Table of Contents

Понимание предвзятости медицинских работников и их критической роли в равноправии лечения диабета

Сахарный диабет представляет собой одну из самых значительных проблем общественного здравоохранения, стоящих сегодня перед Соединенными Штатами, затрагивая более 38 миллионов взрослых по всей стране. Экономическое бремя ошеломляет, с расходами на здравоохранение и потерянной работой и заработной платой на общую сумму 413 миллиардов долларов в год, что делает диабет самым дорогим хроническим заболеванием в Америке. Тем не менее, помимо этих отрезвляющих статистических данных, существует еще более тревожная реальность: не все пациенты с диабетом получают равную помощь или испытывают сопоставимые результаты в области здравоохранения. Предвзятость медицинских работников - как сознательная, так и бессознательные - играет существенную роль в увековечении этих различий, создавая барьеры для оптимального лечения, которые непропорционально влияют на маргинализированные сообщества.

Сочетание предвзятости медицинского работника и лечения диабета представляет собой критическую область для систем здравоохранения, политиков и сообществ, работающих над достижением справедливости в отношении здоровья. Понимание того, как отношение и убеждения поставщика влияют на принятие клинических решений, имеет важное значение для разработки эффективных вмешательств, которые могут улучшить результаты для всех пациентов, независимо от их расы, этнической принадлежности, социально-экономического статуса или других демографических характеристик.

Сфера распространения диабета в Америке

Прежде чем рассматривать роль предвзятости провайдера, важно понять величину неравенства в отношении диабета среди разных групп населения. Различия в возникновении диабета и связанных с ним осложнениях зависят от таких факторов, как доход, географическое положение, уровень образования, раса и этническая принадлежность. Данные выявляют резкое неравенство, которое не может быть объяснено только биологическими факторами.

Расовые и этнические различия в распространенности диабета

Популяции меньшинств, включая афроамериканцев, латиноамериканцев и коренных американцев, последовательно демонстрируют более высокие показатели диабета, чем их кавказские коллеги. Различия существенны и стойки. В то время как диабет затрагивает приблизительно 7,5% неиспаноязычных белых взрослых, распространенность возрастает до 9,2% среди неиспаноязычных азиатов, 11,7% среди неиспаноязычных чернокожих, 12,5% среди латиноамериканцев и поразительные 14,7% среди американских индейцев и коренных жителей Аляски.

Эти различия выходят далеко за рамки распространенности. Чернокожие американцы в два раза чаще подвержены смертности, связанной с диабетом, по сравнению с белыми, подчеркивая, как неравенство в уходе напрямую влияет на исходы жизни и смерти. Бремя осложнений, связанных с диабетом, включая сердечно-сосудистые заболевания, почечную недостаточность, потерю зрения и ампутации, также непропорционально падает на общины меньшинств.

За пределами распространенности: неравенство в доступе и качестве медицинской помощи

Помимо распространенности, неравенство распространяется на доступ к ресурсам здравоохранения, образованию по диабету и профилактическим мерам. Пациенты из маргинализированных сообществ часто сталкиваются с многочисленными препятствиями для получения оптимальной помощи при диабете, включая ограниченный доступ к эндокринологам и специалистам по диабету, снижение доступности программ самоконтроля диабета, меньше возможностей для использования передовых технологий диабета, таких как непрерывные глюкозомониторы и инсулиновые помпы, а также недостаточный доступ к доступным лекарствам и расходным материалам.

Эти барьеры доступа усугубляются социальными детерминантами здоровья, которые делают управление диабетом более сложным. Нехватка продовольствия, нестабильность жилья, трудности с транспортировкой и ограниченная грамотность в области здравоохранения способствуют более плохим результатам диабета. Однако даже при контроле этих социальных факторов различия в лечении и результатах сохраняются, указывая на роль предвзятости провайдера в принятии клинических решений.

Определение предвзятости поставщика медицинских услуг: неявные и явные формы

Предвзятость медицинского работника охватывает отношения, убеждения и стереотипы, которые влияют на то, как клиницисты воспринимают, взаимодействуют и принимают решения о лечении своих пациентов. Эти предубеждения могут проявляться как в сознательной, так и в бессознательной формах, каждая из которых имеет различные характеристики и влияет на уход за пациентами.

Неявные предубеждения: бессознательное влияние на клинические решения

Неявная предвзятость, также называемая бессознательной предвзятостью, относится к ассоциациям вне сознательного сознания, которые отрицательно влияют на восприятие человека или группы. Эти автоматические психические ассоциации развиваются с течением времени через воздействие культурных сообщений, представлений в средствах массовой информации и личного опыта. Важно отметить, что люди могут иметь неявные предубеждения, которые противоречат их явно заявленным ценностям и убеждениям.

В контексте лечения диабета неявная предвзятость может влиять на многочисленные аспекты взаимодействия между пациентом и поставщиком. В сфере здравоохранения расово и этнически неполноценные пациенты часто рассматриваются как менее умные, менее способные понимать и придерживаться рекомендаций по лечению и менее заинтересованные в своем здоровье, чем неминоритированные пациенты. Эти бессознательные предположения могут привести к тому, что поставщики предлагают менее интенсивные варианты лечения, обеспечивают менее подробное образование или делают предположения о возможностях пациента без адекватной оценки.

