Table of Contents

Понимание патофизиологической триады: гипертония, гиперлипидемия и протеинурия

Взаимодействие гипертонии, гиперлипидемии и протеинурии сложное и двунаправленное. Повышенное системное артериальное давление непосредственно повреждает клубочковый фильтрационный барьер. Механический стресс вызывает дисфункцию эндотелия, повреждение подоцитов и утолщение клубочковой базальной мембраны. Это нарушает размерно-селективные и зарядо-селективные свойства фильтрационного барьера, позволяя альбумину и другим белкам просачиваться в мочу. Ангиотензин II, часто повышенный при гипертонии, сужает эфферентную артериол больше, чем афферентную артериол, повышая внутриглазное давление. Эта гемодинамическая сила еще больше усугубляет утечку белка и запускает профибротические пути, включая трансформацию активации фактора роста-бета (TGF-β) и пролиферацию мезангиальных клеток.

Гиперлипидемия способствует самостоятельному протеинурии через окислительный стресс и липидо-опосредованную токсичность. Окисленные частицы липопротеина низкой плотности (ЛПНП) накапливаются в мезангии и трубчатом интерстиции, способствуя образованию пенных клеток и высвобождению воспалительных цитокинов, таких как моноцитный хемоаттрактантный белок-1 (MCP-1). Эти цитокины притягивают макрофаги и усиливают местное воспаление, приводя к тубулоинтерстициальному фиброзу. Более того, липотоксия непосредственно повреждает подоциты, нарушая клеточную сигнализацию, вызывая стресс эндоплазматического ретикулума и способствуя апоптозу. Сочетание гипертонического нефросклероза и липидиндуцированной гломерулопатии создает самоувековечивающийся цикл: протеинурия сама способствует трубчатой реабсорбции фильтрованных белков, что высвобождает провоспалительные и профибротические медиаторы, ускоряя снижение функции почек.

Клеточные механизмы, управляющие триадой

На клеточном уровне три взаимосвязанных пути доминируют над прогрессированием протеинурической болезни почек у пациентов с коморбидной гипертензией и гиперлипидемией. Во-первых, пути механотрансдукции в подоцитах и эндотелиальных клетках ощущают повышенное внутриглобулярное давление и активируют воспалительные каскады через ядерный фактор каппа-В (NF-κB). Во-вторых, накопление липидов в проксимальных трубчатых клетках вызывает митохондриальную дисфункцию и окислительный стресс, снижая емкость клеточной энергии. В-третьих, система ренин-ангиотензин-альдостерон (RAAS) переактивирована, способствуя фиброзу через TGF-β и фактор роста соединительной ткани (CTGF). Блокирование любого одного пути может замедлить, но не остановить прогрессирование; решение всех трех одновременно является целью современного управления.

Понимание этих механизмов помогает клиницистам понять, почему терапия одним агентом часто терпит неудачу и почему агрессивные, многоцелевые подходы дают превосходные результаты. Например, ингибитор АПФ снижает внутриглазное давление, но не напрямую влияет на повреждение подоцитов, вызванное липидами, или воспалительный ответ, генерируемый фильтрованными белками в канальцах. Добавление статинов нацелено на липидный путь, в то время как модификации образа жизни уменьшают системное воспаление и окислительный стресс. Эта всеобъемлющая стратегия подтверждается данными из больших когорт наблюдений и рандомизированных исследований.

Комплексная диагностика и стратификация рисков

Для руководства терапией необходимо точное количественное определение протеинурии и оценка сопутствующих состояний. Рекомендуется принять следующие меры:

