Table of Contents

Предотвращение бактериальных инфекций во время установки контактных линз и обновления рецепта

Контактные линзы предлагают миллионам людей во всем мире удобную и эффективную альтернативу очкам для коррекции зрения. Однако сама природа размещения инородного объекта непосредственно на глазной поверхности вносит присущие риски, главным из которых является бактериальная инфекция. Периоды, окружающие первоначальное приспособление линз и последующие обновления рецепта, представляют собой особенно уязвимые окна для пациентов. В эти времена специалисты по уходу за глазами (ECP) должны установить и укрепить строгие гигиенические протоколы, и пациенты должны быть полностью осведомлены о последствиях несоблюдения. Бактериальный кератит, серьезная инфекция роговицы, может быстро прогрессировать, приводя к потере зрения, рубцеванию роговицы и даже необходимости трансплантации роговицы, если не диагностируется и не лечится на ранней стадии. Понимая механизмы инфекции, внедряя строгие клинические практики и уделяя приоритетное внимание образованию пациентов, ECPs может резко снизить частоту бактериальных осложнений, связанных с контактными линзами.

Понимание микробиологии контактных линз

Окулярная поверхность защищена сложной экосистемой компонентов слезной пленки, антимикробных белков и эпителиальных барьеров.Контактные линзы нарушают эту естественную защитную систему, создавая физический барьер, который снижает передачу кислорода и слезообмен, и обеспечивая субстрат для микробной адгезии и формирования биопленки.

Общие патогены при контактных инфекциях линз

Наиболее часто замешанным организмом в контактном линзосвязанном бактериальном кератите является Pseudomonas aeruginosa. Эта грамотрицательная бактерия особенно опасна из-за ее способности прилипать к поверхности контактных линз, производить биопленки, которые сопротивляются как иммунному ответу, так и антимикробным растворам, и выделять экзотоксины и протеазы, которые вызывают быстрое разрушение ткани роговицы. Другие клинически значимые патогены включают Staphylococcus aureus, которые могут вызывать очаговые инфильтраты и изъязвления, и Serratia marcescens, который был связан с загрязненными растворами для ухода за линзами., который также может быть связан с загрязненными гигиеническими растворами, особенно у пациентов, которые спят в своих линзах или используют неподходящие чистящие

Биопленка и ее клинические последствия

Биопленки представляют собой структурированные сообщества бактерий, заключенные в самопроизведенную внеклеточную полимерную матрицу. Как только биопленка образуется на поверхности контактных линз, бактерии становятся значительно более устойчивыми к дезинфекции, антибиотикам и иммунному ответу хозяина. Исследования показали, что бактериальная биопленка может развиваться на линзах в течение нескольких часов после введения, особенно на силиконовых гидрогелевых материалах с высоким содержанием воды, используемых для длительного износа. Это подчеркивает абсолютную необходимость тщательной очистки, растирания и промывания свежим раствором при каждом удалении, а также строгое соблюдение графиков замены. Для ECP понимание биологии биопленки усиливает, почему многоцелевые решения, несмотря на их удобство, должны использоваться именно так, как указано, и почему одноразовые ежедневные одноразовые линзы часто являются наиболее безопасным вариантом для пациентов с более высоким риском несоблюдения.

Клинические лучшие практики во время первоначальной подгонки объектива

Первоначальная встреча по установке является наиболее важной возможностью для установления безопасных привычек использования линз. ECP должны выходить за рамки простых инструкций и активно демонстрировать надлежащую технику, наблюдать за обращением с пациентами и учитывать индивидуальные факторы риска до того, как линзы будут разданы.

