Table of Contents

Понимание связанных с трансплантацией медицинских чрезвычайных ситуаций

Твердые органы и реципиенты трансплантации костного мозга сталкиваются с уникальными медицинскими рисками, потому что они должны принимать иммуносупрессивные препараты для жизни. Эти лекарства предотвращают отторжение, но также повышают уязвимость к инфекции, дисфункции органов и токсичности лекарств. Экстренная трансплантация может развиваться быстро, часто с тонкими ранними признаками, которые отличаются от тех, которые наблюдаются у пациентов, не пересаживающихся. Признание различий между обычными симптомами после трансплантации и реальной чрезвычайной ситуацией, а затем правильное реагирование может означать разницу между спасением трансплантата и потерей или даже смертью. Эта статья предлагает практическую, основанную на фактических данных основу для выявления, управления и предотвращения наиболее критических чрезвычайных ситуаций, связанных с трансплантацией.

Каждый центр трансплантации предоставляет номера экстренных контактов и письменные протоколы, но лица, осуществляющие уход, и пациенты должны иметь возможность быстро активировать эти ресурсы. Приведенное ниже руководство предназначено для дополнения, а не замены, прямой медицинской консультации от команды трансплантации. Всегда звоните своему координатору по трансплантации или 911, если вы подозреваете серьезную проблему.

Чрезвычайные ситуации, связанные с трансплантацией

Экстренные ситуации при трансплантации делятся на четыре широкие категории: острый отторжение, инфекция, сосудистые осложнения и кризисы, связанные с лекарствами. Каждый из них имеет четкие предупреждающие признаки и требует различного первоначального ответа. Понимание этих различий помогает пациентам и лицам, осуществляющим уход, предпринимать правильные действия в ожидании профессиональной помощи.

Острый отказ

Острый отторжение происходит, когда иммунная система реципиента атакует пересаженный орган. Это может произойти через несколько дней, недель или даже лет после трансплантации. Раннее выявление имеет решающее значение, потому что быстрое лечение может обратить вспять большинство эпизодов. Признаки варьируются в зависимости от органа:

  • Трансплантация почки: Снижение мочи, отек в ногах или лице, повышенный креатинин в сыворотке, боли в боку над местом трансплантата.
  • Пересадка печени: желтуха (желтая кожа или глаза), темная моча, растяжение живота, повышенные ферменты печени.
  • Пересадка сердца: одышка, усталость, задержка жидкости, аритмии, снижение фракции выброса на эхокардиограмме.
  • Трансплантация легких: новый или ухудшающийся кашель, лихорадка, гемоптиз, снижение FEV1 на спирометрии.
  • Пересадка костного мозга: сыпь, диарея, желтуха, сильная усталость (предполагает болезнь трансплантата против хозяина или плохую приживку).

Отказ подтверждается биопсией и лечится пульсовыми стероидами, изменениями поддерживающей иммуносупрессии или биологическими агентами, такими как тимоглобулин или ритуксимаб. Задержка лечения увеличивает риск необратимого повреждения.

Инфекции у пациентов с иммунокомпромиссом

Поскольку иммуносупрессия притупляет нормальный иммунный ответ, реципиенты трансплантата восприимчивы к инфекциям, которые могут присутствовать атипично — часто без лихорадки или гноя. Общие патогены включают цитомегаловирус (ЦМВ), вирус Эпштейна-Барра (EBV), Pneumocystis jirovecii , грибковые виды, такие как Aspergillus и бактерии, приобретенные сообществом.

  • Низкосортная лихорадка (даже 99,5 ° F), которая сохраняется
  • Необъяснимая усталость или недомогание
  • Новый кашель, особенно если он сухой или продуктивный.
  • Диарея, которая не разрешает
  • Головная боль с жесткой шеей (возможный менингит)
  • Поражения кожи или язвы

Любая инфекция у пациента, перенесшего трансплантацию, потенциально серьезна. Если появляются симптомы, немедленно звоните в бригаду трансплантата. Не ждите назначения врача. Необходимы анализы крови, визуализация, а иногда и биопсия тканей. Антивирусная, антибактериальная или противогрибковая терапия должна быть начата эмпирически, пока ожидаются результаты культуры.

