предлагая быстрые, удобные и относительно недорогие точечные измерения. Эти устройства требуют небольшого образца крови, обычно получаемого путем прокалывания кончика пальца ланцетом, который затем наносится на тест-полоску, вставленную в измеритель. Результаты появляются в течение нескольких секунд, показывая текущий уровень глюкозы в крови. Современные измерители высокоточны, портативны и часто включают такие функции, как хранение памяти, усреднение данных и подключение к смартфону.

Частота тестирования зависит от индивидуальных обстоятельств. Люди с диабетом 1 типа обычно проверяют несколько раз в день - до еды, до и после тренировки, перед сном, а иногда и ночью. Те, у кого диабет 2 типа, могут тестировать реже, в зависимости от их режима лечения и стабильности сахара в крови. Ваш врач может рекомендовать соответствующий график тестирования в зависимости от вашей конкретной ситуации.

Непрерывные мониторы глюкозы (CGM)

Непрерывные глюкозомониторы представляют собой значительный технологический прогресс в управлении диабетом. Эти устройства используют небольшой датчик, вставленный непосредственно под кожу, обычно на животе или руке, который измеряет уровень глюкозы в интерстициальной жидкости (жидкости, окружающей клетки) непрерывно в течение дня и ночи. Датчик передает показания по беспроводной связи в приемник или приложение для смартфона, как правило, каждые несколько минут, обеспечивая полную картину тенденций и моделей глюкозы.

КГМ предлагают несколько преимуществ по сравнению с традиционными счетчиками. Они устраняют необходимость в частых уколах пальцами, предупреждают, когда уровень сахара в крови становится слишком высоким или слишком низким, показывают, как различные продукты и действия влияют на уровень глюкозы, и показывают ночные модели, которые в противном случае остались бы незамеченными. Многие системы также вычисляют статистику времени в диапазоне, показывая, какой процент времени ваша глюкоза остается в пределах целевых уровней. Эта подробная информация позволяет более точно корректировать диету, физические упражнения и лекарства, часто приводя к улучшению контроля сахара в крови и снижению риска осложнений.

Лабораторные тесты для долгосрочной оценки

В то время как ежедневный мониторинг отслеживает непосредственные уровни сахара в крови, лабораторные тесты дают представление о долгосрочном контроле глюкозы. Тест гемоглобина A1C, обычно выполняемый каждые три-шесть месяцев, измеряет процент белков гемоглобина в эритроцитах, которые имеют глюкозу. Поскольку эритроциты живут примерно три месяца, A1C отражает средний уровень сахара в крови за этот период. A1C ниже 5,7% считается нормальным, от 5,7% до 6,4% указывает на преддиабет, а 6,5% или выше предполагает диабет. Для людей с диабетом целевой A1C обычно ниже 7%, хотя индивидуальные цели могут варьироваться.

Анализы глюкозы в крови натощак измеряют уровень сахара в крови после ночного голодания, в то время как тесты на толерантность к глюкозе во время перорального приема оценивают, как ваш организм обрабатывает стандартизированную нагрузку глюкозы в течение нескольких часов. Эти тесты помогают диагностировать диабет и преддиабет и оценить эффективность лечения. Некоторые медицинские работники также контролируют уровень фруктозамина, который отражает средний уровень сахара в крови за предыдущие две-три недели, обеспечивая промежуточную основу между ежедневным мониторингом и тестированием A1C.

Комплексные стратегии управления колебаниями сахара в крови

Эффективное управление уровнем сахара в крови требует многогранного подхода, который касается диеты, физической активности, стресса, сна и, при необходимости, лекарств. Внедрение научно обоснованных стратегий может значительно улучшить контроль глюкозы и снизить риск осложнений.

Пищевые подходы к стабильности сахара в крови

Создание сбалансированной структуры питания формирует основу управления сахаром в крови. Сосредоточьтесь на создании блюд, которые сочетают сложные углеводы, постные белки, здоровые жиры и богатые клетчаткой продукты. Эта комбинация замедляет пищеварение и усвоение глюкозы, предотвращая быстрые всплески и сбои. Приоритетируйте цельные зерна, такие как киноа, коричневый рис и овес, по сравнению с рафинированными зернами; выбирайте некрахмалистые овощи, которые обеспечивают питательные вещества и клетчатку с минимальным воздействием на сахар в крови; включайте постные белки, такие как рыба, птица, бобовые и тофу; и включайте здоровые жиры из таких источников, как авокадо, орехи, семена и оливковое масло.