Предварительная оценка и стратификация рисков

Перед тем, как какой-либо объектив помещается на глаз, необходима тщательная история болезни и исследование щелевой лампы. Факторы, повышающие риск заражения, включают в себя историю рецидивирующих инфекций роговицы, сухого заболевания глаз, блефарита, дисфункции мибомиевой железы, диабета, иммуносупрессии и профессионального или экологического воздействия пыли, химических веществ или воды. Пациенты, которые не могут продемонстрировать надлежащую гигиену рук во время оценки, должны рассматриваться как высокий риск. В этих случаях ECP должны рассматривать назначение исключительно ежедневных одноразовых линз, поскольку они устраняют необходимость в чистке и хранении случаев в целом, тем самым удаляя основной резервуар для бактериального загрязнения. Американская академия офтальмологии и Американская оптометрическая ассоциация рекомендуют ежедневные одноразовые линзы в качестве наиболее безопасного метода линзы, когда это клинически целесообразно.

Стерильная техника в экзаменационной комнате

Все пробные линзы, используемые в процессе подгонки, должны быть стерилизованы между пациентами. Одноразовые одноразовые пробные линзы идеальны, так как они полностью устраняют риск перекрестного загрязнения. Если необходимо использовать многоразовые пробные линзы, они требуют тщательной очистки с помощью системы на основе перекиси водорода или проверенного протокола дезинфекции, с последующим хранением в свежем растворе. Сам корпус пробной линзы должен содержаться в чистоте и часто заменяться. ЭЦП также должны дезинфицировать все инструменты, которые вступают в контакт с глазами или слезами пациента, включая кончики тонометра, очки крышки и полоски флуоресцеина. Мытье рук между пациентами не подлежит обсуждению. Алкогольные дезинфицирующие средства для рук приемлемы в сценариях низкого риска, но уступают мылу и воде, когда присутствует видимая почва или органический материал.

Прямое наблюдение и обучение пациентов

Вместо того, чтобы просто вручать пациенту линзу и бутылку раствора, ECP должен потребовать от пациента продемонстрировать вставку, удаление и чистку линз во время соответствующего визита. Это живое наблюдение выявляет тонкие ошибки, такие как не мыть руки тщательно, касаясь наконечника линзы к столешнице или не втирая линзу даже при использовании решения «без рубца». Исследования последовательно показывают, что маркировка «без рубца» приводит к небезопасной практике; FDA рекомендует, чтобы все многоцелевые решения включали шаг растирания для оптимального микробного убийства. Любой пациент, который не может продемонстрировать безопасное обращение, не должен быть дозированным линзами. Вместо этого ECP должен назначить последующую тренировку или пересмотреть, подходят ли контактные линзы для этого человека.

Обновление рецепта: забытая возможность для усиления

Когда пациент возвращается для обновления рецепта, многие ЭЦП сосредотачиваются исключительно на изменениях рефракционной ошибки и здоровье роговицы, но посещение обновления также является жизненно важным моментом для переоценки привычек ухода за линзами. Со временем пациенты часто становятся самодовольными, переходя от строгой ежедневной чистки к спорадическому уходу, повторно используя старое решение или позволяя случаям становиться заплесневелыми. Систематический обзор соответствия контактных линз показал, что от 50 до 90 процентов пациентов признают по крайней мере одну небезопасную практику, такую как пополнение раствора вместо использования свежего каждую ночь. Назначение обновления рецепта обеспечивает структурированную возможность перехватывать эти действия, прежде чем они приведут к инфекции.

Переосмысление гигиены объектива

Случаи линз являются наиболее сильно загрязненным предметом в любой практике владельца контактных линз. Бактерии могут выживать и размножаться в биопленках, даже когда случай хранится со свежим раствором. ЭЦП должны явно рекомендовать пациентам мыть свой случай горячей водой и мылом после каждого использования, позволять ему полностью высушиваться с крышками и заменять случай каждые один-три месяца, в зависимости от конкретных рекомендаций по продукту. Во время обновлений рецептов ЭЦП могут бесплатно предлагать пациенту новый случай, усиливая сообщение. Некоторые практики приняли политику предоставления свежего случая на каждом ежегодном экзамене, простое вмешательство, которое может значительно снизить риск загрязнения.

