Table of Contents

Диабетическая линза: высокорисковый хирургический ландшафт

Сахарный диабет оказывает прямое и часто агрессивное воздействие на глазные структуры, при этом кристаллическая линза является одной из наиболее уязвимых целей. При хронической гипергликемии линза накапливает сорбит через путь альдозоредуктазы и насыщается конечными продуктами гликирования, что приводит к осмотической отечности, сшиванию белков и возможной опакцификации. Это состояние, обычно называемое диабетической линзой, обычно требует хирургического вмешательства посредством факоэмульсии или, в запущенных случаях, комбинированных операций по витрэктомии. Что отличает эти операции от обычных операций по катаракте, так это нестабильная метаболическая среда, в которой они происходят. Колебания глюкозы в крови в течение периоперационного периода непосредственно влияют на внутриглазное воспаление, кинетику заживления ран, риск инфекции и долгосрочное визуальное восстановление. Для хирургической команды управление инсулином и сахаром в крови не является периферической проблемой; это основной фактор, определяющий, достигает ли пациент благоприятного исхода или развивается осложнения, такие как диабетический макулярный отек, эндофтальмит или не

Пациенты с диабетом, имеющие более высокую базовую воспалительную нагрузку, измененную фармакокинетику для многих анестетиков и анальгетических агентов и нарушенные врожденные иммунные ответы. Хирургический стрессовый ответ, управляемый кортизолом, глюкагоном, гормоном роста и катехоламинами, дополнительно дестабилизирует гомеостаз глюкозы, создавая сценарий, в котором гипергликемия и гипогликемия могут быстро возникнуть. Поэтому незаменим структурированный, основанный на фактических данных периоперационный протокол, специально разработанный для пациента с диабетической линзой.

Предоперационная оптимизация: этап для гликемической стабильности

Гликемические бенчмарки и когда отложить операцию

Выборочная офтальмологическая хирургия у пациентов с диабетом должна быть отложена, когда гемоглобин A1c превышает 8,0-8,5%, поскольку этот порог последовательно связан с повышенными показателями хирургической инфекции места, раневого рассечения и послеоперационного воспаления. Американская диабетическая ассоциация и Объединенные британские диабетические общества поддерживают этот подход. На утро операции капиллярная глюкоза должна находиться в пределах целевого диапазона 100-180 мг / дл (5,6-10,0 ммоль / л). Для хирургии диабетических линз конкретно многие хирурги выступают за более жесткий интраоперационный потолок 160 мг / дл, учитывая, что даже скромная гипергликемия усиливает высвобождение воспалительных цитокинов, таких как IL-6 и VEGF в водном юморе, непосредственно ухудшая риск отека желтого пятна.

Предварительная консультация с эндокринологом пациента или поставщиком первичной медицинской помощи должна состояться не менее чем за неделю до операции. Этот визит подтверждает, что режим диабета пациента оптимизирован и что любые недавние изменения в контроле глюкозы были задокументированы. Тестирование глюкозы в пункте оказания помощи в день операции служит в качестве конечной контрольной точки; значения выше 250 мг / дл требуют обсуждения с командой анестезии о продолжении лечения против переноса.

Примирение лекарств: инсулин и оральные агенты

Лечение препаратов от диабета в течение 24-48 часов до операции требует тщательного, индивидуального планирования. Пациенты на базально-болюсных инсулиновых схемах должны получать примерно 75-80% от их обычной дозы инсулина длительного действия в ночь перед операцией для предотвращения ночной гипогликемии. Быстродействующий инсулин во время еды обычно удерживается до тех пор, пока пациент не сможет подтвердить пероральный прием. Пероральные гипогликемические агенты представляют различные периоперационные риски:

