Дисфункция щитовидной железы и диабет являются двумя наиболее распространенными эндокринными расстройствами, встречающимися в клинической практике, и их сосуществование представляет собой значительную проблему для управления пациентами. Гипертиреоз, определяемый чрезмерным синтезом и секрецией гормонов щитовидной железы из щитовидной железы, может влиять почти на каждую систему органов, включая почки. Для людей с сахарным диабетом добавление гипертиреоза может усугубить риск развития или ускорения диабетической болезни почек (ДКД). ДКД является ведущей причиной хронического заболевания почек и терминальной стадии почечной болезни во всем мире, и понимание модифицируемых факторов риска, таких как статус щитовидной железы, имеет важное значение для улучшения результатов.

Понимание гипертиреоза и диабетической болезни почек

Гипертиреоз является результатом гиперактивности щитовидной железы, приводящей к повышению уровня трийодтиронина (T3) и тироксина (T4). Общие причины включают болезнь Грейвса, токсический узловой зоб и тиреоидит. Системные эффекты гипертиреоза включают повышенную базальную скорость метаболизма, тахикардию, гипертонию и повышенную активность симпатической нервной системы. Эти изменения непосредственно влияют на почечную гемодинамику. Известно, что гормоны щитовидной железы увеличивают сердечный выброс и снижают системную сосудистую резистентность, что может привести к увеличению почечного кровотока и повышенной скорости клубочковой фильтрации (GFR). Со временем хроническая гиперфильтрация может усиливать клубочковые и способствовать повреждению почек.

Диабетическая болезнь почек развивается у значительной части больных сахарным диабетом 1 и 2 типа. Стойкая гипергликемия вызывает каскад метаболических и гемодинамических изменений, повреждающих клубочковую базальную мембрану, мезангиальные клетки и подоциты. Протеинурия, снижение СКФ и возможная почечная недостаточность характеризуют прогрессирование ДКД. Патогенез включает в себя прогрессирующие конечные продукты гликирования, активацию ренин-ангиотензин-альдостероновой системы, воспаление и окислительный стресс. Когда гипертиреоз накладывается на это уже скомпрометированное состояние, полученный физиологический штамм может ускорить потерю функции почек.

Эпидемиология и клиническое значение

Эпидемиологические исследования указывают на более высокую распространенность дисфункции щитовидной железы в диабетических популяциях по сравнению с общей популяцией. Некоторые отчеты предполагают, что до 10-15% людей с диабетом имеют ту или иную форму заболевания щитовидной железы, причем гипертиреоз встречается примерно у 2-5% этих пациентов. Сосуществование гипертиреоза и диабета не просто совпадение; общие аутоиммунные механизмы, особенно при диабете 1 типа и болезни Грейвса, часто лежат в основе обоих состояний. Даже при диабете 2 типа метаболические расстройства могут влиять на функцию щитовидной железы.

Клинические наблюдения связали гипертиреоз с ухудшением гликемического контроля и повышением резистентности к инсулину. Повышенные гормоны щитовидной железы ускоряют выработку глюкозы в печени и увеличивают всасывание глюкозы в кишечнике, потенциально ухудшая гипергликемию. Плохой гликемический контроль является хорошо зарекомендовавшим себя драйвером прогрессирования ДКД. Поэтому гипертиреоз может косвенно ускорять повреждение почек за счет его влияния на метаболизм глюкозы, в дополнение к прямым почечным эффектам.

Переоценка факторов риска

Как гипертиреоз, так и диабетическая болезнь почек имеют несколько факторов риска, в том числе гипертонию и дислипидемию. Неконтролируемый гипертиреоз часто повышает систолическое артериальное давление и расширяет пульсовое давление. Гипертония является ключевым фактором прогрессирования ДКД, так как повышенное внутригламерулярное давление усугубляет гломерулосклероз. Более того, гипертиреоз влияет на липидный обмен, как правило, понижая общий холестерин и ЛПНП, но увеличивая свободные жирные кислоты и оборот триглицеридов. Эти липидные изменения могут быть не совсем доброкачественными; измененные липидные профили могут влиять на здоровье сосудов и способствовать повреждению почек микрососудистыми.

Как гипертиреоз может ускорить диабетическую болезнь почек

Взаимодействие между гипертиреозом и диабетической болезнью почек включает в себя несколько взаимосвязанных путей. В следующих разделах подробно описаны основные механизмы, с помощью которых гипертиреоз может ускорить развитие ДКД.