Сосудистые и механические осложнения

Осложнения, связанные с кровоснабжением пересаженного органа или хирургических участков, требуют немедленного внимания. К ним относятся:

  • Кровотечение: Внезапная, сильная боль в месте трансплантации, быстрый отек, низкое кровяное давление или обморок. Внутреннее кровотечение — это неотложная хирургическая помощь.
  • Тромбоз: Сгусток крови в артерии или вене, питающей трансплантат. Присутствует острая боль, потеря функции органа, а иногда и признаки системного сгустка (например, легочная эмболия).
  • Органический кручение: Редкий, но возможный при почечных или печеночных трансплантатах. Характеризуется резким началом боли и невозможностью прохождения мочи (если почка) или желтухи (если печень).
  • Анастомотическая утечка: Утечка при хирургическом соединении мочеточника (почки) или желчного протока (печенья). Признаки включают лихорадку, боль в животе и слив жидкости из разреза или поднимающегося билирубина.

Если подозревается сосудистая авария, немедленно звоните 911. Ничего не давайте ртом. Держите пациента лежать ровно и комфортно до прибытия фельдшеров. Часто требуется хирургическое исследование.

Побочные эффекты и токсичность лекарств

Иммунодепрессанты имеют узкие терапевтические окна. Ингибиторы кальциневрина (такролимус, циклоспорин) и ингибиторы mTOR (сиролимус, эверолимус) могут вызывать токсичность даже при слегка повышенных уровнях. Следите за:

  • Нейротоксичность: Тремор, головная боль, спутанность сознания, судороги, зрительные галлюцинации
  • Нефротоксичность: Повышение креатинина, снижение мочеотдачи, отек
  • Гипергликемия: Из-за кортикостероидов или такролимуса, приводящего к диабетическому кетоацидозу в тяжелых случаях
  • Лейкопения: От микофенолата мофетила или азатиоприна, увеличивая риск инфекции
  • Сильная диарея или рвота: Может указывать на микофенолат-связанный колит или обструкцию кишечника

Любое изменение исходного уровня пациента, такое как новое дрожание, спутанность сознания или необъяснимое увеличение веса, должно вызвать звонок координатору трансплантации.

Немедленные меры реагирования на любую чрезвычайную ситуацию при трансплантации

Независимо от конкретной причины, стандартизированный подход к начальным моментам кризиса трансплантации помогает предотвратить панику и обеспечивает пациенту надлежащий уход.

Шаг 1: быстро оценить ситуацию

  • Проверьте уровень сознания пациента. Могут ли они ответить на простые вопросы? Они настороже?
  • Посмотрите на место трансплантации: оно опухло, красное, теплое или дренирующее?
  • Измеряйте жизненные показатели, если у вас есть домашний монитор: кровяное давление, частота сердечных сокращений, насыщение кислородом, температура.
  • Выявить наиболее угрожающий симптом: сильная боль, одышка, спутанность сознания или кровотечение.

Шаг 2: Активировать аварийные системы

  • Сначала позвоните в центр трансплантации по 24-часовому номеру экстренной помощи, если пациент достаточно стабилен. Ваша команда по трансплантации знает историю пациента и может соответствующим образом сортировать.
  • Если пациент нестабилен — бессознательно, не дышит, сильно кровоточит или имеет судороги — немедленно позвоните 911 или местным службам неотложной помощи. Сообщите диспетчеру, что пациент является реципиентом трансплантата при иммуносупрессии.
  • Иметь номер медицинской карты пациента, список лекарств и дату трансплантации, готовые поделиться с респондентами.

Шаг 3: Оказание базовой поддержки жизни

  • Для затрудненного дыхания: держите пациента в вертикальном положении, если он бодр, или в положении восстановления, если он не реагирует.
  • Для кровотечения: надавить прямым давлением на любой внешний кровоточащий участок. Не удалять вколотый в рану предмет.
  • При подозрении на инфекцию: не вводить аспирин или ибупрофен — они могут маскировать лихорадку и наносить вред почкам. Использовать ацетаминофен (Тиленол) только после консультации с врачом.
  • Не меняйте и не прекращайте прием иммунодепрессантов самостоятельно, это может ускорить отторжение, инфекцию или надпочечниковый кризис.

Шаг 4: Соберите и сообщите информацию

  • Запишите симптомы пациента, время начала и любые недавние события (например, пропущенные лекарства, контакт с больным, поездки).
  • Принесите все лекарства (включая безрецептурные и добавки) в отделение неотложной помощи.
  • Если возможно, возьмите копию резюме трансплантации пациента и последние результаты лабораторных исследований (креатинин, уровни лекарств, ферменты печени).

Управление конкретными чрезвычайными ситуациями в деталях

Острый отказ: план действий

Когда у пациента появляются признаки отторжения (например, олигурия для реципиентов почек, желтуха для реципиентов печени), первым шагом является обращение к команде трансплантации. Они закажут срочные лабораторные тесты - обычно полную метаболическую панель, уровни лекарств и специфические тесты функции органов - и биопсию, если указано.

