Table of Contents

Понимание диабетической ретинопатии и ее влияние на зрение

Диабетическая ретинопатия (ДР) представляет собой одно из наиболее значительных микрососудистых осложнений сахарного диабета и остается ведущей причиной предотвратимой слепоты среди взрослых людей трудоспособного возраста во всем мире. Состояние развивается, когда хроническая гипергликемия повреждает тонкие кровеносные сосуды в сетчатке, что приводит к ишемии, утечке сосудов и, в конечном итоге, если ее не контролировать, неоваскуляризации и потере зрения. Глобальное бремя ДР является существенным, причем примерно одна треть из примерно 537 миллионов взрослых, живущих с диабетом, проявляет некоторые признаки ретинопатии, и почти каждый десятый прогрессирует до угрожающих зрению стадий.

Однако траектория диабетической ретинопатии неоднородна. Прогрессирование от легкой непролиферативной DR (NPDR) до пролиферативного DR (PDR) и диабетического макулярного отека (DME) может быть замедлено или даже остановлено агрессивным, основанным на фактических данных управлением системными факторами риска и своевременными офтальмологическими вмешательствами. В руководящих принципах клинической практики таких организаций, как Американская диабетическая ассоциация (ADA), Американская академия офтальмологии (AAO) и Международный совет офтальмологии подчеркивают многоуровневый подход: контроль уровня глюкозы в крови, артериального давления и липидов сыворотки в сочетании с рутинным наблюдением и соответствующей лазерной, инъекционной или хирургической терапией. Эта статья предоставляет всеобъемлющий обзор стратегий, которые продемонстрировали надежную эффективность в клинических испытаниях и реальных условиях.

Важно отметить, что цель этих стратегий заключается не только в сохранении остроты зрения, но и в поддержании качества жизни, функциональной независимости и производительности. С ростом распространенности диабета 2 типа и увеличением продолжительности жизни пациентов с диабетом 1 типа необходимость эффективных, масштабируемых подходов к управлению ДР никогда не была более актуальной. Следующие разделы касаются каждой области в глубину, опираясь на такие знаковые исследования, как исследование диабета и осложнений (DCCT), Перспективное исследование диабета в Соединенном Королевстве (UKPDS), исследование действия по контролю сердечно-сосудистого риска при диабете (ACCORD) и протоколы клинической сети диабетической ретинопатии (DRCR.net).

Интенсивный гликемический контроль: основа защиты сетчатки

Поддержание уровня глюкозы в крови как можно ближе к недиабетическому диапазону является единственным наиболее мощным вмешательством для предотвращения возникновения и замедления прогрессирования диабетической ретинопатии. Связь между гипергликемией и микрососудистым повреждением сетчатки является прямой и дозозависимой: повышенные концентрации глюкозы приводят к потоку полиолов, накоплению передовых конечных продуктов гликирования (AGE), активации протеинкиназы C (PKC), увеличению окислительного стресса и повышению регуляции медиаторов воспаления. Эти взаимосвязанные биохимические оскорбления сходятся на капиллярном эндотелии сетчатки и перицитах, что приводит к потере перицитов, утолщению мембраны подвала и разрушению эндотелиального барьера.

Клинические данные о гликемическом контроле

DCCT, проведенный у пациентов с диабетом 1 типа в период с 1983 по 1993 год, предоставил окончательное доказательство того, что интенсивная гликемическая терапия (нацеливание гемоглобина A1c примерно на 7,0%) снижала риск развития ретинопатии на 76 процентов и замедляла прогрессирование существующей ретинопатии на 54 процента по сравнению с обычной терапией. Защитный эффект сохранялся во время длительного наблюдения за эпидемиологией диабетических вмешательств и осложнений (EDIC), демонстрируя длительный эффект «метаболической памяти». Пациенты, которые получали интенсивную терапию, продолжали демонстрировать более низкие показатели прогрессирования ретинопатии спустя годы после окончания первоначального исследования, даже когда их гликемический контроль конвергентировался с обычной группой.

