Table of Contents

Управление высоким уровнем сахара в крови является сложной, но достижимой целью, которая требует всестороннего понимания доступных вариантов лечения. Для миллионов людей, живущих с диабетом, комбинация лекарств и инсулинотерапии представляет собой краеугольный камень эффективного управления уровнем глюкозы в крови. Благодаря достижениям в области фармацевтической науки и более глубокому пониманию патофизиологии диабета, медицинские работники теперь имеют обширный арсенал терапевтических агентов, которые помогают пациентам достичь оптимального гликемического контроля при минимизации осложнений и улучшении качества жизни.

За последние несколько десятилетий ландшафт лечения диабета резко изменился. То, что когда-то состояло из ограниченных вариантов, теперь охватывает несколько классов лекарств, каждый из которых имеет уникальные механизмы действия, преимущества и соображения. Понимание того, как эти лекарства работают, когда их использовать и как оптимизировать их эффективность, имеет важное значение как для пациентов, так и для поставщиков медицинских услуг, приверженных достижению наилучших возможных результатов в лечении диабета.

Понимание регулирования сахара в крови и необходимости лекарств

Прежде чем исследовать конкретные лекарства и инсулинотерапию, важно понять, почему фармацевтическое вмешательство становится необходимым для многих людей с диабетом. У здоровых людей поджелудочная железа вырабатывает инсулин в ответ на повышение уровня глюкозы в крови, особенно после еды. Этот инсулин позволяет клеткам по всему телу поглощать глюкозу из кровотока и использовать ее для энергии или хранить ее для последующего использования.

При диабете 1 типа поджелудочная железа практически не вырабатывает инсулин, поскольку иммунная система уничтожила инсулин-продуцирующие бета-клетки. Этим людям требуется инсулинозаместительная терапия с момента постановки диагноза. При диабете 2 типа организм либо не вырабатывает достаточно инсулина, либо становится устойчивым к воздействию инсулина, то есть клетки не реагируют должным образом на присутствующий инсулин. Со временем поджелудочная железа также может потерять способность вырабатывать адекватный инсулин, делая необходимым медикаментозное лечение или инсулинотерапию.

Цель лечения диабета многогранна: снизить уровень глюкозы в крови до целевых диапазонов, предотвратить как краткосрочные, так и долгосрочные осложнения, снизить риск сердечно-сосудистых заболеваний, защитить функцию почек и во многих случаях поддержать управление весом.Современное лечение диабета признает, что одного контроля глюкозы недостаточно — всесторонняя помощь должна решать проблемы с множественными системами органов, затронутыми диабетом.

Всесторонний обзор лекарств от диабета

Фармацевтическая обработка высокого уровня сахара в крови включает в себя несколько различных классов лекарств, каждый из которых работает через различные механизмы для достижения контроля глюкозы. Понимание этих классов лекарств помогает пациентам и поставщикам принимать обоснованные решения о стратегиях лечения.

Метформин: основа лечения диабета 2 типа

Метформин остается первой линией лечения диабета 2 типа из-за его эффективности, безопасности, продолжительности доказательств, доступности и ограниченного профиля побочных эффектов. Этот бигуанид работает в первую очередь за счет уменьшения количества глюкозы, вырабатываемой печенью, и делает мышечную ткань более чувствительной к инсулину, поэтому глюкоза крови может использоваться для получения энергии.

Преимущества метформина многочисленны. Он используется в течение десятилетий, предоставляя обширные данные о безопасности. Как правило, он не вызывает гипогликемию при использовании в одиночку, и он невосприимчив к весу или может даже способствовать умеренной потере веса. Препарат также удивительно доступен по сравнению с более новыми лекарствами от диабета, что делает его доступным для широкой популяции пациентов.

Однако у метформина есть ограничения и соображения. Побочный эффект метформина может быть диареей, но это улучшается, когда препарат принимается с пищей. Дополнительно, метформин не следует начинать у тех, у кого eGFR составляет менее 45 мл/мин/1,73 м2, а для тех, кто уже лечился метформином, дозу следует снизить, как только eGFR меньше 45 и следует прекратить, как только eGFR меньше 30.

Ингибиторы SGLT2: контроль глюкозы на основе почек

Ингибиторы сотранспортера натрия-глюкозы 2 (SGLT2) представляют собой один из самых значительных достижений в лечении диабета в последние годы. SGLT2 работает в почках для реабсорбции глюкозы, а ингибиторы SGLT2 блокируют это действие, вызывая устранение избыточной глюкозы в моче.

Увеличивая количество глюкозы, выделяемой в моче, люди могут видеть улучшение глюкозы в крови, некоторую потерю веса и небольшое снижение артериального давления. Помимо контроля глюкозы, ингибиторы SGLT2 также, как известно, помогают улучшить результаты у людей с сердечными заболеваниями, заболеваниями почек и сердечной недостаточностью, и по этой причине эти лекарства часто используются у людей с диабетом 2 типа, у которых также есть проблемы с сердцем или почками.

Общие ингибиторы SGLT2 включают эмпаглифлозин (Jardiance), дапаглифлозин (Farxiga), канаглифлозин (Invokana) и Бексаглифлозин (Brenzavvy).Сердечно-сосудистые и почечные защитные эффекты этого класса препаратов сделали их все более важными в лечении диабета, особенно для пациентов с установленным сердечно-сосудистым заболеванием или хроническим заболеванием почек.

Поскольку они повышают уровень глюкозы в моче, наиболее распространенными побочными эффектами являются генитальные дрожжевые инфекции. Пациенты должны быть осведомлены о надлежащей гигиене и о том, когда обращаться за медицинской помощью при инфекциях. Несмотря на эти побочные эффекты, общий профиль преимуществ ингибиторов SGLT2 позиционирует их как краеугольный камень современной терапии диабета.

