Table of Contents

Управление уровнем инсулина эффективно является одним из наиболее важных аспектов лечения диабета, особенно для людей, которые полагаются на инсулинотерапию для поддержания стабильного уровня глюкозы в крови. Когда дозы инсулина не корректируются должным образом, риск гипогликемии или низкого уровня сахара в крови значительно увеличивается, что потенциально приводит к опасным осложнениям со здоровьем. Понимание того, как точно настроить введение инсулина на основе индивидуальных потребностей, факторов образа жизни и данных мониторинга глюкозы, может значительно снизить эти риски, одновременно улучшая общее управление диабетом и качество жизни.

Понимание инсулина и его роли в регуляции сахара в крови

Инсулин является жизненно важным гормоном, вырабатываемым поджелудочной железой, который служит ключевым регулятором уровня глюкозы в крови в организме. Его основная функция заключается в облегчении транспортировки глюкозы из кровотока в клетки, где она может использоваться для немедленной энергии или храниться для будущего использования. Для людей с диабетом либо организм не вырабатывает достаточно инсулина (как при диабете 1 типа), либо не может эффективно использовать инсулин, который он производит (как при диабете 2 типа), что требует внешнего введения инсулина.

Когда слишком много инсулина вводится относительно потребностей организма, уровень сахара в крови может опускаться ниже нормального диапазона 70 мг/дл, что приводит к гипогликемии. Это состояние может проявляться с симптомами, начиная от легкой дрожью, потоотделением и путаницей до тяжелых осложнений, включая потерю сознания, судороги и в крайних случаях смерть. Маленькие дети с диабетом 1 типа и пожилые люди особенно уязвимы к гипогликемии из-за их сниженной способности распознавать гипогликемические симптомы и эффективно сообщать о своих потребностях.

Задача в управлении инсулином заключается в достижении тонкого баланса: обеспечение достаточного количества инсулина для предотвращения гипергликемии и ее долгосрочных осложнений при избегании чрезмерных доз, которые вызывают гипогликемические эпизоды. Этот баланс требует тщательного внимания к нескольким факторам, включая диету, физическую активность, уровень стресса, болезнь и индивидуальную чувствительность к инсулину.

Типы инсулина и их особенности

Понимание различных типов доступного инсулина имеет важное значение для эффективного управления диабетом и профилактики гипогликемии.Рецепты инсулина различаются по своему началу действия, пиковому эффекту и продолжительности, что позволяет медицинским работникам адаптировать схемы лечения к индивидуальным потребностям пациентов.

Базальный инсулин

Базальный инсулин похож на инсулин, который наш организм вырабатывает естественным образом весь день и ночь, помогая поддерживать уровень глюкозы стабильным, когда мы не едим, например, между приемами пищи и во время сна. Базальные инсулины длительного действия включают такие составы, как инсулин гларгин (Lantus, Basaglar), инсулин детемир (Levemir) и инсулин деглюдек (Tresiba). Эти инсулины обычно длятся от 12 до 24 часов или дольше и обеспечивают устойчивый, постоянный уровень инсулина в течение дня.

При оптимальных дозах базальный инсулин никогда не должен вызывать гипогликемию, даже если пациент не ест. Эта характеристика делает базальный инсулин краеугольным камнем управления диабетом, так как обеспечивает фоновое покрытие инсулином, необходимое для поддержания стабильного уровня глюкозы между приемами пищи и в течение ночи.

Болус инсулин

Болус-инсулин — это инсулин, принимаемый для покрытия сахара из пищи и снижения глюкозы, когда он выходит за пределы целевого диапазона, действуя как «бустер», который помогает управлять повышением сахара в крови после еды. Аналоги инсулина быстрого действия, такие как инсулин лиспро, инсулин аспарт и инсулин глюлизин, начинают работать в течение 15 минут, достигают пика примерно через 1—2 часа и длятся от 3 до 5 часов.

Регулярный инсулин человека, препарат короткого действия, занимает больше времени, чтобы начать работать (30 минут) и имеет более длительную продолжительность действия, что может увеличить риск задержки гипогликемии, если не приурочено должным образом к еде.

Премиксированный инсулин

Премиксированные инсулиновые составы сочетают базальный и болюсный инсулин в фиксированных соотношениях. Хотя они могут упростить введение инсулина для некоторых пациентов, снижение гибкости дозировки и повышенный риск гипогликемии вызывают озабоченность у премиксированного инсулина. Фиксированные соотношения могут не учитывать изменения в сроках приема пищи, потреблении углеводов или уровнях активности, что делает индивидуализированные корректировки дозы более сложными.

Аналоги инсулина против человеческого инсулина

Аналоги инсулина или ингаляционный инсулин предпочтительнее инъекционных человеческих инсулинов, чтобы минимизировать риск гипогликемии для большинства взрослых с диабетом 1 типа.Аналоги инсулина были спроектированы так, чтобы иметь более предсказуемые профили поглощения и действия, которые могут помочь уменьшить изменчивость, которая способствует неожиданным колебаниям уровня сахара в крови и гипогликемическим эпизодам.

Базально-болусский инсулиновый режим

Для многих людей с диабетом, особенно с диабетом 1 типа или прогрессирующим диабетом 2 типа, базально-болюсная схема инсулина предлагает наиболее физиологический подход к замене инсулина. Эта стратегия пытается имитировать естественную схему секреции инсулина в организме, обеспечивая как фоновое покрытие инсулином, так и дозы инсулина во время еды.