  • Не усиливайте иммуносупрессию.Регулировка лекарств без указания врача может вызвать передозировку или токсичность.
  • Поощряйте пациента отдыхать и оставаться увлажненным (если только жидкость не ограничена).
  • Точно контролировать выход (моча, стул, дренаж).
  • Документируйте любые изменения симптомов каждые два часа.

Если команда подтверждает острый отторжение, они могут вводить метилпреднизолон (Solu-Medrol) внутривенно в высокой дозе. Пациент часто допускается в течение нескольких дней. После выписки поддерживающая иммуносупрессия обычно корректируется для предотвращения рецидива.

Инфекции: распознавание и реакция на сепсис

Пациенты, перенесшие трансплантацию, могут быстро ухудшаться от сепсиса, потому что их иммунная система притупляется. Ранние признаки сепсиса включают спутанность сознания (более распространенную, чем лихорадка у пожилых людей), сердечный ритм, низкое кровяное давление или повышенный уровень лактата в анализах крови. Если вы подозреваете сепсис:

  • Позвоните 911 или вашему координатору по трансплантации немедленно.
  • Если дано указание, давать ацетаминофен при лихорадке только после того, как были проведены культуры крови.
  • Держите пациента в тепле и комфорте.
  • Принесите список недавних антибиотиков (профилактических или терапевтических) в больницу.

Отделение неотложной помощи, вероятно, начнет антибиотики широкого спектра действия в течение одного часа после прибытия, получит культуры крови и мочи и, возможно, закажет рентген грудной клетки или КТ. Дозы кортикостероидов могут быть временно увеличены для поддержки артериального давления при септическом шоке. Смертность от тяжелого сепсиса у реципиентов трансплантата выше, чем у населения в целом, поэтому агрессивное раннее лечение имеет решающее значение.

Сосудистые чрезвычайные ситуации: распознавание сгустков и кровоизлияний

Тромботические события, такие как тромбоз почечной вены или легочная эмболия, требуют немедленной антикоагулянтной или хирургической операции.

  • Легочная эмболия: Внезапная одышка, боль в груди, которая плевритная, гемоптиозная, синкопе. Высокий риск у пациентов с трансплантацией, особенно в течение первого года.
  • Тромбоз артерий или вен:Сильная боль над трансплантатом, неспособность мочиться (почка), быстрое начало асцита (печень).
  • Кровотечение: Гипотония, бледность, тахикардия, растянутый живот. Часто следует биопсия или недавняя операция.

Если подозревается сосудистое событие, позвоните 911 и нанесите холодную упаковку на участок трансплантата (если внешнее кровотечение не очевидно). Не давайте аспирин или варфарин, если не дано указание - это может ухудшить кровотечение, если проблема окажется кровотечением, а не сгустком. ER выполнит КТ-ангиограмму или ультразвук, чтобы поставить диагноз.

Токсичность лекарств: управление передозировкой и взаимодействием с наркотиками

Общие факторы, вызывающие осадки для токсичности, включают новые рецепты (особенно антибиотики, такие как флуконазол, макролиды и некоторые противовирусные препараты, которые ингибируют CYP3A4), обезвоживание или случайное принятие двойной дозы. Симптомы токсичности такролимуса включают сильный тремор, головную боль, спутанность сознания и бессонницу. Если подозревается токсичность:

  • Держите следующую дозу препарата до тех пор, пока уровень не будет проверен, и вы поговорите со своей командой по трансплантации.
  • Увеличьте потребление жидкости (если нет противопоказаний), чтобы помочь очистить препарат.
  • Позвоните координатору по трансплантации для получения рекомендаций — не ждите следующего назначения в клинику.
  • В тяжелых случаях (припадок, кома), позвоните 911. Может потребоваться госпитализация для внутривенных жидкостей и поддерживающая помощь.

Регулярный мониторинг уровней лекарственных средств имеет важное значение. Большинство центров нацелены на уровни впадины 5-10 нг/мл для такролимуса, 100-250 нг/мл для циклоспорина и 4-12 нг/мл для сиролимуса. Любой уровень за пределами этих диапазонов должен быть немедленно устранен.

Профилактика: снижение риска чрезвычайных ситуаций

Хотя не все чрезвычайные ситуации можно предотвратить, упреждающие меры могут значительно снизить их частоту и тяжесть.

