Table of Contents

Диабет — хроническое заболевание, которое поражает более 37 миллионов человек только в Соединенных Штатах, причем миллионы людей живут с преддиабетом. В маргинализованных группах населения бремя диабета часто усугубляется системным неравенством в доступе к здравоохранению, особенно пробелами в страховом покрытии. Эти пробелы могут помешать людям получать своевременную диагностику, постоянное лечение и необходимое лечение их состояния, что приводит к ухудшению результатов в отношении здоровья и углублению существующего неравенства в отношении здоровья.

Связь между пробелами в страховом покрытии и результатами диабета

Страховое покрытие является критическим фактором, определяющим состояние здоровья людей с диабетом. Без адекватного покрытия люди могут столкнуться со значительными препятствиями для доступа к необходимой медицинской помощи, лекарствам и расходным материалам. Исследования последовательно показывают, что незастрахованные взрослые с диабетом реже получают рекомендуемую профилактическую помощь, такую как ежегодные осмотры ног, глазные экзамены и тестирование HbA1c. Они также с большей вероятностью будут испытывать предотвратимые госпитализации и посещения отделения неотложной помощи при осложнениях, связанных с диабетом.

Финансовое бремя управления диабетом существенно. По оценкам Американской диабетической ассоциации, общая стоимость диагностированного диабета в США в 2022 году составила $412,9 млрд, при этом прямые медицинские расходы составили $306,6 млрд. Для незастрахованных или недострахованных лиц стоимость инсулина, поставок для мониторинга глюкозы и других основных методов лечения могут быть непомерно высокими. Исследование, опубликованное в Health Affairs, показало, что цены на инсулин более чем утроились в период с 2002 по 2016 год, что ложится все более тяжелым бременем на пациентов без адекватной страховки.

Задержка диагностики и лечения

Когда страховое покрытие ограничено или недоступно, люди часто откладывают обращение за медицинской помощью для ранних признаков диабета. Эта задержка может означать, что диабет диагностируется только после того, как осложнения уже развились. Например, человек может игнорировать симптомы полидипсии, полиурии или необъяснимой потери веса, пока они не испытывают чрезвычайную ситуацию, связанную с диабетом, такую как диабетический кетоацидоз или гиперосмолярное состояние. К моменту начала надлежащего ухода болезнь может уже нанести ущерб глазам, почкам, нервам или сердечно-сосудистой системе.

Страховые пробелы также способствуют непоследовательному использованию первичной медицинской помощи. Без регулярного источника медицинской помощи люди не имеют доступа к обычному скринингу, который может рано поймать преддиабет. По данным Центров по контролю и профилактике заболеваний (CDC), скрининг на диабет 2 типа рекомендуется для взрослых в возрасте 35 лет и старше, которые имеют избыточный вес или имеют другие факторы риска. Однако данные CDC показывают, что многие незастрахованные люди не получают эти скрининги, что позволяет болезни прогрессировать беспрепятственно.

Несоблюдение лекарств из-за стоимости

Даже после постановки диагноза страховые пробелы напрямую влияют на приверженность лекарствам. Пациенты без покрытия или с планами с высокой франшизой могут пропускать дозы, рацион инсулина или отказываться от других лекарств из-за стоимости. Опрос, проведенный Фондом семьи Кайзер, показал, что среди взрослых с диабетом те, кто не был застрахован, более чем в два раза чаще сообщали о непринятии своих лекарств, как предписано, из-за стоимости по сравнению с теми, кто со страховкой. Это несоблюдение приводит к плохому гликемическому контролю, повышенному риску осложнений и более высоким долгосрочным расходам на здравоохранение.

Последствия нормирования инсулина могут быть серьезными. Инсулин является жизненно важным лекарством, но его высокая стоимость - часто несколько сотен долларов за флакон - делает его недоступным для многих. В 2020 году средняя цена на инсулин составляла 98,70 долларов за флакон для аналогового инсулина и 25 долларов за флакон для человеческого инсулина, но расходы из кармана могут широко варьироваться в зависимости от конструкции страхования. Некоторые пациенты прибегают к использованию просроченного инсулина или заимствованию инсулина у других, практика, которая может привести к опасным колебаниям уровня глюкозы в крови.