Контроль порций имеет большое значение, даже при употреблении здоровой пищи. Использование небольших тарелок, измерение порций изначально для калибровки вашего восприятия и внимание к сигналам голода и сытости может предотвратить переедание. Метод тарелки предлагает простое визуальное руководство: наполните половину тарелки некрахмалистыми овощами, одну четверть постным белком и одну четверть сложными углеводами или крахмалистыми овощами.

Время приема пищи и консистенция также влияют на стабильность сахара в крови. Питание через регулярные промежутки времени — обычно три приема пищи с одним или двумя небольшими закусками, если это необходимо — помогает предотвратить экстремальные колебания. Избегайте пропуска приемов пищи, особенно завтрака, поскольку это может привести к перееданию позже и нестабильности сахара в крови. Некоторые люди получают выгоду от небольших, более частых приемов пищи, в то время как другие лучше с тремя существенными приемами пищи без перекусов. Экспериментируйте, чтобы найти то, что лучше всего подходит для вашего тела и образа жизни.

Подсчет углеводов или осведомленность помогают вам понять, как различные продукты влияют на уровень сахара в крови. Хотя не всем нужно точно подсчитывать углеводы, обычное знание содержания углеводов и выбор вариантов с более низким гликемическим уровнем могут улучшить контроль. Подумайте о работе с зарегистрированным диетологом, который специализируется на диабете, чтобы разработать индивидуальный план питания, который учитывает ваши предпочтения, культурный фон и цели в области здравоохранения.

Управление стрессом и психическое здоровье

Устранение стресса необходимо для управления уровнем сахара в крови, но часто упускается из виду. Хронический стресс повышает уровень кортизола и других гормонов, которые повышают уровень сахара в крови и способствуют резистентности к инсулину. Реализация методов снижения стресса может улучшить как контроль глюкозы, так и общее качество жизни. Медитация осознанности, даже всего 10-15 минут в день, как было показано, снижает гормоны стресса и улучшает уровень сахара в крови. Глубокие дыхательные упражнения активируют парасимпатическую нервную систему, противодействуя стрессовой реакции.

Йога сочетает в себе физические движения, дыхательные техники и медитацию, предлагая множество преимуществ для управления сахаром в крови. Регулярная практика йоги была связана с улучшением чувствительности к инсулину, снижением гормонов стресса и улучшением гликемического контроля. Другие эффективные подходы к управлению стрессом включают прогрессивное расслабление мышц, проведение времени на природе, занятие хобби и творческой деятельностью, поддержание социальных связей и поиск профессионального консультирования или терапии, когда это необходимо.

Эмоциональное бремя управления хроническим заболеванием, таким как диабет, может способствовать стрессу, тревоге и депрессии. Диабет — эмоциональный ущерб от постоянной бдительности, принятия решений и беспокойства об осложнениях — влияет на многих людей с диабетом. Признание этих чувств и обращение за поддержкой к поставщикам медицинских услуг, преподавателям диабета, группам поддержки или специалистам в области психического здоровья имеет решающее значение для долгосрочного успеха.

Оптимизация сна для метаболического здоровья

Приоритет качества сна поддерживает здоровое регулирование уровня сахара в крови. Цель состоит в том, чтобы в течение семи-девяти часов сна в сутки поддерживать постоянный сон и бодрствование даже в выходные дни, чтобы поддерживать циркадный ритм. Создать благоприятную для сна среду, сохраняя прохладу, темноту и тишину в спальне. Ограничить время экрана по крайней мере на час перед сном, так как синий свет от устройств может мешать производству мелатонина и качеству сна.

Избегайте больших приемов пищи, кофеина и алкоголя, близких к сну, так как они могут нарушить сон и повлиять на уровень сахара в крови в течение ночи. Если подозревается апноэ во сне, характеризующееся громким храпом, задыханием во время сна или чрезмерной дневной сонливостью, обратитесь за оценкой и лечением, поскольку это состояние значительно влияет на контроль уровня сахара в крови и увеличивает риск диабета. Установление расслабляющей рутины перед сном, такой как чтение, нежная растяжка или прослушивание успокаивающей музыки, сигнализирует вашему телу, что пришло время сворачивать.

Управление лекарствами и их соблюдение

Для многих людей с диабетом одних только изменений образа жизни недостаточно для поддержания целевого уровня сахара в крови, что делает лекарства важным компонентом управления. Различные классы лекарств работают с помощью различных механизмов - некоторые увеличивают производство инсулина, другие улучшают чувствительность к инсулину, некоторые медленно всасывают углеводы, а другие увеличивают выведение глюкозы через мочу. Прием лекарств точно так, как предписано, в правильное время и в правильных дозах, имеет решающее значение для эффективности и безопасности.