В целом, общая суточная доза (TDD) инсулина должна состоять примерно из 50% базального «фонового» инсулина и 50% болюсного «питательного» инсулина.Однако это соотношение может варьироваться в зависимости от индивидуальных факторов, таких как чувствительность к инсулину, диетические схемы и уровни активности. Потребности в базальном инсулине могут варьироваться от всего лишь 30% до целых 45-50% от общей суточной потребности в инсулине.

Базально-болюсный подход предлагает несколько преимуществ для профилактики гипогликемии. Отделив фоновый инсулин от инсулина во время еды, пациенты и медицинские работники могут легче определить, какой компонент режима нуждается в корректировке, когда модели сахара в крови указывают на проблемы. Если гипогликемия возникает в течение ночи или между приемами пищи, базальная доза инсулина может нуждаться в уменьшении. Если низкий уровень сахара в крови происходит после еды, доза болюсного инсулина или сроки могут потребовать модификации.

Комплексные стратегии корректировки инсулина для предотвращения гипогликемии

Эффективная коррекция инсулина требует систематического подхода, который учитывает несколько факторов и опирается на точные данные мониторинга глюкозы. Следующие стратегии могут помочь минимизировать риск гипогликемии при сохранении хорошего гликемического контроля.

Индивидуальные гликемические цели

Одним из важных первых шагов является установление соответствующих гликемических целей для пациентов и индивидуализация их в соответствии с риском гипогликемии, поскольку индивидуализация целей для гликемии имеет решающее значение для безопасного достижения этих целей. Не все пациенты должны стремиться к одинаковым целям глюкозы в крови. Факторы, которые должны влиять на постановку целей, включают:

  • Возраст и продолжительность жизни: Пожилые люди или люди с ограниченной продолжительностью жизни могут извлечь выгоду из менее строгих целей по снижению риска гипогликемии.
  • Осведомленность о гиппогликемии: Пациенты с нарушением осведомленности о гипогликемии требуют более высоких целевых показателей глюкозы
  • Продолжительность диабета: Недавно диагностированные люди могут безопасно достичь более жесткого контроля, чем те, у кого есть давнее заболевание.
  • Объемные заболевания: Сердечно-сосудистые заболевания, заболевания почек и другие состояния могут влиять на соответствующие цели
  • Когнитивная функция: Люди с когнитивными нарушениями могут быть неспособны эффективно распознавать или лечить гипогликемию.
  • Социальная поддержка: Те, кто живет в одиночку или без надежных систем поддержки, могут нуждаться в более консервативных целях.

На практике необходимо корректировать эти цели глюкозы вверх, по крайней мере временно, до тех пор, пока не восстановится обратимая гипогликемия, у пациентов с явно повышенным риском серьезной гипогликемии.

Безопасное введение базального инсулина

При начале базальной инсулинотерапии консервативное дозирование помогает минимизировать риск гипогликемии, позволяя при этом постепенно титровать для достижения гликемических целей. Согласно рекомендациям АДА, рекомендуется начальная доза 0,1-0,2 единицы на килограмм массы тела.

Оценка значений глюкозы натощак является способом определения того, какая начальная доза необходима, так как базальный инсулин показан, когда глюкоза натощак последовательно выше 130, и если глюкоза натощак ближе к целевому диапазону, вы можете начать с 0,1 единицы / кг, тогда как если глюкоза натощак намного дальше от целевого диапазона, начиная с 0,2 единиц / кг, поскольку начальная доза является разумной.

Для пациентов с диабетом 2 типа клиницисты должны сначала добавить базальный инсулин в 10 единиц / день или 0,1-0,2 единицы / кг / день и увеличивать 2 единицы каждые 3 дня, чтобы достичь цели уровня глюкозы натощак без гипогликемии. Этот постепенный подход к титрованию позволяет организму адаптироваться к инсулинотерапии, минимизируя риск перекоррекции, которая может привести к низкому уровню сахара в крови.

Титрация базального инсулина

Начните с индивидуального диапазона целевых показателей глюкозы натощак и титровать дозу каждые 2-4 дня, если она не входит в целевой диапазон. Самоцитирование пациента может быть очень эффективным, когда пациенты должным образом образованы. Расширение возможностей пациентов корректировать свои собственные базальные дозы инсулина на основе моделей глюкозы натощак может привести к более быстрому достижению гликемических целей и увеличению участия пациента в управлении диабетом.

Как правило, основная цель использования базального инсулина заключается в медленном и безопасном снижении глюкозы натощак, чтобы снизить вероятность гипогликемии, и наделении человека возможностью снизить дозу, когда он замечает, что образец низкой глюкозы поддерживает его автономию и может быстрее достичь безопасного уровня.

При титровании базального инсулина важно искать закономерности, а не реагировать на отдельные показания глюкозы. Если глюкоза натощак последовательно ниже целевого значения в течение 2-3 дней, базальная доза инсулина должна быть снижена. Клинический опыт предполагает, что снижение инсулина TDD на 10-20% обычно достаточно для предотвращения открытой гипогликемии.