Гемодинамические изменения: гломерулярная гиперфильтрация и гипертония

Избыток гормона щитовидной железы увеличивает сердечный выброс и снижает системную сосудистую резистентность, приводя к повышенному почечному кровотоку и преходящему увеличению СКФ. У здоровых лиц эта гиперфильтрация обычно хорошо переносится, но при диабете почки уже находятся под гиперфильтрационным стрессом из-за механизмов, опосредованных гипергликемией. Сочетание может подтолкнуть СКФ к надфизиологическим уровням, вызывая механическое напряжение на клубочковых капиллярах. Со временем это приводит к травме подоцитов, мезангиальному расширению и прогрессирующему гломерулосклерозу.

Кроме того, гипертиреоз часто вызывает или ухудшает гипертонию. Гормоны щитовидной железы повышают чувствительность сердечно-сосудистой системы к катехоламинам, что приводит к увеличению частоты сердечных сокращений и сократимости. Результирующее повышение систолического артериального давления передается непосредственно в клубочковые. Даже умеренное повышение артериального давления может ускорить DKD, особенно в сочетании с нарушенной ауторегуляцией, наблюдаемой в диабетических почках. Неспособность афферентной артериолы сужаться соответствующим образом в ответ на высокое давление подвергает клубочковую кость вредной баротравме.

Метаболические и воспалительные пути

Избыток гормонов щитовидной железы способствует катаболическому состоянию, которое может усугубить метаболические аномалии диабета. Т3 стимулирует печеночный глюконеогенез и гликогенолиз, повышая уровень глюкозы в крови. Этот эффект может противодействовать преимуществам препаратов, снижающих уровень глюкозы, и приводить к устойчивой гипергликемии. Хроническая гипергликемия стимулирует образование прогрессирующих конечных продуктов гликирования (AGE), которые накапливаются в почках и активируют рецепторы, способствующие воспалению и фиброзу.

Кроме того, гипертиреоз связан с провоспалительным состоянием. Повышенные гормоны щитовидной железы увеличивают выработку провоспалительных цитокинов, таких как фактор некроза опухоли-альфа (TNF-α), интерлейкин-6 и С-реактивный белок. Эти медиаторы воспаления играют центральную роль в патогенезе ДКД, стимулируя отложение внеклеточного матрикса, рекрутируя иммунные клетки и индуцируя апоптоз подоцитов. Воспаление также способствует эндотелиальной дисфункции, еще больше ставя под угрозу микрососудистую систему почек.

Окислительный стресс и эндотелиальная дисфункция

Окислительный стресс является отличительной чертой как гипертиреоза, так и диабетической болезни почек. Гормоны щитовидной железы повышают митохондриальную активность и потребление кислорода, что приводит к усилению производства активных форм кислорода (ROS). При диабете гипергликемия сама стимулирует выработку ROS по нескольким путям, включая полиоловый путь и активацию протеинкиназы С. Аддитивный эффект гипертиреоза на окислительный стресс может подавлять антиоксидантные защиты, что приводит к перекисному окислению липидов, повреждению ДНК и модификации белка. В почках окислительный стресс повреждает подоциты, трубчатые клетки и эндотелиальные клетки, ускоряя снижение функции почек.

Эндотелиальная дисфункция дополнительно связывает гипертиреоз с прогрессированием ДКД. Нормальная эндотелиальная функция необходима для поддержания сосудистого тонуса и предотвращения адгезии лейкоцитов. Избыток гормона щитовидной железы ухудшает биодоступность оксида азота, приводя к вазоконстрикции и повышенной проницаемости сосудов. В клубочковой клетчатке эндотелиальная дисфункция способствует альбуминурии и прогрессированию гломерулосклероза. Сочетание окислительного стресса и эндотелиальной травмы создает порочный круг, способствующий фиброзу почек.

Клинические доказательства и результаты исследований

В нескольких клинических исследованиях изучалась связь между дисфункцией щитовидной железы и заболеванием почек у пациентов с диабетом. В то время как исследования, непосредственно изучающие гипертиреоз и прогрессирование ДКД, ограничены, имеющиеся данные подтверждают вредную связь.

