Диабетическая ретинопатия остается одной из наиболее значимых причин предотвратимой потери зрения среди взрослых трудоспособного возраста во всем мире. Самая ранняя стадия этого заболевания, известная как непролиферативная диабетическая ретинопатия (НПДР), часто развивается без каких-либо заметных симптомов. Это создает опасное заблуждение, что глаза здоровы, когда, по сути, накапливаются критические структурные повреждения в сетчатке. Если системные факторы риска не устраняются и не проводится регулярный мониторинг, НПДР может неуклонно прогрессировать до запущенных форм заболевания глаз, которые постоянно угрожают зрению. Понимание того, как именно происходит эта прогрессия и какие шаги можно предпринять для ее перехвата, необходимо для любого, кто живет с диабетом.

Что такое непролиферативная диабетическая ретинопатия?

Непролиферативная диабетическая ретинопатия — первая стадия диабетической ретинопатии, микрососудистое осложнение диабета 1 и 2 типа. Характеризуется поражением мелких кровеносных сосудов, питающих сетчатку. Термин «непролиферативный» указывает на то, что на поверхности сетчатки ещё не начали расти аномальные новые кровеносные сосуды. Эта стадия оценивается как легкая, умеренная или тяжёлая на основании конкретных находок, видимых при расширенном обследовании глаз.

Степень тяжести NPDR

В легкой NPDR единственными выводами являются несколько микроаневризм — небольшие сакульные выпуклости в стенках капилляров. По мере прогрессирования заболевания до умеренной NPDR появляется больше микроаневризм, наряду с точечными и пятнами кровоизлияния, твердыми экссудатами (отложения липидов из протекающих сосудов) и пятнами хлопчатобумажной ткани (области ишемии слоя нервного волокна). Тяжелая NPDR определяется широко используемым «правилом 4-2-1»: кровоизлияния и микроаневризмы, присутствующие во всех четырех квадрантах сетчатки, венозное бисерирование в двух или более квадрантах и внутриретинальные микрососудистые аномалии (IRMA) по крайней мере в одном квадранте. Признание тяжелой NPDR имеет решающее значение, поскольку она несет высокий риск прогрессирования до пролиферативной стадии в течение одного года.

Клеточные механизмы, приводящие к травме сетчатки

Коренной причиной NPDR является хроническая гипергликемия, которая запускает каскад разрушительных метаболических путей в микроваскулатуре сетчатки. Повышенные уровни глюкозы управляют полиоловым путем, приводя к накоплению сорбита в клетках и последующему осмотическому стрессу. Это сопровождается повышенным образованием конечных продуктов гликирования (AGE), активацией изоформ протеинкиназы C (PKC) и заметным повышением окислительного стресса. Эти процессы сходятся, чтобы вызвать селективную потерю перицитов — поддерживающих клеток, которые поддерживают капиллярную целостность. По мере исчезновения перицитов капиллярная базальная мембрана утолщается, а эндотелиальные клетки становятся дисфункциональными. Барьер кроветворной сетчатки разрушается, позволяя компонентам плазмы и красным кровяным клеткам просачиваться в окружающую ткань сетчатки. Эта ишемическая среда закладывает основу для более продвинутого заболевания.

Переход к угрожающим зрению осложнениям

Когда NPDR остается необработанным или когда системные факторы риска остаются плохо контролируемыми, ишемия сетчатки усиливается. Лишенная кислорода ткань реагирует на повышение регуляции гипоксии-индуцируемого фактора 1-альфа (HIF-1α), который, в свою очередь, стимулирует выработку сосудистого эндотелиального фактора роста (VEGF) и других проангиогенных медиаторов. Этот молекулярный ответ приводит к прогрессированию от непролиферативного к пролиферативному заболеванию, открывая дверь к двум основным опасным для зрения состояниям: пролиферативной диабетической ретинопатии (PDR) и диабетическому макулярному отеку (DME).