Понимание того, как работают ваши лекарства, их потенциальных побочных эффектов и как они взаимодействуют с пищей и другими лекарствами, позволяет вам эффективно их использовать. Никогда не корректируйте дозы или прекращайте принимать лекарства без консультации с вашим лечащим врачом, даже если ваш уровень сахара в крови кажется хорошо контролируемым. Сохраните текущий список всех лекарств, включая безрецептурные лекарства и добавки, и поделитесь этим со всеми поставщиками медицинских услуг. Используйте организаторов таблеток, напоминания смартфонов или другие инструменты для поддержки соблюдения лекарств, если вам трудно запомнить дозы.

Когда искать профессиональную медицинскую помощь

Хотя самоконтроль играет жизненно важную роль в контроле уровня сахара в крови, в некоторых ситуациях требуется профессиональная медицинская оценка и вмешательство. Признание того, когда обращаться за помощью, может предотвратить серьезные осложнения и улучшить результаты.

Немедленно обратитесь за медицинской помощью, если у вас наблюдаются симптомы тяжелой гипергликемии или диабетического кетоацидоза, включая сахар в крови постоянно выше 300 мг / дл, пахнущее фруктами дыхание, быстрое дыхание, тошнота и рвота, сильная боль в животе, спутанность сознания или потеря сознания. Аналогичным образом, тяжелая гипогликемия - сахар в крови ниже 54 мг / дл, неспособность есть или пить, судороги или потеря сознания - требует неотложного лечения.

Запланируйте встречу с вашим врачом, если вы заметили постоянные образцы высокого или низкого уровня сахара в крови, несмотря на следование вашему плану управления, частые гипогликемические эпизоды (более двух в неделю), показания сахара в крови постоянно за пределами вашего целевого диапазона, симптомы, которые мешают повседневной деятельности или качеству жизни, или трудности с управлением вашим состоянием из-за стресса, депрессии или других факторов.

Регулярные осмотры необходимы, даже когда вы чувствуете себя хорошо. Большинство людей с диабетом должны посещать своего врача по крайней мере каждые три-шесть месяцев для тестирования A1C, обзора лекарств и оценки потенциальных осложнений. Ежегодные комплексные экзамены должны включать расширенные обследования глаз, тесты функции почек, скрининг холестерина, мониторинг артериального давления и осмотры ног. Установление совместных отношений с командой по уходу за диабетом, включая вашего основного врача, эндокринолога, преподавателя диабета, диетолога и других специалистов по мере необходимости, обеспечивает всестороннюю поддержку для оптимального управления.

Путь вперед: расширение прав и возможностей через образование

Понимание колебаний уровня сахара в крови превращает вас из пассивного пациента в активного участника вашего здоровья. Знание того, что вызывает повышение и падение уровня глюкозы, способность распознавать предупреждающие симптомы и реализация стратегий управления, основанных на фактических данных, обеспечивают мощную основу для поддержания стабильного уровня сахара в крови и предотвращения осложнений. В то время как управление уровнем сахара в крови требует постоянного внимания и усилий, преимущества выходят далеко за рамки количества глюкозы - улучшенная энергия, лучшее настроение, улучшенная когнитивная функция, снижение риска серьезных осложнений со здоровьем и, в конечном итоге, более высокое качество жизни.

Помните, что управление уровнем сахара в крови — это не совершенство, а последовательный, осознанный выбор и корректировка. Каждый испытывает колебания, и случайные высокие или низкие показания не определяют неудачу. Вместо этого рассматривайте свои данные о сахаре в крови как ценную обратную связь, которая направляет ваши решения. Празднуйте успехи, учитесь на проблемах и сохраняйте терпение с самим собой, когда вы совершенствуете свой подход. С образованием, поддержкой и настойчивостью вы можете достичь стабильного уровня сахара в крови и процветать, управляя этим важным аспектом вашего здоровья.

Для получения дополнительной информации, основанной на фактических данных по управлению уровнем сахара в крови, посетите ресурсы Центра по контролю и профилактике заболеваний при диабете , изучите всеобъемлющие руководящие принципы в Американской диабетической ассоциации или получите доступ к материалам для обучения пациентов через Национальный институт диабета и болезней органов пищеварения и почек .