GLP-1 рецепторы агонистов: имитируя природные гормоны

Агонисты рецепторов глюкагоноподобного пептида-1 (GLP-1) представляют собой инъекционные препараты, имитирующие действие природного гормона инкретина GLP-1. Эти препараты усиливают секрецию инсулина при повышении уровня глюкозы в крови, подавляют высвобождение глюкагона, медленное опорожнение желудка и способствуют сытости, что приводит к снижению потребления пищи.

Из имеющихся в настоящее время средств тирзепатид и семаглутид обладают наибольшей эффективностью с точки зрения снижения уровня глюкозы, а также потери веса, за которыми следуют дулаглутид, лираглутид и эксенатид с расширенным высвобождением. Особенно заметны эффекты потери веса этих препаратов, при этом у некоторых пациентов наблюдается значительное снижение массы тела.

Наиболее распространенным побочным эффектом с этими препаратами является тошнота и рвота, которая чаще встречается при начале или увеличении дозы. Эти желудочно-кишечные эффекты обычно уменьшаются с течением времени, когда организм приспосабливается к лекарству. Частота дозирования варьируется в зависимости от конкретного лекарства, причем некоторые требуют ежедневных инъекций, а другие вводятся еженедельно.

Лица с диабетом 2 типа и умеренными уровнями риска сердечно-сосудистых заболеваний, по-видимому, получают преимущества сердечно-сосудистой системы и смертности с преимущественным использованием агонистов рецепторов GLP-1 и ингибиторов SGLT2 по сравнению с ингибиторами сульфонилмочевины или DPP-4. Это сердечно-сосудистое преимущество повысило агонисты рецепторов GLP-1 до предпочтительного статуса во многих алгоритмах лечения, особенно для пациентов с установленными сердечно-сосудистыми заболеваниями или несколькими факторами риска.

Сульфонилурея: традиционные секретагоги инсулина

Сульфонилуреас используется с 1950-х годов и стимулирует бета-клетки поджелудочной железы для высвобождения большего количества инсулина.Обычные сульфонилмочевины включают глимепирид (Амарил), глипизид (Глюкотрол) и глибурид (Микроназа, Диабета). Эти препараты обычно принимаются один-два раза в день перед едой.

В то время как сульфонилмочевина может эффективно снижать уровень глюкозы в крови, она имеет значительные недостатки. Наиболее распространенными побочными эффектами сульфонилмочевины являются низкий уровень глюкозы в крови и увеличение веса. Риск гипогликемии особенно опасен, так как тяжелые эпизоды низкого уровня сахара в крови могут быть опасными и могут потребовать помощи от других.

Использование сульфонилмочевины, меглитинидов и ингибиторов DPP-4 должно быть ограничено или прекращено, поскольку эти лекарства не оказывают дополнительного благотворного воздействия на сердечно-сосудистые, почечные, весовые или печеночные исходы, а сульфонилмочевины и меглитиниды увеличивают риск гипогликемии и увеличения веса. Эта рекомендация из текущих стандартов лечения диабета отражает развивающееся понимание того, что новые лекарства предлагают превосходные общие профили преимуществ.

Несмотря на эти ограничения, сульфонилмочевины остаются в использовании, особенно в условиях ограниченных ресурсов, где стоимость является основным фактором. Они значительно дешевле, чем новые классы лекарств, что делает их доступными для пациентов, которые иначе не могли бы позволить себе лечение диабета.

Ингибиторы DPP-4: нежный контроль глюкозы

Ингибиторы дипептидилпептидазы-4 (DPP-4) работают, предотвращая распад естественных гормонов инкретина, тем самым расширяя их эффекты снижения уровня глюкозы. ингибиторы DPP-4 помогают улучшить A1C, не вызывая гипогликемии и работают, предотвращая распад естественных гормонов в организме, GLP-1 и GIP.

Общие ингибиторы DPP-4 включают ситаглиптин (Янувия), саксаглиптин (Онглиза) и линаглиптин (Траджента). Они назначаются один раз в день и нейтральны по весу. Эти препараты обычно хорошо переносятся с минимальными побочными эффектами, что делает их подходящими для пациентов, которые не могут переносить желудочно-кишечные эффекты других лекарств.

Одним из заметных преимуществ некоторых ингибиторов DPP-4 является их безопасность при заболеваниях почек. Линаглиптин имеет преимущественно непочечную экскрецию и обладает преимуществами низкого риска лекарственно-лекарственного взаимодействия и безопасного использования у пациентов с почечной недостаточностью. Это делает его ценным вариантом для пациентов с прогрессирующим хроническим заболеванием почек.

Однако рекомендация рекомендует не использовать ингибитор DPP-4 одновременно с агонистом рецептора GLP-1 или двойным агонистом рецептора GIP/GLP-1 из-за отсутствия дополнительного снижения глюкозы сверх уровня терапии на основе GLP-1. Это отражает перекрывающиеся механизмы действия между этими классами лекарств.

Тиазолидиндионы: инсулиночувствительные

Розиглитазон (Авандия) и пиоглитазон (Актос) являются тиазолидиндионами, которые помогают инсулину лучше работать в мышцах и жирах и снижают выработку глюкозы в печени. Эти препараты направлены на резистентность к инсулину, основную проблему при диабете 2 типа.

Преимущество тиазолидиндионов заключается в том, что они снижают уровень глюкозы в крови без высокого риска возникновения низкого уровня глюкозы в крови. Однако оба препарата этого класса могут увеличить риск сердечной недостаточности у некоторых людей, а также могут вызвать задержку жидкости (отеки) в ногах и ступнях.

Инсулины, сульфонилмочевины и тиазолидиндионы могут способствовать увеличению веса и должны использоваться разумно и в минимально возможной дозе.Кроме того, опасения по поводу риска переломов костей в последние годы ограничили использование тиазолидиндионов, особенно у пациентов, уже имеющих повышенный риск переломов.