Пролиферативная диабетическая ретинопатия (PDR)

Пролиферативная диабетическая ретинопатия определяется ростом хрупких, аномальных кровеносных сосудов на зрительном диске, сетчатке или радужной оболочке. Эти новые сосуды структурно слабы и склонны к протечкам и кровоизлияниям. Осложнения ПДР могут быть разрушительными и часто требуют срочного хирургического вмешательства.

  • Витреозное кровотечение:] Кровотечение из хрупких новых сосудов в стекловидную полость часто представляет собой внезапное появление поплавков, паутины или полную потерю зрения, если кровоизлияние плотное.В то время как умеренные кровотечения могут протекать спонтанно в течение нескольких недель, рецидивирующее кровотечение может вызвать постоянное ухудшение зрения и стимулировать воспаление.
  • Отделение сетчатки: Фиброваскулярная пролиферация сопровождает рост нового сосуда. По мере того, как эти фиброзные полосы сокращаются, они могут оттянуть сетчатку от основного пигментного эпителия сетчатки. Отслоение сетчатки с участием макулы представляет собой хирургическую чрезвычайную ситуацию и может привести к постоянной потере зрения, если не будет своевременно восстановлено.
  • Неоваскулярная глаукома:] Рост аномальных сосудов на радужной оболочке и в переднем углу камеры может блокировать дренажную систему глаза, вызывая сильный и часто болезненный рост внутриглазного давления. Эта форма глаукомы, как известно, трудно поддается лечению и часто приводит к значительной потере зрения.

Диабетический макулярный отек (DME)

Диабетический макулярный отек — это отек макулы — центральной области сетчатки, ответственной за острое, прямое зрение. DME может возникать на любой стадии NPDR, а не только на тяжелых стадиях, и это является основной причиной потери зрения у людей с диабетической ретинопатией. Распад барьера сетчатки крови позволяет жидкости и липопротеинам накапливаться в макуле, что приводит к утолщению и цистоидным пространствам. Клинически значимый макулярный отек (CSME) — это конкретное определение, используемое офтальмологами для указания утолщения, которое угрожает или включает центр макулы. Пациенты с DME обычно испытывают размытое центральное зрение, затруднение чтения и искажение прямых линий. Хронический, необработанный DME может привести к необратимому повреждению фоторецепторов и постоянной потере центрального зрения.

Факторы риска, ускоряющие прогрессирование заболевания

Не все пациенты с NPDR будут прогрессировать в PDR или DME, но несколько хорошо известных факторов риска увеличивают вероятность прогрессирования. Понимание и контроль этих факторов является основой предотвращения потери зрения.

  • Продолжительность диабета: Со временем кумулятивное воздействие гипергликемии является самым сильным предиктором ретинопатии.После 20 лет почти все пациенты с диабетом 1 типа и более 60% пациентов с диабетом 2 типа будут иметь некоторую степень ретинопатии.
  • Гликемический контроль: Испытание на диабет и осложнения (DCCT) и Перспективное исследование диабета Великобритании (UKPDS) предоставили окончательные доказательства того, что интенсивный контроль глюкозы снижает риск возникновения и прогрессирования ретинопатии со значительным отрывом. Каждое снижение на процентный пункт гемоглобина A1c снижает риск микрососудистых осложнений.
  • Гипертония: Повышенное системное артериальное давление повышает гидростатическое давление в капиллярах сетчатки, ухудшая утечку и ускоряя повреждение эндотелия. UKPDS продемонстрировала, что жесткий контроль артериального давления снижает прогрессирование ретинопатии и необходимость лазерного лечения.
  • Дислипидемия: Повышенный холестерин и триглицериды связаны с образованием твёрдых экссудатов и могут усугублять макулярный отек. Исследование ACCORD Eye Study показало, что интенсивная липидо-понижающая терапия снижала скорость лазерного лечения ретинопатии.
  • Нефропатия и анемия: Наличие диабетической болезни почек сильно коррелирует с прогрессированием ретинопатии. Анемия, которая часто сопровождает нефропатию, ухудшает гипоксию сетчатки и может ускорить ангиогенный привод.
  • Обструктивное апноэ сна: Появляющиеся данные свидетельствуют о том, что прерывистая гипоксия, связанная с апноэ сна, может независимо ухудшать диабетическую ретинопатию за счет увеличения системного воспаления и окислительного стресса.