  • Метформин следует проводить за 24-48 часов до операции из-за редкого, но серьезного риска молочного ацидоза, особенно если почечная функция нарушена или если процедура включает значительные изменения жидкости или контрастное введение.
  • Ингибиторы SGLT2 (канаглифлозин, дапаглифлозин, эмпаглифлозин) должны быть прекращены по крайней мере за 72 часа до операции. Эти агенты несут хорошо документированный риск эвгликемического диабетического кетоацидоза, при котором глюкоза крови остается ниже 250 мг/дл, несмотря на продолжающийся кетогенез. Это осложнение легко пропускается в периоперационной обстановке и может привести к тяжелому метаболическому ацидозу.
  • Сульфонилмочевины (глипизид, глибурид, глимепирид) проводятся утром после операции для снижения риска длительной гипогликемии в состоянии голодания.

Для пациентов, использующих инсулиновые помпы или непрерывные глюкометры, периоперационный план должен быть задокументирован в карте пациента и сообщен непосредственно команде анестезии.Помпа часто может оставаться на месте во время коротких офтальмологических процедур, если скорость инфузии скорректирована, но команда должна быть готова отключить его, если мешает визуализация или позиционирование.

Оценка конечных органических осложнений

Диабет редко поражает глаза в изоляции. Всесторонняя предоперационная оценка должна оценивать ретинопатию, нефропатию, нейропатию и сердечно-сосудистые заболевания. Пациенты с диабетической вегетативной нейропатией могут проявлять лабильное кровяное давление во время индукции анестезии, в то время как пациенты с гастропарезом подвергаются повышенному риску аспирации и могут извлечь выгоду из индукции быстрой последовательности. Креатинин сыворотки и предполагаемая скорость клубочковой фильтрации должны быть задокументированы для руководства управлением жидкостью и безопасным использованием любых контрастных агентов во время интраоперационной визуализации. Наличие пролиферативной диабетической ретинопатии или клинически значимого макулярного отека при предоперационном посещении изменяет хирургический план - этим пациентам могут потребоваться внутривитральные инъекции анти-VEGF или фокусный лазер до или одновременно с экстракцией катаракты.

Интраоперационные стратегии гомеостаза глюкозы

Анестетический отбор и его метаболическое воздействие

Выбор анестезии для хирургии диабетической линзы является преднамеренным клиническим решением с прямыми последствиями для стабильности глюкозы. Региональная анестезия — перибульбарные или ретробульбарные блоки — обычно предпочтительнее, потому что она избегает системного стресса манипулирования дыхательными путями и летучих агентов. Пациенты под региональным блоком показывают меньшие периоперационные экскурсии глюкозы по сравнению с теми, кто получает общую анестезию. Однако местные анестезирующие растворы, содержащие эпинефрин, могут производить транзиторный гипергликемический эффект через гликогенолиз, опосредованный катехоламином, и это следует ожидать у инсулинозависимых пациентов.

Когда требуется общая анестезия, пропофол предпочтителен за его минимальное влияние на метаболизм глюкозы. Летучие агенты, такие как севофлуран и десфлюран, могут повышать уровень глюкозы в крови на 20–40 мг/дл за счет подавления секреции инсулина и активации симпатической нервной системы. Опиоиды короткого действия, такие как ремифентанил, помогают притупить реакцию хирургического стресса, и их использование связано с более жестким гликемическим контролем в диабетических хирургических популяциях.

Модальности мониторинга: Точка обслуживания и CGM

Интраоперационный мониторинг глюкозы традиционно опирался на контроль капилляров в пунктах оказания медицинской помощи каждые 60-90 минут. Это остается стандартом в большинстве центров, но он обеспечивает только периодические снимки и может пропустить быстрые колебания. В хирургических условиях все чаще применяется непрерывный мониторинг глюкозы в режиме реального времени, предлагая стрелки тренда, предупреждения о скорости изменения и предиктивные сигналы для надвигающейся гипергликемии или гипогликемии. Для хирургии диабетической линзы, где пациент находится на лежачем положении и под стерильной драпой, приемник CGM, размещенный на рабочей станции анестезии, позволяет команде непрерывно отслеживать глюкозу, не нарушая хирургическое поле. Размещение датчика на верхней части руки или животе должно избегать сжатия с прокладок позиционирования. В то время как системы CGM должны уменьшать количество проверок пальцев, они должны быть откалиброваны против венозного или капиллярного образца, если значения глюкозы кажутся несогласованными с клинической картиной.