Добавление и корректировка инсулина Болуса

При голодании глюкоза находится на целевом уровне, но гемоглобин A1c остается повышенным, постпрандиальные экскурсии глюкозы, вероятно, являются проблемой, указывающей на необходимость болюсного инсулина. Авторы рекомендуют добавлять болюсный инсулин примерно от 4 до 6 единиц один или два раза в день с едой, в зависимости от количества приемов пищи в день, содержания углеводов в пище, текущей и желаемой степени контроля диабета и физической активности.

Альтернативно, для пациентов, нуждающихся в прандиальном инсулине, поставщики должны инициировать прандиальный инсулин в 4 единицы в день или 10% от базальной дозы инсулина.Как только болюсный инсулин инициируется, доза прандиального инсулина может быть увеличена на 1-2 МЕ / день или 10-15% в неделю.

Существует два основных подхода к дозированию болюсного инсулина: фиксированные и гибкие схемы. В фиксированном режиме пациенты принимают одну и ту же болюсную дозу независимо от содержания глюкозы или углеводов в пре-пищевой пище. Хотя этот подход проще, он предлагает меньшую точность и может увеличить риск гипогликемии, когда прием пищи меньше обычного или когда физическая активность следует за едой.

Гибкая дозировка болюса позволяет корректировать дозы на основе текущих уровней глюкозы, ожидаемого потребления углеводов и планируемой активности. Этот подход требует большего образования и участия, но может значительно снизить риск гипогликемии, позволяя в режиме реального времени изменять дозы.

Подсчет углеводов и соотношение инсулин-карбогидрат

Для пациентов, использующих гибкое болюсное дозирование, подсчет углеводов является важным навыком. У большинства пациентов соотношение инсулин/углевод можно оценить на основе стандартных диапазонов (1:10-1:20, т.е. 1 единица болюсного инсулина на каждые 10-20 г общего количества углеводов в пище) для инсулиночувствительных пациентов и более низкое соотношение для тех, кто более резистентен к инсулину.

Использование правила 450 (450/общая суточная доза инсулина) может помочь оценить соотношение инсулин/углевод. Например, если пациент использует 45 единиц инсулина в день, их соотношение инсулин-углевод будет примерно 1:10 (450 ÷ 45 = 10), то есть им потребуется 1 единица инсулина на каждые 10 граммов потребляемых углеводов.

При гипогликемии при приеме пищи, содержащей более низкие углеводы, пациент может снизить стандартные болюсные дозы для профилактики постпрандиальной гипогликемии. Такая гибкость является одним из ключевых преимуществ подсчета углеводов и может значительно снизить частоту эпизодов после еды с низким уровнем сахара в крови.

Коррекция инсулина и предотвращение накопления инсулина

Коррекция или дополнительный инсулин является дополнительным инсулином быстрого действия, который вводится для возвращения повышенного уровня глюкозы в целевой диапазон.В то время как коррекция инсулина является важным инструментом для управления гипергликемией, неправильное использование может привести к гипогликемии, особенно через явление, известное как «укладка инсулина».

Инсулиновая штабелировка возникает, когда несколько доз инсулина быстрого действия вводятся до того, как предыдущие дозы закончили работать, что приводит к чрезмерному общему инсулиновому эффекту.Так как инсулин быстрого действия обычно остается активным в течение 3-5 часов, коррекционные дозы обычно не следует вводить чаще, чем каждые 3-4 часа.

Коррекционные факторы (также называемые факторами чувствительности к инсулину) помогают определить, сколько одна единица инсулина понизит уровень глюкозы в крови. Эти факторы можно оценить с помощью «правила 1800» для инсулина быстрого действия (1800÷ общая суточная доза инсулина) или «правила 1500» для обычного инсулина (1500÷ общая суточная доза инсулина). Например, если пациент использует 60 единиц инсулина ежедневно, их коррекционный фактор будет примерно 30 мг/дл (1800÷60=30), что означает, что одна единица инсулина быстрого действия должна снизить уровень глюкозы примерно на 30 мг/дл.

Сроки введения инсулина

Правильное время приема инсулина по отношению к еде имеет решающее значение для предотвращения как гипергликемии, так и гипогликемии. Аналоги инсулина быстрого действия обычно вводят непосредственно перед едой или даже во время еды. Болус инсулин часто принимается перед едой, но некоторым людям может быть рекомендовано принимать инсулин во время или сразу после еды, если гипогликемия должна быть предотвращена.

Принимая болюс инсулин после еды, а не раньше, может быть особенно полезно для людей, которые:

  • иметь гастропарез или задержку опорожнения желудка
  • Неизвестно, сколько они будут есть.
  • У детей, чей рацион питания непредсказуем.
  • Опыт частой гипогликемии с предварительным приемом пищи

Регулярный инсулин человека требует введения за 30 минут до еды из-за его более медленного начала действия.Несоблюдение этого времени может привести к гипергликемии после еды с последующей задержкой гипогликемии, поскольку инсулин достигает пика через несколько часов после еды.

Критическая роль мониторинга глюкозы в профилактике гипогликемии

Точный и частый мониторинг глюкозы является основой безопасной корректировки инсулина.Без достоверных данных о глюкозе модификации дозы инсулина по существу являются догадками, увеличивающими риск как неадекватного контроля, так и гипогликемии.

