Table of Contents

Введение

С момента своего первоначального внедрения в соответствии с Законом о доступной медицинской помощи (ACA) расширение Medicaid стало одной из самых последовательных реформ политики здравоохранения в Соединенных Штатах. Расширяя медицинское страхование для взрослых с низким доходом, зарабатывающих до 138 процентов федерального уровня бедности, политика была разработана, чтобы уменьшить число незастрахованных лиц и улучшить доступ к уходу за исторически недозащищенными группами населения. Среди многих состояний здоровья, затронутых этим изменением, диабет выделяется как хроническое заболевание, которое требует последовательного медицинского управления, регулярного мониторинга и образования пациентов. Для групп с низким доходом результаты диабета долгое время были хуже по сравнению с группами с более высоким уровнем доходов, с более высокими показателями осложнений, госпитализаций и смертности. В этой статье оценивается, как расширение Medicaid повлияло на результаты диабета среди групп населения с низким доходом, опираясь на недавние исследования, тенденции данных и реальные данные для оценки как прогресса, так и постоянных проблем.

Закон о доступной медицинской помощи и расширение Medicaid

Медпомощь, основанная в 1965 году, обеспечивает медицинское страхование для лиц с низким уровнем дохода, включая детей, беременных женщин, пожилых людей и людей с ограниченными возможностями. До АКА право на участие в программе для неинвалидов, не беременных взрослых было крайне ограниченным, и миллионы бедных взрослых без детей не имели возможности получить страховку. АКА стремилась закрыть этот разрыв, позволив штатам расширить программу Medicaid для всех взрослых с доходами до 138% от федерального уровня бедности (FPL). Федеральное правительство первоначально покрыло 100% стоимости для вновь имеющих право на участие в программе, постепенно сокращая до 90% в последующие годы.

По состоянию на 2025 год 41 штат и округ Колумбия приняли расширение Medicaid, в то время как 10 штатов этого не сделали. Эта вариация создала то, что исследователи называют естественным экспериментом, позволяющим сравнивать состояния расширения и нерасширения по целому ряду показателей здоровья и экономики. Исследования последовательно показывают, что государства расширения испытали значительное сокращение незастрахованных показателей, улучшение доступа к первичной медицинской помощи и лучшую финансовую защиту для жителей с низким доходом. Для хронических заболеваний, таких как диабет, ожидалось, что увеличение охвата приведет к более ранней диагностике, лучшему лечению заболеваний и меньшему количеству дорогостоящих осложнений. Фонд семьи Кайзера отслеживает статус расширения и сообщает, что уровень незастрахованных в государствах расширения упал в среднем почти на 50% среди целевой группы населения (] KFF: Статус государственных решений о расширении Medicaid: ].

Диабет: вызов для общественного здравоохранения в малообеспеченных группах населения

Диабет поражает более 38 миллионов американцев, при этом диабет 2 типа составляет примерно 90-95% случаев. Болезнь непропорционально влияет на людей с низким уровнем дохода, которые сталкиваются с более высокими показателями ожирения, отсутствия продовольственной безопасности, ограниченного доступа к здоровой пище и барьеров для регулярной медицинской помощи. По данным Центров по контролю и профилактике заболеваний, взрослые с доходами ниже 200% от FPL имеют 14% распространенность диагностированного диабета по сравнению с 7% среди тех, у кого более высокие доходы (] CDC National Diabetes Statistics Report. Неравенство распространяется на смертность, связанную с диабетом: исследование в JAMA показало, что смертность для взрослых с диабетом в квартиле с самым низким доходом была почти вдвое выше, чем у тех, кто находится в самом высоком квартиле.

Популяции с низким доходом также испытывают худший контроль диабета и более высокие показатели осложнений, таких как сердечно-сосудистые заболевания, почечная недостаточность, ампутации нижних конечностей и диабетическая ретинопатия. Посещения отделения неотложной помощи и госпитализации по поводу состояний, связанных с диабетом, значительно чаще встречаются в этой группе, что ложится тяжелым бременем на пациентов и систему здравоохранения. Без постоянного доступа к лекарствам, поставкам глюкозного мониторинга и руководству поставщиками управление диабетом становится почти невозможным, что приводит к циклу плохого здоровья и эскалации затрат. Расширение Medicaid рассматривалось как потенциальный рычаг для разрыва этого цикла, предоставляя всеобъемлющие преимущества, которые охватывают визиты врачей, лекарства, образование по диабету и профилактические скрининги.