Исследования, оценивающие неявную предвзятость с использованием теста на неявную ассоциацию (IAT), показали, что эти предубеждения связаны с неравенством в эмпатии, рекомендациях по лечению и ожиданиях приверженности терапии. IAT измеряет силу автоматических ассоциаций между концепциями, выявляя предубеждения, которые люди могут сознательно не признавать или признавать.

Явные предубеждения: сознательные убеждения, которые формируют лечение

Хотя неявная предвзятость действует ниже уровня сознательного осознания, явная предвзятость включает в себя сознательные убеждения и установки, которые люди знают и могут открыто выражать. В медицинских учреждениях явная предвзятость встречается реже, чем неявная предвзятость, поскольку большинство медицинских работников сознательно поддерживают эгалитарные ценности и стремятся обеспечить справедливый уход. Однако явные предвзятости все еще могут влиять на клиническую практику, особенно когда они подкреплены институциональными нормами или системными факторами.

Явные предубеждения могут проявляться как явная дискриминация, дифференцированное лечение, основанное на характеристиках пациента, или сознательное стереотипирование. Эти предубеждения, как правило, легче идентифицировать и устранить, чем неявные предубеждения, поскольку они включают сознательные мыслительные процессы, которые могут быть непосредственно оспорены и изменены с помощью мер по обучению и подотчетности.

Весовые предубеждения в диабетической помощи

Наличие ожирения является еще одной характеристикой, которая, по-видимому, вызывает неявную предвзятость в здравоохранении, особенно в лечении диабета. Было обнаружено, что врачи отдают предпочтение пациентам с худым весом, что может негативно повлиять на опыт ухода за людьми с избыточным весом или ожирением. Эта форма предвзятости особенно актуальна при лечении диабета, поскольку диабет 2 типа тесно связан с ожирением, и многие пациенты с диабетом борются с управлением весом.

Смещение на основе веса может привести к стигматизации, снижению эмпатии и предположениям о том, что пациенты несут личную ответственность за свое состояние из-за плохого выбора образа жизни. Это может создать суждение, которое отбивает у пациентов желание обратиться за помощью, снижает приверженность лечению и наносит ущерб терапевтическим отношениям между пациентами и поставщиками.

Как предвзятость провайдера проявляется при лечении диабета

Влияние предвзятости медицинского работника на лечение диабета многогранно, затрагивая все, от первоначальной диагностики и планирования лечения до постоянного управления и доступа к передовым технологиям. Понимание этих конкретных проявлений имеет решающее значение для разработки целевых вмешательств.

Неравенство в схемах назначения лекарств

Одно из наиболее хорошо документированных проявлений предвзятости провайдера в лечении диабета включает различия в моделях назначения лекарств в расовых и этнических группах. Менее интенсивная модификация образа жизни и фармакологические подходы у пациентов с расовой и этнической неполноценностью могут быть связаны с неявными предубеждениями со стороны специалистов по уходу за диабетом. Это может привести к тому, что пациенты из меньшинств получат более старые, менее эффективные лекарства или менее вероятно, что их лечение будет усилено, когда гликемический контроль неадекватен.

Исследования показали, что пациентам из числа меньшинств реже назначают новые классы лекарств от диабета, таких как агонисты рецепторов GLP-1 и ингибиторы SGLT2, которые обеспечивают сердечно-сосудистые и почечные защитные преимущества за пределами контроля глюкозы. Они также менее склонны получать инсулиновую терапию, когда клинически показано, потенциально из-за предположений поставщика о способности пациента или готовности управлять сложными схемами инсулина.

Несправедливый доступ к диабетической технологии

Появление технологий диабета, включая непрерывные глюкозомониторы (КГМ), инсулиновые помпы и автоматизированные системы доставки инсулина, произвело революцию в управлении диабетом. Однако доступ к этим изменяющим жизнь технологиям далеко не справедлив. Барьеры для внедрения технологий включали неявную предвзятость / институциональный расизм, социальные детерминанты здоровья, стоимость, доступ, география, образование, культура, предпочтения отдельных лиц и ПСП и грамотность в отношении здоровья, и что эти барьеры привели к значительным различиям в уходе.

Самые низкие показатели использования технологий были среди чернокожих пациентов, за которыми следовали латиноамериканцы. Эта последовательность показателей использования остается даже после корректировки на возраст, пол, место исследования, тип страхования, уровень образования и уровень бедности в районе. Эта сохраняющаяся диспропорция даже после контроля социально-экономических факторов убедительно свидетельствует о том, что предвзятость провайдера играет роль в технологических рекомендациях.

Неявная предвзятость провайдера может влиять на технологические рекомендации несколькими способами. Клиницисты могут делать предположения о том, какие пациенты смогут успешно использовать сложные технологии, какие пациенты будут соответствовать требованиям к устройствам, или какие пациенты и семьи будут заинтересованы в управлении на основе технологий. Эти предположения, часто сделанные бессознательно, могут привести к тому, что поставщики не смогут предложить технологические варианты пациентам из меньшинства или представить их менее восторженным или поддерживающим образом.