Решение этих факторов риска требует скоординированных усилий между пациентом, поставщиком первичной медицинской помощи, эндокринологом и офтальмологом.

Необходимая роль регулярного скрининга

Одной из самых коварных особенностей NPDR является его бессимптомный характер на ранних стадиях. Пациент может иметь значительную ретинопатию, не замечая никаких изменений в зрении. Это делает регулярные расширенные глазные обследования единственным надежным методом для выявления. Американская диабетическая ассоциация рекомендует , чтобы взрослые с диабетом 2 типа получали начальный расширенный глазной экзамен на момент постановки диагноза, в то время как те, у кого диабет 1 типа, должны проходить обследование в течение пяти лет после постановки диагноза. Последующие обследования должны повторяться ежегодно или чаще, если обнаружена ретинопатия.

Современная технология визуализации значительно расширила возможности скрининга. Оптическая когерентная томография (ОКТ) обеспечивает изображения сетчатки с высоким разрешением и имеет важное значение для обнаружения и количественной оценки макулярного отека. Ультраширокополосная фотография глазного дна позволяет визуализировать периферическую сетчатку, где могут присутствовать ишемические изменения. Кроме того, интеграция искусственного интеллекта в программы скрининга сетчатки расширяет доступ к уходу. Система IDx-DR стала первым авторизованным FDA устройством ИИ для автономного обнаружения диабетической ретинопатии, что позволяет проводить скрининг в точках ухода в учреждениях первичной помощи. Эти инструменты помогают выявлять пациентов с высоким риском потери зрения раньше, чем когда-либо прежде.

Стратегии предотвращения прогрессирования и сохранения зрения

Управление диабетической ретинопатией основывается на двух столпах: системной медицинской оптимизации и своевременном глазном вмешательстве. Ни один из подходов не является достаточным сам по себе; оба должны проводиться одновременно для достижения наилучших результатов.

Системное медицинское и управление образом жизни

«АБХД» лечения диабета — A1c, артериальное давление и холестерин — составляют основу профилактики ретинопатии. Достижение и поддержание целевых уровней требует сочетания фармакотерапии и изменения образа жизни.

  • Гликемический контроль: Интенсивное управление глюкозой снижает риск прогрессирования ретинопатии. DCCT показал, что интенсивная терапия снижала риск развития ретинопатии на 76% и замедляла прогрессирование на 54% при диабете 1 типа. Для диабета 2 типа UKPDS показал снижение микрососудистых осложнений на 37% при каждом 1% снижении A1c.
  • Управление давлением крови: Обычно рекомендуется целевое кровяное давление менее 130/80 мм рт. ст. Ингибиторы ангиотензиновых ферментов или блокаторы ангиотензиновых рецепторов часто предпочтительны из-за их дополнительного ренопротекторного эффекта.
  • Липидное лечение: Статиновая терапия является первой линией для лечения дислипидемии.Целевой уровень холестерина ЛПНП обычно составляет менее 100 мг/дл, при этом более низкая цель составляет менее 70 мг/дл для лиц с установленными сердечно-сосудистыми заболеваниями.
  • Модификации образа жизни: Диета, богатая овощами, постными белками и цельными зернами, такая как средиземноморская или DASH диета, может улучшить гликемический и липидный профили. Регулярная физическая активность улучшает чувствительность к инсулину и сердечно-сосудистое здоровье. Прекращение курения имеет важное значение, поскольку употребление табака приводит к микрососудистым повреждениям.

Продвинутые окулярные вмешательства

Как только NPDR прогрессирует в PDR или DME, окулярные процедуры становятся необходимыми для сохранения зрения и предотвращения дальнейшего ухудшения.

