Table of Contents

Понимание инсульта у людей с диабетом

Инсульт остается ведущей причиной инвалидности и смерти во всем мире, и люди с диабетом сталкиваются с заметно повышенным риском. По данным Американской диабетической ассоциации, взрослые с диабетом имеют в 1,5 раза более высокий риск инсульта по сравнению с теми, у кого нет заболевания. Отношения двунаправлены: диабет увеличивает риск инсульта, а инсульт может ухудшить гликемический контроль. Признание признаков и симптомов инсульта быстро имеет решающее значение для минимизации повреждения мозга и улучшения результатов восстановления. Эта статья предоставляет всеобъемлющий обзор признаков инсульта, специфичных для людей с диабетом, лежащих в основе механизмов, которые усиливают риск, и действенные шаги для профилактики и экстренного реагирования.

Почему диабет повышает риск инсульта

Хроническая гипергликемия повреждает кровеносные сосуды посредством процесса, называемого атеросклерозом — накопление жировых бляшек, которые сужают и затвердевают артерии. Это повреждение затрагивает как большие, так и мелкие сосуды в мозге, делая ишемические инсульты (вызванные блокировками) гораздо более распространенными. Кроме того, диабет связан с гипертонией, дислипидемией и протромботическим состоянием (повышенная склонность к свертыванию крови), все из которых способствуют риску инсульта. Центры по контролю и профилактике заболеваний (CDC) отмечают, что люди с диабетом также чаще испытывают тихие инсульты — мини-инсульты без очевидных симптомов — которые кумулятивно ухудшают когнитивную функцию.

Метаболические нарушения, присущие диабету, ускоряют старение сосудов. Передовые конечные продукты гликирования (AGE) образуются, когда избыток глюкозы связывается с белками, создавая жесткие, дисфункциональные стенки кровеносных сосудов. Этот процесс делает артерии менее эластичными и более склонными к разрыву или окклюзии. Сама резистентность к инсулину способствует эндотелиальной дисфункции, снижая способность кровеносных сосудов правильно расширяться и поддерживать здоровый кровоток к ткани мозга.

Транзиторная ишемическая атака (ТИА): предупреждающий знак

Переходная ишемическая атака (ТИА), часто называемая мини-инсультом, вызывает симптомы, подобные инсульту, которые проходят в течение нескольких минут или часов. Люди с диабетом должны быть особенно бдительными, потому что ТИА часто предшествует крупному инсульту. Исследования показывают, что до 15 процентов всех инсультов предшествует ТИА, а раннее вмешательство может снизить риск последующего инсульта на 80 процентов. Общие симптомы ТИА включают временную слабость, изменения зрения или речевые трудности. Любой эпизод внезапного, кратковременного неврологического дефицита требует немедленной медицинской оценки, даже если симптомы полностью исчезают.

У людей с диабетом ТИА могут быть ошибочно приняты за гипогликемические эпизоды или транзиторную нейропатию. Это неправильное распределение может задержать критическую оценку. Ключевой отличительной особенностью является то, что симптомы ТИА обычно являются очаговыми — затрагивая одну сторону тела или одну конкретную функцию — тогда как гипогликемия обычно вызывает более диффузные симптомы, такие как генерализованная путаница, дрожь и потливость. Ведение подробного журнала симптомов и обсуждение любых переходных неврологических событий с поставщиком медицинских услуг может помочь выявить эти предупреждающие признаки раньше.

Общие признаки и симптомы инсульта

Классические предупреждающие признаки инсульта фиксируются аббревиатурой FAST, но дополнительные симптомы важно распознать, особенно у людей с диабетом, у которых может быть базовая нейропатия или колебания сахара в крови, которые маскируют или имитируют инсульт.

  • Внезапная слабость или онемение в лице, руке или ноге — обычно на одной стороне тела.
  • Смятение, неспособность говорить или трудности с пониманием речи.Невнятная речь или неспособность найти слова — это красные флаги.
  • Внезапные изменения зрения (FLT:1) в одном или обоих глазах, такие как размытое или двойное зрение или временная потеря зрения.
  • Головокружение, потеря равновесия или несогласованное движение — часто ошибочно принимают за падение или гипогликемию.
  • Сильная головная боль без известной причины, особенно если она внезапная и интенсивная (более распространена при геморрагических инсультах).