Влияние расширения медицинской помощи на результаты диабета

Все больше исследований изучали связь между расширением Medicaid и показателями, связанными с диабетом. Данные свидетельствуют о том, что расширение привело к измеримым улучшениям в нескольких измерениях ухода и результатов.

Расширение доступа к услугам по уходу и профилактике

Одним из наиболее непосредственных последствий расширения Medicaid было значительное увеличение страхового покрытия среди взрослых с низким доходом. Исследования показывают, что в штатах расширения наблюдалось снижение незастрахованных ставок для целевой группы населения на 20-30%. Для людей с диабетом это приводит к большей способности планировать регулярные осмотры, получать рекомендуемые скрининги (такие как тесты гемоглобина A1c, осмотры ног и глаз) и устанавливать постоянные отношения с поставщиком первичной медицинской помощи. Данные Управления здравоохранения и социальных служб помощника секретаря по планированию и оценке показали, что в штатах расширения наблюдалось 10% увеличение доли взрослых с диабетом с низким доходом, у которых был обычный источник ухода (] ASPE Report on Medicaid Expansion. Кроме того, анализ 2024 года Управлением государственной ответственности отметило, что расширение Medicaid было связано с 15% увеличением получения ежегодного тестирования A1c среди недавно зарегистрированных взрослых с диабетом.

Улучшенная приверженность лекарствам

Без страхования, стоимость инсулина, пероральных гипогликемий и тестовых поставок может быть непомерно высокой. Расширение Medicaid снизило расходы на лечение из своего кармана для многих абитуриентов, что привело к более высоким показателям отпускаемых по рецепту лекарств и их дальнейшего использования. Исследование 2021 года, опубликованное в JAMA Network Open , показало, что расширение Medicaid было связано с увеличением доли взрослых с низким доходом с диабетом, которые сообщили о приеме лекарств, как предписано. В том же исследовании отмечалось соответствующее снижение отчетов о непринятии лекарств, связанных с затратами JAMA Network Open study . Улучшение приверженности непосредственно способствует улучшению гликемического контроля и снижает риск как краткосрочных осложнений (гипогликемия) и долгосрочного ущерба. Более поздняя работа от RAND Corporation (2023) обнаружила, что в штатах с низким доходом на душу населения наблюдается увеличение инсулина на душу населения, с наибольшим приростом в штатах, которые устранили коплаты

Снижение госпитализаций и посещений отделения неотложной помощи

Возможно, наиболее убедительные доказательства влияния расширения Medicaid на результаты диабета приходят из данных об использовании больниц. Многочисленные анализы сообщили о значительном сокращении госпитализаций, связанных с диабетом, и посещений отделений неотложной помощи в состояниях расширения по сравнению с состояниями, не связанными с расширением. Исследование 2022 года в Здравоохранение оценило снижение частоты госпитализаций по осложнениям диабета среди взрослых с низким доходом в состояниях расширения. Посещения отделений неотложной помощи по гипергликемии и гипогликемии также упали, предполагая, что пациенты получали лучшую амбулаторную помощь и имели меньше острых эпизодов. Последующий анализ той же группы (2024) с использованием данных за три дополнительных года подтвердил, что сокращения были устойчивыми и даже немного выросли, с кумулятивным снижением на 18% в предотвратимых госпитализациях диабета в состояниях расширения. Эти сокращения приводят к существенной экономии расходов для государственных программ Medicaid и больниц, а также улучшение качества жизни для пациентов, которые избегают госпитализации.