При диабете 2 типа UKPDS аналогично продемонстрировал, что каждое снижение на 1 процент обновленного среднего HbA1c было связано с 37-процентным снижением риска микрососудистых осложнений, включая ретинопатию. Исследование ACCORD подтвердило эти результаты, показав, что интенсивная гликемическая терапия уменьшила прогрессирование ретинопатии примерно на 33 процента по сравнению со стандартной терапией. Важно отметить, что исследование ACCORD EYE специально оценило прогрессирование ретинопатии с использованием шкалы тяжести раннего лечения диабетической ретинопатии (ETDRS) и обнаружило последовательные преимущества во всех базовых уровнях ретинопатии.

Практические цели и стратегии для управления гликемией

В настоящее время руководящие принципы ADA рекомендуют общую цель HbA1c менее 7,0 процента для большинства небеременных взрослых с диабетом, хотя цели индивидуализированы на основе возраста пациента, ожидаемой продолжительности жизни, бремени сопутствующих заболеваний и риска гипогликемии. Для пациентов с установленными DR или другими микрососудистыми осложнениями можно рассмотреть более жесткий контроль (HbA1c менее 6,5 процента), если он достижим без чрезмерной гипогликемии. Достижение этих целей обычно требует комбинации фармакотерапии, медицинской диетологии, физической активности и самоконтроля глюкозы в крови или непрерывного мониторинга глюкозы (CGM).

Новые классы препаратов, снижающих уровень глюкозы, в частности ингибиторы натрий-глюкозы-2 (SGLT2) и агонисты рецепторов глюкагоноподобного пептида-1 (GLP-1), продемонстрировали дополнительные микрососудистые преимущества помимо гликемического снижения. В исследовании EMPA-REG OUTCOME с эмпаглифлозином и в исследовании LEADER с лираглутидом сообщалось о снижении результатов сетчатки, хотя первичные микрососудистые конечные точки были гетерогенными. Эти агенты теперь рекомендуются для пациентов с диабетом 2 типа и установленными сердечно-сосудистыми заболеваниями, сердечной недостаточностью или хроническим заболеванием почек, популяциями, которые часто пересекаются с теми, кто подвергается наибольшему риску развития DR.

Пациентам следует рекомендовать, чтобы гликемические улучшения были наиболее полезными при начале течения заболевания. Быстрые улучшения гликемического контроля у пациентов с очень плохим исходным контролем могут иногда вызывать временное ухудшение ретинопатии, известное как «раннее ухудшение», которое обычно проходит в течение 12-18 месяцев. Это явление не отрицает долгосрочные преимущества интенсивного контроля и не должно сдерживать усилия по достижению гликемических целей.

Управление кровяным давлением: защита микроциркуляции сетчатки

Гипертония является устоявшимся, независимым фактором риска возникновения и прогрессирования диабетической ретинопатии, особенно у пациентов с сахарным диабетом 2 типа. Повышенное системное артериальное давление повышает гидростатическое давление в капиллярном слое сетчатки, усугубляет дисфункцию эндотелия, способствует утечке плазменных составляющих в ткань сетчатки. Сочетание гипергликемии и гипертонии оказывает синергетическое пагубное влияние на целостность сосудов сетчатки, ускоряя переход от непролиферативного к пролиферативному заболеванию и повышая риск развития ДМЭ.

Доказательства рандомизированных контролируемых испытаний

UKPDS продемонстрировала, что интенсивный контроль артериального давления (направленный на артериальное давление менее 150/85 мм рт.ст.) снизил риск прогрессирования ретинопатии на 34 процента и уменьшил потребность в лазерной фотокоагуляции на 35 процентов по сравнению с менее агрессивным контролем (цель менее 180/105 мм рт.ст.) у пациентов с диабетом 2 типа. Каждое снижение систолического артериального давления на 10 мм рт.ст. было связано с 10-12-процентным снижением микрососудистых осложнений. Исследование Hypertension Optimal Treatment (HOT) дополнительно подтвердило эти результаты, показав, что диастолическое артериальное давление, направленное на снижение сердечно-сосудистых событий у пациентов с диабетом, с тенденцией к меньшему количеству осложнений сетчатки.