Мониторинг глюкозы в крови

Традиционный мониторинг уровня глюкозы в крови (BGM) с использованием тестирования на мизинце обеспечивает точечные значения глюкозы. Для людей, проходящих инсулинотерапию, тестирование обычно должно происходить:

  • Перед каждым приемом пищи
  • перед сном
  • До и после тренировки
  • Когда симптомы гипогликемии возникают
  • Перед тем, как управлять или управлять машинами
  • Во время болезни
  • Иногда в середине ночи (2-3 утра) для проверки на ночную гипогликемию

В то время как BGM предоставляет ценную информацию, он предлагает только снимки уровня глюкозы и может пропустить важные закономерности, особенно ночную гипогликемию или бессимптомные эпизоды низкого уровня сахара в крови.

Непрерывный мониторинг глюкозы

ЦГМ может быть ценным инструментом для выявления и профилактики гипогликемии у многих людей с диабетом, и он рекомендуется для людей, получающих инсулин, особенно тех, кто использует несколько ежедневных инъекций инсулина или непрерывную подкожную инфузию инсулина, с клиническими испытаниями, подтверждающими, что КГМ снижает показатели гипогликемии в этих популяциях.

CGM может выявить бессимптомную гипогликемию и помочь выявить закономерности и осадки гипогликемических событий, в то время как CGM в реальном времени может обеспечить сигналы тревоги, которые могут предупредить людей о падении глюкозы, чтобы они могли вмешаться. Эта прогностическая способность особенно ценна для предотвращения тяжелой гипогликемии, поскольку она позволяет вмешательство до того, как глюкоза упадет до опасного уровня.

Системы КГМ непрерывно измеряют уровень глюкозы в организме, как правило, каждые 1-5 минут, обеспечивая полную картину тенденций глюкозы в течение дня и ночи. Эти данные показывают закономерности, которые невозможно было бы обнаружить с помощью только тестирования пальцем, такие как:

  • Ночная гипогликемия, возникающая во время сна
  • После тренировки отсроченная гипогликемия
  • Феномен рассвета (раннее утро повышение глюкозы)
  • Вариабельность и нестабильность глюкозы
  • Влияние конкретных продуктов питания или деятельности на уровень глюкозы

CGM-метрики для коррекции инсулина

Время ниже диапазона (<70 and <54 mg/dL) and time above range (>]180 мг/дл) являются полезными параметрами для корректировки дозы инсулина и переоценки плана лечения. Современные системы CGM обеспечивают стандартизированные показатели, которые помогают направлять корректировки инсулина:

  • Время в диапазоне (TIR): Процент времени глюкозы составляет от 70-180 мг/дл; цель обычно >70%
  • Время ниже диапазона (TBR): Процент времени глюкозы составляет <70 мг/дл (гипогликемия 1 уровня) или <54 мг/дл (гипогликемия 2 уровня); целевой показатель составляет <4% для уровня 1 и <1% для уровня 2
  • Время выше диапазона (TAR): Процент времени глюкозы составляет >180 мг/дл или >250 мг/дл
  • Индикатор управления глюкозой (GMI): Оценка A1c на основе средней глюкозы
  • Коэффициент вариации (CV): Методы вариабельности глюкозы; более низкие мишени %CV (<33%) обеспечивают дополнительную защиту от гипогликемии для тех, кто получает инсулин или сульфонилмочевину

Когда время ниже диапазона повышено, дозы инсулина нуждаются в уменьшении. Специфический компонент инсулина для корректировки зависит от того, когда возникает гипогликемия. Ночные минимумы предполагают базальное снижение инсулина, в то время как после еды минимумы указывают на необходимость корректировки болюса инсулина.

Амбулаторный профиль глюкозы

Стандартизированные отчеты с визуальными резюме, такими как амбулаторный профиль глюкозы, рекомендуются и могут помочь людям с диабетом и медицинским работникам интерпретировать данные для руководства решениями по лечению. AGP отображает образцы глюкозы в течение нескольких дней в одном представлении, что облегчает выявление согласованных моделей, которые требуют корректировки инсулина.

Особые соображения по коррекции инсулина

Упражнения и физическая активность

Физическая активность повышает чувствительность к инсулину и поглощение глюкозы мышцами, что может привести к гипогликемии во время или после тренировки, если дозы инсулина не скорректированы соответствующим образом.Риск и сроки гипогликемии, связанной с физическими упражнениями, зависят от нескольких факторов:

  • Тип упражнений: Аэробная активность обычно снижает уровень глюкозы, в то время как высокоинтенсивные или анаэробные упражнения могут первоначально повышать уровень глюкозы.
  • Длительность и интенсивность: Более длительные и более интенсивные физические упражнения увеличивают риск гипогликемии
  • Настройка относительно доз инсулина: Упражнения во время пикового действия инсулина увеличивают риск гипогликемии
  • Уровень глюкозы в базелиновой группе: Начало физических упражнений с глюкозой <100 мг/дл увеличивает риск

Стратегии профилактики гипогликемии, связанной с физическими упражнениями, включают:

  • Снижение дозы инсулина, которая будет пиковой во время физических упражнений (обычно снижение на 25-50% для длительной умеренной активности)
  • Потребление дополнительных углеводов до, во время или после тренировки
  • Проверка глюкозы до, во время и после тренировки
  • Осознание того, что гипогликемия может возникнуть через много часов после тренировки (задержка гипогликемии).
  • Снижение базального инсулина в дни со значительно повышенной активностью

Увеличение участия в спортивных, пешеходных и других мероприятиях на свежем воздухе, а также потеря веса, снижение потребления углеводов или периоды голодания требуют снижения дозы инсулина.