Гликемический контроль и уровни осложнений

Хотя улучшения в технологических мерах (скрининг, приверженность лекарствам) и использование острой помощи хорошо документированы, данные о гликемическом контроле более смешанные. Некоторые исследования обнаружили умеренные улучшения в уровнях гемоглобина A1c среди участников расширения Medicaid, в то время как другие не обнаружили статистически значимых изменений. Однако долгосрочные результаты, такие как диабетическая болезнь почек, ретинопатия и ампутации, требуют лет для развития, и полные эффекты расширения могут еще не проявляться. Предварительные данные анализа на уровне штата показывают, что состояния расширения наблюдают более медленный рост в конечной стадии заболеваемости почечной недостаточностью, связанной с диабетом. Например, исследование 2023 года в Kidney International сообщило, что частота конечной стадии заболевания почек, связанного с диабетом, была на 7% ниже в состояниях расширения после пяти лет реализации политики. Исследователи предупреждают, что устойчивый охват и улучшение качества лечения диабета будут необходимы для реализации полного потенциала расширения для гликемического контроля.

Доказательства из ключевых исследований

Помимо широких тенденций, несколько строгих исследований углубили наше понимание того, как расширение Medicaid влияет на результаты лечения диабета.

  • Исследование, проведенное Kaufman et al. (2022) в Diabetes Care , изучило данные Национального опроса о здоровье и показало, что взрослые с низким доходом с диабетом в штатах расширения имели на 7% больше шансов получить недавний тест A1c и на 5% больше шансов получить обследования стопы и глаз по сравнению с теми, кто не был в штатах расширения. Исследование также задокументировало снижение на 9% доли лиц, которые сообщили о связанных с затратами задержках в получении необходимой медицинской помощи.
  • Исследование Мичиганского университета (2020) использовало данные о выписке из больниц на уровне штата и сообщило, что расширение было связано с 12%-ным сокращением ампутаций, связанных с диабетом, среди взрослых в возрасте 18-64 лет в штатах расширения. Авторы объяснили снижение улучшением доступа к ортопедии и сосудистой помощи, а также улучшением общего управления диабетом.
  • Анализ, проведенный Urban Institute (2021), был сосредоточен на самооценке состояния здоровья среди участников, зарегистрировавшихся с диабетом, и обнаружил снижение доли респондентов, сообщивших о плохом или справедливом здоровье, на 9%, а также снижение числа дней плохого физического здоровья в месяц на 6%. Обновление Urban Institute 2024 расширило эти результаты, показав, что улучшения были самыми большими среди групп расовых и этнических меньшинств, хотя разрывы сохранялись.
  • В исследовании 2023 года Гарвардской медицинской школы использовался дизайн различия в различиях и было обнаружено, что расширение Medicaid было связано с 14% снижением смертности, связанной с диабетом, среди непожилых взрослых. Этот эффект был сосредоточен в штатах, которые рано расширились и поддерживали сильные сети первичной помощи.

Эти исследования последовательно указывают в одном направлении: расширение Medicaid улучшает промежуточные и долгосрочные результаты для людей с диабетом с низким доходом, хотя величина эффектов варьируется в зависимости от показателя исхода и географического региона.

Неравенство по расе, этнической принадлежности и географии

Расширение Medicaid не устранило неравенства, связанные с диабетом, среди подгрупп. У чернокожих и латиноамериканских взрослых с диабетом исторически наблюдались худшие результаты по сравнению с белыми взрослыми, и эти разрывы остаются выраженными. Анализ 2022 года Фондом Содружества был обнаружен, что в штатах расширения чернокожие взрослые с диабетом были на 12% менее вероятными, чем белые взрослые, чтобы контролировать уровни A1c, и латиноамериканские взрослые были на 9% менее вероятными. В государствах, не связанных с расширением, эти неравенства были еще больше: черные взрослые были на 18% менее вероятными, чтобы контролировать A1c, и латиноамериканские взрослые были на 15% менее вероятными. Эти результаты показывают, что, хотя расширение уменьшает абсолютные неравенства, оно не закрывает относительные разрывы без дополнительных целевых вмешательств.

Географические различия также сохраняются. Сельские жители с диабетом сталкиваются с особыми проблемами из-за нехватки поставщиков и ограниченного доступа к эндокринологам и преподавателям диабета. Исследование 2024 года в журнале «Здоровье сельских районов» сообщило, что расширение Medicaid улучшило результаты, связанные с диабетом, в сельских районах, но медленнее, чем в городских районах. В штатах сельсовета наблюдалось снижение госпитализаций по диабету на 10% по сравнению с 16% сокращением в городских районах. Расширение телемедицины во время пандемии COVID-19 помогло сократить этот разрыв, но сельский широкополосный доступ остается барьером.