Другие классы лекарств

Несколько других классов лекарств играют специализированные роли в управлении диабетом. Акарбоза (Препоза) и миглитол (Глисет) являются ингибиторами альфа-глюкозидазы, которые помогают организму снизить уровень глюкозы в крови, блокируя расщепление крахмалов, таких как хлеб, картофель и макароны в кишечнике. Эти лекарства принимаются с едой и могут помочь уменьшить пики глюкозы после еды, хотя желудочно-кишечные побочные эффекты ограничивают их широкое использование.

Меглитиниды, такие как репаглинид и натеглинид, являются инсулиновыми секретагогами короткого действия, принимаемыми перед едой. Они работают аналогично сульфонилмочевине, но с более короткой продолжительностью действия, потенциально предлагая более физиологические схемы высвобождения инсулина. Однако они имеют схожие риски гипогликемии и увеличения веса.

Инсулиновая терапия: необходимое лечение для многих пациентов

Инсулиновая терапия абсолютно необходима всем людям с диабетом 1 типа и становится необходимой для многих людей с диабетом 2 типа по мере прогрессирования заболевания.Понимание различных типов инсулина, их характеристик и того, как их эффективно использовать, имеет решающее значение для оптимального управления диабетом.

Понимание типов инсулина и их характеристик

Препараты инсулина классифицируются по трем ключевым характеристикам: начало (как быстро они начинают работать), пик (когда они имеют максимальный эффект) и продолжительность (как долго они продолжают работать). Эти характеристики определяют, когда и как следует использовать каждый тип инсулина.

Быстродействующий инсулин:] Быстродействующий инсулин начинает работать примерно через 15 минут после инъекции, достигает пика примерно через один или два часа после инъекции и длится от двух до четырех часов. Аналоги инсулина быстрого действия (инсулин аспарт, инсулин лиспро, инсулин глюлизин) имеют начало действия от 5 до 15 минут, пиковый эффект через 1 до 2 часов и продолжительность действия, которая длится 4-6 часов. Эти инсулины обычно используются перед едой для покрытия роста глюкозы из пищи.

Короткодействующий (Регулярный) инсулин: Регулярный инсулин человека имеет начало действия от 1/2 часа до 1 часа, пиковый эффект через 2-4 часа и продолжительность действия от 6 до 8 часов.Регулярный инсулин требует введения примерно за 30 минут до еды, что может быть менее удобно, чем аналоги быстрого действия, но может быть более доступным.

Инсулин среднего действия: Инсулин человека NPH имеет начало инсулинового эффекта от 1 до 2 часов, пиковый эффект от 4 до 6 часов и продолжительность действия более 12 часов. Инсулин NPH обычно используется для обеспечения фонового покрытия инсулина и обычно вводится два раза в день.

Долгодействующий инсулин: Аналоги инсулина длительного действия (инсулин гларгин, инсулин детемир и инсулин деглудек) имеют начало инсулинового эффекта в 1 1/2-2 часа. Эти инсулины обеспечивают относительно плоские, устойчивые уровни инсулина в течение дня с минимальным пиковым эффектом, что делает их идеальными для базального (фонового) покрытия инсулина. Различные инсулины длительного действия имеют различную продолжительность, некоторые из которых длятся 24 часа, а другие длятся более 36 часов.

Общие препараты инсулина длительного действия включают инсулин гларгин (Lantus, Basaglar, Toujeo), инсулин детемир (Levemir) и инсулин деглудек (Tresiba). Выбор среди них зависит от индивидуальных потребностей пациента, страхового покрытия и желаемой частоты дозирования.

Методы доставки инсулина

Инсулин нельзя принимать внутрь, потому что пищеварительные ферменты расщепляют его до того, как он может быть поглощен, поэтому инсулин должен доставляться альтернативными путями, которые позволяют ему проникать в кровоток.

Инъекции: Наиболее распространенный способ доставки инсулина включает подкожную инъекцию с использованием шприцев или инсулиновых ручек. Инъекции обычно вводятся в жировую ткань живота, бедер, ягодиц или верхних конечностей. Вращающиеся места инъекции помогают предотвратить липогипертрофию (жирные комки), которые могут повлиять на всасывание инсулина.

Инсулиновые насосы: Инсулиновая помпа или непрерывная подкожная инсулиновая инфузионная терапия (CSII) является еще одним вариантом интенсивной инсулинотерапии с использованием только инсулина быстрого действия и показана у пациентов с диабетом 1 типа, а также у пациентов с явно инсулино-дефицитным диабетом 2 типа. Насосы доставляют небольшое количество инсулина непрерывно в течение дня и могут доставлять болюсные дозы во время еды.

Инсулиновые насосы предлагают несколько преимуществ, в том числе более точное дозирование, устранение нескольких ежедневных инъекций и большую гибкость в выборе времени приема пищи и физических упражнений. Некоторые инсулиновые насосы способны доставлять инсулиновые болюсы с шагом до 0,01 единицы, идеально подходит для пациентов, чувствительных к инсулину. Современные инсулиновые насосы могут быть интегрированы с непрерывными глюкометрами для создания автоматизированных систем доставки инсулина, которые корректируют доставку инсулина на основе показаний глюкозы в реальном времени.

Вдыхаемый инсулин: Афрецца — это быстродействующий ингаляционный инсулин, который вводится в начале каждого приема пищи и может использоваться взрослыми людьми с диабетом 1 или 2 типа, но не является заменой инсулина длительного действия и должен использоваться в сочетании с инъекционным инсулином длительного действия у пациентов с диабетом 1 типа и у пациентов 2 типа, которые используют инсулин длительного действия.Вдыхаемый инсулин обеспечивает альтернативу для пациентов, которые испытывают трудности с инъекциями, хотя он не подходит для людей, которые курят или имеют заболевания легких.

Регимены инсулина и стратегии лечения

Планы замены инсулина обычно состоят из базального инсулина, инсулина во время еды и инсулина коррекции, с базальным инсулином, включая инсулин NPH, аналоги инсулина длительного действия и непрерывную доставку инсулина быстрого действия через инсулиновую помпу.