Приверженность к лекарственным средствам регимен

Отсутствие даже одной дозы ингибитора кальциневрина, такого как такролимус, увеличивает риск отторжения. Используйте организаторов таблеток, сигнализацию смартфона и еженедельные проверки с воспитателем. Никогда не останавливайте или сужайте лекарства без прямой инструкции от вашего координатора по трансплантации. Если вы испытываете побочные эффекты, обратитесь в команду - они часто могут переключиться на другой препарат или скорректировать дозу.

Меры по профилактике инфекций

  • Религиозно практикуйте гигиену рук: мыть перед едой, после посещения ванной комнаты и после контакта с больным.
  • Носите маску в переполненных помещениях, особенно во время сезона гриппа или всплесков COVID-19.
  • Обеспечить, чтобы все контакты в домашних хозяйствах были актуальными по вакцинам, особенно гриппу, COVID-19 и Tdap (столбняк / дифтерия / коклюш).
  • Тщательно готовьте все мясо. Избегайте непастеризованных молочных продуктов, сырых проростков и сырых морепродуктов.
  • Принимайте профилактические препараты точно так, как предписано (например, валганцикловир для ЦМВ, триметоприм-сульфаметоксазол для Пневмоцистис ).

Рутинный мониторинг и ранние предупреждающие знаки

Каждый пациент, перенесший трансплантацию, должен иметь домашнюю манжету для измерения артериального давления, термометр и шкалу. Взвешивайте себя ежедневно в одно и то же время. Немедленно сообщите своей команде о любом из следующих моментов:

  • Увеличение веса более чем на 2 фунта за 24 часа (удержание жидкости может указывать на отторжение или сердечную недостаточность)
  • Температура выше 100,4°F (38°C)
  • Новая боль или отек на месте трансплантации
  • Изменение цвета или количества мочи или стула
  • Одышка, которая не улучшается с отдыхом

Создание сети поддержки и план действий в чрезвычайных ситуациях

Создайте письменный план действий в чрезвычайных ситуациях, который включает в себя:

  • 24-часовой номер телефона вашего центра трансплантации
  • Отделение неотложной помощи вашей местной больницы и их опыт работы с пациентами, перенесшими трансплантацию.
  • Контактная информация вашего поставщика первичной медико-санитарной помощи
  • Список всех текущих лекарств, включая дозы и графики
  • Копии последних результатов лабораторных исследований (по крайней мере, за последние 3 месяца)

Поделитесь этим планом с членами семьи, близкими друзьями и соседями, которым, возможно, придется действовать от вашего имени. Сохраните распечатанную копию на холодильнике и в машине.

Особые соображения для опекунов

Если вы ухаживаете за реципиентом трансплантата, вы являетесь первой линией защиты. Узнайте предупреждающие знаки, характерные для их типа органов. Знайте, где находится центр трансплантации и самый быстрый маршрут из вашего дома. Если пациент становится смущенным или взволнованным, не пытайтесь рассуждать с ними - позвоните в команду по трансплантации. Вам также может потребоваться введение инъекционных препаратов (например, фактор роста для реципиентов костного мозга) или смена повязки, поэтому попросите практическую подготовку перед выпиской.

Не менее важно и самообслуживание. Выгорание воспитателя может привести к пропущенным симптомам или ошибкам в лечении. Присоединяйтесь к группе поддержки, делайте перерывы и используйте услуги по уходу за передышкой, когда это возможно. Ваше собственное здоровье напрямую влияет на выживание пациента.

Долгосрочный прогноз и когда искать второе мнение

Большинство реципиентов, переживших первый год, имеют отличный прогноз, но осложнения могут возникнуть в любое время. Если вы чувствуете, что ваши проблемы не воспринимаются всерьез вашей нынешней командой, или если повторяющиеся чрезвычайные ситуации предполагают основную проблему (например, рецидивирующий отказ, хроническая инфекция), запросите второе мнение от другого центра трансплантации. Сеть закупок органов и трансплантации (OPTN) поддерживает список центров-членов (FLT:0) OPTN веб-сайт ].

Для рекомендаций по профилактике инфекций и рекомендаций по поездкам страница CDC Transplant Safety является авторитетным источником. А для подробных проверок взаимодействия с лекарствами используйте надежный ресурс, такой как Drugs.com (но всегда подтверждайте это у своего фармацевта).

Поддерживая строгий мониторинг, оставаясь на связи с вашей командой по трансплантации и распознавая ранние признаки проблем, большинство чрезвычайных ситуаций по трансплантации можно управлять, прежде чем они станут опасными для жизни.Знания - ваш самый сильный инструмент - будьте в курсе, будьте готовы и никогда не стесняйтесь просить о помощи.