В исследовании ADVANCE, в котором оценивалась комбинация периндоприла и индапамида с фиксированной дозой, сообщалось о 14-процентном сокращении композиционных микрососудистых исходов, включая ретинопатию, среди пациентов с диабетом 2 типа. Совсем недавно исследование ACCORD BP сравнило интенсивный (систолическая цель менее 120 мм рт.ст.) и стандартный (систолическая цель менее 140 мм рт.ст.) контроль артериального давления и обнаружило тенденцию к снижению прогрессирования ретинопатии в интенсивной группе, хотя разница не достигла статистической значимости для первичной конечной точки сетчатки. Польза интенсивного контроля артериального давления на здоровье сетчатки, хотя и ясна, может быть наиболее выраженной в сочетании с оптимальным гликемическим и липидным управлением.

Оптимальные цели кровяного давления и фармакотерапия

В настоящее время АДА рекомендует для большинства пациентов с диабетом и гипертонией цель артериального давления менее 130/80 мм рт.ст. Для пациентов с ДР, особенно с ДМЭ или ПДР, достижение этой цели особенно важно. Модификации образа жизни, включая диетическое ограничение натрия, повышенную физическую активность, управление весом и умеренность потребления алкоголя, служат основой управления артериальным давлением.

Фармакологически ингибиторы ангиотензинопревращающего фермента (ACE) и блокаторы ангиотензиновых рецепторов (ARB) являются предпочтительными агентами первой линии у пациентов с диабетом из-за их ренопротекторных эффектов и благоприятного метаболического профиля. Исследование EUCLID конкретно продемонстрировало, что ингибитор АПФ лизиноприл снижает прогрессирование ретинопатии у пациентов с нормотензивным диабетом 1 типа, предполагая, что потенциальный специфичный для сетчатки защитный эффект не зависит от снижения артериального давления, могут быть добавлены блокаторы кальциевых каналов, тиазидные диуретики и бета-блокаторы по мере необходимости для достижения целевых показателей артериального давления, хотя клиницисты должны помнить о потенциальных метаболических эффектах с более высокими диуретическими дозами.

Пациентам с ДР следует проконсультироваться о важности домашнего мониторинга артериального давления и соблюдения медикаментов.Сочетание гликемического контроля и управления кровяным давлением дает дополнительные преимущества; UKPDS показал, что пациенты, достигшие целевых показателей как по глюкозе, так и по артериальному давлению, имели самые низкие показатели микрососудистых осложнений.

Управление липидами и роль дислипидемии в ретинопатии

Дислипидемия, характеризующаяся повышенным холестерином липопротеинов низкой плотности (ЛПНП-С), триглицеридами и пониженным холестерином липопротеинов высокой плотности (ЛПВП-С), способствует повреждению сосудов сетчатки с помощью механизмов, включающих дисфункцию эндотелия, воспаление и образование твердых экссудатов в макуле. Жесткие экссудаты представляют собой липидные отложения, которые накапливаются в местах сосудистой утечки в ДМЭ и их наличие коррелирует с нарушением зрения. Было показано, что снижение липидов сыворотки снижает риск ДМЭ и необходимость лазерного лечения у пациентов с ДР.

Клиническая поддержка клинических испытаний для терапии снижения липидов

В исследовании ACCORD EYE оценивалось влияние фенофибрата, агониста пероксисомы пролифератор-активированного рецептора (PPAR-альфа) на прогрессирование ретинопатии у пациентов с диабетом 2 типа. В группе фенофибрата наблюдалось 40-процентное снижение прогрессирования DR по сравнению с плацебо в течение четырехлетнего периода, эффект, который оставался значительным после корректировки уровня липидов и контроля гликемии. Важно отметить, что польза фенофибрата, по-видимому, опосредована как липидозависимыми, так и липиднезависимыми (противовоспалительными, антиангиогенными) механизмами.

