Некробиоз липоидный диабетик (NLD), обычно называемый желеобразным диабетом, является хроническим, гранулематозным заболеванием кожи, которое преимущественно поражает людей с сахарным диабетом. Хотя это редко, его отличительную клиническую презентацию можно спутать с другими дерматозами. Точная дифференциация имеет решающее значение, потому что NLD несет риск изъязвления и требует конкретных стратегий управления, направленных как на кожные проявления, так и на основной гликемический контроль. Эта статья предоставляет всеобъемлющий обзор NLD, подчеркивая, как отличить его от других кожных заболеваний, которые имитируют его внешний вид, и предлагает руководство по диагностике и лечению.

Что такое желе диабет (некробиоз Lipoidica Diabeticorum)?

Некробиоз липоидной диабетики является редким, идиопатической, воспалительной кожной болезнью, которая была впервые описана в 1929 году. Для него характерны резко демаркированные, блестящие, желтовато-коричневые бляшки, которые обычно развиваются на претибиальной области (сины). Термин «желевый диабет» происходит от воскового, почти полупрозрачного качества бляшек, напоминающего желе. Состояние сильно связано с диабетом, но около 10-30% случаев встречаются у лиц без диабета или с нарушенной толерантностью к глюкозе. Среди людей с диабетом НЛД чаще встречается при диабете 1 типа и имеет тенденцию появляться после многих лет плохого гликемического контроля. Общая распространенность в диабетических популяциях оценивается в 0,3-1,6%.

Патофизиология и факторы, способствующие

Точная причина НЛД остается неясной, но предложено несколько механизмов. Микронгиопатия, отличительная черта диабетических осложнений, играет центральную роль. Утолщение мембраны подвала и повреждение эндотелия в мелких кровеносных сосудах приводят к уменьшению перфузии и гипоксии тканей. Это вызывает воспалительную реакцию с дегенерацией коллагена (некробиоз), отложением липидов и образованием гранулемы. Иммуноопосредованные факторы, такие как отложение иммуноглобулинов и комплемента в стенках кровеносных сосудов, предполагают аутоиммунный компонент. Кроме того, измененный метаболизм коллагена и повышенный окислительный стресс способствуют структурным изменениям, наблюдаемым в дерме.

Клинические особенности Jelly Diabetes

Классическая презентация NLD представляет собой множественные, симметричные, хорошо очерченные бляшки на передних нижних ногах. Реже могут быть задействованы руки, лицо, кожа головы или туловище. Ключевые особенности включают:

  • Внешний вид: Бляшки гладкие, восковые и блестящие с желтовато-коричневым или скрипучим оттенком. Граница может быть поднята и эритематозная (активная граница), при этом центр становится атрофичным и слегка подавленным.
  • Поверхность: Телангиэктазии (видимые мелкие кровеносные сосуды) часто присутствуют на поверхности. Кожа может чувствовать себя твердой и индуцированной.
  • Размер и прогрессия: Поражения медленно увеличиваются в течение месяцев до лет. Спонтанное разрешение встречается редко; большинство сохраняется бесконечно.
  • Ульцерация: До 30—35% случаев развивается язвенная болезнь, которая болезненна, медленно заживает и склонна к инфекции.Язвы обычно возникают в атрофическом центре после незначительной травмы.
  • Сенсация: Бляшки обычно бессимптомны или только слегка мочегонные.Однако изъязвление вызывает значительную боль.

Варианты и нетипичные презентации

У некоторых пациентов наблюдаются одиночные, гигантские или анетодермические поражения (свободная, морщинистая кожа). В темной коже цвет может выглядеть гиперпигментированным, а не желтым. Сообщалось о редкой генерализованной форме с широко распространенными бляшками. Эти варианты могут увеличить диагностическую сложность.

Дифференциация сахарного диабета от других состояний кожи

Несколько дерматологических состояний имеют общие черты с НЛД, особенно на нижних конечностях.Необходим систематический подход, ориентированный на морфологию, местоположение, симптомы и связанные с ними системные результаты.