Протоколы инфузии инсулина и управление жидкостью

Для пациентов с плохим предоперационным гликемическим контролем (HbA1c >9%) или тех, кто проходит длительные или комбинированные процедуры, превышающие 90 минут, наиболее безопасным подходом является внутривенная инфузия инсулина. Типичные протоколы нацелены на диапазон глюкозы в крови 120-180 мг / дл. Скорость инфузии рассчитывается с использованием множителя на основе веса, который учитывает степень резистентности к инсулину, с корректировками каждые 15-30 минут до достижения устойчивого состояния. Подкожные скользящие шкалы инсулина следует избегать внутриоперационно из-за их замедленного пикового эффекта и сильно переменной абсорбции у анестезированного пациента.

Одновременное внутривенное введение жидкости имеет решающее значение. Инсулинзависимые пациенты, получающие инсулиновую инфузию, также должны получать поддерживающую жидкость, содержащую декстрозу, обычно D5% 0,45% нормального солевого раствора при 50-100 мл / ч, для предотвращения гипогликемии. Этот сбалансированный подход нацелен на уровень глюкозы около 140-160 мг / дл, диапазон, который минимизирует как осмотический диурез гипергликемии, так и неврологические риски гипогликемии. Для кратких процедур катаракты продолжительностью 20-30 минут может быть достаточно однократной дозы инсулина короткого действия, но всегда должна быть доступна выделенная IV линия для введения глюкозы и инсулина.

Послеоперационная помощь: переход, мониторинг и раннее вмешательство

Немедленное восстановление и гликемическая переоценка

Глюкоза крови должна быть измерена в течение 30 минут после прибытия в восстановительный блок. Если пациент переносит пероральные жидкости, нормальный режим инсулина может возобновиться после подтверждения приема углеводов. Для пациентов, которые остаются на нуле за ос из-за тошноты или сонливости, инфузия D5W с низкоскоростным капельным инсулином должна продолжаться до тех пор, пока не будет установлен пероральный прием. Актуальные стероиды и нестероидные противовоспалительные препараты стандартны после операции на диабетической линзе для контроля воспаления; оба могут умеренно повышать уровень глюкозы в крови, и этот эффект должен быть сообщен пациенту и их основному диабетологу.

Возобновление предоперационного режима

Метформин обычно перезапускается через 48 часов после операции при условии, что функция почек остается стабильной и контраст не вводился. Ингибиторы SGLT2 следует удерживать в течение 3-4 дней после операции, чтобы свести к минимуму риск ДКА. Инсулин длительного действия можно возобновить вечером операции, часто в обычной дозе пациента, но с уменьшенным поправочным фактором для охвата едой в первый день. Для пациентов, которые получили интраоперационную инфузию инсулина, переход на подкожный инсулин требует периода перекрытия 1-2 часа для предотвращения гипергликемии подкожного отскока. Четкие письменные инструкции должны быть предоставлены пациенту и его опекуну, включая план пропущенных приемов пищи, правила дня болезни и когда обращаться за медицинской помощью для значений глюкозы за пределами целевого диапазона.