Для людей с диабетом 1 типа стандартна интенсивная инсулинотерапия. Обычно это включает в себя многократные ежедневные инъекции или инсулиновую помпу, при этом базальный инсулин обеспечивает фоновое покрытие и инсулин быстрого действия, вводимый перед едой. Компоненты интенсивного управления диабетом включают знание подсчета углеводов и корректировки дозы болюса инсулина на основе содержания углеводов в еде и закусках, измеренного уровня глюкозы, а также количества и продолжительности физических упражнений.

Для людей с диабетом 2 типа, которым требуется инсулин, лечение часто начинается с базального инсулина, добавленного к пероральным лекарствам. Люди с диабетом 2 типа, как правило, более устойчивы к инсулину, чем те, у кого диабет 1 типа, требуют более высоких суточных доз (приблизительно 1 единица / кг) и имеют более низкие показатели гипогликемии. Если только базальный инсулин недостаточен, может быть добавлен инсулин во время еды, прогрессируя до режима базального болюса, аналогичного режиму, используемому при диабете 1 типа.

При начале интенсификации инсулинотерапии следует поддерживать метформин, ингибиторы SGLT2 и агонисты рецепторов GLP-1 (или двойной агонист рецепторов GIP и GLP-1), если не присутствуют побочные эффекты (включая значительную нагрузку на лечение) или противопоказания. Этот комбинированный подход использует дополнительные механизмы различных классов лекарств для достижения оптимального контроля глюкозы при минимизации доз инсулина и связанных с ними побочных эффектов.

Риски и проблемы инсулиновой терапии

Гипогликемия является наиболее серьезным неблагоприятным эффектом инсулинотерапии и основным барьером для достижения гликемических целей у пациентов с диабетом 1 типа и инсулино-требующим диабетом 2 типа. Низкий уровень сахара в крови может вызывать симптомы, начиная от дрожания и спутанности сознания до судорог и потери сознания. Тяжелая гипогликемия требует помощи других и может быть опасной для жизни.

Интенсивная терапия была связана с более высоким уровнем тяжелой гипогликемии, чем обычное лечение (62 по сравнению с 19 эпизодами на 100 человеко-лет терапии). Этот риск подчеркивает важность обучения пациентов, тщательной титрования дозы и регулярного мониторинга при использовании инсулинотерапии.

Увеличение веса является еще одной распространенной проблемой при инсулинотерапии. Когда уровень глюкозы в крови контролируется инсулином, глюкоза, которая ранее терялась в моче, сохраняется в организме, а улучшенное использование глюкозы может привести к увеличению накопления жира. Стратегии минимизации увеличения веса включают использование самых низких эффективных доз инсулина, поддержание физической активности, следование сбалансированной диете и сочетание инсулина с лекарствами, которые способствуют потере веса или являются нейтральными по весу.

Оптимизация лечения диабета: персонализированные подходы

Эффективное лечение диабета требует больше, чем просто назначение лекарств — это требует персонализированного подхода, который учитывает уникальные обстоятельства каждого пациента, сопутствующие заболевания, предпочтения и цели лечения.

Индивидуальные цели лечения

Не все пациенты должны стремиться к одинаковым целям глюкозы в крови. В то время как A1C ниже 7% является общей целью для многих взрослых с диабетом, индивидуализация имеет важное значение. Факторы, влияющие на выбор цели, включают возраст, продолжительность диабета, наличие осложнений, риск сердечно-сосудистых заболеваний, риск гипогликемии, продолжительность жизни, предпочтения пациентов и доступные ресурсы.

Пожилые люди с множественными сопутствующими заболеваниями и ограниченной продолжительностью жизни могут извлечь выгоду из менее строгих целей, чтобы избежать гипогликемии и бремени лечения. И наоборот, молодые люди с недавно диагностированным диабетом и без осложнений могут стремиться к более агрессивному контролю для предотвращения долгосрочных осложнений. Ключом является поиск баланса, который максимизирует преимущества, минимизируя риски и бремя лечения для каждого отдельного пациента.

Учитывая сопутствующие заболевания при выборе лечения

Ожирение присутствует у более чем 90% людей с диабетом 2 типа, и у этих людей управление весом является ключевой целью лечения, наряду с снижением уровня глюкозы, а в условиях ожирения выбор препаратов для снижения уровня глюкозы должен учитывать их влияние на вес.

Следует уделять первоочередное внимание лекарствам, снижающим глюкозу, которые способствуют потере веса. Для пациентов с ожирением агонисты рецепторов GLP-1, особенно тирзепатид и семаглутид, обеспечивают значительные преимущества потери веса наряду с контролем глюкозы. Ингибиторы SGLT2 обеспечивают умеренную потерю веса и также должны учитываться.

Для пациентов с установленными сердечно-сосудистыми заболеваниями или сердечной недостаточностью выбор лекарств должен отдавать приоритет агентам с доказанными сердечно-сосудистыми преимуществами. ингибиторы SGLT2 продемонстрировали значительные преимущества в снижении госпитализаций по поводу сердечной недостаточности и сердечно-сосудистой смерти. Агонисты рецепторов GLP-1 показали снижение основных неблагоприятных сердечно-сосудистых событий у пациентов с высоким риском.

Хроническая болезнь почек является еще одним важным соображением. Ингибиторы SGLT2 продемонстрировали замечательные почечно-защитные эффекты, замедляя прогрессирование диабетической болезни почек и снижая риск почечной недостаточности. Эти преимущества делают ингибиторы SGLT2 предпочтительным выбором для пациентов с диабетом и хроническим заболеванием почек, при условии, что функция почек адекватна для их использования.

Стратегии комбинированной терапии

Поскольку диабет 2 типа является прогрессирующим заболеванием, поддержание гликемических целей часто требует комбинированной терапии.Вместо того, чтобы ждать полной неудачи монотерапии, проактивное добавление лекарств может помочь поддерживать контроль глюкозы и потенциально сохранить функцию бета-клеток.