Оценка субклинического воспаления

Даже при отсутствии откровенной инфекции бессимптомное износ линз может вызывать субклинические воспалительные изменения. Обследование слизистой лампы в ходе обновления должно специально оценивать конъюнктивальную гиперемию, папиллярную реакцию, лимбальное покраснение и окрашивание роговицы. Наличие бессимптомного материала линзы или микроцист предполагает, что текущий материал линзы пациента, график замены или время ношения могут быть неоптимальными. В таких случаях переход на материал с более высокой кислородопроницаемостью, сокращение времени ежедневного износа или переход на ежедневные одноразовые средства могут снизить риск прогрессирования к инфекционному кератиту. Оценка слезной пленки одинаково важна; пациент с сухим глазом, носящий линзы, подвергается более высокому риску компрометации эпителия роговицы, что облегчает бактериальное вторжение.

Стратегии профилактики, ориентированные на пациента

В конечном счете, самые строгие протоколы в клинике бессмысленны, если пациент не придерживается безопасных практик дома.Образование пациентов должно быть адаптировано к уровню грамотности человека, языку и культурному контексту, и оно должно быть усилено каждым посещением.

Критическая роль гигиены рук

Мытье рук с мылом и водой перед любым обращением с линзами является единственной наиболее эффективной профилактической мерой, которую может принять пациент. Пациентов следует научить мыть не менее 20 секунд, сушить с помощью полотенца без ворсинок и избегать прикосновения к кранам, дверным ручкам или другим поверхностям после сушки. Алкогольные дезинфицирующие средства для рук могут дополнять, но не заменять мыло и воду. Пациентам с длинными ногтями или лаком для ногтей следует особенно советовать, так как бактерии накапливаются под ногтевым ложем и лак для ногтей может сколотить и задержать мусор. В одном исследовании 80% инфекций, связанных с контактными линзами, были связаны с плохой гигиеной рук.

Никогда не спите в линзах, если это не одобрено

Сон в контактных линзах увеличивает риск микробного кератита в 6-10 раз по сравнению с ежедневным износом даже с использованием материалов силиконового гидрогеля, одобренных для длительного износа. Среда с закрытыми глазами снижает слезоточивый поток, уровень кислорода и действие промывки, которое обычно удаляет мусор и бактерии. Пациентам следует прямо сказать, что даже случайный сон в линзах опасен. Для пациентов, которым нельзя доверять, чтобы удалить линзы перед сном, ежедневные одноразовые устройства являются единственным разумным вариантом, и даже тогда ECP должен документировать конкретные риски и признание их пациентом.

Вода и контактные линзы не смешиваются

Водопроводная вода, бассейны, горячие ванны и даже вода для душа могут вводить Acanthamoeba и Pseudomonas в глаз, с разрушительными последствиями. Кератит, как известно, трудно поддается лечению и часто приводит к потере зрения. Пациентам необходимо проинструктировать удалить линзы до любого воздействия воды и никогда не полоскать линзы или случаи водопроводной водой. CDC предоставляет отличные ресурсы, обращенные к пациенту, подчеркивая этот момент, и ECP должны рассмотреть вопрос о распространении визуальных средств, которые показывают микроскопические организмы, найденные в водопроводной воде.

Распознавание ранних признаков инфекции

Раннее выявление инфекции резко улучшает исходы. Пациентов следует учить классическим симптомам контактного кератита: покраснению, боли, несоразмерной клиническим признакам, фотофобии, размытому зрению, обильным выделениям или поливанию. Важно, что эти симптомы могут начаться тонко, с легким дискомфортом или ощущением, что линза «застряла» или грязная. Любой пациент, испытывающий эти симптомы, должен немедленно снять линзы и без промедления обратиться к своей ЭЦП. Даже если симптомы оказываются доброкачественными, гораздо лучше ошибиться на стороне осторожности. Задержка лечения даже на 24 часа может позволить бактериальной язве углубиться в строму роговицы, оставив постоянные рубцы.