Непропорциональное бремя маргинализованных групп населения

Разрывы в страховом покрытии не затрагивают все группы населения в равной степени. Маргинализированные группы, включая расовые и этнические меньшинства, лиц с низким уровнем дохода и сельских жителей, испытывают значительно более высокие показатели нестрахования и недостаточного страхования. Эти различия коренятся в структурных неравенствах, таких как системный расизм, экономический ущерб и географическая изоляция. Сочетание этих факторов с управлением диабетом создает усугубляющий эффект, который ухудшает результаты в отношении здоровья.

Расовые и этнические меньшинства

По данным Министерства здравоохранения и социальных служб США, у афроамериканцев и латиноамериканцев более высокие показатели диабета, чем у неиспаноязычных белых взрослых. Они также чаще не застрахованы. В 2021 году незастрахованный показатель для латиноамериканских взрослых составлял 17%, по сравнению с 8% для неиспаноязычных белых взрослых, по данным Фонда семьи Кайзера. Среди афроамериканцев незастрахованный показатель составил 11%. Эти несоответствия в страховом покрытии напрямую коррелируют с худшими результатами диабета. Например, афроамериканцы в 1,5 раза чаще, чем белые, заболевают диабетом, в 1,7 раза чаще страдают диабетической ретинопатией и в 2,3 раза чаще страдают от терминальной стадии почечной недостаточности.

Языковые барьеры также играют значительную роль. Ограниченное владение английским языком может препятствовать общению с поставщиками медицинских услуг, затрудняя понимание планов лечения, навигацию по системам страхования и доступ к профилактической помощи. Культурные различия в привычках питания, убеждениях в отношении здоровья и недоверии к медицинской системе еще больше усложняют управление диабетом.

Сообщества с низким доходом

Доходы являются одним из самых сильных предикторов состояния медицинского страхования. Люди, живущие ниже федерального уровня бедности, гораздо чаще остаются незастрахованными или имеют покрытие, которое оставляет их с высокими излишними расходами. Многие люди с низким доходом работают на работах, которые не предлагают спонсируемую работодателем страховку и зарабатывают слишком много, чтобы претендовать на Medicaid в штатах, которые не расширили покрытие. Этот «разрыв в покрытии» затрагивает почти 2 миллиона взрослых в 10 штатах, которые не приняли расширение Medicaid, по состоянию на 2023 год.

Финансовый стресс от диабета усиливается для людей с низким доходом. Они могут жить в продовольственных пустынях, где доступ к здоровой пище ограничен, что затрудняет соблюдение диеты, благоприятной для диабета. Им может не хватать безопасных мест для занятий спортом или работы с непредсказуемыми часами, которые мешают графику приема лекарств. Эти социальные детерминанты здоровья взаимодействуют со страховыми пробелами, чтобы создать цикл плохого здоровья и финансовой нестабильности.

Сельское население

Сельские жители сталкиваются с уникальными проблемами, связанными со страхованием и лечением диабета. Они чаще не застрахованы, чем их городские коллеги, и у них часто меньше поставщиков медицинских услуг в своих общинах. Сельские больницы и клиники закрываются с угрожающей скоростью, оставляя пациентов с длительным временем в пути, чтобы обратиться к специалисту или даже поставщику первичной медицинской помощи. Телемедицина может помочь преодолеть некоторые пробелы, но широкополосный доступ остается ограниченным во многих сельских районах.

По данным Службы экономических исследований Министерства сельского хозяйства США, в 2020 году уровень незастрахованных в сельских районах составил 11,5% по сравнению с 10,3% в городских районах. Сельские жители также имеют более высокие показатели диабета и реже получают образование по самоконтролю диабета. Сочетание страховых пробелов и ограниченного доступа к здравоохранению ставит сельское население в повышенный риск осложнений диабета.

Решения для закрытия пробелов в покрытии

Решение проблемы пробелов в страховом покрытии требует многоуровневого подхода, который включает в себя изменения в федеральной и государственной политике, реформы страхового рынка и целевые программы для уязвимых групп населения. Хотя ни одно решение не может устранить все неравенства, сочетание стратегий может значительно улучшить доступ к лечению диабета.