Сравнение с экземой (дерматит)

Экзема, в частности стазисный дерматит или нейродермит, может присутствовать в виде эритематозных, чешуйчатых и мошонистых пятен на голенях. Однако экзема не имеет воскового, желтоватого оттенка и выраженных телеангиэктазий НЛД. Экзема интенсивно чешется и показывает лихенизацию (толстая кожа от царапин). Пластыри плохо определены и часто сопровождаются отеком или варикозом вен при стазисном дерматите. Напротив, НЛД обычно незуритный и имеет отчетливую, твердую границу. Биопсия кожи легко различает два: экзема показывает спонгиоз и акантоз, в то время как НЛД выявляет палисадирующие гранулемы с коллагеновой дегенерацией.

Сравнение с псориазом

Бляшки псориаза на нижних ногах можно спутать с НЛД, когда он появляется также хорошо разграниченные, эритематозные бляшки. Однако псориаз имеет характерную серебристую, меловую шкалу, которая отсутствует в НЛД. Псориатические бляшки очень мошонистые и часто включают локти, колени, кожу головы и ногти. Феномен Кебнера (поражения, развивающиеся в местах травмы) распространен. Бляшки НЛД гладкие, не масштабирующиеся и редко мошонистые; они медленно прогрессируют без быстрого оборота эпидермальных клеток, наблюдаемых при псориазе. Гистология псориаза показывает паракератоз, микроабсцессы Мунро и удлиненные ретные хребты — довольно отличающиеся от гранулематозного рисунка НЛД.

Сравнение с венозным стазисом дерматита и язвия

Хроническая венозная недостаточность приводит к стазисному дерматиту, характеризующемуся эритемой, масштабированием, гиперпигментацией (отложение гемосидерина) и отеком нижних ног. Язвы обычно возникают над медиальным маллеолусом и предшествует липодерматосклерозу. В то время как язвы НЛД располагаются на передней голени и возникают в пределах желтоватого налета, венозные язвы неглубокие, нерегулярные и окружены коричневатой обесцвечиванием и признаками венозной гипертензии (варикозное расширение вен, пробитый отек). Доплеровское УЗИ выявляет венозный рефлюкс при болезни стазиса. Язвы НЛД, с другой стороны, глубже, имеют пробитый вид и связаны с четко определенными атрофическими изменениями кожи.

Сравнение с гранулемой кольцевой

Гранулема кольцевая (ГА) является еще одним условием, которое может имитировать NLD. GA представляет собой кольцевые (кольцевые) папулы, расположенные в виде кольцевой (кольцевой) картины, часто на спинных руках и ногах. Генерализованная форма GA может включать нижние конечности. Однако GA не имеет желтоватого обесцвечивания и заметных телеангиэктазий NLD. Поражения GA обычно бессимптомны и имеют тенденцию к спонтанному разрешению в течение месяцев до лет. NLD является стойким и часто прогрессирующим. Гистологически, GA показывает палисадирующие гранулемы с осаждением муцина, тогда как NLD имеет осаждение липидов и более значительную дегенерацию коллагена.

Сравнение с саркоидозом

Подкожный саркоидоз может присутствовать в виде виолончелистных индуцированных бляшек на голенях (lupus pernio или бляшки саркоидоз). Эти бляшки могут иметь желтоватый оттенок при сжатии, но они обычно не показывают воскового, атрофического центра NLD. Саркоидоз часто сопровождается участием легочных, глазных или лимфатических узлов. Биопсия показывает неказеирующую гранулему без некробиоза и липидных отложений, наблюдаемых в NLD. Лабораторные результаты, такие как повышенные уровни ангиотензинопреобразующего фермента (ACE) или гиперкальциемия, могут указывать на саркоидоз.

Сравнение с Морфеей (локализованная склеродермия)

Морфея представляет собой ограниченные, индуцированные, гиперпигментированные или гипопигментированные бляшки, которые могут иметь сиреневую границу. В то время как оба условия вызывают утолщение кожи, морфея более твердая («спрятанная») и может включать более глубокие ткани (подкожный жир, фасция). Поверхность обычно гладкая, но не восковая или блестящая, как NLD. Морфея редко язвенная, и она не связана с диабетом. Гистология показывает утолщенную дерму с коллагеновыми пучками и потерей аднексальных структур, но без гранулем или отложения липидов.