Различия в обучении пациентов и поддержке самоуправления

Эффективное лечение диабета требует существенного обучения пациентов и постоянной поддержки самоконтроля. Однако качество и количество предоставляемого образования могут значительно варьироваться в зависимости от восприятия и предубеждений провайдера. Когда провайдеры бессознательно рассматривают определенных пациентов как менее способных понимать сложную медицинскую информацию или менее мотивированных заниматься самообслуживанием, они могут предоставлять менее подробные объяснения, использовать более упрощенный язык или тратить меньше времени на образование.

Это создает самореализующееся пророчество: пациенты, которые получают менее всестороннее образование и поддержку, менее подготовлены для эффективного управления своим диабетом, что может усилить предубеждения провайдеров относительно их возможностей или мотивации. Кроме того, ограниченный доступ к формальным программам самоуправления диабетом, которые часто менее доступны в недостаточно обслуживаемых сообществах, усугубляет эти различия.

Вариации в мониторинге и последующем уходе

Оптимальное управление диабетом требует регулярного мониторинга уровня глюкозы в крови, периодической оценки гемоглобина A1c и скрининга на осложнения, связанные с диабетом. Предвзятость провайдера может влиять на частоту и тщательность этого мониторинга. Пациенты из маргинализированных групп могут получать менее частые последующие назначения, менее комплексный скрининг осложнений или менее агрессивные корректировки лечения, когда цели не выполняются.

Эти различия в интенсивности мониторинга могут иметь серьезные последствия, поскольку задержка в выявлении осложнений или неадекватная интенсификация лечения могут привести к предотвратимой заболеваемости и смертности.Кумулятивный эффект этих небольших различий в уходе с течением времени может привести к существенным различиям в долгосрочных результатах.

Коммуникационные барьеры и отношения между пациентом и поставщиком

После двух десятилетий исследований, изучающих бессознательные предубеждения, исследования показали, что поставщики с более высоким уровнем неявного предубеждения к чернокожим, латиноамериканцам или американским индейцам демонстрируют более бедную связь с пациентами. Плохое общение может проявляться как более короткое время посещения, менее ориентированный на пациента диалог, снижение эмпатии и снижение общего принятия решений.

Качество отношений между пациентом и поставщиком является критическим фактором, определяющим приверженность лечению, удовлетворенность пациентов и результаты в отношении здоровья. Когда пациенты воспринимают предвзятость или дискриминацию в своих взаимодействиях в области здравоохранения, они могут с меньшей вероятностью следовать рекомендациям по лечению, с меньшей вероятностью возвращаться для последующего ухода и с большей вероятностью испытывать дистресс диабета и снижение качества жизни.

Более широкий контекст: системные и структурные факторы

Хотя предвзятость отдельных поставщиков является важным фактором, способствующим неравенству в лечении диабета, она действует в более широком контексте системных и структурных факторов, которые увековечивают неравенство. За пределами СДОГ существует несколько факторов, способствующих неравенству, включая предвзятость, институциональную практику и системные факторы. Понимание этого контекста имеет важное значение для разработки комплексных решений.

Институциональный расизм и системы здравоохранения

Институциональный расизм относится к политике, практике и процедурам в организациях, которые приводят к дифференцированному обращению или результатам для различных расовых или этнических групп, независимо от индивидуальных намерений. В системах здравоохранения институциональный расизм может проявляться через страховые полисы, которые ограничивают доступ к определенным методам лечения или технологиям, местам расположения клиник и часам, которые неудобны для работающих пациентов, отсутствие услуг переводчика для неанглоязычных и отсутствие подходов к уходу с учетом культурных особенностей.

Эти институциональные факторы взаимодействуют с предвзятостью отдельных поставщиков, создавая усугубляющиеся барьеры на пути к справедливому уходу. Даже добросовестные поставщики, работающие в рамках предвзятых систем, могут непреднамеренно увековечивать неравенство путем соблюдения институциональных норм и практики.

Социальные детерминанты здоровья

Для устранения этих различий может быть важно иметь четкое понимание социальных детерминант здоровья, которые приводят к ним. Социальные детерминанты здоровья охватывают условия, в которых люди рождаются, растут, живут, работают и стареют, включая такие факторы, как экономическая стабильность, доступ к образованию и качество, доступ к здравоохранению и качество, соседство и построенная среда, а также социальный и общинный контекст.

Для людей с диабетом SDOH может оказать глубокое влияние на управление заболеваниями и их результаты. Отсутствие продовольственной безопасности затрудняет выполнение диетических рекомендаций, нестабильность жилья создает барьеры для хранения лекарств и регулярных процедур, отсутствие транспортных ограничений доступа к медицинским назначениям и аптекам, а финансовые ограничения заставляют трудный выбор между лекарствами и другими потребностями.