  • Соотношение альбумин-креатинин в пятне мочи (UACR) — Значение ≥30 мг/г указывает на аномальную альбуминурию; ≥300 мг/г определяет макросальбуминурию.
  • 24-часовой сбор белка мочи — Полезен для протеинурии нефротического диапазона (>3,5 г/сут) и для мониторинга ответа на терапию, когда результаты UACR непоследовательны или при оценке потребления белка в рационе.
  • Оценочная скорость клубочковой фильтрации (eGFR) — Рассчитано с использованием уравнения CKD-EPI для постановки хронического заболевания почек. Отследить траекторию по крайней мере в 3 временных точках для выявления быстрых прогрессоров (снижение >5 мл/мин/1,73 м2 в год).
  • Амбулаторный мониторинг артериального давления (ABPM) — более точный, чем показания в офисе для диагностики гипертонии и оценки контроля.Маскадная гипертензия и ночные непогружения характерны для ХБП и имеют независимое прогностическое значение.
  • Пост липидного профиля — Включает общий холестерин, ЛПНП-С, ЛПВП-С и триглицериды. Холестерин без ЛПВП является вторичной мишенью у пациентов с повышенными уровнями триглицеридов. Измерение липопротеина(а) следует рассматривать у пациентов с преждевременными сердечно-сосудистыми заболеваниями или семейной гиперлипидемией.

Стратификация риска должна включать 10-летнюю оценку риска атеросклеротических сердечно-сосудистых заболеваний (ASCVD) пациента и траекторию снижения уровня СКФР. Пациенты с UACR > 300 мг/г или СКФ <60 mL/min/1.73 m² are at high risk for kidney failure and require aggressive, multi-target intervention. For detailed CKD staging, refer to the Национальный фонд почек KDOQI руководящие принципы .

Биомаркеры за пределами традиционных мер

Новые биомаркеры предоставляют дополнительную прогностическую информацию и могут направлять терапию у отдельных пациентов. Сывороточный цистатин С предлагает альтернативную оценку СКФ, на которую меньше влияют мышечная масса и диета. Биомаркеры мочи, такие как молекула-1 повреждения почек (KIM-1), нейтрофил желатиназа-ассоциированный липокалин (NGAL) и моноцит-хемоаттрактантный белок-1 (MCP-1), отражают трубчатую травму и воспаление. Хотя эти маркеры еще не являются стандартом лечения, они могут помочь идентифицировать пациентов с высоким риском прогрессирования, которые могут извлечь выгоду из направления к нефрологу и регистрации в клинических испытаниях. Для пациентов с стойкой протеинурией, несмотря на максимальную терапию, биопсия почки может выявить гистологические закономерности, которые направляют конкретные методы лечения, такие как фокальный сегментарный гломерулосклероз (FSGS) или нефропатия IgA.

Фармакологический менеджмент: нацеленность как на коморбидность, так и на протеинурию

Система Ренин-Ангиотензин-Альдостерон (RAAS) Блокада: Фонд

Ингибиторы ангиотензиново-преобразующих ферментов (ACEI) и блокаторы ангиотензиновых рецепторов (ARB) являются терапией первой линии для пациентов с гипертонией и протеинурией. Уменьшая ангиотензиновое опосредованное эфферентное артериальное сужение, эти агенты снижают внутриглазное давление и снижают фильтрацию белка. Опорные испытания, такие как RENAAL (лозартан при диабете 2 типа), IDNT (ирбесартан при диабете 2 типа) и AASK (рамиприн у афроамериканцев с гипертонической нефропатией) продемонстрировали, что блокада RAAS замедляет прогрессирование CKD независимо от снижения артериального давления. Дозы следует титровать до максимально переносимого уровня, с мониторингом сывороточного калия и креатинина в течение 1-2 недель после каждого изменения дозы. Если протеинурия сохраняется, несмотря на максимальную блокаду RAAS, добавление антагониста минералокортикоидных рецепторов (MRA), такого как спиронолак

Статины и терапия, снижающая уровень липидов: за пределами холестерина

Статины (ингибиторы редуктазы HMG-CoA) являются краеугольным камнем управления гиперлипидемией у пациентов с протеинурической ХБП. Помимо снижения ЛПНП-С, статины оказывают плейотропные эффекты, включая противовоспалительные, антиоксидантные и эндотелиально-стабилизирующие свойства, которые непосредственно снижают протеинурию. Исследование SHARP (Исследование сердечной и почечной защиты) показало, что симвастатин плюс эзетимиб снижают основные сосудистые события и умеренно замедляют прогрессирование ХБП. Мета-анализы подтверждают, что терапия статинами снижает альбуминурию примерно на 15-20% у пациентов с ХБП. Для пациентов со смешанной дислипидемией или триглицеридами > 500 мг/дл, может быть показана аддонная терапия фенофибратом или икосапентом этилом. Обратите внимание, что фенофибрат может вызывать обратимое увеличение сывороточного креатинина; переоценка ЭГФР после инициации и периодически после этого