  • Лазерная фотокоагуляция: Панретинальная фотокоагуляция (PRP) была стандартным лечением для ПДР высокого риска в течение десятилетий. Лазер создает тепловые ожоги в периферической сетчатке, снижая метаболический спрос и способствуя регрессии аномальных кровеносных сосудов. Фокальный / сетчатый лазер используется для лечения специфических протекающих микроаневризм у пациентов с DME, хотя его использование сократилось с появлением анти-VEGF терапии.
  • Внутривитреальная анти-VEGF терапия: Введение анти-VEGF агентов трансформировало лечение диабетической болезни глаз. Лекарства, такие как бевацизумаб (Авастин), ранибизумаб (Лучентис) и афлиберцепт (Эйлеа) вводятся в стекловидную полость для блокирования VEGF и уменьшения сосудистой утечки и неоваскуляризации. Фарисимаб (Вабисмо), биспецифическое антитело, которое ингибирует как VEGF-A, так и Ang-2, предлагает потенциал для расширенных интервалов дозирования. Эти инъекции являются текущей терапией первой линии для DME с участием центра макулы и все чаще используются для PDR.
  • Кортикостероидная терапия: Для пациентов с DME, которые не реагируют адекватно на анти-VEGF терапию, кортикостероидные имплантаты обеспечивают альтернативу. Дексаметазон внутривитральный имплантат (Ozurdex) и флуоцинолоновый ацетонидный имплантат (Iluvien) доставляют стероид с устойчивым высвобождением в сетчатку, уменьшая воспаление и отек. Стероидная терапия несет риски повышенного внутриглазного давления и образования катаракты, требуя тщательного мониторинга.
  • Витрэктомия хирургии: Парсплана витрэктомия показана при незачистившем кровоизлиянии в стекловидное тело, тяговой отслойке сетчатки, включающей или угрожающей макуле, и рефрактерном ДМЭ со значительной витреомакулярной тягой. Хирургия удаляет наполненный кровью стекловидный гель и любые фиброзные мембраны, позволяя сетчатке повторно прикрепляться и зрение потенциально восстанавливаться.Результаты зависят от продолжительности и степени отслоения.

Прогноз и важность комплексной помощи

Даже при наилучших доступных методах лечения прогрессирующая диабетическая ретинопатия может оставить длительный зрительный дефицит. Постоянная потеря центрального зрения, дефекты поля зрения и снижение контрастной чувствительности могут значительно повлиять на качество жизни, увеличивая риск падений, депрессии и потери независимости. Однако прогноз сохранения зрения значительно улучшился за последние два десятилетия. При раннем выявлении, строгом системном контроле факторов риска и своевременном доступе к современным методам лечения глаз большинство пациентов с диабетической ретинопатией могут поддерживать функциональное зрение на протяжении всей своей жизни.

Нелеченный NPDR не всегда прогрессирует; некоторые пациенты остаются стабильными в течение длительных периодов. Однако потенциал для прогрессирования достаточно высок, чтобы назначать пожизненное наблюдение. Ежегодная частота прогрессирования от NPDR до PDR оценивается в 3-4% у хорошо контролируемых пациентов, но может быть значительно выше у пациентов с множественными факторами риска. Ключом к предотвращению потери зрения является не ожидание развития симптомов, а принятие активных мер по контролю диабета и регулярное расширенное обследование глаз, как рекомендуется.

Заключение

Непролиферативная диабетическая ретинопатия представляет собой критический перекресток в лечении заболеваний глаз, связанных с диабетом. Хотя она может не вызывать никаких симптомов на ранних стадиях, основное повреждение сосудов прогрессирует и может привести к пролиферативной диабетической ретинопатии и диабетическому макулярному отеку - оба из которых являются основными причинами слепоты во всем мире. Путь от NPDR до тяжелой потери зрения не является неизбежным. Он может быть перехвачен посредством тщательного контроля уровня сахара в крови, артериального давления и холестерина в сочетании с регулярным скринингом и своевременным лечением. Достижения в области лазерной терапии, инъекций против VEGF и витрэктомии дают клиницистам мощные инструменты для сохранения зрения, но профилактика посредством раннего выявления и системного управления остается лучшим подходом. Национальный институт глаз предлагает всеобъемлющие ресурсы по диабетической ретинопатии , и CDC предоставляет руководство по управлению диабетом для защиты зрения . Если вы или