Статины, краеугольный камень снижения сердечно-сосудистого риска при диабете, также были изучены на предмет их влияния на ДР, хотя данные менее окончательны.Наблюдательные исследования и мета-анализы показывают, что использование статинов может быть связано со скромным снижением заболеваемости и прогрессирования ДР, особенно у пациентов с повышенным уровнем ЛПНП-С. Исследование FIND-IT предоставило дополнительные доказательства того, что агрессивное управление липидами симвастатином снижало развитие твердых экссудатов у пациентов с ДМЭ, хотя общая визуальная польза была скромной.

В исследовании FIELD, в котором оценивали фенофибрат у большой когорты пациентов с диабетом 2 типа, было обнаружено 30-процентное снижение потребности в лазерной фотокоагуляции для DME и значительное снижение прогрессирования ретинопатии. Это преимущество было независимым от исходных уровней липидов, что позволяет предположить, что фенофибрат может иметь ретинопротекторные эффекты за пределами его липидоснижающих свойств.

Клинические рекомендации по управлению липидами в DR

АДА рекомендует всем пациентам с диабетом и ДР получать статиновую терапию для первичной или вторичной профилактики сердечно-сосудистых событий, при этом интенсивность терапии с учетом их профиля сердечно-сосудистого риска. Для пациентов с ДМЭ или лиц с высоким риском прогрессирования рассмотрение терапии фенофибратом, либо в качестве монотерапии, либо в сочетании со статином, поддерживается данными ACCORD и FIELD. Типичная доза фенофибрата составляет 145 мг в день, хотя коррекция дозы требуется для пациентов с почечной недостаточностью.

Помимо фармакотерапии, диетические вмешательства, которые подчеркивают ненасыщенные жиры, омега-3 жирные кислоты из жирной рыбы и снижение потребления насыщенных и трансжиров, поддерживают здоровье сердечно-сосудистой системы и сетчатки. Пациентам следует рекомендовать достигать и поддерживать здоровую массу тела, так как ожирение является фактором риска как дислипидемии, так и прогрессирования DR.

Лазерная фотокоагуляция: целевая защита сетчатки

Лазерная фотокоагуляция была краеугольным камнем управления ЛР более четырех десятилетий. Процедура использует тепловую лазерную энергию для коагуляции ткани сетчатки с целью снижения метаболического спроса, герметизации протекающих микроаневризм и содействия регрессии аномальных кровеносных сосудов. Доказательная база, поддерживающая лазерную терапию, надежна и остается актуальной даже в эпоху фармакологической терапии.

Показания и методы

Панретинальная фотокоагуляция (PRP) показана для пациентов с ПДР высокого риска, определяемой наличием неоваскуляризации зрительного диска или сетчатки, стекловидного кровоизлияния или неоваскуляризации радужной оболочки глаза. Исследование диабетической ретинопатии (DRS) установило, что ППР снижает риск тяжелой потери зрения от ПДР примерно на 50-60% по сравнению с необработанными средствами контроля. Современные методы ППР используют многоточечные лазерные паттерны, доставляемые с помощью щелевой лампы или косвенной офтальмоскопии, уменьшая время лечения и дискомфорт пациента при сохранении эффективности.

Фокальная и сетчатая лазерная фотокоагуляция - это лечение выбора для клинически значимого макулярного отека (CSME), как определено ETDRS. ETDRS продемонстрировала, что фокусное лазерное лечение снижает риск умеренной потери зрения у пациентов с CSME на 50 процентов в течение трехлетнего периода. Этот метод включает непосредственное лечение протекающих микроаневризм (фокусных) и применение мягкой сетки в областях диффузного утолщения сетчатки (сетчатки). В то время как анти-VEGF терапия в значительной степени заменила фокусный лазер в качестве терапии первой линии для центр-вовлеченного DME, лазер остается важным дополнительным лечением, особенно для нецентр-вовлеченного DME или в качестве консолидирующей терапии после фармакологического лечения.