Цели артериального давления и дополнительные антигипертензивные агенты

В современных рекомендациях рекомендуется целевое артериальное давление <130/80 мм рт.ст. для большинства пациентов с ХБП и альбуминурией. Для достижения этого часто требуется комбинированная терапия. Предпочтительными агентами второй и третьей линии являются:

  • Блокаторы кальциевых каналов (CCB) — недигидропиридиновые CCB (верапамил, дилтиазем) обладают более сильным антипротеинерическим действием, чем дигидропиридиновые агенты (амлодипин) из-за их дополнительного влияния на гемодинамику клубочков. Амлодипин остается эффективным в сочетании с блокадой RAAS, но не должен использоваться в качестве монотерапии у пациентов с протеинурией.
  • Диуретики — диуретики типа тиазида (хлорталидон, гидрохлоротиазид) или петлевые диуретики (фуросемид) помогают контролировать расширение объема и усиливают ответ на блокаторы RAAS.Диуретики также потенцируют антипротеинуриновый эффект блокады RAAS за счет снижения доставки натрия в дистальный нефрон.
  • Антагонисты минералокортикоидных рецепторов (МРА) – Спиронолактон и эплеренон снижают протеинурию, блокируя опосредованное альдостероном воспаление и фиброз. С осторожностью применяют у пациентов с ЭГФР <45 мл/мин/1,73 м2 из-за риска гиперкалиемии. Более новый нестероидный мелренон МРА показал благоприятный профиль безопасности в испытаниях FIDELIO-DKD и FIGARO-DKD.
  • Бета-блокаторы — показаны для пациентов с сопутствующей болезнью коронарной артерии или сердечной недостаточностью с уменьшенной фракцией выброса; они имеют ограниченный прямой антипротеинуриновый эффект, но способствуют общему снижению сердечно-сосудистого риска.

Если артериальное давление остается выше целевого, несмотря на тройную терапию (включая мочегонное средство), рассмотрите направление к специалисту по гипертонии для исследования вторичных причин, таких как стеноз почечной артерии или первичный альдостеронизм. Резистентная гипертензия распространена при ХБП и часто требует многолекарственного режима.

Ингибиторы натрия-глюкозы Cotransporter-2 (SGLT2): новый столп

Первоначально разработанные для гликемического контроля при диабете 2 типа ингибиторы SGLT2 (эмпаглифлозин, дапаглифлозин, канаглифлозин) появились в качестве мощных антипротеинерических агентов с преимуществами, распространяющимися на недиабетическую ХБП. Исследование CREDENCE продемонстрировало 30%-ное снижение композиционного результата заболевания почек на конечной стадии, удвоение креатинина или сердечно-сосудистую смерть у пациентов с диабетической болезнью почек и UACR 300-5000 мг / г. Исследование DAPA-CKD расширило эти результаты для пациентов с диабетом и без него, показав 39%-е снижение внутриглазного давления за счет усиления тубуломерулярной обратной связи, что приводит к улучшению афферентной артериальной сужения и снижению давления фильтрации. Они также улучшают функцию митохондрий и уменьшают окислительный стресс в трубчатых клетках. Эти агенты теперь рекомендуются в качестве терапии второй линии у пациентов с протеинурическими ХБП, независимо от статуса диабета. Противопоказания включают частые инфекции мочевывод

Модификации образа жизни: Незаменимые столпы

Фармакотерапия сама по себе недостаточна без комплексных изменений образа жизни. Эти вмешательства не только снижают артериальное давление и липиды, но и ослабляют воспалительные и фиброзные процессы, лежащие в основе протеинурии. Для достижения устойчивой приверженности часто требуется поведенческое консультирование и практическая поддержка.