В рамках Рамочной программы обеспечения справедливости в отношении здоровья приоритеты в области сбора, отчетности и анализа стандартизированных демографических данных и данных SDOH на индивидуальном уровне. Меры по оценке скрининга и вмешательства SDOH были введены Национальным комитетом по обеспечению качества (с акцентом на продовольственную, жилищную и транспортную безопасность) и CMS (с акцентом на продовольственную, жилищную и транспортную безопасность, трудности с коммунальным обслуживанием и межличностную безопасность). Эти инициативы признают, что устранение неравенства в отношении здоровья требует внимания к социальному контексту жизни пациентов.

Географические различия и доступ к сельскому здравоохранению

Географические различия в бремени осложнений, связанных с диабетом, являются многофакторными, на которые влияют различия в социально-экономическом развитии, медицинских ресурсах, воздействии окружающей среды и традиционных и культурных практиках, а также различные этнические составы.Сельские общины часто сталкиваются с особыми проблемами в доступе к специализированной помощи при диабете, с меньшим количеством эндокринологов и преподавателей диабета, ограниченной доступностью технологий диабета, большими расстояниями до медицинских учреждений и ограниченным доступом к здоровым вариантам питания.

Эти географические различия пересекаются с расовыми и этническими различиями, поскольку меньшинства непропорционально представлены в недостаточно обслуживаемых сельских и городских районах. Сочетание географической изоляции и предвзятости поставщиков может создать особенно серьезные барьеры для оптимального лечения диабета.

Доказательства о неявном тренинге: обещания и ограничения

Учитывая значительную роль предвзятости поставщиков в увековечении неравенства в лечении диабета, организации здравоохранения все чаще обращаются к имплицитной подготовке по предвзятости в качестве стратегии вмешательства. Понимание того, что данные свидетельствуют об эффективности этих тренингов, имеет решающее значение для разработки реалистичных ожиданий и основанных на фактических данных подходов.

Позитивное воздействие на знания, отношения и осознанность

Девяносто шесть процентов из 56 отобранных исследований сообщили об общей положительной связи вмешательства в знания, осведомленность и навыки стажеров. Это представляет собой значительный объем доказательств, предполагающих, что неявное обучение предвзятости может эффективно повысить осведомленность провайдера о предвзятости и ее потенциальном влиянии на уход за пациентами.

Положительные результаты включали в себя увеличение знаний, навыков и отношения вокруг неявной предвзятости; повышение уверенности в распознавании личных неявных предубеждений; повышение осведомленности о личных предубеждениях; и улучшение способности определять стратегии для выявления и управления потенциальными предубеждениями в отношении пациентов. Эти результаты показывают, что обучение может успешно повысить осознание предвзятости и вооружить поставщиков концептуальными инструментами для решения этой проблемы.

Онлайн-курсы продемонстрировали эффективность в повышении осведомленности в различных группах поставщиков, независимо от исходных уровней предвзятости. Семинары, в которых использовались такие инструменты, как тест на неявную ассоциацию (IAT), также показали заметные улучшения в осведомленности о предвзятости среди студентов-медиков, с сохранением до одного года. Это предполагает, что различные форматы обучения могут быть эффективными и что повышение осведомленности может сохраняться с течением времени.

Разрыв между осознанием и изменением поведения

Хотя данные, подтверждающие улучшение знаний и осведомленности, обнадеживают, связь между этими результатами и фактическими изменениями в поведении поставщика или результатах пациентов остается менее очевидной. Хотя цель обучения скрытым предубеждениям в конечном итоге заключается в улучшении поведения поставщика и / или результатов пациентов, большинство тренингов сосредоточены только на изменении отношения или убеждений. Это представляет собой значительный разрыв в доказательной базе.

В ходе нашего поиска не было обнаружено каких-либо исследований, конкретно касающихся неявных последствий обучения и просвещения по вопросам предвзятости в отношении ХВС для здоровья и безопасности пациентов. Это отсутствие доказательств в отношении результатов на уровне пациентов является критическим ограничением, поскольку конечная цель обучения по вопросам предвзятости заключается не только в повышении осведомленности, но и в повышении качества и справедливости ухода за пациентами.

Ни одно из рассмотренных вмешательств не позволило добиться устойчивого снижения неявной предвзятости среди медицинских работников. Этот вывод подчеркивает фундаментальную проблему: даже когда обучение успешно повышает осведомленность, оно может не привести к длительным изменениям в автоматических ассоциациях, которые представляют собой неявную предвзятость.

Методологические ограничения современных исследований

В немногих исследованиях использовались проверенные меры и строгие эмпирические подходы, такие как рандомизированные конструкции для проверки эффективности. Методологическое качество исследований по обучению неявному смещению значительно варьируется, при этом во многих исследованиях отсутствуют контрольные группы, используются неподтвержденные показатели результатов или не проводится оценка долгосрочного сохранения эффектов обучения.

Большинство тренингов проводятся в один момент времени, в среднем менее 6 часов. Хотя это, вероятно, отражает ограничения, налагаемые нынешней системой здравоохранения и медицинским образованием, эти результаты свидетельствуют о том, что участники вряд ли имели бы достаточные возможности для применения новых стратегий, чтобы смягчить их неявную предвзятость. Этот краткий одноразовый подход к обучению может быть недостаточным для обеспечения значимых изменений в поведении.