Первоначальная комбинированная терапия должна рассматриваться у людей, у которых уровень A1C на 1,5-2,0% выше их индивидуальной цели или у лиц с высоким риском сердечно-сосудистых заболеваний или с установленными сердечно-сосудистыми заболеваниями независимо от уровня A1C (агонист рецепторов GLP-1 и комбинированная терапия ингибиторами SGLT2). Этот подход признает, что раннее агрессивное лечение может обеспечить лучшие долгосрочные результаты, чем пошаговая эскалация.

Эффективные стратегии сочетания используют дополнительные механизмы действия. Например, сочетание метформина (который снижает выработку глюкозы в печени) с ингибитором SGLT2 (который увеличивает экскрецию глюкозы в моче) и агонистом рецептора GLP-1 (который усиливает секрецию инсулина и снижает аппетит) одновременно устраняет несколько патофизиологических дефектов.

Среди тройных комбинаций метформин плюс ингибитор DPP-4 плюс ингибитор SGLT2 продемонстрировали самую высокую долю пациентов, достигающих HbA1c менее 7,0% и наибольшее улучшение артериального давления, причем снижение HbA1c уступает только метформину плюс ингибитор SGLT2 плюс инсулин. Это подчеркивает потенциал хорошо разработанных схем комбинации для достижения превосходного контроля глюкозы.

Роль непрерывного мониторинга глюкозы

Непрерывный мониторинг глюкозы (CGM) произвел революцию в управлении диабетом, предоставив информацию в режиме реального времени об уровнях глюкозы и тенденциях. Устройства CGM непрерывно измеряют промежуточные уровни глюкозы в течение дня и ночи, предупреждая пользователей о высоких и низких уровнях глюкозы и показывая направление и скорость изменения глюкозы.

Для людей, использующих инсулин, особенно на интенсивных инсулиновых схемах или инсулиновых помпах, CGM предоставляет бесценную информацию для принятия решений о дозировании инсулина. Он помогает определить закономерности, которые могут быть не очевидны из периодического тестирования на мишень, такие как ночная гипогликемия или после еды глюкоза. Данные CGM могут направлять корректировки доз инсулина, время приема пищи и стратегии упражнений.

Современные системы CGM могут быть интегрированы с инсулиновыми помпами для создания автоматизированных систем доставки инсулина (AID), иногда называемых системами «искусственной поджелудочной железы». Эти системы автоматически корректируют базальную доставку инсулина на основе показаний CGM, уменьшая нагрузку на управление диабетом и улучшая время в целевом диапазоне глюкозы при одновременном снижении гипогликемии.

Время и назначение лекарств

Правильное время приема лекарств и инсулина имеет решающее значение для оптимальной эффективности. Чтобы наилучшим образом соответствовать действию инсулина с гликемическим эффектом приёма пищи, регулярный инсулин оптимально вводится за 30 минут до еды, инсулины быстрого действия за 15-20 минут до еды и инсулины ультрабыстрого действия за 0-2 минуты до еды.

Пероральные препараты также имеют оптимальные временные соображения. Метформин обычно принимается с едой, чтобы минимизировать побочные эффекты желудочно-кишечного тракта. ингибиторы SGLT2 могут приниматься в любое время суток, но часто принимаются утром. Агонисты рецепторов GLP-1 могут приниматься ежедневно или еженедельно в зависимости от конкретной композиции, а сроки относительно еды варьируются в зависимости от продукта.

Последовательность в выборе времени приема лекарств помогает поддерживать стабильный уровень глюкозы в крови и облегчает выявление закономерностей и внесение корректировок. Однако важна и гибкость — жесткие графики, которые не учитывают реальные обстоятельства, могут привести к плохой приверженности и неоптимальным результатам.

Мониторинг и корректировка лечения

Управление диабетом не является попыткой «установить и забыть». Регулярный мониторинг и готовность скорректировать лечение необходимы для поддержания оптимального контроля глюкозы с течением времени.

Мониторинг глюкозы в крови

Самоконтроль уровня глюкозы в крови остается важным инструментом для управления диабетом, особенно для людей, использующих инсулин. Частота мониторинга зависит от схемы лечения и индивидуальных обстоятельств. Люди на интенсивной инсулинотерапии обычно проверяют уровень глюкозы в крови перед едой, перед сном, а иногда и ночью или перед вождением.

Данные по глюкозе крови следует регулярно пересматривать для выявления закономерностей. Последовательно высокие или низкие значения в определенное время суток указывают на необходимость корректировки лечения. Современные глюкометры могут хранить данные и генерировать отчеты, показывающие средние значения и закономерности, что облегчает выявление тенденций.

A1C Тестирование

Тестирование на гемоглобин A1C обеспечивает измерение среднего уровня глюкозы в крови за предыдущие два-три месяца. Тестирование A1C обычно проводится каждые три-шесть месяцев в зависимости от контроля глюкозы и изменений лечения. Результаты A1C помогают оценить, достигает ли текущее лечение целевых уровней глюкозы и направляют решения об интенсификации или модификации лечения.

Однако, A1C имеет ограничения. Он не выявляет вариабельность глюкозы или гипогликемию, и определенные условия могут повлиять на точность A1C. Метрики CGM, такие как время в диапазоне, время ниже диапазона и вариабельность глюкозы, предоставляют дополнительную информацию, которая может направлять решения лечения.

Корректировка дозы и титрование

Дозы лекарств часто требуют корректировки с течением времени. Для инсулина важна систематическая титрование на основе моделей глюкозы в крови. Базальные дозы инсулина обычно корректируются на основе уровней глюкозы натощак, в то время как дозы инсулина во время еды корректируются на основе показаний глюкозы перед едой и после еды.

При внесении существенных дополнений в дозу прандиального инсулина, особенно при вечернем приеме пищи, следует учитывать снижение базального инсулина для снижения риска гипогликемии. Это подчеркивает взаимосвязанность различных компонентов инсулина и необходимость комплексной оценки при внесении изменений.