Диетические ограничения натрия и здоровые пищевые шаблоны

Снижение потребления натрия до <2,3 г/сутки (<5,8 г соли) усиливает антипротеинуровые эффекты АПФ и АРБ за счет снижения внутриглазного давления. Диетическая диета, в которой особое внимание уделяется фруктам, овощам, цельным зернам и обезжиренным молочным продуктам, подтверждается убедительными доказательствами артериального давления и снижения липидов. У пациентов с ХБП потребление калия должно быть умеренным (обычно <4,7 г/сут), когда EGFR составляет <30 мл/мин/1,73 м2 или если сывороточный калий превышает 5,0 мЕк/л. Практические советы включают использование трав и специй вместо соли, чтение этикеток на продуктах питания, избегание обработанных и удобных продуктов и полоскание консервированных овощей для снижения содержания натрия. Диетолог почек может помочь пациентам определить скрытые источники натрия и разработать приемлемые альтернативы.

Оптимизация потребления белка

Для недиабетических пациентов с КБК протеинурического типа ограничение белка в рационе 0,6–0,8 г/кг/сут может снизить протеинурию и медленное снижение СКФР. Эта цель должна быть индивидуализирована, чтобы избежать недоедания; настоятельно рекомендуется сотрудничество с диетологом почек. Растительные белки (бобы, чечевица, тофу, орехи) предлагают преимущество более низкого содержания фосфора и насыщенных жиров и могут приносить дополнительные преимущества почек за счет снижения кислотной нагрузки и благоприятного воздействия на микробиом кишечника. У пациентов с диабетом может потребоваться более высокое потребление белка (до 1,2 г/кг/сут) для поддержания гликемического контроля с тщательным мониторингом функции почек. Роль очень низкобелковых диет (0,3–0,4 г/кг/сут), дополненных кетоаналогами, остается спорной, но может рассматриваться у отдельных пациентов с прогрессирующим ХБП, которые не являются кандидатами на заместительную почечную терапию.

Физическая активность и управление весом тела

Регулярные аэробные и резистентные упражнения в течение не менее 150 минут в неделю умеренной интенсивности улучшают кровяное давление, чувствительность к инсулину, липидный профиль и функцию эндотелия. Цель для комбинации ходьбы, езды на велосипеде, плавания и силовых тренировок. Было показано, что структурированные программы упражнений уменьшают альбуминурию и системное воспаление у пациентов с ХБП. Потеря веса на 5-10% у лиц с избыточным весом или ожирением может значительно снизить как кровяное давление, так и альбуминурию. Для пациентов с гломерулепатией, связанной с ожирением (фокальный сегментарный гломерулосклероз, вторичный по отношению к ожирению), бариатрическая хирургия заметно снижает протеинурию и даже приводит к ремиссии в некоторых случаях с устойчивыми преимуществами при 5-летнем наблюдении. Клиренс упражнений должен быть получен для пациентов с неконтролируемой гипертензией или прогрессирующей ХБП. Физическая активность должна быть адаптирована к индивидуальным возможностям, с акцентом на постепенное прогрессирование и избегание тяжелой атлетики, которая может вызвать остро

Прекращение курения и умеренность алкоголя

Курение является мощным независимым фактором риска прогрессирования ХБП и протеинурии. Каждому курящему пациенту должны быть предложены основанные на фактических данных стратегии прекращения курения: консультирование (индивидуальные или групповые), никотинозаместительная терапия (патчи, десна, леденцы) или фармакотерапия (варениклин или бупропион). Электронные сигареты не рекомендуются в качестве стратегии снижения вреда из-за потенциальных рисков почек и сердечно-сосудистых заболеваний. Даже снижение курения может снизить протеинурию, но полное прекращение обеспечивает наибольшую пользу. Потребление алкоголя должно быть ограничено ≤1 напитком в день для женщин и ≤2 напитками в день для мужчин, так как интенсивное потребление повышает кровяное давление и триглицериды. Пьянство с помощью перевязки особенно вредно и может вызвать острое повреждение почек у пациентов с основными заболеваниями протеинурии.