Необходимость комплексных подходов

Пока преждевременно отвечать на вопрос о том, работает ли обучение по неявному предвзятому отношению. Существует мало научных доказательств в поддержку того, что обучение по неявному предвзятому отношению улучшает качество ухода за пациентами. Этот отрезвляющий вывод не означает, что следует отказаться от усилий по устранению предвзятого отношения к поставщику, а скорее, что одного лишь обучения недостаточно.

Эффективные подходы требуют постоянного образования, институциональной приверженности, системных изменений в политике и практике и механизмов подотчетности, выходящих за рамки индивидуальной осведомленности.

Доказательные стратегии для снижения предубеждений в лечении диабета

Хотя само по себе обучение неявным предубеждениям может быть недостаточным, всеобъемлющий, многогранный подход, сочетающий образование с системными вмешательствами, демонстрирует большие перспективы для снижения предвзятости и повышения справедливости в лечении диабета. Следующие стратегии представляют собой основанные на фактических данных лучшие практики, которые могут внедрять организации здравоохранения.

Внедрение стандартизированных протоколов лечения

Одна из наиболее эффективных стратегий снижения влияния предвзятости провайдера заключается в минимизации возможностей для субъективного принятия решений за счет использования стандартизированных протоколов лечения и инструментов поддержки клинических решений.Когда решения о лечении руководствуются объективными критериями и основанными на фактических данных алгоритмами, меньше места для бессознательных предубеждений, влияющих на уход.

Стандартизированные протоколы могут определять критерии интенсификации лечения, руководящие принципы, когда предлагать технологии диабета, алгоритмы скрининга осложнений и пути направления к специалистам. Принимая эти решения более алгоритмичными и менее зависимыми от индивидуальных суждений поставщика, системы здравоохранения могут уменьшить неравенство в оказании помощи.

Электронные системы медицинской документации могут включать в себя инструменты поддержки принятия клинических решений, которые побуждают поставщиков следовать стандартизированным протоколам, вывешивают пациентов, которые должны пройти скрининг или интенсификацию лечения, и предоставляют основанные на фактических данных рекомендации в пункте оказания помощи. Эти технологические поддержки могут помочь обеспечить, чтобы все пациенты получали соответствующую руководящим принципам помощь независимо от их демографических характеристик.

Повышение культурной компетентности и смирения

Обучение навыкам в области культуры выходит за рамки неявного осознания предвзятости, с тем чтобы предоставить поставщикам конкретные знания и навыки для эффективной работы с различными группами пациентов. Это включает понимание того, как культурные убеждения и практики влияют на поведение в области здравоохранения, признание влияния исторической травмы и дискриминации на здоровье и участие в здравоохранении, разработку стратегий коммуникации, которые устраняют культурные различия, и адаптацию подходов к уходу в соответствии с культурными ценностями и предпочтениями пациентов.

Культурное смирение расширяет эту концепцию, подчеркивая постоянную саморефлексию, признание дисбаланса сил в отношениях между пациентом и поставщиком и приверженность к пожизненному обучению о различных культурах и опыте.Вместо того, чтобы рассматривать культурную компетентность как конечный набор знаний, которые необходимо приобрести, культурное смирение признает, что понимание других является непрерывным процессом, который требует открытости, любопытства и готовности учиться у пациентов.

Содействие коммуникации, ориентированной на пациента, и совместное принятие решений

В рамках такого подхода можно противодействовать последствиям предвзятости, обеспечивая, чтобы решения о лечении основывались на индивидуальных потребностях и предпочтениях пациентов, выявляя их точки зрения и предпочтения, предоставляя информацию на доступном языке и участвуя в совместном принятии решений, обеспечивая, чтобы решения о лечении основывались на индивидуальных потребностях и предпочтениях пациентов, а не на предположениях поставщиков.

Совместное принятие решений особенно важно для принятия решений о технологиях диабета и интенсификации лечения. Вместо того, чтобы делать предположения о том, какие пациенты выиграют от передовых технологий или будут заинтересованы в них, поставщики должны представлять варианты всем подходящим пациентам и участвовать в совместных дискуссиях о преимуществах, рисках и практических соображениях различных подходов.

Обучение мотивационному собеседованию и другим методам коммуникации, ориентированным на пациента, может помочь поставщикам развить навыки привлечения пациентов к содержательному диалогу о лечении диабета. Эти подходы подчеркивают партнерство, принятие, сострадание и вызывание собственных мотивов и ресурсов пациента.

Решение социальных детерминант здоровья

Сокращение неравенства в лечении диабета требует решения социальных детерминант здоровья, которые создают барьеры для оптимального ухода. Организации здравоохранения могут осуществлять систематический скрининг социальных потребностей, устанавливать партнерские отношения с общественными организациями для удовлетворения выявленных потребностей, предоставлять ресурсы и направления для продовольственной помощи, поддержки жилья и транспорта, а также выступать за политику, направленную на устранение социального неравенства.