Сравнение с претибиальным микседемой

Претибиальный микседема (дермопатия болезни Грейвса) проявляется как двусторонние, асимметричные, неподтяжные, восковые, а иногда и эритематозные бляшки на голенях. Кожа может иметь текстуру оранжево-перьевой оболочки. Она связана с гипертиреозом (особенно болезнью Грейвса) и часто сопровождается экзофтальмом и акропахией. Напротив, НЛД связан с диабетом, а не с заболеванием щитовидной железы. Бляшки микседемы более отечные и имеют слабый фиолетовый оттенок. Биопсия выявляет отложение муцина в дерме, а не некробиоз.

Диагностический подход

Тщательная клиническая оценка является краеугольным камнем диагностики. Ключевые шаги включают:

  • Медицинская история: Оценка диабета, продолжительности диабета, гликемического контроля (HbA1c) и семейная история. Спросите о предыдущих биопсиях кожи или методах лечения.
  • Физическое обследование: Обследуйте всю поверхность кожи, отметив форму, цвет, текстуру и распределение поражений. Ищите телеангиэктазии, атрофию и изъязвление. Проверяйте признаки диабетических осложнений (периферическая нейропатия, ретинопатия, нефропатия).
  • Биопсия кожи: Для подтверждения необходима пунш-биопсия с активной границы (включая край бляшки). Гистопатология показывает палисадирующий гранулематозный дерматит с дегенерацией коллагена, отложением липидов и утолщенными стенками кровеносных сосудов. Пятно гомори-метенаминового серебра может выделять утолщение мембраны подвала.
  • Лабораторные тесты: Анализ глюкозы в крови натощак, HbA1c и пероральный тест на толерантность к глюкозе, если диабет неизвестен. У недиабетических пациентов ежегодное повторное тестирование, поскольку NLD может предшествовать диагностике диабета на годы. Функциональные тесты щитовидной железы и уровень АПФ могут быть полезны для исключения альтернативных диагнозов.
  • Изображение: Редко требуется, но если подозревается саркоидоз или морфея, можно рассмотреть рентген грудной клетки и панели аутоантител.

Лечение и управление

Управление НЛД является сложной задачей, потому что спонтанное разрешение встречается редко, и многие методы лечения имеют ограниченные доказательства. Основными целями являются предотвращение язв, контроль связанного с диабетом и улучшение косметического внешнего вида.

Гликемический контроль

Оптимизация уровня глюкозы в крови является наиболее важным вмешательством. Жесткий гликемический контроль может замедлить прогрессирование и снизить риск новых поражений, хотя существующие бляшки редко регрессируют. Терапия инсулиновой помпой или непрерывный мониторинг глюкозы могут помочь достичь целевого уровня HbA1c ниже 7% (для большинства взрослых). Рекомендовано обращение к эндокринологу для диабетических пациентов с НЛД.

Актуальные и внутриутробные терапии

Высокопотенциальные актуальные кортикостероиды (например, пропионат клобетазола) могут уменьшать воспаление и пограничную активность, но они не обращают вспять атрофию и могут вызывать истончение кожи при длительном применении. Внутримозговые инъекции кортикостероидов (триамцинолон ацетонид) часто используются для активных границ, с осторожностью, чтобы избежать атрофии. Актуальные ингибиторы кальциневрина (такролимус, пимекролимус) являются вариантом для неульцерированных бляшек, а некоторые случаи серии сообщают о пользе. Актуальные аналоги витамина D (кальципотриол) были опробованы со смешанными результатами.