Структурированный мониторинг и последующее применение

Регулярный мониторинг гарантирует достижение целевых показателей снижения протеинурии и раннее выявление побочных эффектов. Рекомендуемый график для пациентов с гипертонией, гиперлипидемией и протеинурией включает:

  • Каждые 1-2 месяца — офисное артериальное давление (сидит после 5 минут отдыха, с соответствующим размером манжеты), оценка приверженности и переносимости лекарств, обзор побочных эффектов и усиление изменений образа жизни.
  • Каждые 3-6 месяцев — UACR или 24-часовой белок мочи, креатинин/eGFR сыворотки, калий в сыворотке и липидная панель. Более частое тестирование может потребоваться во время титрования дозы или после добавления новых агентов.
  • Ежегодно — Комплексная переоценка сердечно-сосудистых рисков с использованием объединённых когортных уравнений или калькулятора риска, специфичного для CKD, расширенный фундоскопический осмотр (для гипертонической ретинопатии), ультразвуковое исследование почек, если новые результаты предполагают структурное заболевание, и оценка осложнений, таких как анемия, метаболическое заболевание костей или недоедание.

Если протеинурия не уменьшается по крайней мере на 30% в течение 6 месяцев оптимизированной терапии, исследуйте потенциальные причины: неприверженность или финансовые барьеры для лекарств, неадекватное дозирование, чрезмерное потребление натрия (оценка через 24-часовой натрий мочи или диетический отзыв), использование нефротоксичных агентов (НПВП, аминогликозиды, контрастный краситель) или прогрессирование основного гломерулярного заболевания. Рассмотрим направление к нефрологу, если UACR остается > 300 мг / г, несмотря на максимальную переносимую блокаду RAAS и ингибитор SGLT2, если eGFR снижается на > 5 мл / мин / 1,73 м2 в год, или если артериальное давление не может контролироваться тремя лекарствами, включая мочегонное средство. Раннее направление нефрологии, как было показано, улучшает результаты у пациентов с протеинурической ХБП.

Специальные группы населения: индивидуальные подходы

Диабетическая болезнь почек (DKD)

Пациенты с диабетом и альбуминурией получают существенную пользу от блокады RAAS, интенсивного гликемического контроля (цель HbA1c <7-8%, индивидуализированная на основе возраста, сопутствующих заболеваний и риска гипогликемии) и ингибиторов SGLT2 в качестве терапии первой или второй линии. Агонисты рецепторов глюкагоноподобного пептида-1 (GLP-1) также уменьшают альбуминурию и рекомендуются в качестве дополнительной терапии, особенно у пациентов с ожирением или установленным атеросклеротическим сердечно-сосудистым заболеванием. Для гиперлипидемии показаны высокоинтенсивные статины (аторвастатин 40-80 мг или розувастатин 20-40 мг) независимо от исходного уровня LDL-C, с добавлением эзетимиба, если LDL-C остается выше целевого уровня (обычно <70 мг/дл). Стандарты Американской диабетической ассоциации обеспечивают всестороннее руководство для управления сердечно-сосудистым риском при диабете.

Пожилые люди и больные

У пациентов ≥75 лет или с значительной сопутствующей патологией и ограниченной продолжительностью жизни интенсивность лечения должна быть индивидуализирована. Целевая терапия статинами <140/90 мм рт.ст. и умеренной интенсивности (например, аторвастатин 10-20 мг или розувастатин 5-10 мг) в целом целесообразна, при тщательном избегании ортостатической гипотензии и падений, вызванных чрезмерным вазодилатацией. Оценка полифармации должна проводиться при каждом посещении, чтобы прекратить прием лекарств, которые больше не соответствуют целям ухода. Для очень слабых пациентов фокус смещается на сохранение качества жизни, предотвращение симптоматических событий, таких как инсульт или обострение сердечной недостаточности, и избегание неблагоприятных эффектов лекарств, а не агрессивного снижения протеинурии. Важное значение имеет совместное принятие решений, которое включает ценности и предпочтения пациента.

Беременность и репродуктивное здоровье

Управление гипертонией, гиперлипидемией и протеинурией во время беременности требует тщательного балансирования рисков для матери и плода. АПФ, АРБ, МРА и статины противопоказаны во время беременности из-за тератогенности. Альтернативы включают лабеталол, нифедипин или метилдопа для контроля артериального давления. Секвестранты желчных кислот (холестирамин) могут использоваться для гиперлипидемии, если это необходимо, хотя их эффективность ограничена. Протеинурия должна тщательно контролироваться, поскольку она может сигнализировать о преэклампсии, наложенной на хроническое заболевание почек. Предконцепционное консультирование настоятельно рекомендуется для женщин детородного возраста с протеинурической ХБП для оптимизации контроля заболеваний и перехода на безопасные для беременности лекарства до зачатия. Ссылка на специалиста по материнско-плодовой медицине рекомендуется для беременностей с высоким риском.