Для пероральных препаратов корректировка дозы обычно производится на основе результатов A1C, побочных эффектов и переносимости. Некоторые лекарства, такие как метформин, начинаются в низких дозах и постепенно увеличиваются, чтобы минимизировать побочные эффекты. Другие могут начинаться в терапевтических дозах. Медицинские работники должны предоставить четкие инструкции о том, когда и как корректировать дозы, и пациенты должны чувствовать себя уполномоченными сообщать о побочных эффектах или проблемах.

Устранение барьеров лечения

Многочисленные барьеры могут помешать оптимальному лечению диабета. Стоимость является серьезной проблемой для многих пациентов, особенно в странах без всеобщего охвата услугами здравоохранения. Инсулин и новые лекарства от диабета могут быть непомерно дорогими, заставляя пациентов принимать лекарства для рационирования или полностью отказываться от лечения.

Медицинские работники должны знать о стоимости лекарств и работать с пациентами, чтобы найти доступные варианты. Это может включать назначение непатентованных лекарств, когда они доступны, использование программ помощи пациентам или пропаганду изменений в политике для улучшения доступа к лекарствам.

Сложность лечения также может быть барьером. Регимены, требующие нескольких ежедневных лекарств и инъекций инсулина, могут быть подавляющими, особенно для пожилых людей или людей с когнитивными нарушениями. Упрощение схем, когда это возможно, использование комбинированных лекарств или использование инъекционных препаратов один раз в неделю может улучшить приверженность.

Побочные эффекты являются еще одним распространенным барьером. Побочные эффекты желудочно-кишечного тракта от агонистов рецепторов метформина или GLP-1, гипогликемия от инсулина или сульфонилмочевины и генитальные инфекции от ингибиторов SGLT2 могут привести к прекращению приема лекарств. Активное обсуждение потенциальных побочных эффектов, стратегии их минимизации и готовность менять лекарства, когда это необходимо, могут помочь пациентам оставаться на эффективном лечении.

Особые соображения по лечению диабета

Беременность и диабет

Лечение диабета во время беременности требует особого внимания, так как многие пероральные лекарства от диабета не рекомендуются во время беременности.Инсулин является предпочтительным лечением как для уже существующего диабета, так и для гестационного диабета во время беременности, так как он не пересекает плаценту и имеет обширные данные о безопасности.

Женщины с диабетом, которые планируют беременность, должны работать со своей командой здравоохранения, чтобы оптимизировать контроль глюкозы до зачатия, так как хороший контроль глюкозы на ранних сроках беременности значительно снижает риск врожденных дефектов.Целевой уровень глюкозы во время беременности более строг, чем для небеременных взрослых, чтобы минимизировать риски как для матери, так и для ребенка.

Пожилые взрослые

Управление диабетом у пожилых людей требует тщательного рассмотрения нескольких факторов. Риск гипогликемии особенно важен для этой группы населения, поскольку пожилые люди могут иметь нарушение осведомленности о симптомах гипогликемии и подвергаются более высокому риску падений и других осложнений от низкого уровня сахара в крови.

Цели лечения могут быть менее строгими для пожилых людей с ограниченной продолжительностью жизни, множественными сопутствующими заболеваниями или когнитивными нарушениями. Фокус смещается в сторону предотвращения острых осложнений и поддержания качества жизни, а не предотвращения долгосрочных осложнений, которые могут не проявляться в оставшейся продолжительности жизни пациента.

При выборе лекарств следует учитывать профиль риска-пользы у пожилых людей. Лекарства с низким риском гипогликемии, такие как метформин, ингибиторы DPP-4 и агонисты рецепторов GLP-1, могут быть предпочтительными. Если необходим инсулин, упрощенные схемы с менее частым дозированием могут улучшить приверженность и безопасность.

Болезнь почек

Хроническое заболевание почек является как осложнением диабета, так и фактором, который значительно влияет на лечение диабета.По мере снижения функции почек необходимо скорректировать дозирование лекарств, а некоторые лекарства необходимо прекратить.

Ингибиторы SGLT2 продемонстрировали замечательные почечно-защитные эффекты и в настоящее время рекомендуются для большинства пациентов с диабетом и хроническим заболеванием почек. Однако их эффективность снижения уровня глюкозы снижается по мере снижения функции почек, и они не рекомендуются, когда EGFR падает ниже определенных порогов (которые варьируются в зависимости от конкретных лекарств).

Лица с хроническим заболеванием почек, особенно с прогрессирующей ХБП и почечной недостаточностью, подвергаются высокому риску гипогликемии, и если их лечат инсулином и / или сульфонилмочевиной, лечение должно тщательно контролироваться и корректироваться по мере снижения уровня ЭГФР, а лица должны быть проинформированы о возникновении гипогликемии и тщательно контролироваться.

Госпитализированные пациенты

Лечение диабета у госпитализированных пациентов значительно отличается от амбулаторного лечения.Большинство пероральных препаратов от диабета прекращаются во время госпитализации, а инсулин является предпочтительным лечением для лечения гипергликемии в условиях стационара.

Цели глюкозы в больницах, как правило, менее строгие, чем амбулаторные, чтобы свести к минимуму риск гипогликемии у пациентов, которые могут голодать, получать переменное питание или испытывать острую болезнь. Инсулиновые схемы в больнице обычно используют плановый базальный и дневной инсулин с коррекционными дозами, а не устаревший подход «скользящей шкалы», который лечит гипергликемию только после ее возникновения.

Новые методы терапии и будущие направления

Область лечения диабета продолжает быстро развиваться, с новыми лекарствами и технологиями, предлагающими надежду на улучшение результатов и качества жизни для людей с диабетом.

Двойные и тройные агонисты

Разработка двойных агонистов рецепторов GIP/GLP-1, таких как тирзепатид, представляет собой значительный прогресс в фармакотерапии диабета. Один двойной агонист рецепторов GLP-1/GIP в настоящее время на рынке называется тирзепатид (Mounjaro). Эти препараты активируют несколько путей инкретина одновременно, что приводит к превосходному снижению глюкозы и потере веса по сравнению с агонистами с одним гормоном.