Системные методы лечения

При обширном или прогрессирующем заболевании могут рассматриваться системные методы лечения. Низкие дозы оральных кортикостероидов (например, преднизолон 15-30 мг/сут) могут подавлять воспаление, но не подходят для длительного использования из-за побочных эффектов и риска ухудшения диабета. Гидроксихлорохин (200-400 мг/сут) показал умеренную пользу у некоторых пациентов, предположительно, посредством иммуномодуляции. Другие варианты включают микофенолат мофетил, циклоспорин, инфликсимаб и этанерцепт, но доказательства ограничены сообщениями о случаях. Пентоксифиллин (400 мг три раза в день) улучшает микроциркуляцию и, как сообщалось, уменьшает размер язвы.

Лечение язвий

Ульцерированная НЛД требует агрессивного ухода за ранами. Стандартное управление включает в себя обезвреживание, влажные повязки и инфекционный контроль. Актуальные факторы роста (например, фактор роста тромбоцитов) или биоинженерные заменители кожи (Apligraf) могут использоваться для огнеупорных случаев. Терапия раны с отрицательным давлением может ускорить грануляцию. Компрессионная терапия избегается, если не присутствует венозная недостаточность, так как она может уменьшить перфузию при язвах НЛД. Системные антибиотики показаны при целлюлите.

Другие виды терапии

Фотодинамическая терапия, лазер с импульсным красителем (для телеангиэктазий и эритемы) и эксимерный лазер (308 нм) были использованы с переменным успехом. Хирургическое иссечение или прививка обычно не рекомендуется, потому что новые поражения часто появляются в местах доноров и на краях ран (феномен Кёбнера). Однако иссечение может рассматриваться для изолированных, незаживающих язв.

Осложнения и прогноз

Наиболее значительным осложнением являются хронические, незаживающие язвы, которые могут заразиться и привести к целлюлиту, остеомиелиту или даже сепсису. Сообщается о плоскоклеточной карциноме, возникающей при хронических язвах НЛД, но встречается редко. Сама НЛД не увеличивает смертность, но общий прогноз определяют сопутствующий диабет и сопутствующие ему заболевания. Пациентов с НЛД следует регулярно контролировать на предмет диабетических осложнений, так как НЛД является маркером микрососудистого заболевания.

Течение НЛД непредсказуемо. Бляшки могут оставаться стабильными годами, медленно увеличиваться, а иногда и самопроизвольно регрессировать (менее 20%). Ульцерация значительно ухудшает качество жизни. Неизвестного лечения нет, а лечение в основном поддерживающее.

Когда искать медицинские советы

Лица с диабетом, замечающие какие-либо постоянные, блестящие, желтоватые пятна на ногах, должны проконсультироваться с дерматологом или их лечащим врачом. Раннее направление позволяет провести биопсию и подтвердить диагноз, что может предотвратить ненужные методы лечения неправильно диагностированных состояний. Любое внезапное изменение бляшки, такое как боль, кровотечение или быстрое увеличение, требует немедленной оценки. Для пациентов без известного диабета NLD может быть признаком непереносимости глюкозы; поэтому метаболический скрининг оправдан.

Основные моменты для обучения пациентов: Избегать травмирования голени (использовать защитную прокладку), поддерживать кожу хорошо увлажненной и выполнять ежедневные самообследования на язвы. Регулярное наблюдение как с дерматологом, так и с эндокринологом имеет важное значение.

Заключение

Некробиоз липоидный диабетик, или желеобразный диабет, является отличительным, но часто упускается из виду кожное проявление диабета. Его отличительная черта восковые, желтоватые бляшки с телеангиэктазией и потенциалом для изъязвления отличает его от экземы, псориаза, стазисного дерматита, гранулемы кольцевой и других мимикеров. Диагностика основывается на клинической подозрительности, поддерживаемой гистопатологией и метаболической оценкой. Пока не существует окончательной терапии, оптимальный гликемический контроль, разумное использование противовоспалительных средств и тщательная раневая помощь может смягчить осложнения. Клиницисты должны поддерживать высокий показатель подозрительности при оценке стойких поражений голени, так как раннее распознавание приводит к лучшим результатам и усиливает важность комплексного управления диабетом.

Для дальнейшего чтения см. Руководство Американской диабетической ассоциации по диабетическим осложнениям кожи и учебники по дерматологии, такие как дерматология Фицпатрик в общей медицине.