Что ECP должны искать

При исследовании щелевой лампы признаки ранней инфекции включают дефекты эпителия роговицы, переднюю камеру клетки и вспышки, конъюнктивальную инъекцию и инфильтраты роговицы, которые могут быть очаговыми, диффузными или связанными с откровенной язвой. Высокий показатель подозрения оправдан у любого владельца линзы с болями и выводами роговицы. Соскребание роговицы для культуры и чувствительности должно проводиться, если инфильтрат большой, центральный или связанный с гипопионом. Эмпирическая местная антибиотикотерапия должна быть начата немедленно, с широким охватом для грамотрицательных и грамм-положительных организмов. Во многих практиках моксифлоксацин или гатифлоксацин предпочтительнее из-за их широкого спектра и низкой токсичности.

Особые соображения в отношении уязвимых групп населения

Некоторые группы пациентов требуют индивидуальных подходов к профилактике инфекций. Например, у пациентов детского и подросткового возраста часто отсутствует дисциплина для строгого ухода за линзами и существует более высокий риск несоблюдения и инфекции. Для этих пациентов следует настоятельно рекомендовать ежедневные одноразовые линзы, а также поощрять участие родителей в обращении с линзами до тех пор, пока ребенок не продемонстрирует последовательное безопасное поведение. Аналогичным образом, пожилые пациенты могут бороться с ловкостью, проблемами памяти или зрения, которые мешают уборке. Расширенный износ никогда не должен назначаться в этих группах населения.

Пациенты с ослабленным иммунитетом, в том числе больные диабетом, ВИЧ или больные иммунодепрессантами, подвергаются повышенному риску как инфекции, так и тяжелых осложнений. Этим пациентам следует рекомендовать, чтобы даже незначительные ссадины роговицы могли стать порталами для проникновения бактерий. Во многих случаях наиболее безопасной рекомендацией является полное избегание контактных линз. Для тех, кто настаивает на их ношении, ежедневные одноразовые средства являются обязательными, а интервалы наблюдения должны сокращаться до каждых трех-шести месяцев.

Новые технологии и новые решения

Индустрия контактных линз продолжает внедрять инновации, которые могут снизить риск заражения. Ежедневные одноразовые линзы теперь доступны по широкому спектру параметров, включая торические мультифокальные конструкции, что делает их доступными для большего числа пациентов, чем когда-либо прежде. Силиконовые гидрогелевые ежедневные одноразовые материалы обеспечивают высокую проницаемость кислорода при устранении необходимости в случаях хранения и растворах. Антимикробные материалы линз, включая материалы, содержащие наночастицы серебра или селен, находятся на различных стадиях разработки и тестирования, хотя ни один из них еще не достиг широкого клинического применения. Решения для хранения линз на основе повидона-йода также показали перспективу в клинических испытаниях для их широкой антимикробной активности и низкого потенциала токсичности.

Кроме того, приложения для телемедицины и смартфонов предлагают новые возможности для обучения пациентов и мониторинга соблюдения. Некоторые приложения теперь позволяют пациентам регистрировать свои привычки изменения линз и замены случаев, устанавливать напоминания и даже получать автоматические сообщения с вопросами о симптомах. Хотя они не заменяют личную помощь, эти инструменты могут помочь преодолеть разрыв между ежегодными встречами и сохранить профилактику инфекции в сознании.

Вывод: общая ответственность

Предотвращение бактериальных инфекций во время установки контактных линз и обновления рецептов требует непоколебимой приверженности безопасности как со стороны специалиста по уходу за глазами, так и со стороны пациента. Доказательства очевидны: строгая гигиена рук, стерильная клиническая техника, ежедневные одноразовые методы лечения, когда это возможно, и неустанное обучение пациентов резко снижают уровень инфекции. ECP должны принимать каждое назначение - будь то первое или десятое обновление рецепта - как возможность укрепить безопасные привычки и определить факторы риска, прежде чем они приведут к инфекции. Пациенты должны понимать, что контактные линзы - это медицинские устройства, которые требуют уважения и последовательного ухода. Работая вместе и придерживаясь протоколов, основанных на фактических данных, подавляющее большинство инфекций, связанных с контактными линзами, полностью предотвратимы, позволяя пациентам пользоваться преимуществами износа линз, не ставя под угрозу их зрение или здоровье глаз.