Проблемы и постоянные барьеры

Несмотря на явный прогресс, расширение Medicaid не устранило диспропорции, связанные с диабетом. Несколько проблем продолжают ограничивать его воздействие.

Пробелы в охвате и государства, не являющиеся экспансионистами

Наиболее очевидным барьером является продолжающийся отказ некоторых штатов от расширения Medicaid. В штатах, не имеющих выхода к росту, взрослые с низким доходом, которые не попадают за черту бедности, но не имеют права на традиционную Medicaid (потому что они не являются инвалидами, пожилыми людьми или родителями), остаются незастрахованными. Эти люди часто упоминаются как разрыв в охвате. Они не имеют доступа к доступной страховке и непропорционально страдают от диабета. Анализ 2023 года показал, что более 2 миллионов взрослых в разрыве охвата имеют по крайней мере одно хроническое заболевание, включая диабет. До тех пор, пока эти штаты не примут расширение, значительная часть населения с низким доходом будет продолжать сталкиваться с серьезными барьерами доступа. В некоторых штатах, не имеющих расширения, общинные медицинские центры и программы благотворительной помощи предоставляют ограниченные услуги, но они не могут воспроизвести всеобъемлющий охват Medicaid.

Социальные детерминанты здоровья

Одно только страхование не может преодолеть глубоко укоренившиеся социальные детерминанты здоровья. Люди с низким доходом часто сталкиваются с отсутствием продовольственной безопасности, нестабильным жильем, трудностями с транспортом и ограниченной грамотностью в области здравоохранения. Даже с Medicaid пациент может изо всех сил пытаться позволить себе здоровую пищу, найти время для физической активности или поездок на приемы. Образование по самоконтролю диабета, хотя оно и охватывается Medicaid во многих штатах, недостаточно используется из-за отсутствия осведомленности, конфликтов планирования или культурных барьеров. Решение этих факторов требует межсекторального сотрудничества и инвестиций, которые выходят за рамки предоставления медицинских услуг. Некоторые штаты экспериментируют с отказами от Medicaid, которые позволяют тратить средства на поддержку жилья и питание, но эти программы остаются небольшими по масштабам.

Качество образования в области ухода и диабета

Не все программы Medicaid одинаковы. Некоторые штаты реализовали планы управляемого ухода с узкими сетями, что затрудняет для абитуриентов возможность видеть специалистов, таких как эндокринологи или преподаватели диабета. Кроме того, предложение поставщиков первичной помощи, желающих принимать новых пациентов Medicaid, широко варьируется в зависимости от региона. Сельские районы, в частности, сталкиваются с нехваткой, которая ставит под угрозу непрерывность ухода. В докладе 2024 года от Национальной ассоциации центров общественного здравоохранения было установлено, что в то время как 75% медицинских центров принимают Medicaid, время ожидания новых назначений пациентов для лечения диабета в среднем составляет 18 дней в городских районах и 32 дня в сельских районах. Программы обучения диабету, хотя эффективные, часто не получают финансирования для охвата и последующего наблюдения. В результате многие пациенты не получают всесторонней поддержки самоконтроля, необходимой им для поддержания хорошего контроля.

Последствия политики и будущие направления

Чтобы опираться на достижения, достигнутые благодаря расширению Medicaid, и устранить оставшиеся пробелы, политики могут рассмотреть несколько подходов.