Болезни и больные дни

Болезнь представляет собой уникальные проблемы для управления инсулином. В то время как многие заболевания повышают резистентность к инсулину и повышают уровень глюкозы в крови (требуя увеличения доз инсулина), некоторые состояния, особенно те, которые вызывают тошноту, рвоту или снижение потребления пищи, могут увеличить риск гипогликемии.

Незаменимым компонентом профилактики гипогликемии является подходящая модификация лечения диабета в условиях интеркуррентного заболевания. Общие рекомендации по больничным дням включают:

  • Никогда не прекращайте прием базального инсулина полностью, даже если вы не едите (особенно важно для диабета 1 типа).
  • Проверяйте глюкозу чаще (каждые 2-4 часа)
  • Уменьшить или удерживать болюс инсулин, если вы не можете нормально питаться
  • У вас есть план, когда обращаться к поставщикам медицинских услуг
  • Оставайтесь гидратированными
  • Мониторинг кетонов, если уровень глюкозы повышен (особенно при диабете 1 типа)

Голодание может увеличить риск гипогликемии среди людей, получавших инсулин или инсулиновые секретагоги, если это не планируется должным образом, поэтому клиницисты должны привлекать этих людей для разработки плана лечения диабета, который является безопасным и уважительным к их традициям.

Потребление алкоголя

Алкоголь может значительно увеличить риск гипогликемии, особенно при употреблении без пищи. Печень обычно выделяет глюкозу для поддержания уровня сахара в крови между приемами пищи и в течение ночи. Однако, когда печень метаболизирует алкоголь, это высвобождение глюкозы нарушается, увеличивая риск длительной гипогликемии.

Руководящие принципы потребления алкоголя с инсулинотерапией включают:

  • Никогда не пейте алкоголь на пустой желудок
  • Употребляйте алкоголь с едой или существенными закусками, содержащими углеводы
  • Ограничьте потребление до умеренных количеств (не более 1 напитка в день для женщин, 2 для мужчин)
  • Проверьте глюкозу перед сном и подумайте о перекусе перед сном
  • Помните, что гипогликемия может возникнуть через много часов после употребления алкоголя.
  • Носить медицинскую идентификацию
  • Просвещать компаньонов о симптомах гипогликемии и лечении

Почечные нарушения

Заболевание почек существенно влияет на потребности в инсулине и риск гипогликемии. Почки играют роль в клиренсе инсулина, поэтому по мере снижения функции почек инсулин остается активным в организме в течение более длительных периодов. Кроме того, почки способствуют выработке глюкозы, и эта функция нарушается при заболевании почек.

Пациенты с AKI и CKD в этом исследовании получали больше инсулина, чем рекомендация почек на основе веса ~0,3 единиц / кг / день, что, возможно, способствовало гипогликемии у этого подмножества пациентов. Лица с хроническим заболеванием почек обычно требуют более низких доз инсулина и подвергаются повышенному риску тяжелой и длительной гипогликемии.

Гипогликемия неосведомленность

Гипогликемия неосознанность — это состояние, при котором люди теряют способность распознавать предупреждающие симптомы низкого уровня сахара в крови.Это опасное состояние значительно увеличивает риск тяжелой гипогликемии и часто вызывается рецидивирующими гипогликемическими эпизодами.

Одним из наиболее важных аспектов синдромов HAAF и неосознанности гипогликемии является то, что они, по-видимому, напрямую связаны с предыдущими эпизодами гипогликемии и их разворотом в течение нескольких дней или недель при строгом избегании всех гипогликемий.

Таким образом, клинический вывод из того, что известно о патофизиологии для большинства пациентов с гипогликемией, заключается в том, чтобы сначала сделать все необходимое для предотвращения рецидива гипогликемии. Это может потребовать временного повышения целевых показателей глюкозы и принятия более высоких уровней A1c до тех пор, пока не будет восстановлена осведомленность о гипогликемии.

Пожилые взрослые

Пожилые люди с диабетом сталкиваются с уникальными проблемами, которые повышают их уязвимость к гипогликемии и ее последствиям. Возрастные изменения в функции почек и печени могут влиять на клиренс инсулина, в то время как когнитивные нарушения могут мешать навыкам самоконтроля диабета.

Для пожилых людей рекомендации подчеркивают необходимость деинтенсификации терапии, в частности, препаратов, вызывающих гипогликемию (таких как инсулин, сульфонилмочевина и мегалитиниды), и предлагают перейти на классы препаратов, снижающих уровень глюкозы, с более низким риском гипогликемии для достижения индивидуальных гликемических целей.

Рассмотрения по управлению инсулином у пожилых людей включают:

  • Менее жесткие гликемические мишени (A1c 7,5-8,5% могут быть подходящими для многих)
  • Упрощенные схемы инсулина, когда это возможно
  • Оценка когнитивной функции и способности к самоуправлению
  • Вовлечение лиц, осуществляющих уход, в управление диабетом
  • Регулярный обзор лекарств для выявления и снижения препаратов, вызывающих гипогликемию
  • Использование CGM для выявления бессимптомной гипогликемии

Признание и реагирование на гипогликемию

Несмотря на все усилия по коррекции инсулина, гипогликемия все еще может возникать. Быстрое распознавание и соответствующее лечение необходимы для предотвращения прогрессирования тяжелой гипогликемии.