Пациенты после трансплантации

Реципиенты почечной трансплантации с протеинурией требуют модифицированного подхода. Ингибиторы кальциневрина (такролимус, циклоспорин) могут вызывать гипертонию и de novo или рецидивирующее клубочковое заболевание. Блокада RAAS эффективна и безопасна у большинства реципиентов трансплантата, но необходим тщательный мониторинг сывороточного калия и креатинина из-за потенциальных взаимодействий с иммуносупрессивными агентами. Статины рекомендуются для реципиентов трансплантата с гиперлипидемией и в целом безопасны при тщательном мониторинге лекарственных взаимодействий (например, с циклоспорином). Новый диабет после трансплантации требует агрессивного управления для снижения сердечно-сосудистых и связанных с трансплантатом осложнений.

Стратегии обучения пациентов и самоуправления

Расширение возможностей пациентов с знаниями и практическими инструментами улучшает приверженность и результаты. Ключевые образовательные сообщения включают:

  • Понять ваши цифры — Пациенты должны знать свою цель артериального давления, UACR или количественный уровень протеинурии, eGFR и липидные мишени. Предоставление письменной записи с цветными мишенями (зеленый, желтый, красный) помогает пациентам отслеживать их прогресс и распознавать, когда необходимо действовать.
  • Стратегии соблюдения медикаментозного подхода — Используйте организаторов таблеток, напоминания для смартфонов, блистерные пакеты и упрощенные схемы дозирования (раз в день агенты, когда это возможно). Устраните проблемы доступности, назначив общие составы, когда они доступны, и изучите программы помощи пациентам.
  • Мониторинг артериального давления на дому — Поощряйте пациентов измерять артериальное давление дома с помощью автоматизированного, проверенного монитора. Предоставьте письменные инструкции по правильной технике: сидя с поддержкой спины, ног, манжеты на уровне сердца, после 5 минут отдыха и без кофеина или курения в течение 30 минут до.
  • Диетические рекомендации — Предоставьте простые, действенные планы питания и рецепты, которые согласуются с DASH или средиземноморской схемой питания. Подчеркните роль контроля порций, избегания обработанных продуктов и включения фруктов, овощей, цельных зерен и постных белков. Для пациентов с прогрессирующей ХБП скоординированное диетическое консультирование диетологом почек имеет важное значение для управления потреблением натрия, калия, фосфора и жидкости.

Многопрофильная помощь и интегрированное управление

Управление триадой гипертонии, гиперлипидемии и протеинурии оптимально включает в себя скоординированную команду по уходу. Нефролог обычно возглавляет фармакологическое управление и мониторинг результатов, специфичных для почек, но сотрудничество с первичной медико-санитарной помощью, кардиологией и эндокринологией имеет важное значение для решения всего спектра сердечно-сосудистых факторов риска. Клинический фармацевт может помочь с согласованием лекарств, корректировкой дозы на основе функции почек и мониторингом неблагоприятных эффектов. Диетолог почек предоставляет индивидуальные диетические консультации, которые решают проблемы коморбидных состояний при соблюдении ограничений CKD. Социальный работник или менеджер случая может помочь пациентам ориентироваться в страховании, доступе к лекарствам, транспортировке на встречи и ресурсах социальной поддержки.

Интегрированные модели ухода, такие как Центр лечения пациентов или Модель хронической помощи, были связаны с улучшением контроля артериального давления, управления липидами и снижения частоты госпитализации у пациентов с ХБП. Телемедицинские посещения и удаленные платформы мониторинга пациентов все чаще используются для улучшения наблюдения и обеспечения своевременной обратной связи между посещениями клиник. Эти подходы особенно ценны для пациентов в сельских или недостаточно обслуживаемых районах, которые сталкиваются с препятствиями для специализированной помощи.