Расширение медицинской помощи

Расширение Medicaid в соответствии с Законом о доступном медицинском обслуживании было одним из самых эффективных инструментов для снижения незастрахованных ставок среди взрослых с низким доходом. По состоянию на 2024 год 40 штатов и округ Колумбия расширили Medicaid. Тем не менее, 10 штатов, не расширяющих охват, — в первую очередь на Юге — продолжают оставлять миллионы без покрытия. Расширение Medicaid в этих штатах обеспечит страхование примерно 1,5 миллионам незастрахованных взрослых, многие из которых имеют хронические заболевания, такие как диабет. Исследования KFF показывают, что в штатах расширения наблюдается улучшение доступа к уходу, доступности и результатов в отношении здоровья для людей с хроническими заболеваниями.

Помимо расширения, государства могут принять политику, упрощающую зачисление, устраняющую премии и совместное использование затрат для лиц с низким доходом, и обеспечить непрерывное покрытие в течение 12 месяцев независимо от изменений в доходах. Эти меры уменьшают перенасыщение и гарантируют, что пациенты с диабетом не испытывают сбоев в уходе.

Скользящие масштабы и субсидируемые программы страхования

Для лиц, которые не имеют права на получение Medicaid, программы страхования и субсидии в разрезе рынка Закона о доступном медицинском обслуживании могут помочь сделать покрытие более доступным. Расширенные налоговые льготы премиум-класса и сокращение расходов на совместное использование снижают расходы из собственных средств для людей с доходами от 100% до 400% от федерального уровня бедности. Однако осведомленность об этих субсидиях остается низкой, и многие подходящие лица не регистрируются. Пропаганда и помощь в зачислении - особенно в маргинализированных общинах - необходимы для максимизации воздействия этих программ.

Кроме того, некоторые штаты создали свои собственные основные программы здравоохранения или государственные планы опционов, которые обеспечивают всеобъемлющий охват при низких затратах.Эти модели могут быть особенно полезны для людей с диабетом, поскольку они обычно охватывают основные преимущества для здоровья, включая рецептурные лекарства, поведенческое здоровье и программы лечения заболеваний.

Ценностно-ориентированный уход и интегрированные модели

Модели ухода на основе ценностей, такие как подотчетные организации по уходу (ACO) и медицинские дома, ориентированные на пациента (PCMH), имеют потенциал для улучшения лечения диабета для застрахованных групп населения, подчеркивая профилактику, координацию ухода и управление здоровьем населения. Например, Программа профилактики диабета Medicare и инициативы по оплате инсулина на основе результатов, а не объема, могут снизить общие расходы при улучшении здоровья. Однако эти модели требуют адекватного страхового покрытия для эффективного функционирования. Без базового уровня охвата пациенты не могут участвовать в профилактических программах или получать доступ к поставщикам первичной помощи, которые координируют уход.

Телемедицина и дистанционный мониторинг

Расширение телемедицины во время пандемии COVID-19 показало перспективы улучшения управления диабетом в недостаточно обслуживаемых сообществах. Телемедицина позволяет пациентам консультироваться с эндокринологами, диабетологами и диетологами без поездок на большие расстояния. Устройства непрерывного мониторинга глюкозы (CGM) могут назначаться и управляться дистанционно, предоставляя данные в режиме реального времени поставщикам. Однако страховое покрытие для телездравоохранения и CGM широко варьируется. Частные страховщики, Medicare и Medicaid расширили покрытие для телемедицинских услуг, но некоторые ограничения остаются, такие как требования к личным посещениям или ограничения на типы поставщиков, которые могут выставлять счета за телемедицину. Пропаганда постоянного паритета в возмещении телемедицины является критическим приоритетом политики.

Вмешательства на уровне общин в целях устранения неравенства

Одних изменений в политике недостаточно без вмешательства на уровне общин, которое удовлетворяет уникальные потребности маргинализованного населения. Культурно компетентный уход, работники здравоохранения в общинах и программы поддержки со стороны сверстников могут устранить пробелы в системе здравоохранения.