Симптомы гипогликемии

Симптомы гипогликемии можно разделить на два типа:

Автономные (адренергические) симптомы являются результатом контррегуляторного ответа организма и включают:

  • Шекинес или дрожь
  • потение
  • Быстрое сердцебиение или учащенное сердцебиение
  • Тревога или нервозность
  • голод
  • Связующее ощущение

Нейрогликопенические симптомы являются результатом недостаточной доставки глюкозы в мозг и включают:

  • Путаница или трудности с концентрацией внимания
  • Головокружение или легкомысленность
  • Размытое зрение
  • Слабость или усталость
  • Головная боль
  • Раздражительность или изменения настроения
  • Трудно говорить
  • Проблемы координации

Тяжелая гипогликемия может прогрессировать до судорог, потери сознания или комы, если ее не лечить.

Правило 15-15 для лечения гипогликемии

Лечить низкий уровень глюкозы (<70) as per Rule of 15's: Give 15 gm of rapidly absorbed carbohydrate (ie: 1/2 cup juice or 4 glucose tabs), recheck glucose level in 15 minutes, give another 15 gm of carbohydrate if glucose still < 70, repeat until the glucose level is >] 70.

Примеры 15 граммов быстродействующих углеводов включают:

  • 4 таблетки глюкозы
  • 4 унции (1/2 чашки) фруктового сока
  • 4 унции обычной (не диетической) соды
  • 1 столовая ложка сахара, меда или кукурузного сиропа
  • 8 унций обезжиренного молока
  • Конфеты (проверьте этикетку на количество)

Как только уровень глюкозы вернется к норме, подумайте о том, чтобы перекусить или поесть. Это особенно важно, если следующая еда находится более чем в часе езды или если гипогликемия была вызвана инсулином длительного действия.

Тяжелая гипогликемия и глюкагон

Тяжелая гипогликемия, определяемая как гипогликемия, требующая помощи от другого человека, требует лечения глюкагоном. Рекомендация была пересмотрена для уточнения критериев назначения глюкагона и выражения предпочтения препаратам глюкагона, которые не должны быть восстановлены.

Современные препараты глюкагона включают в себя назальный порошок и предварительно смешанные инъекционные формы, которые легче вводить, чем традиционные комплекты для неотложной помощи глюкагона, требующие восстановления. Предписывать глюкагон для пациентов с высоким риском иметь дома. Все лица, использующие инсулин, должны иметь доступ к глюкагону, а члены семьи, соседи по комнате и близкие контакты должны быть обучены его использованию.

Учимся на гипогликемических эпизодах

Каждый гипогликемический эпизод предоставляет ценную информацию, которая должна информировать нас о корректировке инсулина. После лечения гипогликемии важно определить вероятную причину:

  • Доза инсулина была слишком высокой?
  • Было ли время приема пищи или содержание углеводов отличается от обычного?
  • Была ли неожиданная физическая активность?
  • Употребляли ли алкоголь?
  • Были ли многократные дозы инсулина даны слишком близко друг к другу (укладка инсулина)?
  • Существует ли картина гипогликемии в это время дня?

Если гипогликемия возникает без очевидного объяснения, или если она возникает неоднократно в одно и то же время суток, вероятно, необходима коррекция дозы инсулина.Показание для корректировки дозы инсулина было выявлено у 32 и 42% пациентов на день −2 и день −1 соответственно, до индексного гипогликемического события, из которых 35 и 55% соответственно имели снижение дозы инсулина ≥10%, а после гипогликемического события у 44% пациентов было снижение дозы инсулина ≥20%.

Передовые системы доставки инсулина

Насосы инсулина

Инсулиновые насосы доставляют инсулин быстрого действия непрерывно в течение дня и ночи, с дополнительными болюсными дозами, вводимыми во время еды. Насосы предлагают несколько преимуществ для профилактики гипогликемии:

  • Точные корректировки базальной ставки (могут варьироваться в зависимости от времени суток)
  • Временное снижение базальной скорости для физических упражнений или других ситуаций
  • Калькуляторы Болуса, которые учитывают инсулин на борту
  • Подробные записи о доставке инсулина
  • Устранение инсулина длительного действия (который нельзя «взять обратно» после инъекции)

Способность временно уменьшать или приостанавливать базальную доставку инсулина особенно ценна для предотвращения гипогликемии во время и после тренировки или в других ситуациях, когда потребность в инсулине временно снижается.

Автоматизированные системы доставки инсулина

Автоматизированные системы доставки инсулина (AID), иногда называемые системами «искусственной поджелудочной железы» или системами «замкнутого цикла», объединяют инсулиновую помпу с непрерывным мониторингом глюкозы и алгоритмом, который автоматически регулирует доставку инсулина на основе уровня глюкозы. Эти системы могут значительно снизить гипогликемию:

  • Автоматическое снижение или приостановка доставки инсулина, когда уровень глюкозы падает или снижается.
  • Прогнозирование гипогликемии до ее возникновения и принятие профилактических мер
  • Снижение вариабельности глюкозы
  • Обеспечение ночной защиты от ночной гипогликемии

Рекомендация была пересмотрена для предоставления рекомендаций по лечению гипогликемии, включающих людей, использующих автоматизированные системы доставки инсулина (AID). При использовании систем AID важно понимать, что автоматические корректировки системы могут влиять на то, как следует лечить гипогликемию и сколько углеводов необходимо.