Наблюдения

Перспективное когортное исследование, опубликованное в Journal of Clinical Endocrinology & Metabolism, отслеживало пациентов с диабетом 2 типа и гипертиреозом в течение нескольких лет. Исследование показало, что у пациентов с нелеченным или неадекватно обработанным гипертиреозом наблюдалось более быстрое снижение предполагаемой СКФ и более высокая частота макромалбуминурии по сравнению с контрольными эутиреоидными диабетическими препаратами. После коррекции на такие факторы, как возраст, кровяное давление и базовая функция почек, гипертиреоз оставался независимым предиктором прогрессирования DKD.

Другой перекрестный анализ с использованием данных Национального обследования здоровья и питания (NHANES) показал, что среди взрослых с диабетом более высокие уровни свободного T4 были связаны с более низкими коэффициентами eGFR и более высоким соотношением альбумина к креатинину в моче. Эта связь сохранялась после корректировки на гликемический контроль и сердечно-сосудистые факторы риска. Эти результаты свидетельствуют о том, что даже субклинический гипертиреоз может способствовать повреждению почек у диабетической популяции.

Кроме того, в отчетах о случаях и небольших сериях случаев описано быстрое ухудшение функции почек у пациентов с диабетом после начала гипертиреоза с улучшением после восстановления эутиреоза. Хотя эти наблюдения требуют подтверждения в более крупных испытаниях, они подчеркивают потенциальную обратимость вызванной гипертиреозом почечной травмы.

Потенциал обратимости

Одним из обнадеживающих аспектов является то, что гипертиреоз является излечимым состоянием. Исследования показали, что достижение статуса эутиреоза с помощью антитиреоидных препаратов, радиоактивного йода или операции может привести к стабилизации или даже улучшению функции почек у некоторых пациентов с диабетом. Например, исследование, изучающее влияние терапии метимазолом на параметры почек, показало, что нормализация гормонов щитовидной железы была связана с снижением артериального давления, снижением протеинурии и более медленным снижением eGFR. Полезные эффекты были наиболее выражены у пациентов с умеренным DKD и никакими другими основными сопутствующими заболеваниями.

Однако степень обратимости зависит от продолжительности и тяжести гипертиреоза, а также от существующей степени фиброза почек. После того, как произошел значительный гломерулосклероз, восстановление эутиреоза может не полностью обратить вспять повреждение почек, но может предотвратить дальнейшее прогрессирование. Это подчеркивает важность раннего выявления и агрессивного управления дисфункцией щитовидной железы у пациентов с диабетом.

Управленческие соображения

Для врачей, ухаживающих за пациентами с диабетом, признание гипертиреоза в качестве модифицируемого фактора риска прогрессирования ДКД имеет прямые последствия для скрининга и лечения.

Скрининг и мониторинг

Текущие руководящие принципы Американской диабетической ассоциации рекомендуют периодическую оценку функции щитовидной железы у пациентов с диабетом 1 типа из-за высокой распространенности аутоиммунного заболевания щитовидной железы. Для диабета 2 типа рекомендуется целенаправленный скрининг при наличии таких симптомов, как потеря веса, сердцебиение, тремор, непереносимость тепла или необъяснимое ухудшение гликемического контроля. Учитывая потенциальное влияние на здоровье почек, функция щитовидной железы также должна оцениваться у пациентов с диабетом с новым началом или быстро прогрессирующим ДКД, особенно если гипертония или протеинурия непропорциональны степени гликемического контроля.

Рутинный мониторинг функции почек с помощью сывороточного креатинина, eGFR и соотношения альбумина к креатинину в моче является стандартным при лечении диабета. У пациентов с известным гипертиреозом эти измерения должны проводиться не реже двух раз в год для выявления ранних изменений. Тесты функции щитовидной железы (TSH, свободный Т4, свободный Т3) должны повторяться после начала антитиреоидной терапии для обеспечения достижения и поддержания статуса эутиреоза.

Лечение гипертиреоза у пациентов с DKD

Выбор лечения гипертиреоза в контексте диабетической болезни почек требует тщательного рассмотрения. Антитиреоидные препараты, такие как метимазол и пропилтиоурацил эффективны, но несут риски, включая агранулоцитоз и гепатотоксичность. У пациентов с пониженной функцией почек может потребоваться корректировка дозирования препарата, а регулярный мониторинг показателей крови и ферментов печени необходим. Радиоактивная йодная терапия является безопасной альтернативой для многих пациентов, но она может вызвать временное ухудшение гипертиреоза перед терапевтическим эффектом, что может временно напрягать почки. При тяжелой ДКД, особенно при значительной протеинурии или низкой СКФ, целесообразно многодисциплинарное ввод от эндокринологии, нефрологии и радиологии.