Осложнения и соображения

Лазерная фотокоагуляция, хотя и в целом безопасна, связана с потенциальными осложнениями, включая потерю периферического поля зрения, снижение ночного видения, случайные ожоги яичников и экссудативную отслойку сетчатки (редко). Риск осложнений минимизируется тщательным отбором пациентов, точной лазерной доставкой и соблюдением установленных протоколов лечения. В последние годы использование подпорогового лазера (микропульсного лазера) заинтересовало как метод достижения терапевтической пользы при уменьшении термического повреждения сетчатки, хотя доказательства его эквивалентности обычному лазеру в ПДР остаются ограниченными.

Анти-VEGF терапия: преобразование управления диабетическим макулярным отеком и PDR

Введение внутривитреальных антисосудистых эндотелиальных факторов роста (анти-VEGF) агентов фундаментально изменило терапевтический ландшафт для диабетической ретинопатии. VEGF является ключевым фактором как макулярного отека (через повышенную проницаемость сосудов), так и неоваскуляризации (через стимуляцию нового, хрупкого роста кровеносных сосудов). Блокирование сигнализации VEGF с такими агентами, как ранибизумаб (Lucentis), афлиберцепт (Eylea), бевацизумаб (Avastin) и фарицимаб (Vabysmo) стало стандартом ухода за центр-вовлеченным DME и все чаще используется в качестве терапии первой линии для PDR.

Анти-VEGF для диабетического макулярного отека

Протокол T DRCR.net непосредственно сравнивал ранибизумаб, афлиберцепт и бевацизумаб для лечения DME в течение двухлетнего периода. Исследование показало, что все три агента улучшили остроту зрения, но афлиберцепт показал превосходный визуальный прирост у пациентов с исходной остротой зрения 20/50 или хуже. Фарисимаб, биспецифическое антитело, нацеленное как на VEGF-A, так и на ангиопоетин-2, показал неуменьшение афлиберцепта в испытаниях YOSEMITE и RHINE, с потенциалом для расширенных интервалов дозирования (до 16 недель). Рекомендуемые схемы дозирования обычно начинаются с ежемесячных или раз в два месяца нагрузочных доз, за которыми следует подход лечения и продления или pro re nata (PRN).

Преимущества анти-VEGF терапии для DME включают быстрое снижение толщины центральной сетчатки, улучшение остроты зрения и снижение риска дальнейшей потери зрения.Реальные результаты, хотя и несколько менее надежные, чем клинические испытания из-за несоблюдение и потеря для последующего наблюдения, все еще демонстрируют значительные визуальные улучшения для большинства пациентов, получавших лечение.

Анти-VEGF для пролиферативной диабетической ретинопатии

Протокол DRCR.net S сравнивал монотерапию ранибизумабом (0,5 мг в исходном состоянии, 4 недели, 8 недель и 16 недель, затем по мере необходимости) с PRP для лечения PDR в течение двухлетнего периода. Исследование показало, что ранибизумаб не был хуже PRP для предотвращения потери зрения и, что важно, был связан с более низким риском развития DME, лучшим поддержанием периферических полей зрения и снижением потребности в витрэктомии. Исследование CLARITY независимо подтвердило неполноценность афлиберцепта к PRP для лечения PDR.

Эти результаты привели к сдвигу парадигмы, в которой анти-VEGF терапия в настоящее время считается подходящим лечением первой линии для многих пациентов с PDR, особенно с одновременным DME, благоприятной остротой зрения и хорошим доступом к последующему уходу. Пациенты, получавшие анти-VEGF для PDR, требуют постоянного мониторинга и частых инъекций, что может быть барьером в условиях ограниченных ресурсов. PRP остается важным вариантом, особенно для пациентов, которые не могут придерживаться строгого графика инъекций или которые имеют продвинутый, высокий риск PDR, требующий немедленной, устойчивой защиты сетчатки.