Распознавание симптомов в контексте диабета

У людей с диабетом часто есть уже существующие условия, которые могут размыть картину. Например, периферическая нейропатия может вызвать продолжающееся онемение в ногах и руках, что затрудняет выявление новой слабости. Гипогликемия (низкий уровень сахара в крови) может имитировать симптомы инсульта, такие как путаница, невнятная речь и слабость. Важно проверить уровень глюкозы в крови, если это возможно, но никогда не задерживать неотложную помощь для лечения подозреваемого низкого уровня сахара в крови — первые ответчики могут быстро дифференцировать инсульт и гипогликемию. Аналогично, диабетическая ретинопатия может уже вызвать изменения зрения, поэтому любое острое ухудшение должно восприниматься серьезно.

Еще одним осложняющим фактором является то, что у людей с многолетним диабетом могут развиться когнитивные изменения или замедленная скорость обработки, которые затрудняют распознавание или формулирование собственных симптомов. Члены семьи и лица, осуществляющие уход, должны быть обучены распознавать признаки инсульта и выступать за немедленную оценку, если они заметят какое-либо внезапное изменение базовой функции человека.

Признаки и симптомы, характерные для людей с диабетом

Хотя общие признаки применяются, люди с диабетом могут испытывать определенные симптомы чаще или с большей интенсивностью.

  • Необъяснимая, быстрая слабость или усталость, которые не облегчаются отдыхом или едой.
  • Внезапные, экстремальные колебания глюкозы в крови — необычно высокие или низкие уровни без явной причины, так как инсульт может дисрегулировать гормоны стресса.
  • Ухудшение существующего онемения или покалывания на лице или конечностях, особенно если они односторонние.
  • Необычная головокружение или потеря координации , которая не улучшается при коррекции глюкозы.
  • Сильная головная боль, сопровождающаяся тошнотой или рвотой — более распространена при геморрагическом инсульте, но может возникать и при ишемическом инсульте.

Инсульт-индуцированная гипергликемия: опасный цикл

При инсульте организм выделяет гормоны стресса, такие как кортизол и адреналин, которые повышают уровень глюкозы в крови. У людей с диабетом этот ответ может приводить к опасно высокому уровню глюкозы, увеличивая окислительный стресс и воспаление в мозге. Это явление, называемое стрессовой гипергликемией, связано с большими объемами инфаркта и худшими функциональными исходами. И наоборот, инсульт, который влияет на гипоталамус или ствол мозга, может нарушить вегетативную регуляцию метаболизма глюкозы во время выздоровления, вызывая непредсказуемые колебания между гипергликемией и гипогликемией. Эта двунаправленная дисрегуляция делает мониторинг глюкозы каждые один-два часа необходимым во время лечения острого инсульта.

Механизм инсульта при диабете: более глубокое понимание

Понимание конкретных способов, которыми диабет повреждает цереброваскулярную систему, помогает выяснить, почему симптомы инсульта могут проявляться по-разному или прогрессировать быстрее в этой популяции.

Микрососудистые заболевания и лакунарные инсульты

Диабет преимущественно повреждает мелкие проникающие артерии глубоко в мозге, что приводит к лакунарным инсультам — небольшим инфарктам в таких областях, как базальные ганглии, таламус, внутренняя капсула и понс. Эти инсульты часто вызывают чистые двигательные или чистые сенсорные симптомы без корковых признаков, таких как афазия или пренебрежение. Человек с диабетом, испытывающий лакунарный инсульт, может просто заметить слабость в одной руке и ноге без слюны на лице или трудности с речью. Это тонкое представление может привести к задержке распознавания и лечения.

Макрососудистые заболевания и закрытие крупных сосудов

В то же время диабет ускоряет атеросклероз в сонной артерии, позвоночных артериях и Круге Уиллиса. Большие окклюзии сосудов (ЛВО) вызывают более драматические симптомы — гемиплегию, глобальную афазию или глубокое пренебрежение — но они также хорошо реагируют на механическую тромбэктомию, если их быстро поймать. Парадокс заключается в том, что, хотя диабет увеличивает вероятность обоих типов инсульта, тонкое представление лакунарных инсультов может вызвать у пациентов и семей колебания перед обращением за неотложной помощью.