Исследования продолжаются в тройных агонистах, которые добавляют активацию рецепторов глюкагона к агонизму GIP и GLP-1. Ранние исследования показывают, что эти агенты могут предложить еще большую метаболическую пользу, хотя долгосрочные данные о безопасности и эффективности все еще собираются.

Ультра-долгодействующие инсулины

Разрабатываются и могут вскоре стать доступными еженедельные инсулиновые составы. Эти инсулины сверхдолгого действия потребуют только одной инъекции в неделю для базального покрытия инсулином, что резко снизит нагрузку на инъекции и потенциально улучшит приверженность. Клинические испытания показали многообещающие результаты с точки зрения эффективности и безопасности, хотя остаются вопросы о гибкости в корректировке дозы и лечении интеркуррентных заболеваний.

Автоматизированные системы доставки инсулина

Автоматизированные системы доставки инсулина, интегрирующие непрерывный мониторинг глюкозы с инсулиновыми помпами, продолжают развиваться. Эти системы автоматически корректируют доставку инсулина на основе показаний глюкозы, снижая бремя управления диабетом и улучшая контроль глюкозы. Более новые системы требуют меньше пользовательского ввода и могут адаптироваться к изменяющимся потребностям инсулина с течением времени с использованием алгоритмов машинного обучения.

Будущие разработки могут включать в себя полностью замкнутые системы, которые требуют минимального вмешательства пользователя, а также системы, которые обеспечивают как инсулин, так и глюкагон, чтобы более точно имитировать нормальную функцию поджелудочной железы.

Новые терапевтические цели

Исследования продолжаются в совершенно новых подходах к лечению диабета. К ним относятся лекарства, направленные на воспаление, которое играет роль в резистентности к инсулину; методы лечения, направленные на сохранение или регенерацию функции бета-клеток; и подходы к изменению микробиома кишечника для улучшения метаболического здоровья.

Генная терапия и клеточная терапия, включая трансплантацию островковых клеток и бета-клеток, полученных из стволовых клеток, обещают потенциально лечебные подходы к диабету 1 типа, хотя значительные проблемы остаются до того, как они станут широко доступными.

Факторы образа жизни: основа управления диабетом

Хотя в этой статье основное внимание уделяется лекарствам и инсулину, важно подчеркнуть, что фармацевтическая терапия лучше всего работает в сочетании с соответствующими изменениями образа жизни.Ни одно лекарство не может полностью компенсировать плохой выбор диеты, физическую бездеятельность или другие изменяемые факторы риска.

Питание

Диетический менеджмент имеет основополагающее значение для контроля диабета. Хотя нет единой «диеты диабета», некоторые принципы применяются широко. Подчеркивание цельных продуктов, овощей, постных белков и здоровых жиров при ограничении рафинированных углеводов и добавленных сахаров помогает стабилизировать уровень глюкозы в крови. Контроль порций и согласованное время приема пищи также могут улучшить контроль глюкозы, особенно для людей, использующих инсулин.

Подсчет углеводов является важным навыком для людей, использующих инсулин во время еды, что позволяет им сопоставлять дозы инсулина с потреблением углеводов. Работа с зарегистрированным диетологом, который специализируется на диабете, может помочь пациентам разработать устойчивые схемы питания, которые поддерживают как контроль глюкозы, так и общее состояние здоровья.

Физическая активность

Регулярная физическая активность улучшает чувствительность к инсулину, помогает в управлении весом, снижает риск сердечно-сосудистых заболеваний и улучшает общее самочувствие. И аэробные упражнения, и тренировки с отягощениями дают преимущества людям с диабетом. Американская диабетическая ассоциация рекомендует не менее 150 минут аэробной активности умеренной интенсивности в неделю, распространяющейся в течение как минимум трех дней, не более двух дней подряд без активности.

Люди, использующие инсулин или инсулиновые секретагоги, должны знать о эффектах снижения глюкозы при физических упражнениях и, возможно, им нужно будет регулировать дозы лекарств или потребление углеводов вокруг физической активности, чтобы предотвратить гипогликемию. Постоянный мониторинг глюкозы может быть особенно полезен для понимания индивидуальных реакций глюкозы на различные типы и интенсивности упражнений.

Управление весом

Для людей с диабетом 2 типа и избыточным весом или ожирением потеря веса может значительно улучшить контроль глюкозы и даже может привести к ремиссии диабета в некоторых случаях.Даже умеренная потеря веса на 5-10% от массы тела может значительно улучшить чувствительность к инсулину и снизить потребность в лекарствах.

Сочетание вмешательств в образ жизни с лекарствами, способствующими потере веса, такими как агонисты рецепторов GLP-1, может быть особенно эффективным. Для некоторых людей с тяжелым ожирением и диабетом бариатрическая хирургия может быть уместной и может привести к существенным улучшениям в контроле глюкозы и даже ремиссии диабета.

Управление стрессом и сон

Психологический стресс и плохое качество сна могут негативно повлиять на контроль глюкозы с помощью нескольких механизмов, включая гормональные изменения, которые повышают резистентность к инсулину, и поведение, которое мешает самоконтролю диабета. Решение проблемы стресса с помощью методов релаксации, консультирования или других вмешательств может поддержать лучшие результаты диабета.

Адекватный сон необходим для метаболического здоровья. Депривация сна ухудшает чувствительность к инсулину и метаболизм глюкозы. Люди с диабетом должны уделять приоритетное внимание хорошей гигиене сна и решать такие нарушения сна, как апноэ сна, которое распространено у людей с диабетом 2 типа и может ухудшить контроль глюкозы.

Важность обучения и поддержки пациентов

Эффективное управление диабетом требует от пациентов быть активными участниками их ухода.Программы самоконтроля диабета и поддержки (DSMES) предоставляют знания и навыки, необходимые для успешного управления диабетом.