Практические соображения для анти-VEGF терапии

Выбор конкретного анти-VEGF агента зависит от факторов, включая остроту зрения при представлении, страховое покрытие и стоимость, а также предпочтения пациента. Бевацизумаб, хотя и используется не по назначению для DME, существенно дешевле, чем ранибизумаб или афлиберцепт, и остается наиболее часто используемым анти-VEGF агентом во всем мире. Риск эндофтальмита при внутривитральной инъекции низкий (приблизительно 0,02-0,05 процента на инъекцию), когда соблюдается правильная стерильная техника. Системные побочные явления, такие как гипертония и сердечно-сосудистые события, редки, но должны быть рассмотрены, особенно у пациентов с недавней историей инсульта или инфаркта миокарда.

Кортикостероидная терапия и другие фармакологические варианты

Для пациентов с стойким ДМЭ, несмотря на анти-VEGF терапию, внутривитреальные кортикостероиды предлагают альтернативный механизм действия путем уменьшения воспаления и стабилизации гемато-ретинального барьера. Протокол DRCR.net I продемонстрировал, что добавление интравитреального триамцинолона к фокусному лазеру было эффективным в факичных глазах, но было связано с высокой скоростью развития катаракты. Устройства Ozurdex (дексаметазон внутривитреальный имплантат) и Iluvien (флуоцинолон ацетонид внутривитреальный имплантат) обеспечивают устойчивое высвобождение кортикостероидов, уменьшая необходимость частых инъекций.

Исследование FAME показало, что имплантат флуоцинолона ацетонида уменьшил рецидив DME и улучшил остроту зрения в течение трехлетнего периода, хотя он был связан с повышенным внутриглазным давлением, требующим местной терапии или операции у значительной части пациентов. Кортикостероидная терапия обычно зарезервирована для пациентов, которые являются псевдофактическими, имели недостаточный ответ на анти-VEGF терапию или имеют хроническую DME с признаками воспаления.

Другие новые фармакологические методы лечения включают актуальные нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП) для DME, хотя доказательства, подтверждающие их эффективность в качестве монотерапии, ограничены, и агенты, нацеленные на сигнальный путь ангиопоэтин-Тие2, такие как фарцимаб (уже отмеченный) и исследуемый агент ARP-1536.

Витрэктомия хирургия для продвинутого пролиферативного заболевания

Парсплана витрэктомия (ППВ) показана пациентам с ПДР, у которых развиваются неочистяющее стекловидное кровоизлияние, отслоение тяговой сетчатки или прогрессирующая фиброваскулярная пролиферация, несмотря на максимальную медицинскую и лазерную терапию.Целью витрэктомии является удаление стекловидного каркаса, на котором пролиферируют фиброваскулярные мембраны, облегчение тяги витреоретина и обеспечение лазерной фотокоагуляции или эндолазерного лечения.

Исследование витрэктомии диабетической ретинопатии (DRVS) установило, что ранняя витрэктомия (в течение одного-шести месяцев после кровоизлияния в стекловидное тело) улучшала визуальные результаты у пациентов с диабетом 1 типа, хотя польза была менее выраженной при диабете 2 типа. Современные методы витрэктомии, включая инструментальные средства малой калибровки, широкоугольные системы просмотра и передовые технологии стекловидного резца, улучшили хирургическую безопасность и результаты. Использование анти-VEGF терапии в качестве предхирургического дополнения (за один-три дня до витрэктомии) может уменьшить интраоперационное кровотечение и облегчить рассечение мембраны, хотя это должно быть тщательно спланировано, чтобы избежать послеоперационного фиброзного сокращения.

Послеоперационные результаты после витрэктомии для ПДР в целом благоприятны, примерно у 60-80% пациентов достигается улучшение зрения или стабилизация. Осложнения включают отслоение сетчатки, рецидивирующее кровоизлияние в стекловидное тело, образование катаракты и повышенное внутриглазное давление. Тщательный отбор пациентов и тщательная хирургическая техника необходимы для достижения оптимальных результатов.