Некоторые системы здравоохранения разработали инновационные программы, которые интегрируют социальные услуги в уход за диабетом, такие как продовольственные аптеки, которые обеспечивают здоровое питание для пациентов с продовольственной безопасностью, медико-правовые партнерства, которые помогают пациентам решать проблемы жилья и льгот, а также программы общественного здравоохранения, которые обеспечивают поддержку и навигационную помощь с учетом культурных особенностей.

Увеличение разнообразия рабочей силы

Увеличение разнообразия в составе медицинских работников может помочь уменьшить неравенство, предоставляя пациентам услуги, которые разделяют их культурный опыт и жизненный опыт, привнося различные перспективы в процесс принятия клинических решений и разработки политики, а также бросая вызов институциональным нормам и практике, которые увековечивают неравенство. Исследования показали, что расовое и этническое согласие между пациентами и поставщиками связано с улучшением общения, большей удовлетворенностью пациентов и лучшими результатами в области здравоохранения.

Организации здравоохранения могут содействовать разнообразию рабочей силы посредством целенаправленных усилий по набору и удержанию, программ наставничества и поддержки для недопредставленных меньшинств в здравоохранении и создания инклюзивных организационных культур, которые ценят разнообразие и решают проблему дискриминации.

Внедрение улучшения качества, обусловленного данными

Регулярный мониторинг и анализ метрик качества, стратифицированных по расовому, этническому и другим демографическим факторам, могут помочь выявить различия и отслеживать прогресс в направлении равенства. Организации здравоохранения должны собирать и анализировать данные о мерах по лечению диабета (таких как тестирование A1c, глазные экзамены и экзамены на ноги), показателях результатов (таких как контроль A1c и показатели осложнений) и моделях лечения (таких как назначение лекарств и использование технологий).

При выявлении неравенства организации могут осуществлять целевые инициативы по улучшению качества для их устранения. Это может включать обратную связь с поставщиками по их индивидуальным показателям эффективности, стратифицированным по демографическим показателям пациентов, целенаправленные мероприятия по улучшению ухода за населением, испытывающим неравенство, и механизмы подотчетности, которые связывают показатели эффективности по показателям справедливости с организационными целями и стимулами.

Создание структур подотчетности

Устойчивые изменения требуют структур подотчетности, которые выходят за рамки индивидуальной осведомленности и благих намерений. Организации здравоохранения могут установить справедливость в качестве явного организационного приоритета с целенаправленным руководством и ресурсами, включить показатели справедливости в оценки эффективности и отчетность о качестве, создать механизмы для пациентов, чтобы сообщать о опыте предвзятости или дискриминации, и осуществлять политику, направленную на устранение выявленных неравенств в предоставлении помощи.

Когда лидеры последовательно сообщают о важности справедливого ухода, распределяют ресурсы на инициативы в области обеспечения справедливости и привлекают отдельных лиц и группы к ответственности за результаты в области обеспечения равенства, это свидетельствует о том, что устранение неравенства является основной организационной ценностью, а не периферийной проблемой.

Роль политики и вмешательства на системном уровне

Хотя организации здравоохранения могут реализовать множество стратегий по снижению предвзятости и улучшению справедливости, для устранения структурных факторов, которые увековечивают неравенство в лечении диабета, необходимы более широкие меры политики и вмешательства на системном уровне.

Расширение страхового покрытия и снижение барьеров затрат

Закон о сокращении инфляции 2022 года ограничил выплаты за инсулин из кармана в размере 35 долларов США за инсулин в месяц для всех бенефициаров Medicare. За последние 5 лет 25 штатов и округ Колумбия ограничили расходы на инсулин из кармана в отдельных государственных коммерческих планах здравоохранения. Между 2023 и 2024 годами три крупных производителя инсулина аналогично снизили цену на инсулин до 35 долларов США в месяц в определенных обстоятельствах. Эти изменения политики представляют собой важный прогресс в устранении барьеров на пути к лечению диабета.

Однако по-прежнему существуют пробелы в охвате другими лекарствами, технологиями и расходными материалами для лечения диабета. Необходима постоянная пропаганда политики для обеспечения того, чтобы все люди с диабетом имели доступ к доступной комплексной помощи независимо от их страхового статуса или платежеспособности. Это включает расширение Medicaid в штатах, которые еще этого не сделали, улучшение охвата технологиями диабета и новыми классами лекарств и устранение требований к распределению расходов, которые создают барьеры для ухода.

Укрепление первичной медико-санитарной помощи и коммунальных услуг

Большинство услуг по лечению диабета предоставляются в учреждениях первичной медико-санитарной помощи, однако первичная медико-санитарная помощь хронически недофинансируется и недоукомплектована во многих общинах.Укрепление инфраструктуры первичной медико-санитарной помощи за счет увеличения возмещения за услуги первичной медико-санитарной помощи, поддержки моделей группового ухода, которые включают медсестер, фармацевтов и преподавателей по диабету, а также инвестиций в общинные медицинские центры, обслуживающие малообеспеченные группы населения, могут улучшить доступ к высококачественной помощи по лечению диабета.