Культурно компетентное образование диабета

Образование в области самостоятельного управления диабетом (DSME) является краеугольным камнем эффективного лечения диабета, но многие маргинализированные группы населения имеют ограниченный доступ к программам, которые отражают их культурный контекст. Было показано, что программы DSME, разработанные с учетом культурных особенностей, такие как программы, предлагаемые на испанском или других языках, включающие традиционные продукты и рецепты, или предоставляемые через религиозные организации, улучшают гликемический контроль и поведение самопомощи. Системы здравоохранения должны инвестировать в разработку и финансирование таких программ в партнерстве с общественными организациями.

Общественные работники здравоохранения

Общественные медицинские работники (CHW) являются передовыми работниками общественного здравоохранения, которые делятся опытом и опытом с населением, которому они служат. Они могут помочь пациентам ориентироваться в регистрации страховых компаний, планировать встречи, общаться с поставщиками и управлять ежедневными задачами по борьбе с диабетом. CHW также играют решающую роль в построении доверия, особенно в сообществах, которые исторически испытывали дискриминацию в здравоохранении. Американская диабетическая ассоциация рекомендует интегрировать CHW в группы по уходу за диабетом в качестве стратегии по сокращению неравенства.

Уменьшение логистических барьеров

Транспорт, уход за детьми и оплачиваемый отпуск часто упускаются из виду барьеры для лечения диабета. Пациенты без надежной транспортировки могут пропустить встречи; те, кто не может взять отпуск, могут пропустить последующие визиты. Общественные программы, которые предлагают транспортные ваучеры, варианты телемедицины или расширенные часы работы в клинике, могут помочь. Кроме того, предоставление поставок диабета и лекарств бесплатно в общественных местах, таких как продовольственные кладовые или мобильные клиники, может удовлетворить неотложные потребности, в то время как пациенты работают, чтобы получить страховку.

Роль поставщиков медицинских услуг

Медицинские работники находятся на переднем крае выявления и смягчения связанных со страхованием барьеров. Проверка пациентов на социальные потребности, включая статус страхования, отсутствие продовольственной безопасности и расходы на лекарства, является первым шагом. Провайдеры могут затем связать пациентов с такими ресурсами, как программы помощи пациентам, аптеки скользящего масштаба или государственные страховые консультанты.

Prescribing practices also matter. Choosing medications and supplies that are on a patient's insurance formulary is essential for adherence. When insurance coverage is uncertain, providers can prescribe 90-day supplies of medications to reduce the frequency of pharmacy visits. They can also advocate for patients by writing letters of medical necessity for coverage of advanced technologies like insulin pumps or CGM systems.

Наконец, врачи должны быть обучены культурному смирению и скрытой предвзятости, чтобы гарантировать, что все пациенты получают уважительный, справедливый уход. Неравенство в результатах диабета не только связано со страховыми пробелами; они также формируются тем, как пациенты лечатся в системе здравоохранения. Решение как структурных, так и межличностных факторов необходимо для значимых изменений.

Переход к справедливости в отношении здоровья

Пробелы в страховом покрытии являются мощным фактором неравенства в отношении здоровья при диабете среди маргинализованных групп населения. Ограничивая доступ к своевременной диагностике, текущему лечению и поддержке самоконтроля, эти пробелы способствуют более высоким показателям осложнений, госпитализаций и смертности. Однако ситуация не является неизменной. Сочетание политических реформ, включая расширение Medicaid, увеличение субсидий и моделей оплаты на основе стоимости, наряду с общинными вмешательствами и действиями на уровне поставщиков может уменьшить эти различия.

Равный доступ к здравоохранению — это не просто вопрос справедливости; это императив общественного здравоохранения. Диабет является одним из наиболее распространенных и дорогостоящих хронических заболеваний, и его бремя непропорционально ложится на тех, кто уже сталкивается с самыми большими социальными и экономическими проблемами. Закрытие разрыва в страховании — это ощутимый шаг к будущему, в котором каждый — независимо от расы, дохода или географии — может достичь оптимальных результатов диабета.

Для получения дополнительной информации о неравенстве в отношении диабета и политических рекомендациях см. ресурсы Американской диабетической ассоциации и Национального института здравоохранения по вопросам справедливости в отношении здоровья.