  • Поощрять расширение в оставшихся штатах. Финансовые стимулы, федеральные отказы или изменение ставки соответствия могут подтолкнуть государства, не являющиеся экспансионистами, принять политику. Закон о Американском плане спасения 2021 года включал временное увеличение федерального соответствия для штатов, которые недавно расширились, и несколько штатов воспользовались этим. По состоянию на 2025 год Южная Дакота и Северная Каролина недавно расширились, но такие штаты, как Техас, Флорида и Джорджия, не расширились.
  • Укрепление преимуществ, специфичных для диабета. Государства могут расширить охват для обучения самоконтролю диабета, непрерывных мониторов глюкозы, инсулиновых помп и телемедицинских посещений. Недавние расширения телемедицины во время пандемии COVID-19 продемонстрировали, что удаленная помощь может улучшить доступ для пациентов с диабетом, особенно для тех, кто находится в сельской местности.
  • Инвестируйте в работников здравоохранения и навигацию пациентов.] Эти роли помогают связать пациентов с ресурсами, обеспечить культурное образование и поддержку приверженности лекарствам. Программы в таких штатах, как Миннесота и Орегон, показали многообещающие результаты, при этом в одном исследовании в Орегоне сообщалось об улучшении уровня A1c на 20% среди участников с плохо контролируемым диабетом.
  • Целевые социальные детерминанты.] Отказ от медицинской помощи, который позволяет тратить средства на поддержку жилья, помощь в питании и транспортировку для пациентов с высокими потребностями, может устранить первопричины плохих исходов диабета. В настоящее время оцениваются пилотные программы в таких штатах, как Калифорния и Северная Каролина, а ранние данные инициативы CalAIM Калифорнии указывают на сокращение реадмиссии в больницы среди пациентов с диабетом, которые получили поддержку в жилье.
  • Улучшить сбор данных и мониторинг.] Лучшее отслеживание показателей качества диабета в штатах с расширением и нерасширением позволит более точно оценить и направить распределение ресурсов. Центры Medicare & Medicaid Services могут потребовать от штатов сообщать о связанных с диабетом мерах, таких как контроль A1c, показатели глазных экзаменов и показатели ампутации в рамках регулярной федеральной отчетности.

Продолжение исследований имеет важное значение для определения того, какие конкретные политики в рамках Medicaid дают наилучшие результаты при диабете. Например, исследования, сравнивающие модели оплаты за услугу с моделями управляемого ухода, или изучение влияния коплат и премий на использование, могут помочь оптимизировать разработку программы. Роль моделей оплаты на основе стоимости, таких как подотчетные организации по уходу за Medicaid, также является областью активного исследования.

Роль пандемии COVID-19

Пандемия COVID-19 создала как сбои, так и возможности для лечения диабета в штатах расширения Medicaid. В течение 2020-2021 годов многие штаты использовали экстренные отказы для увеличения охвата телемедициной, ослабления требований к предварительному разрешению и расширения использования дистанционного мониторинга пациентов. Исследование 2023 года в Diabetes Technology & Therapeutics показало, что среди абитуриентов расширения Medicaid с диабетом посещения телемедицины увеличились с 5% всех посещений диабета в 2019 году до 40% в 2020 году. Это быстрое принятие помогло сохранить непрерывность ухода во время блокировок. Однако исследование также показало, что чернокожие и латиноамериканские пациенты реже использовали видео посещения из-за разрывов в широкополосном доступе, предполагая, что расширение телемедицины должно быть сопряжено с усилиями по цифровому включению. Пандемия также подчеркнула уязвимость людей с низким доходом с диабетом к тяжелым исходам COVID-19, дополнительно подчеркнув важность всестороннего охвата и лечения хронических заболеваний.

Заключение

Расширение Medicaid привело к значительным улучшениям в результатах лечения диабета для населения с низким уровнем дохода, включая увеличенный доступ к лечению, лучшее соблюдение правил приема лекарств и сокращение госпитализаций и осложнений. Доказательства являются самыми сильными для технологических мер и использования неотложной помощи, в то время как влияние на долгосрочные результаты, такие как гликемический контроль, все еще формируется. Однако влияние политики ограничено неспособностью некоторых государств расширяться, постоянными социальными барьерами, расовыми и географическими различиями и изменчивостью в качестве предоставляемой помощи. Достижение справедливого контроля диабета среди американцев с низким уровнем дохода потребует не только всеобщего охвата, но и комплексного подхода, который обращается к социальным детерминантам здоровья и укрепляет инфраструктуру ухода за диабетом. Поскольку страна продолжает обсуждать реформу здравоохранения, доказательства расширения Medicaid предлагают четкий урок: расширение страхового покрытия является мощным инструментом, но оно должно быть частью более широкой стратегии, которая включает в себя надежное образование по диабету, доступ специалистов и инвестиции в здоровье сообщества. Только тогда может быть реализовано полное обещание расширения Medicaid для населения с низким уровнем дохода с диабетом.