Программы на уровне общин, которые обеспечивают самоуправление диабетом, группы поддержки и мероприятия по образу жизни, могут дополнять клиническую помощь и решать социальные и культурные факторы, влияющие на управление диабетом. Эти программы особенно эффективны, когда они адаптированы к культуре и предоставляются работниками здравоохранения сообщества или равными преподавателями, которые разделяют культурный фон участников.

Использование телемедицины для улучшения доступа

Расширение телемедицины в период пандемии COVID-19 продемонстрировало ее потенциал в плане улучшения доступа к лечению диабета, особенно для пациентов в сельских районах или тех, кто сталкивается с транспортными барьерами. Продолжение поддержки телемедицины посредством устойчивой политики возмещения расходов, инвестиций в широкополосную инфраструктуру для обеспечения связи и разработки культурно приемлемых программ телемедицины может помочь сократить географические и связанные с доступом различия.

Однако важно признать, что телемедицина не является панацеей и может создать новые диспропорции, если не будет реализована продуманно. Цифровая грамотность, доступ к технологиям и языковые барьеры могут ограничить использование телемедицины среди некоторых групп населения. Гибридные модели, сочетающие личную и виртуальную помощь, могут быть наиболее эффективными для обеспечения справедливого доступа.

Инвестирование в исследования по вопросам неравенства в области здравоохранения

Необходимы дальнейшие исследования для лучшего понимания механизмов, лежащих в основе неравенства в отношении диабета, и разработки и тестирования мер по их устранению. Это включает в себя исследования по распространенности и влиянию предвзятости поставщиков в лечении диабета, эффективности различных подходов к снижению предвзятости, оптимальных стратегий для решения социальных детерминант здоровья и мер по улучшению результатов диабета в конкретных группах населения, испытывающих неравенство.

Финансирование исследований должно уделять первоочередное внимание подходам, учитывающим интересы общин, которые охватывают затронутые общины на всех этапах процесса исследований, от формулирования вопросов до распространения результатов. Это обеспечивает, чтобы исследования охватывали вопросы, имеющие важное значение для общин, и чтобы результаты преобразовывались в практические мероприятия.

Перспективы пациентов и опыт предвзятости

Понимание того, как пациенты испытывают предвзятость в медицинских учреждениях, имеет важное значение для разработки эффективных вмешательств. Около 5,7 процента взрослых сообщили о несправедливом обращении в медицинских учреждениях, причем гораздо более высокие показатели сообщаются пациентами, которые являются чернокожими, латиноамериканцами или инвалидами. Этот опыт оказывает глубокое влияние на готовность пациентов взаимодействовать с системой здравоохранения и их результаты в отношении здоровья.

Влияние воспринимаемой дискриминации на результаты лечения диабета

Когда пациенты воспринимают дискриминацию или предвзятость в своих взаимодействиях в области здравоохранения, это может привести к снижению доверия к поставщикам и системе здравоохранения, снижению приверженности лечению, избеганию медицинских услуг, увеличению дистресса диабета и психологического бремени, а также к ухудшению гликемического контроля и результатов в отношении здоровья. Стигма диабета отрицательно связана как с дистрессом диабета, так и с гликемическим контролем, подчеркивая прямую связь между опытом предвзятости и результатами в отношении здоровья.

Диабетическое расстройство — эмоциональное бремя жизни с диабетом и управления его требованиями — уже высок среди людей с диабетом. Когда это усугубляется опытом дискриминации или предвзятости в медицинских учреждениях, это может стать подавляющим и привести к отлучению от ухода. Поэтому решение проблемы предвзятости поставщика является не только вопросом справедливости, но и клиническим императивом для улучшения результатов диабета.

Центрирование голоса пациентов в улучшении качества

Усилия по снижению предвзятости и улучшению справедливости должны быть сосредоточены на голосах и опыте пациентов, которые пострадали от неравенства. Это может быть достигнуто через консультативные советы пациентов, которые информируют организационную политику и практику, опросы опыта пациентов, которые оценивают восприятие предвзятости и дискриминации, качественные исследования, которые глубоко исследуют опыт пациентов, и общественные форумы, которые предоставляют возможности для диалога между пациентами и лидерами здравоохранения.

Когда пациенты принимают активное участие в разработке и осуществлении мероприятий по устранению предвзятости, полученные в результате программы, скорее всего, будут эффективными и учитывающими потребности общин. Этот подход, основанный на широком участии, также помогает укрепить доверие между организациями здравоохранения и сообществами, которым они служат.

Движение вперед: призыв к действиям для поставщиков медицинских услуг и систем

Решение проблемы предвзятости медицинских работников и ее влияния на справедливость лечения диабета требует постоянной приверженности и действий на нескольких уровнях - от отдельных поставщиков до медицинских организаций и политиков.

Для индивидуальных медицинских работников

Индивидуальные поставщики могут предпринять несколько шагов для распознавания и устранения своих собственных предубеждений. Это включает в себя участие в постоянной саморефлексии о личных предубеждениях и предположениях, участие в обучении имплицитной предвзятости и образовании в области культурных компетенций, поиск обратной связи от пациентов и коллег о связи и доставке помощи, использование стандартизированных протоколов и инструментов поддержки принятия решений для минимизации субъективного принятия решений и практику ориентированного на пациента общения и совместного принятия решений со всеми пациентами.