Образование пациентов и расширение их прав и возможностей

Эффективная коррекция инсулина и профилактика гипогликемии требуют активного участия пациента. Консультирование по поводу риска гипогликемии и шагов по распознаванию, профилактике и лечению гипогликемии было рекомендовано для всех пациентов, для которых планируется начало инсулина, а также всем пациентам и лицам, осуществляющим уход, должны быть предоставлены адекватные рекомендации по поводу SMBG, CGM, корректировки дозы, хранения и введения.

Основные темы образования

Комплексное образование по диабету должно охватывать:

  • Инсулиновое действие: Понимание того, как работают различные инсулины, когда они достигают пика и как долго они длятся
  • Мониторинг глюкозы: Правильный метод, когда тестировать, интерпретировать результаты и использовать данные CGM
  • Подсчет углеводов: Идентификация углеводов, оценка порций и расчет доз инсулина
  • Управление образцом: Признание тенденций глюкозы и внесение соответствующих корректировок инсулина
  • Гипогликемия: Признание, лечение, профилактика и когда обращаться за помощью
  • Управление упражнениями: Коррекция потребления инсулина и углеводов для физической активности
  • Управление больным днем: Изменение инсулина во время болезни
  • Метод инъекции: Правильные места инъекции, вращение и избегание липогипертрофии

Была добавлена рекомендация для решения проблемы необходимости обучения пациентов профилактике и лечению гипогликемии, особенно для потребителей инсулина.

Навыки самоуправления

Рекомендация была расширена, чтобы включить обучение взрослых с диабетом 1 типа о том, как модифицировать их дозу инсулина на основе одновременной гликемии, гликемических тенденций и управления больничным днем. Расширение возможностей пациентов вносить свои собственные корректировки инсулина в рамках установленных руководящих принципов может привести к лучшему гликемическому контролю с меньшим количеством гипогликемии.

Обучение пациентов изменению дозы для улучшения уровня глюкозы натощак может повысить их вовлеченность и уверенность в управлении диабетом, а также улучшить долгосрочное управление гликемией.

Работа с поставщиками медицинских услуг

Хотя самоуправление пациента важно, регулярное общение с поставщиками медицинских услуг имеет важное значение. Пациенты должны связаться со своей командой по уходу за диабетом, когда:

  • Переживание частой гипогликемии (более 2-3 эпизодов в неделю)
  • Тяжелая гипогликемия, требующая помощи
  • Заметить потерю осведомленности о гипогликемии
  • Модели глюкозы постоянно находятся вне целевого диапазона
  • Происходят серьезные изменения в образе жизни (новая работа, упражнения и т. д.).
  • Другие лекарства начинаются или прекращаются.
  • Возникают вопросы или опасения по поводу управления инсулином

Мы разработали политику для CDCESs по корректировке доз инсулина и увеличению взаимодействия пациентов между посещениями, и результаты показывают, что CDCES может работать в верхней части их сертификации для корректировки доз инсулина для достижения целевых целей без снижения безопасности. Сертифицированные специалисты по уходу за диабетом и образованию могут обеспечить ценную поддержку между посещениями врачей, помогая с корректировкой инсулина и решением проблем.

Практические советы, чтобы минимизировать низкий риск сахара в крови

Помимо технических аспектов коррекции инсулина, несколько практических стратегий могут помочь свести к минимуму риск гипогликемии в повседневной жизни.

Последовательное время приема пищи и состав

В то время как базально-болюсные схемы обеспечивают гибкость, поддержание относительно согласованного времени приема пищи и содержания углеводов может помочь стабилизировать уровень глюкозы и снизить риск гипогликемии. Когда время приема пищи или содержание значительно отличается от обычных моделей, дозы инсулина должны быть соответствующим образом скорректированы.

Стратегический разграбление

Плановые закуски могут помочь предотвратить гипогликемию в определенных ситуациях:

  • Перекусы во время сна, если уровень глюкозы в крови низкий или если ночная гипогликемия является проблемой
  • Предварительно упражняйтесь перекусить, если глюкоза < 100 мг / дл
  • Утром или в полдень перекусы, если прием пищи с интервалом более 5-6 часов

Однако рутинное перекусывание для предотвращения гипогликемии может указывать на то, что дозы инсулина слишком высоки и должны быть уменьшены, а не компенсированы дополнительной пищей.

Всегда будьте готовы

Люди, использующие инсулин, всегда должны иметь быстродействующие источники углеводов:

  • Таблетки глюкозы или гель в кармане, сумке, рюкзаке, машине, столе, постели
  • Соковые коробки или обычная сода
  • Жесткие конфеты
  • Аварийный комплект Glucagon дома, на работе и в школе

Попросите пациента постоянно носить с собой быстро всасываемый источник углеводов и научите друзей и семью, как лечить низкий уровень глюкозы.

Медицинская идентификация

Медицинские идентификационные украшения или карты могут быть спасительными в чрезвычайных ситуациях, гарантируя, что спасатели и прохожие знают о диабете и использовании инсулина, если человек не может общаться.