Модификации образа жизни и профилактическая помощь

Факторы образа жизни оказывают значительное влияние на прогрессирование диабетической ретинопатии, как через их влияние на системные факторы риска, так и через прямую модуляцию здоровья сетчатки.Комплексный план управления должен включать внимание к диете, физической активности, отказу от курения и обычному уходу за глазами.

Диетические модели и пищевые вмешательства

Средиземноморская диета, богатая фруктами, овощами, цельными зернами, бобовыми, орехами, жирной рыбой и оливковым маслом, была связана с более низким риском прогрессирования ДР. Испытание PREDIMED показало, что средиземноморская диета, дополненная оливковым маслом экстра-девственности или смешанными орехами, снижает частоту ДР среди пациентов с диабетом 2 типа, эффект, частично опосредованный улучшением гликемического контроля, липидного профиля и воспаления. Конкретные микроэлементы, которые могут принести пользу здоровью сетчатки, включают витамин С, витамин Е, цинк, лютеин, зеаксантин и омега-3 жирные кислоты, хотя данные крупных рандомизированных исследований, поддерживающих добавки для профилактики ДР, ограничены.

Пациентам следует рекомендовать ограничить потребление рафинированных углеводов, добавленных сахаров, насыщенных и трансжиров, поскольку они способствуют гипергликемии, дислипидемии и окислительному стрессу. Питательная консультация зарегистрированного диетолога с опытом в области управления диабетом является ценным компонентом междисциплинарного командного подхода.

Физическая активность и управление весом

Регулярная физическая активность, определяемая как не менее 150 минут в неделю аэробных упражнений средней интенсивности, в сочетании с тренировками на сопротивление, улучшает гликемический контроль, кровяное давление, липидный профиль и состав тела. Исследование Look AHEAD показало, что интенсивное вмешательство в образ жизни, направленное на потерю веса с помощью диеты и физической активности, снизило риск развития ДМЭ в подгруппе пациентов с диабетом 2 типа, хотя исследование было прекращено на ранней стадии из-за отсутствия сердечно-сосудистой пользы. Поддержание индекса массы тела (ИМТ) в нормальном диапазоне (18,5-24,9 кг / м2) или достижение потери веса на 5-10 процентов у пациентов с избыточным весом или ожирением связано с уменьшением воспалительных маркеров и улучшением результатов сетчатки.

Курение прекращается

Курение табака является мощным фактором риска прогрессирования ДР, независимо от его влияния на кровяное давление и сердечно-сосудистые заболевания. Курение увеличивает окислительный стресс, уменьшает кровоток сетчатки и способствует тромбогенезу. Эпидемиологическое исследование диабетической ретинопатии Висконсина (WESDR) показало, что курение более чем в два раза увеличивает риск развития ДР у пациентов с диабетом 1 типа. Меры по прекращению курения, включая поведенческую терапию и фармакотерапию с заменой никотина, бупропионом или варениклином, необходимы для пациентов с ДР, которые курят.

Рутинные осмотры глаз и наблюдение

Раннее выявление ДР посредством регулярных расширенных обследований глазного дна позволяет своевременно вмешаться и снижает риск потери зрения. АДА рекомендует, чтобы пациенты с диабетом 1 типа получали комплексное обследование глаз в течение пяти лет после постановки диагноза, в то время как пациенты с диабетом 2 типа должны быть обследованы на момент постановки диагноза из-за высокой распространенности недиагностированного ДР при предъявлении. После первоначального обследования рекомендуется проведение ежегодных оценок для пациентов без ретинопатии, в то время как более частое (каждые три-шесть месяцев) наблюдение требуется для пациентов с установленным ДР, особенно при наличии характеристик высокого риска.

Программы телемедицинского скрининга сетчатки глаза, использующие фундусную фотографию и дистанционную оценку изображений, расширили доступ к наблюдению за ДР в учреждениях первичной медико-санитарной помощи и в недостаточно обслуживаемых общинах. Эти программы продемонстрировали высокую чувствительность и специфичность для обнаружения опасного для зрения ДР и были одобрены АДА и ААО.