Заживление ран и наблюдение за инфекциями

Разрез роговицы, созданный во время операции по удалению катаракты, должен запечатывать и повторно эпителиализовать без инфекции. Послеоперационные уровни глюкозы выше 200 мг/дл значительно ухудшают хемотаксис нейтрофилов, фагоцитоз и пролиферацию фибробластов, повышая риск эндофтальмита и язвы роговицы. Пациентам следует проинструктировать поддерживать уровень глюкозы в крови ниже 180 мг/дл в течение как минимум первой послеоперационной недели. Тесное наблюдение как с офтальмологом, так и с эндокринологом рекомендуется в 1 неделю и 1 месяц. Любые признаки повышенной боли, покраснения или снижения зрения требуют немедленной оценки, так как у пациентов с диабетом могут наблюдаться приглушенные симптомы инфекции из-за нарушения воспалительной сигнализации.

Осложнения плохого периоперационного гликемического контроля

Диабетический макулярный отек

Хирургия катаракты у пациентов с диабетом является хорошо известным триггером для нового начала или ухудшения макулярного отека даже в глазах без предоперационного DME. Хирургическая травма высвобождает воспалительные цитокины, включая IL-6, MCP-1 и VEGF, в водный и стекловидный. Гипергликемия усиливает этот ответ посредством окислительного стресса и повышения регуляции полиольного пути. Профилактические актуальные НПВП являются стандартными, но когда внутриоперационный уровень глюкозы в крови превышает 180 мг / дл, риск развития клинически значимого DME увеличивается почти в три раза. Эта прямая связь подчеркивает сообщение о том, что жесткий гликемический контроль во время операции является не просто абстрактной системной целью - это измеримый детерминант визуальных результатов.

Метаболические кризисы: DKA и HHS

Хотя большинство процедур с диабетической линзой являются краткими, комбинация хирургического стресса и пропущенных доз инсулина может ускорить диабетический кетоацидоз или гипергликемическое гиперосмолярное состояние. Пациенты с диабетом 1 типа особенно уязвимы к ДКА, если базальный инсулин опущен более 4-6 часов. Применение ингибиторов SGLT2 добавляет риск эвгликемического ДКА, при котором глюкоза крови может оставаться ниже 250 мг/дл при прогрессировании кетономии. Любой послеоперационный пациент с тошнотой, рвотой, болью в животе или метаболическим ацидозом должен иметь кетоны сыворотки и анионный зазор, измеренный быстро.

Эпителиальное исцеление роговицы задерживается

Хроническая гипергликемия снижает чувствительность роговицы, снижает стабильность слезной пленки и ухудшает функцию эндотелиального насоса роговицы. Поэтому диабетические пациенты склонны к стойким эпителиальным дефектам после любой хирургической манипуляции глазной поверхности. Плохой контроль глюкозы в первую послеоперационную неделю задерживает миграцию эпителия и продлевает воспаление, увеличивая потребность в повязочных контактных линзах и риск вторичной инфекции. Сохранение глюкозы в крови ниже 180 мг/дл в течение первых 7-10 дней после операции связано с более быстрым закрытием эпителия и меньшим количеством осложнений.

Мультидисциплинарный подход: Требуется команда

Ни один клиницист не управляет всей сложностью периоперационной помощи при диабете в офтальмологической хирургии. Оптимальные результаты зависят от скоординированной коммуникации между хирургом, анестезиологом, эндокринологом и периоперационной группой медсестер. Предварительное слияние, проводимое до того, как пациент входит в операционную, должно рассмотреть тип диабета пациента, базовый режим инсулина, технологию CGM, HbA1c и любую историю неосознанности гипогликемии. Хирург обеспечивает ожидаемую продолжительность и уровень стресса процедуры, в то время как анестезиолог определяет план анестезии и стратегию мониторинга. Команда медсестер гарантирует, что инсулиновые помпы маркированы, приемники CGM видны, а в операционной имеются запасы для тестирования глюкозы.