Новые методы лечения и будущие горизонты

Несколько новых агентов расширяют терапевтический арсенал для снижения протеинурии:

  • Антагонисты рецепторов эндотелина (ERAs) — Атрасентан и спарсентан снижают протеинурию, блокируя эндотелин-1-опосредованное вазоконстрикцию, воспаление и фиброз. Испытание PROTECT (спарсентан в нефропатии IgA) продемонстрировало значительное снижение протеинурии по сравнению с ирбесартаном. Испытание DUET при фокальном сегментарном гломерулосклерозе показало многообещающие результаты, хотя испытание фазы 3 DUPLEX пропустило свою первичную конечную точку. Использование ограничено отеком, задержкой жидкости и потенциальной гепатотоксичностью; необходим мониторинг ферментов печени и клиническая оценка объемной перегрузки.
  • Активаторы Nrf2 — Бардоксолон метил снижает окислительный стресс и воспаление, активируя путь, связанный с ядерным фактором эритроид 2 (Nrf2). Исследование фазы 2 TSUBAKI показало улучшение eGFR у пациентов с диабетической болезнью почек, в то время как исследование BEACON в CKD было прекращено на ранней стадии из-за событий сердечной недостаточности. Текущие исследования изучают различные дозы, составы и популяции пациентов для определения оптимального терапевтического окна.
  • РНК-терапия — Антисмысловые олигонуклеотиды, нацеленные на аполипопротеин(a) (например, пелакарсен) более низкие уровни липопротеина(a) на 80% и более и могут снизить риск сердечно-сосудистых заболеваний и протеинурии. Фазы 2 и 3 испытаний продолжаются у пациентов с повышенным липопротеином(a) и установленным сердечно-сосудистым заболеванием или ХБП.
  • Терапия бикарбонатом натрия – Лечение метаболического ацидоза пероральным бикарбонатом натрия может замедлить прогрессирование ХБП и уменьшить протеинурию у пациентов с ЭГФР <30-45 мл/мин/1,73 м2. Это простое вмешательство корректирует ацидоз-управляемую трубчатую токсичность и может снизить скорость снижения ЭГФР на 1-2 мл/мин/1,73 м2 в год.
  • Ингибирование путей комплемента — Активация комплемента играет роль в нескольких белковых клубочковых заболеваниях, включая нефропатию IgA и мембранозную нефропатию.Ингибиторы комплемента, такие как экулизумаб и иптакопан, находятся в стадии исследования и могут обеспечить целевую терапию для конкретных гистологических подтипов.

Клиницисты должны следить за развитием этой быстро развивающейся области. Подробный обзор новых методов лечения см. это обновление от Nature Reviews Nephrology .

Ключевые выводы для клинической практики

Эффективное управление протеинурией в условиях гипертонии и гиперлипидемии требует дисциплинированной, многогранной стратегии. Начните с блокады RAAS при максимальных дозах, достигайте целевых показателей артериального давления с комбинированной терапией, добавляйте статины для контроля липидов и включайте ингибиторы SGLT2 для пациентов с протеинурией независимо от статуса диабета. Интегрируйте модификации образа жизни - ограничение натрия, здоровую диету, физические упражнения, управление весом, прекращение курения - в качестве не подлежащих обсуждению компонентов плана лечения. Для пациентов с диабетом добавляйте агонисты рецепторов GLP-1 и оптимизируйте гликемический контроль с агентами, которые имеют преимущества для почек. Мониторинг протеинурии и функции почек каждые 3-6 месяцев и агрессивно корректируйте терапию, если цели не выполняются в течение 6 месяцев. Одновременно устраняя каждый способствующий фактор - гемодинамический, метаболический, воспалительный и образ жизни - клиницисты могут значительно замедлить прогрессирование сердечно-сосудистых заболеваний, снизить риск сердечно-сосудистых заболеваний и улучшить долгосрочные результаты для пациентов с этой

Для дополнительных ресурсов пациентов и поставщиков, проконсультируйтесь с Национальным фондом почек протеинурии (FLT: 1) и UpToDate (FLT: 2) в отношении антигипертензивной терапии в CKD (FLT: 3). Эти ресурсы предоставляют основанные на фактических данных рекомендации и практические инструменты для реализации комплексных стратегий управления, обсуждаемых в этой статье.