Вращение сайта инъекций

Проверить технику инъекции или место инъекции рубцовой ткани или липогипертрофии, если глюкоза натощак не находится в цели. Липогипертрофия (жирные комки под кожей) может развиваться при повторных инъекциях в одной и той же области, вызывая неустойчивое всасывание инсулина, что может привести как к гипергликемии, так и к неожиданной гипогликемии. Правильное вращение сайта помогает обеспечить последовательное всасывание инсулина.

Обзор лекарственных препаратов

Некоторые лекарства могут влиять на уровень глюкозы в крови или маскировать симптомы гипогликемии. Бета-блокаторы, например, могут притуплять вегетативные симптомы гипогликемии, затрудняя распознавание низкого уровня сахара в крови. Регулярные обзоры лекарств с поставщиками медицинских услуг могут выявлять потенциальные взаимодействия и допускать соответствующие корректировки инсулина.

Безопасность вождения

Гипогликемия во время вождения может быть чрезвычайно опасной. Безопасные методы вождения для людей, использующих инсулин, включают:

  • Проверяйте уровень глюкозы перед вождением; не садитесь за руль, если < 70 мг/дл
  • Храните углеводы быстрого действия в автомобиле
  • Немедленно остановитесь, если симптомы гипогликемии возникают
  • Подождите не менее 15 минут после лечения гипогликемии, прежде чем возобновить вождение.
  • Проверить глюкозу снова, прежде чем продолжить
  • В длительных поездках проверяйте глюкозу каждые 2-4 часа.

Важность индивидуальной помощи

На выбор инсулина, дозировки, титрования и интенсификации влияет клинический статус пациентов и его необходимо индивидуализировать. Не существует единого подхода к коррекции инсулина. То, что хорошо работает для одного человека, может не подходить для другого, даже если у них один и тот же тип диабета и схожие характеристики.

Факторы, которые должны влиять на индивидуальное управление инсулином, включают:

  • Тип и продолжительность диабета
  • Текущий гликемический контроль и изменчивость
  • История гипогликемии и осведомленности о гипогликемии
  • Возраст и продолжительность жизни
  • Коморбидные условия
  • Когнитивная функция и способность к самоуправлению
  • Социальная поддержка и жизненная ситуация
  • Профессия и образ жизни
  • Предпочтения и цели пациента
  • Финансовые соображения и страховое покрытие

Индивидуальные гликемические цели, обучение пациентов, вмешательство в питание, управление физической активностью, корректировка лекарств, мониторинг глюкозы и рутинное клиническое наблюдение могут улучшить результаты.

Новые технологии и будущие направления

Пейзаж инсулинотерапии и профилактики гипогликемии продолжает быстро развиваться с технологическими достижениями. Умные инсулиновые ручки с функциями памяти могут отслеживать дозы и время, помогая выявлять закономерности и предотвращать ошибки дозирования. Подключенные ручки, которые взаимодействуют с приложениями для смартфонов и системами CGM, обеспечивают поддержку принятия решений и напоминания.

Автоматизированные системы доставки инсулина следующего поколения становятся все более сложными, с улучшенными алгоритмами, которые лучше предсказывают и предотвращают гипогликемию. Некоторые системы теперь предлагают такие функции, как автоматические коррекционные болюсы и корректировки для физических упражнений или еды.

Исследования «умных» инсулинов, реагирующих на глюкозу, которые автоматически корректируют свою активность на основе уровня глюкозы в крови, обещают резко снизить риск гипогликемии в будущем. Пока они еще находятся в разработке, эти инсулины могут потенциально устранить необходимость постоянной корректировки дозы и значительно повысить безопасность.

Заключение

Коррекция инсулина для минимизации рисков низкого уровня сахара в крови является одновременно искусством и наукой, требующей знаний, навыков, тщательного мониторинга и индивидуального принятия решений.В то время как гипогликемия остается одной из самых значительных проблем в инсулинотерапии, современные инструменты и стратегии сделали все более возможным достижение превосходного гликемического контроля при минимизации риска гипогликемии.

Успех требует комплексного подхода, который включает в себя надлежащий отбор и дозирование инсулина, частый мониторинг глюкозы (особенно с CGM), распознавание образов и активную коррекцию дозы, обучение пациентов и расширение прав и возможностей, рассмотрение отдельных факторов и обстоятельств и регулярное общение с поставщиками медицинских услуг. Реализуя эти стратегии и сохраняя бдительность в отношении профилактики гипогликемии, люди, использующие инсулин, могут безопасно достигать своих гликемических целей при сохранении качества жизни.

Помните, что управление инсулином не является статическим — оно требует постоянного внимания и корректировки по мере изменения обстоятельств. То, что хорошо работает сегодня, может нуждаться в модификации завтра, основываясь на изменениях в активности, диете, стрессе, болезни или других факторах. Ключ должен оставаться вовлеченным, тщательно контролировать, учиться на опыте и работать совместно с поставщиками медицинских услуг для оптимизации инсулинотерапии как для эффективности, так и для безопасности.

Для получения дополнительной информации о лечении диабета и инсулинотерапии посетите Американскую диабетическую ассоциацию, Эндокринное общество или проконсультируйтесь с сертифицированным специалистом по уходу за диабетом и образованию. Дополнительные ресурсы по непрерывному мониторингу глюкозы можно найти через производителей CGM и организации по технологиям диабета. При надлежащем образовании, инструментах и поддержке люди, использующие инсулин, могут успешно ориентироваться в проблемах управления диабетом, минимизируя риск гипогликемии.