Программы DSMES охватывают такие темы, как мониторинг уровня глюкозы в крови, введение лекарств, питание, физическая активность, решение проблем, навыки преодоления трудностей и снижение риска осложнений. Исследования последовательно показывают, что участие в DSMES улучшает контроль глюкозы, уменьшает госпитализации и повышает качество жизни.

Не менее важна постоянная поддержка. Управление диабетом - это марафон, а не спринт, и поддержание мотивации и приверженности на протяжении многих лет и десятилетий может быть сложной задачей. Группы поддержки, будь то лично или в Интернете, предоставляют возможности для общения с другими, сталкивающимися с аналогичными проблемами, обмена опытом и обучения у сверстников.

Медицинские работники должны способствовать открытому общению и совместному принятию решений. Пациенты должны чувствовать себя комфортно, задавая вопросы, выражая озабоченность и участвуя в принятии решений о лечении. Когда пациенты понимают обоснование рекомендаций по лечению и чувствуют, что их предпочтения соблюдаются, приверженность и результаты улучшаются.

Работа с вашей командой здравоохранения

Оптимальное управление диабетом обычно включает в себя команду медицинских работников, каждый из которых предоставляет специализированные знания. Эта команда может включать врачей первичной медико-санитарной помощи, эндокринологов, преподавателей диабета, зарегистрированных диетологов, фармацевтов, специалистов в области психического здоровья и других специалистов по мере необходимости.

Регулярные последующие встречи необходимы для мониторинга контроля глюкозы, корректировки лекарств, скрининга на осложнения и решения любых проблем. Частота посещений зависит от контроля глюкозы, сложности лечения и наличия осложнений, но обычно колеблется от каждых трех до шести месяцев для стабильных пациентов до более частых посещений при начале или корректировке лечения.

Между приемами пациенты должны поддерживать открытую связь со своей командой здравоохранения. Многие практики предлагают телефонную или электронную связь для вопросов или проблем, возникающих между посещениями. Пациенты не должны стесняться обращаться, если они испытывают постоянную гипергликемию, частую гипогликемию, побочные эффекты лекарств или другие проблемы.

Фармацевты часто недооценивают ресурсы в лечении диабета. Они могут обеспечить образование о лекарствах, помочь определить и решить взаимодействие с лекарствами, помочь со страховкой и вопросами стоимости, а также ответить на вопросы о назначении лекарств. Построение отношений с фармацевтом, который знает ваш режим лечения, может быть бесценным.

Предотвращение и управление осложнениями

Хотя контроль глюкозы является центральным элементом в лечении диабета, предотвращение и выявление осложнений одинаково важны. Диабет может влиять на несколько систем органов, а регулярный скрининг позволяет раннее выявление и вмешательство.

Ежегодные осмотры глаз офтальмологом или оптометристом необходимы для выявления диабетической ретинопатии, которая может привести к потере зрения, если ее не лечить. Регулярные осмотры стоп помогают выявить нейропатию и сосудистые проблемы, которые увеличивают риск язвы стопы и ампутаций. Функция почек должна регулярно контролироваться с помощью анализов крови и мочи для раннего выявления диабетической болезни почек.

Сердечно-сосудистые заболевания являются основной причиной смерти у людей с диабетом, что делает снижение сердечно-сосудистого риска приоритетным. Это включает в себя не только контроль глюкозы, но и управление кровяным давлением, контроль холестерина, прекращение курения и использование лекарств с доказанными сердечно-сосудистыми преимуществами, когда это необходимо.

Когда осложнения развиваются, раннее и агрессивное лечение может замедлить прогрессирование и предотвратить дальнейшее повреждение. Это может включать лекарства для защиты функции почек, лазерное лечение ретинопатии или процедуры реваскуляризации при сердечно-сосудистых заболеваниях.

Вывод: Комплексный подход к лечению диабета

Оптимизация лечения высокого уровня сахара в крови требует комплексного, индивидуализированного подхода, который выходит за рамки простого снижения уровня глюкозы.Расширяющийся спектр лекарств и инсулиновых составов предоставляет беспрецедентные возможности для адаптации лечения к уникальным потребностям каждого пациента, сопутствующим заболеваниям и предпочтениям.

Успех в лечении диабета достигается за счет сочетания соответствующей фармакотерапии с изменениями образа жизни, регулярного мониторинга, обучения пациентов и постоянной поддержки. Это требует сотрудничества между пациентами и медицинскими командами, с общим принятием решений и открытой коммуникацией в своей основе.

По мере продолжения исследований и появления новых методов лечения перспективы людей с диабетом продолжают улучшаться. От лекарств, которые одновременно решают проблемы контроля глюкозы, веса и сердечно-сосудистого риска, до технологий, которые автоматизируют доставку инсулина и уменьшают бремя лечения, инновации делают управление диабетом более эффективным и менее навязчивым, чем когда-либо прежде.

Однако даже самые передовые лекарства и технологии не могут заменить основы: сбалансированное питание, регулярная физическая активность, адекватный сон, управление стрессом и последовательная самопомощь.Когда фармацевтическая терапия и вмешательства в образ жизни работают вместе, поддерживаемые образованием и совместной командой здравоохранения, люди с диабетом могут достичь отличного контроля глюкозы, предотвратить осложнения и жить полной, здоровой жизнью.

Для любого, кто управляет диабетом, сообщение ясно: вы не одиноки, доступны эффективные методы лечения, и при правильном подходе оптимальный контроль глюкозы является достижимой целью. Оставайтесь в контакте со своей командой здравоохранения, оставайтесь открытыми для корректировки своего лечения по мере необходимости и помните, что каждый положительный выбор, который вы делаете, способствует улучшению результатов в отношении здоровья.

Для получения дополнительной информации о лечении диабета посетите Американскую диабетическую ассоциацию , Центры по контролю и профилактике заболеваний и диабетических ресурсов или проконсультируйтесь с вашим лечащим врачом о подходе к лечению, который подходит вам.