Хирургическая тиреоидэктомия предназначена для пациентов с противопоказаниями к лекарствам и радиоактивному йоду, или тех, у кого большие зобы вызывают сжимающие симптомы. Процедура может быть лечебной, но периоперационные риски выше у пациентов с прогрессирующим заболеванием почек из-за потенциальных нарушений электролита и сердечно-сосудистой нестабильности. Посттиреоидэктомия, пожизненная замена гормонов щитовидной железы требуется, и необходимо тщательное дозирование, чтобы избежать чрезмерного лечения.

Одновременно, строгое управление диабетом остается первостепенным. Оптимальный гликемический контроль - с целевой HbA1c обычно ниже 7% (53 ммоль / моль) для большинства небеременных взрослых - может замедлить прогрессирование DKD. Наличие гипертиреоза может потребовать более частых корректировок дозы инсулина или оральных агентов. Контроль артериального давления с блокаторами ренин-ангиотензиновой системы настоятельно рекомендуется для снижения внутриглазного давления и протеинурии. Статиновая терапия помогает управлять дислипидемией, хотя уровни липидов могут изменяться по мере нормализации состояния щитовидной железы.

Многодисциплинарный подход

Сложность управления гипертиреозом при диабетической болезни почек требует командного подхода. Врачи первичной медико-санитарной помощи, эндокринологи, нефрологи и диетологи должны сотрудничать в создании индивидуального плана лечения. Обучение пациентов также является ключевым: людям необходимо понимать важность соблюдения лекарств, регулярного мониторинга и модификаций образа жизни, таких как ограничение натрия и управление весом. Цель состоит в том, чтобы достичь эвтиреоза и поддерживать оптимальный контроль диабета, чтобы сохранить функцию почек как можно дольше.

Будущие направления и потребности в исследованиях

Хотя имеющиеся данные подтверждают связь между гипертиреозом и ускоренным ДКД, остается много вопросов. Для установления причинности и количественной оценки степени риска необходимы масштабные перспективные исследования, включающие серийные измерения гормонов щитовидной железы, функции почек и биомаркеров повреждения почек. Клинические испытания должны исследовать, может ли раннее лечение субклинического гипертиреоза предотвратить возникновение ДКД или медленное прогрессирование у больных сахарным диабетом. Механистические исследования с использованием моделей животных могут помочь выяснить молекулярные пути, в частности роль рецепторов гормонов щитовидной железы в почках и их взаимодействие с метаболизмом глюкозы.

Кроме того, следует сравнить влияние различных методов лечения гипертиреоза на результаты почек. Например, производит ли радиоактивная терапия йодом различные долгосрочные эффекты на почки, чем антитиреоидные препараты? Существуют ли конкретные подгруппы пациентов с диабетом, такие как пациенты с протеинурией или сниженной СКФ, которые получают больше пользы от агрессивного управления щитовидной железой? Ответы на эти вопросы улучшат клинические рекомендации и улучшат уход за пациентами.

Заключение

Гипертиреоз оказывает множественное воздействие на почки, что может усугубить ущерб, уже вызванный диабетом. Благодаря гемодинамическим изменениям, повышенному окислительному стрессу, воспалению и ухудшению гликемического контроля, избыток гормонов щитовидной железы может ускорить прогрессирование диабетической болезни почек. Клинические данные, хотя и не являются исчерпывающими, предполагают последовательную связь между гипертиреозом и более быстрым снижением функции почек у пациентов с диабетом. К счастью, гипертиреоз является излечимым состоянием, и достижение статуса эутиреоза может помочь стабилизировать или улучшить параметры почек. Клиницисты должны поддерживать высокий индекс подозрения на дисфункцию щитовидной железы у пациентов с диабетом, особенно тех, у кого необъяснимое ухудшение функции почек. Раннее выявление и комплексное управление обоими состояниями предлагают наилучшую возможность сохранить здоровье почек и предотвратить прогрессирование до конечной стадии заболевания почек.

Внешние ссылки: