Как распознать и реагировать на аллергические реакции или неблагоприятные события

Заболеваемость анафилаксией растет во всем мире, при этом исследования показывают, что распространенность анафилаксии в течение жизни составляет 1-2% в общей популяции. Знание признаков и наличие плана может означать разницу между выздоровлением и летальным исходом.

Признание симптомов аллергической реакции

Легкие и умеренные знаки

• Зуд, красный, приподнятые валли (уртикария) или локализованная сыпь
• Отек лица, век или губ (ангиоэдема), часто без затруднения дыхания
• чихание, заложенность носа или насморк
• Зуд или водянистые глаза
• Абдоминальные судороги, тошнота, рвота или диарея, особенно с пищевыми аллергенами

Тяжелые признаки (анафилаксии)

Анафилаксия обычно быстро прогрессирует и включает в себя две или более системы органов. Будьте бдительны при следующих признаках, которые могут развиться в течение нескольких минут или часов после воздействия:

• Дыхательная: затрудненное дыхание, хрипы, стридор (высокий звук от обструкции верхних дыхательных путей), плотное горло, хриплый голос, постоянный кашель или цианоз (синий обесцвечивание губ или кожи)
• Сердечно-сосудистые: быстрый или слабый пульс, бледная или хромая кожа, гипотония (низкое кровяное давление, приводящее к головокружению или обмороку), тахикардия или остановка сердца
• Кожа/слизистая оболочка: генерализованные ульи, промывка, широко распространенный отек, зуд губ, языка, горла или эритема
• Живокишечный: сильная рвота, диарея или судороги, которые могут вызвать потерю жидкости и ухудшить гипотензию
• Неврологическая: путаница, чувство надвигающейся гибели, тревоги или потери сознания

Важно помнить, что симптомы кожи могут отсутствовать при тяжелой анафилаксии — до 20% смертельных случаев, сопровождающихся только респираторными или сердечно-сосудистыми признаками.Кроме того, симптомы могут рецидивировать через несколько часов после первоначального выздоровления, явление, известное как двухфазная анафилаксия, которая поражает 1-20% пациентов.

Немедленный ответ на аллергические реакции

Для умеренных реакций

• Удалите аллерген, если это возможно (например, промыть кожу с мылом и водой, удалить любой жало, прекратить есть подозреваемую пищу или прекратить прием лекарств).
• Вводить пероральный антигистаминный препарат, такой как дифенгидрамин (Бенадрил) 25-50 мг для взрослых или цетиризин (Зиртек) 10 мг, после соответствующей дозировки для детей в зависимости от веса и возраста.
• Применяйте прохладные компрессы, чтобы уменьшить зуд и отек от ульев.
• Мониторинг прогрессирования симптомов. Если они улучшаются в течение 15-30 минут, продолжайте наблюдение. Если они ухудшаются или включают дыхание или глотание, немедленно перейдите к протоколу анафилаксии.

При тяжелых реакциях (анафилаксии)

Анафилаксия - это чрезвычайное положение, чувствительное ко времени.

1. Позвоните в экстренные службы (911 в США) немедленно. Ясно состояние «анафилаксии» и обеспечить ваше точное местоположение. Не ждите, пока симптомы ухудшатся.
2. Администрирование аутоинжектора эпинефрина (например, EpiPen, Auvi-Q) без колебаний. Инъекция во внешнюю среднюю часть бедра, через одежду, если это необходимо. Держитесь на месте в течение 3-5 секунд, чтобы обеспечить полную доставку дозы. Если использовать ампулу и иглу, делайте это только при обучении; автоинжекторы предпочтительны для безопасности и простоты использования.
3. Положение человека правильно: Их нужно держать плоскими, чтобы поддерживать приток крови к жизненно важным органам. Если дыхание затруднено, они могут сидеть вертикально, но не позволяют им стоять или ходить, так как это может ухудшить гипотензию.
4. Одежда, обтягивающая шею и грудь, прикрывает их одеялом, если они чувствуют холод, и успокаивает и успокаивает.
5. Мониторинг дыхания и пульса непрерывно. Если они становятся невосприимчивыми и не дышат нормально, немедленно начинайте СЛР. Используйте автоматический внешний дефибриллятор (AED), если он доступен и обучен для этого.
6. Вводить вторую дозу адреналина через 5-15 минут, если симптомы не улучшаются или ухудшаются.До 50% случаев анафилаксии требуют второй дозы из-за стойких или рефрактерных симптомов.
7. Не полагайтесь только на антигистаминные препараты для анафилаксии.] Они медленно действуют и не могут обратить вспять обструкцию дыхательных путей, гипотензию или шок.Эпинефрин является единственным средством первой линии лечения, которое обращается ко всем механизмам анафилаксии.

После введения адреналина переведите пациента в больницу на минимум 4-6 часов наблюдения, даже если симптомы улучшатся, из-за риска развития двухфазных реакций.

Неблагоприятные события: более широкая категория

Неблагоприятные события (ПЭ) охватывают любое непреднамеренное, вредное или нежелательное медицинское явление, связанное с использованием лекарства, устройства, вакцины или процедуры. Они могут иметь или не иметь аллергического характера. Различие между аллергическими реакциями и другими неблагоприятными явлениями имеет решающее значение, поскольку подходы к управлению различаются. Неблагоприятные события подразделяются на несколько типов:

• Фармакологические: Это предсказуемые дозозависимые побочные эффекты, такие как тошнота от антибиотиков, сонливость от антигистаминных препаратов или кровотечение из антикоагулянтов.
• Идиосинкразия: Они непредсказуемы, не связаны с дозой, и часто иммуноопосредованы, но не являются истинными аллергиями. Примеры включают апластическую анемию от хлорамфеникола или гепатотоксичность от некоторых лекарств. Они требуют немедленного прекращения и избегания агента.
• Непереносимость: Неиммунные реакции, такие как непереносимость лактозы (из-за дефицита ферментов) или чувствительность к аспирину (из-за измененного метаболизма простагландина). Они не связаны с высвобождением гистамина и управляются с избеганием или поддерживающей помощью.
• Аллергические/иммунологические: Истинные иммуноопосредованные реакции, включая IgE-опосредованную немедленную гиперчувствительность, T-клеточно-опосредованную отсроченную гиперчувствительность или реакции иммунного комплекса.
• Связанные с процедурой: Реакции на контрастные среды, используемые в визуализации, продукты крови во время переливания или хирургические имплантаты, такие как кардиостимуляторы или замены суставов.

Глобальная частота неблагоприятных реакций на лекарства является значительной, и исследования показывают, что до 5% госпитализаций вызваны неблагоприятными событиями с наркотиками, и многие из них можно предотвратить с помощью тщательного мониторинга и обучения пациентов.

Признание неблагоприятных событий

Общие признаки по всем типам

• Резьба или изменения кожи: в диапазоне от умеренных макулопапулезных высыпаний до тяжелых пузырей, таких как синдром Стивенса-Джонсона (ССС) или токсический эпидермальный некролиз (TEN), которые требуют немедленного прекращения действия возбудителя и госпитализации.
• Живокишечный: тошнота, рвота, диарея, боли в животе или запоры. Это может быть связано с фармакологическими эффектами или аллергией.
• Сердечно-сосудистая: гипотония, тахикардия, сердцебиение, аритмии или боль в груди. Контролируйте жизненно важные признаки во время любого инфузионного или медикаментозного введения.
• Неврологический: головокружение, головная боль, судороги, спутанность сознания или периферическая нейропатия. Неврологические симптомы могут указывать на серьезные реакции, такие как асептический менингит от некоторых лекарств.
• Гематология: необычные кровоподтеки, кровотечения, петехии или низкий уровень клеток крови (анемия, лейкопения, тромбоцитопения), которые могут быть обнаружены с помощью лабораторного мониторинга.
• Печеночная/почечная: желтуха, темная моча, боли в боку или снижение мочи. Лабораторные тесты на ферменты печени и функцию почек часто необходимы для подтверждения этих реакций.

Конкретные неблагоприятные события, за которыми стоит следить

• Вакцинные реакции: Общие побочные эффекты включают лихорадку, боль в месте инъекции и обморок. Тяжелые аллергические реакции редки (около 1-2 на миллион доз), но требуют немедленного эпинефрина. Синкоп часто из-за вазовагальной реакции, но может имитировать анафилаксию; обратите внимание на отсутствие симптомов кожи и быстрое восстановление при лежании.
• Контрастные реакции: Это могут быть аллергические (уртикария, бронхоспазм) или физиологические (нефропатия, сердечно-сосудистые эффекты). Предмедикаментозное лечение кортикостероидами и антигистаминными препаратами может использоваться для пациентов с высоким риском с предшествующими реакциями.
• Реакции переливания крови: Симптомы включают озноб, лихорадку, боль в спине, гемоглобинурию и гипотензию. Прекратите переливание немедленно, сохраните доступ к IV и уведомите банк крови. Гемолитические реакции переливания требуют быстрого лечения для предотвращения почечной недостаточности.
• Химиотерапевтические реакции: Многие химиотерапевтические средства, такие как таксаны и моноклональные антитела, могут вызывать инфузионные реакции. К ним могут относиться промывка, одышка, гипотония или анафилаксия. Предварительное лечение и более медленные темпы инфузии могут снизить риск.
• Наркотические высыпания: Макулопапулезные высыпания распространены, но доброкачественны.Однако, если сыпь широко распространена, включает волдыри или поражает поверхности слизистой оболочки (глаза, рот, гениталии), это может указывать на SJS или TEN, которые несут смертность 5-30%.

Реагирование на неблагоприятные события

Общие принципы

1. Прекратите подозреваемый возбудитель немедленно, будь то лекарство, инфузия, вакцина или воздействие. Это первый и самый важный шаг для предотвращения эскалации.
2. Предоставьте поддерживающую помощь: Обеспечьте и поддерживайте дыхательные пути, дыхание и кровообращение (ABCs). Для гипотонии поднимите ноги и введите жидкости IV, если имеется обученное и оборудование. Кислород может потребоваться для дыхательного компромисса.
3. Принимайте соответствующие лекарства: антигистаминные препараты для симптомов аллергического типа, жаропонижающие средства для лихорадки, противорвотные средства для рвоты и бронходилататоры для хрипов. Если подозревается анафилаксия, введите адреналин без задержки, а не ожидая окончательного диагноза.
4. Document the event thoroughly in the patient’s medical record. Include the productname, lot number, dose, route of administration, time of onset and duration, all symptoms observed, interventions performed, and the final outcome. This documentation is essential for future care and reporting.
5. Сообщить о неблагоприятном событии соответствующим органам В США отчитываться перед программой FDA MedWatch по лекарственным средствам и устройствам или перед системой отчетности о неблагоприятных событиях вакцин (VAERS) для вакцин. В Европе отчитываться перед системой EudraVigilance Европейского агентства по лекарственным средствам.Отчетность помогает выявлять новые сигналы безопасности и предотвращать будущие инциденты.
6. Ищите медицинскую оценку даже для легких событий, поскольку они могут обострить или указать основные условия. Специалисты здравоохранения могут оценить необходимость дальнейшего тестирования, альтернативного лечения или госпитализации.

Особые соображения по поводу тяжелых кожных реакций

For drug eruptions that are widespread, blistering, or involve mucosal surfaces (lips, eyes, genitals), stop the drug immediately and arrange for urgent evaluation by a dermatologist or in a hospital setting. These may represent severe cutaneous adverse reactions (SCARs) such as Stevens-Johnson syndrome or drug reaction with eosinophilia and systemic symptoms (DRESS), which require specialized care and support in an intensive care unit or burn unit.

Профилактика и готовность

Планы действий по аллергии

Каждый человек с известной тяжелой аллергией должен иметь письменный план действий по аллергии, разработанный вместе со своим поставщиком медицинских услуг. Этот план содержит пошаговые инструкции по управлению легкими и тяжелыми реакциями и включает в себя номера экстренных контактов, список назначенных лекарств (таких как аутоинъекторы адреналина и антигистаминные препараты) и конкретные критерии для введения адреналина. Многие организации, включая Американскую академию аллергии, астмы и иммунологии (AAAAI), предоставляют бесплатные шаблоны. [FLT: 2] Узнайте больше о планах действий по анафилаксии от AAAAI. [FLT: 3]

Медицинская идентификация

Ношение медицинского браслета или карты, в которой перечислены известные аллергии, текущие лекарства и экстренные контакты, является простой, но потенциально спасительной мерой. В чрезвычайных ситуациях, когда человек не может говорить, эта информация может направить первых респондентов и медицинский персонал к соответствующему лечению.

Автоинжекторный доступ и обучение Epinephrine

Эпинефрин является первой линией лечения анафилаксии и не имеет абсолютных противопоказаний в опасной для жизни ситуации. Держите по крайней мере два автоинъектора доступными в любое время - дома, в школе, на работе или в сумке - и регулярно проверяйте даты истечения срока действия, быстро меняя истекшие единицы. Обучайте членов семьи, опекунов, учителей и коллег о том, как распознать анафилаксию и использовать автоинъектор. Обзор правильного использования и техники EpiPen. Практика с использованием учебных устройств без игл для укрепления доверия.

Образование и обучение в общественных местах

Школы, детские сады, рестораны, спортивные сооружения и рабочие места должны внедрить программы обучения для сотрудников по распознаванию анафилаксии и использованию адреналина. Многие юрисдикции теперь требуют, чтобы школы имели неспецифические для пациентов автоинъекторы адреналина, и правила для пищевых учреждений, чтобы иметь чрезвычайные протоколы расширяются. Рассмотрите возможность зачисления в формальный курс первой помощи и СЛР, который охватывает аллергические чрезвычайные ситуации, поскольку эти навыки ценны для всех.

Особые группы населения

Дети

Дети могут не иметь возможности четко сформулировать свои симптомы. Ищите поведенческие изменения, такие как внезапное возбуждение, раздражительность или хриплый крик. Другие признаки включают кашель, отек языка, быстрое дыхание или описание «зудного горла» как царапающее чувство. Дозировка антигистаминным препаратом должна быть тщательно рассчитана на основе веса; педиатрические аутоинъекторы эпинефрина доступны в дозах 0,15 мг для детей младше 25 кг (55 фунтов) и 0,3 мг для детей старше 25 кг. Никогда не заменяйте антигистаминные препараты на адреналин при анафилаксии, так как это может задержать жизненно важное лечение.

Пожилые пациенты

У пожилых людей часто есть множественные сопутствующие заболевания, такие как болезни сердца, гипертония, астма или диабет, и они часто принимают лекарства, которые могут осложнить лечение. Бета-блокаторы могут притуплять реакцию на адреналин, требуя более высоких доз или дополнительных вмешательств, таких как глюкагон. Падения распространены во время анафилаксии из-за гипотонии; помогают пожилым пациентам в безопасном положении, например, лежать плоско с поднятыми ногами. Имейте в виду, что их симптомы могут быть менее типичными, при сердечно-сосудистом коллапсе, происходящем без заметных изменений кожи.

Беременные женщины

Анафилаксия во время беременности представляет опасность как для матери, так и для плода, включая сокращения матки и дистресс плода. Эпинефрин остается лечением первой линии; преимущества поддержания материнского артериального давления и оксигенации намного перевешивают любые теоретические риски. Позиция женщины на левом боку для улучшения венозного возвращения к сердцу и предотвращения гипотензии лежа. Избегайте эпинефрина в руке, ноге или ягодицах, так как это может снизить эффективность.

Пациенты с иммунокомпрометацией

Пациенты с ВИЧ/СПИДом, раком, проходящими химиотерапию, реципиентами пересадки органов на иммунодепрессантах или лица с первичным иммунодефицитом могут иметь атипичные проявления аллергических реакций. Тестирование кожи и уровни IgE могут быть менее надежными из-за измененной иммунной функции. Внимательно следите за задержками или длительными реакциями и сообщайте о любых новых симптомах управляющему специалисту. Эти пациенты также могут подвергаться более высокому риску тяжелых кожных реакций и инфекций, связанных с лечением.

Когда обратиться за неотложной помощью

Немедленная неотложная медицинская помощь показана для любой из следующих ситуаций, независимо от того, кажутся ли начальные симптомы легкими или улучшились при лечении:

• Трудности с дыханием, глотанием или речью из-за отечности дыхательных путей или бронхоспазма
• Отек языка, горла или увулы , видимый или ощущаемый пациентом
• Наблюдайте за стеснением, учащенным сердцебиением или чувством обреченности (часто описывается как чувство, что что-то очень неправильно)
• Обморок, почти обморок с путаницей или потеря сознания]
• Множественные крапивницы, появляющиеся быстро после воздействия, известного как триггерная анафилаксия, особенно если она сопровождается любым другим симптомом
• Любой симптом, который прогрессирует, несмотря на антигистаминные препараты или не реагирует на начальный адреналин в течение 5-15 минут
• Применение адреналина — даже если симптомы проходят, пациент должен наблюдаться в отделении неотложной помощи в течение не менее 4-6 часов из-за риска двуфазной анафилаксии (симптомы, повторяющиеся после периода улучшения)

Не пытайтесь отвезти себя или пациента в больницу, если симптомы тяжелые; вызовите скорую помощь. CDC предоставляет подробные рекомендации по отчетности и управлению побочными эффектами вакцины.

Последующий уход и долгосрочный менеджмент

После острого события последующее наблюдение с аллергологом или иммунологом имеет важное значение для всесторонней оценки и планирования. Специалист может выполнить несколько ключевых шагов для улучшения результатов и снижения будущих рисков:

• Подтвердить триггер с помощью диагностических тестов, таких как тесты на укол кожи, специфические тесты IgE сыворотки, или пероральные пищевые и лекарственные проблемы в контролируемой обстановке. Это подтверждение имеет решающее значение для предотвращения ненужного избегания безопасных веществ.
• Предписать автоинжектор адреналина и разработать индивидуальный план действий по аллергии, который включает четкие шаги для использования дома, в школе или на рабочем месте.
• Рассматривайте десенсибилизацию , когда это необходимо, например, для аллергии на пенициллин у пациентов, которым требуются антибиотики на основе пенициллина, или для чувствительности к аспирину, которая может управляться с помощью градуированных проблем или протоколов десенсибилизации в условиях больницы.
• Предлагать иммунотерапию аллергеном (уколы аллергии или сублингвальные таблетки) для аллергии на окружающую среду для снижения чувствительности и предотвращения обострений астмы или иммунотерапию ядом для аллергии на укусы насекомых, чтобы значительно снизить риск будущей анафилаксии.
• Управлять реакциями на лекарства посредством градуированных проблем или десенсибилизации лекарств для пациентов, которым требуется лекарство, на которое у них была реакция.

Пациенты должны вести личный журнал всех аллергических реакций и нежелательных явлений, включая даты, предполагаемые триггеры, симптомы и полученные методы лечения. Этот журнал можно поделиться со всеми поставщиками медицинских услуг для обеспечения скоординированного ухода. Всемирная организация здравоохранения предлагает ресурсы по профилактике и лечению аллергии.

Заключение

Признание и реагирование на аллергические реакции и нежелательные явления - это навык, который может спасти жизни и предотвратить серьезные осложнения. От легкой крапивницы пищевой аллергии до быстрого коллапса анафилаксии каждая ситуация требует спокойного, информированного и своевременного подхода. Оборудуйте себя знаниями о триггерах и признаках, сохраняйте лекарства для неотложной помощи доступными и актуальными и никогда не откладывайте обращение за профессиональной помощью. Готовясь заранее - через планы действий, обучение и общение с воспитателями - вы можете превратить потенциально подавляющее событие в контролируемый и эффективный ответ. Сообщите о любых серьезных нежелательных явлениях, связанных с лекарствами, в программу FDA MedWatch, чтобы внести свой вклад в постоянный мониторинг безопасности.