Комплексное управление заболеваниями и расширение прав и возможностей пациентов

Замедление прогрессирования диабетической ретинопатии требует скоординированного, многодисциплинарного подхода, который объединяет первичную помощь, эндокринологию, офтальмологию, оптометрию, питание и образование пациентов. Концепция командного ухода с четкой связью между поставщиками и общим принятием решений с пациентами улучшает соблюдение рекомендаций по лечению и клинических результатов.

Обучение пациентов относительно бессимптомного характера раннего ДР, важности регулярного скрининга и преимуществ системного контроля факторов риска имеет решающее значение. Многие пациенты остаются неосведомленными о своем статусе ДР или недооценивают его потенциальную тяжесть. Такие инструменты, как персонализированные калькуляторы риска, визуальные средства и методы мотивационного интервьюирования, могут повысить вовлеченность и самоуправление.

Стандарты Американской диабетической ассоциации по уходу за больными диабетом и руководящие принципы AAO по предпочтительной практике предоставляют основанные на фактических данных алгоритмы скрининга, диагностики и управления DR. Клиницисты должны быть знакомы с этими рекомендациями и применять их в контексте индивидуального профиля риска каждого пациента, предпочтений и доступа к уходу.

Будущие направления и новые методы терапии

Исследования патофизиологии диабетической ретинопатии продолжают выявлять новые терапевтические цели. Путь ангиопоэтин-Тие2, каскад комплемента и воспалительные медиаторы, такие как интерлейкин-6 и фактор некроза опухоли-альфа, представляют собой активные области исследования. Подходы генной терапии, включая доставку генов анти-VEGF к сетчатке, направлены на обеспечение устойчивого, долгосрочного подавления неоваскуляризации с меньшим количеством инъекций. Системы доставки лекарств с устойчивым высвобождением, такие как система доставки порта (PDS) с ранибизумабом, продемонстрировали перспективность в снижении бремени лечения.

Искусственный интеллект на основе оценки фотографий сетчатки интегрируется в клинические рабочие процессы для повышения точности диагностики, снижения изменчивости и поддержки телемедицинского скрининга. Алгоритмы глубокого обучения продемонстрировали чувствительность и специфичность, превышающую 90 процентов для обнаружения реферабельных DR, соперничающих с людьми-градарями в некоторых исследованиях.

Достижения в системной терапии, включая использование ингибиторов SGLT2 и агонистов рецепторов GLP-1 в качестве лечения первой линии диабета 2 типа, могут еще больше снизить заболеваемость и прогрессирование DR среди пациентов с диабетом. Данные о долгосрочных результатах текущих исследований сердечно-сосудистых исходов прояснят влияние этих агентов на сетчатку.

Для более глубокого понимания механизмов, связывающих гликемическую изменчивость с повреждением сетчатки, клиницисты направлены на всеобъемлющий обзор, опубликованный в журнале «Диабет» Журнал Диабет . Дополнительное руководство по лечению диабетического макулярного отека можно найти в журнале «EyeNet» Американской академии офтальмологии . Для пациентов, ищущих достоверную информацию, Национальный институт глаз предлагает доступные ресурсы. Американская диабетическая ассоциация предоставляет множество основанных на фактических данных инструментов поддержки клинических решений, а Международный совет офтальмологии публикует глобальные руководящие принципы по лечению диабетической ретинопатии.

Траектория диабетической ретинопатии поддается изменению. При комплексном, основанном на фактических данных подходе, который учитывает системные факторы риска, использует полный терапевтический арсенал лазерного, инъекционного и хирургического лечения и отдает приоритет образованию и приверженности пациентов, можно предотвратить большую часть потери зрения от этого заболевания. Клиницисты, которые привержены этому комплексному подходу, будут хорошо позиционированы для сохранения зрения и качества жизни своих пациентов с диабетом.