Провайдеры должны также взять на себя обязательство предлагать все варианты лечения на основе фактических данных всем подходящим пациентам, независимо от предположений о заинтересованности или возможностях пациента. Это означает представление технологий диабета, новых классов лекарств и интенсивных стратегий управления всем пациентам, которые могут извлечь выгоду, и участие в совместных дискуссиях о лучшем подходе для каждого человека.

Для организаций здравоохранения

Организации здравоохранения должны сделать равенство стратегическим приоритетом, подкрепленным выделенными ресурсами и приверженностью лидерству. Это включает сбор и анализ данных о неравенстве в лечении диабета и его результатах, осуществление комплексных мер, направленных на устранение предвзятости на индивидуальном, межличностном и системном уровнях, создание механизмов подотчетности за результаты равенства, инвестирование в разнообразие рабочей силы и культурную компетентность и партнерство с общественными организациями для решения социальных детерминант здоровья.

Организации должны выходить за рамки разовых учебных занятий для создания возможностей непрерывного обучения и внедрения принципов справедливости в организационную политику, практику и культуру, что требует постоянных усилий и готовности изучать и изменять практику, которая, возможно, существовала в течение многих лет, но которая увековечивает неравенство.

Для политиков и лидеров системы здравоохранения

Политики и руководители систем здравоохранения играют решающую роль в создании условий для справедливого ухода за больными диабетом путем расширения страхового покрытия и снижения барьеров на пути к лекарствам и технологиям, инвестирования в первичную медико-санитарную помощь и коммунальные услуги в недостаточно обслуживаемых областях, поддержки исследований в области неравенства в отношении здоровья и мер по их устранению, требования сбора и представления данных о показателях справедливости и решения социальных детерминант здоровья посредством межсекторального сотрудничества.

Модели оплаты и возмещения должны стимулировать организации, занимающиеся справедливым уходом, и организации, занимающиеся вознаграждением, которые успешно сокращают диспропорции. Показатели качества должны включать меры по обеспечению справедливости, и организации должны нести ответственность за достижение справедливых результатов во всех группах пациентов.

Вывод: путь к справедливости в лечении диабета

Неравенство в отношении медицинских работников является существенным, но вполне приемлемым фактором, способствующим неравенству в лечении диабета и его результатах. Несмотря на глобальные усилия по устранению неравенства в отношении здоровья, неосознанная предвзятость среди медицинских работников может усугубить неравенство в практике назначения лекарств, просвещении по вопросам диабета и предоставлении другой поддержки в отношении диабета. Признание этой реальности является первым шагом на пути к значимым изменениям.

Имеются очевидные доказательства того, что неявная подготовка по вопросам предвзятости, хотя и полезна для повышения осведомленности, недостаточна для обеспечения устойчивых изменений в поведении поставщиков или результатах лечения пациентов. Необходим комплексный, многогранный подход, который сочетает в себе образование с системными вмешательствами, стандартизированными протоколами, механизмами подотчетности и вниманием к более широким социальным и структурным факторам, которые увековечивают неравенство.

Достижение справедливости в лечении диабета потребует постоянной приверженности всех заинтересованных сторон в системе здравоохранения. Поставщики должны участвовать в постоянной саморефлексии и проявлять приверженность ориентированному на пациента, культурно отзывчивому уходу. Организации здравоохранения должны сделать справедливость стратегическим приоритетом и осуществлять комплексные меры для устранения предвзятости на всех уровнях. Политики должны создавать поддерживающую политику и инвестировать в инфраструктуру, необходимую для предоставления справедливого ухода. И пациенты и сообщества должны быть значимо вовлечены в разработку и внедрение решений.

Диабет является ведущей причиной заболеваемости и смертности в Соединенных Штатах, и бремя непропорционально ложится на общины, которые исторически подвергались дискриминации и маргинализации. Каждый день, когда неравенство сохраняется, люди страдают от предотвратимых осложнений, семьи испытывают ненужные трудности, а общины несут несправедливое бремя болезней.

Но есть и основания для надежды. У нас есть знания, инструменты и ресурсы для предоставления высококачественной помощи при диабете всем пациентам. Нужна воля противостоять неудобным истинам о предвзятости и неравенстве, приверженность внедрению основанных на фактических данных решений и настойчивость для поддержания этих усилий с течением времени. Работая вместе по дисциплинам, секторам и сообществам, мы можем двигаться к будущему, где все люди с диабетом получат необходимую и заслуженную помощь, независимо от их расы, этнической принадлежности, социально-экономического статуса или других демографических характеристик.

Путь к справедливости лечения диабета продолжается, но каждый шаг вперед приближает нас к системе здравоохранения, которая действительно служит всем пациентам с превосходством, состраданием и справедливостью. Для получения дополнительной информации о решении неравенства в отношении здоровья, посетите программу по борьбе с диабетом CDC и Американская диабетическая ассоциация . Дополнительные ресурсы по скрытому предвзятости в здравоохранении можно найти через Агентство по исследованиям и качеству здравоохранения .