Учреждения, внедрившие специальные протоколы периоперационного диабета для офтальмологической хирургии, сообщают о сокращении числа хирургических инфекций до 40% и значительно более коротком сроке пребывания для стационарных процедур. Эти протоколы включают стандартизированные целевые показатели глюкозы, предварительно напечатанные наборы инсулина, контрольные списки для согласования лекарств и критерии эскалации гипергликемии или гипогликемии. Для амбулаторных процедур катаракты пациенты и их воспитатели должны получать письменные инструкции на понятном языке, охватывающие мониторинг глюкозы, корректировки лекарств, планирование питания и когда вызывать хирурга или эндокринолога после выписки.

Новые инструменты и будущие направления

Доставка инсулина замкнутого цикла в периоперационной установке

Автоматизированные системы доставки инсулина, часто называемые искусственными системами поджелудочной железы, интегрируют CGM, инсулиновую помпу и алгоритм управления, который регулирует доставку инсулина в режиме реального времени без вмешательства пользователя. Ранние данные из нехирургических настроек показывают, что эти системы достигают примерно 70% времени в диапазоне по сравнению с 55% при стандартной терапии насосом. При адаптации к среде операционной комнаты системы замкнутого цикла могут снизить когнитивную нагрузку на поставщиков анестезии и поддерживать более жесткий контроль глюкозы во время процедур переменной длины. Несколько академических центров в настоящее время пилотируют модифицированные алгоритмы для периоперационного использования, с потенциалом стать стандартом в течение следующих пяти лет.

Актуальный инсулин для лечения роговицы

Инсулиновые глазные капли становятся многообещающей терапией для послеоперационных эпителиальных дефектов роговицы у пациентов с диабетом. Недавнее пилотное рандомизированное исследование показало, что капли инсулина (1 единица / мл) применялись четыре раза в день после операции по удалению диабетической катаракты, уменьшая размер эпителиального дефекта на 50% по сравнению с плацебо на 3-й день, и значительно меньшему количеству пациентов требовалась повязка контактной линзы. Хотя эта терапия остается исследовательской и еще не включена в стандартные протоколы, она иллюстрирует, как местное введение инсулина может однажды дополнить системное гликемическое управление для улучшения хирургических результатов.

GLP-1 рецепторы агонистов и периоперационное воспаление

Агонисты рецепторов GLP-1, такие как семаглутид и лираглутид, снижают уровень глюкозы в крови с низким риском гипогликемии и оказывают противовоспалительное действие в нескольких тканях. Появляющиеся данные свидетельствуют о том, что эти агенты могут снижать послеоперационное воспаление у пациентов с диабетом, преимущество, непосредственно связанное с хирургией катаракты, где высвобождение воспалительного цитокина приводит к макулярному отеку. Однако агонисты GLP-1 задерживают опорожнение желудка, что увеличивает риск аспирации во время анестезии. Для пациентов, принимающих эти препараты, рекомендуется четкая жидкая диета в течение 24 часов до операции и координация с командой анестезии в отношении индукции быстрой последовательности.

Заключение

Управление инсулином и сахаром в крови во время хирургических процедур с участием диабетической линзы требует структурированного, командного подхода, который охватывает весь периоперационный период. Дооперационная оптимизация гликемического контроля, тщательная корректировка лекарств и целевой мониторинг задают этап. Внутриоперационные стратегии - включая соответствующий анестетический отбор, постоянный мониторинг глюкозы и индивидуализированные протоколы инфузии инсулина - поддерживают стабильность во время самой процедуры. Послеоперационная помощь должна сосредоточиться на безопасном переходе обратно к базовому режиму пациента, в то время как бдительный мониторинг для доставки раны, макулярного отека и метаболических кризисов. Поскольку доставка инсулина замкнутым циклом, актуальные препараты инсулина и агонисты рецепторов GLP-1 становятся более интегрированными в клиническую практику, будущее хирургии диабетической линзы обещает еще более жесткий контроль глюкозы и лучшие визуальные результаты. На данный момент руководящий принцип хирургической команды остается ясным: стабильная периоперационная глюкоза не является необязательным; это предпосылка для успеха.

Ссылки и дальнейшее чтение