Геморрагический риск инсульта при диабете

Хотя доминируют ишемические инсульты, диабет также повышает риск геморрагического инсульта, особенно при настройке неконтролируемой гипертензии. Хроническая гипергликемия ослабляет стенки сосудов через воспалительное разрушение внеклеточного матрикса, делая их более склонными к разрыву. Дополнительно применение антиагрегантов и антикоагулянтных препаратов для сердечно-сосудистой защиты может увеличить тяжесть кровотечения, если происходит кровоизлияние. Признание внезапной, сильной головной боли при рвоте и измененном сознании как потенциальных признаков геморрагического инсульта имеет решающее значение, особенно у больных диабетом на разжижителях крови.

Что делать, если вы подозреваете инсульт: действуйте быстро и чаще

Когда подозревается инсульт, время — это мозг. Используйте мнемонический FAST, но рассмотрите возможность его расширения до BE FAST , который добавляет баланс и глаза:

  • B]отношения — внезапная потеря равновесия или координации.
  • Eда — внезапная проблема со зрением в одном или обоих глазах.
  • Face — Попросите человека улыбнуться.
  • Arms — Попросите человека поднять обе руки.
  • Speech — Попросите человека повторить простую фразу.
  • Time — Если какой-либо из этих признаков присутствует, немедленно позвоните в службу экстренной помощи.

Не ведите человека в больницу самостоятельно. Экстренные медицинские услуги (EMS) могут начать спасительное лечение по пути, и добраться до сертифицированного центра инсульта — где специализированные команды могут выполнять КТ-сканирование, администрировать tPA или готовиться к извлечению тромба — имеет решающее значение. Американская ассоциация инсульта предоставляет больничный локатор для центров инсульта.

Что сказать первым респондентам

Если у человека диабет, немедленно сообщите диспетчеру или фельдшерам. Упомяните последний известный момент, когда у человека не было симптомов (], и, если возможно, дайте человеку недавнее чтение глюкозы в крови. Не давайте человеку аспирин или любое лекарство, пока не посоветует EMS, поскольку некоторые инсульты являются геморрагическими, а аспирин может ухудшить кровотечение. Также сообщите о любых антикоагулянтных или антиагрегантных препаратах, которые человек принимает регулярно, так как это влияет на решения об острой терапии.

Приоритеты отделения неотложной помощи для пациентов с диабетом

После того, как в больнице инсультные бригады выполнят неконтрастную КТ-сканирование, чтобы отличить ишемический от геморрагического инсульта. Для пациентов с диабетом это сканирование также помогает выявить хронические микрососудистые изменения, которые могут указывать на основное заболевание мелких сосудов. Глюкоза крови измеряется немедленно, и если присутствует гипергликемия (обычно выше 180 мг / дл), инициируется инсулинотерапия для снижения вторичной черепно-мозговой травмы. Однако агрессивная коррекция до очень низких уровней глюкозы избегает, потому что гипогликемия во время инсульта может усугубить гибель нейронов. Целью является умеренный гликемический контроль, обычно между 140 и 180 мг / дл.

Для пациентов с ишемическим инсультом, имеющих право на ТПА, один только диабет не является противопоказанием. Однако история предшествующего инсульта с диабетом, который привел к значительной инвалидности, может повысить риск геморрагического преобразования. Невролог инсульта должен тщательно взвесить эти риски. Для окклюзии крупных сосудов механическая тромбэктомия очень эффективна независимо от статуса диабета, при условии, что пациент присутствует в течение шести-двадцати четырех часов после появления симптомов и имеет благоприятные результаты визуализации.

Профилактика: снижение риска инсульта при диабете

Профилактика является наиболее эффективной стратегией. Следующие меры значительно снижают риск инсульта у людей с сахарным диабетом.

Гликемический контроль

Поддержание уровня глюкозы в крови в пределах целевого диапазона (обычно A1C ниже 7 процентов для большинства взрослых) снижает повреждение микрососудистой системы. Однако будьте осторожны: жесткий контроль уровня сахара в крови у пожилых людей с многолетним диабетом может увеличить риск гипогликемии, которая сама может имитировать инсульт. Американская диабетическая ассоциация рекомендует индивидуальные цели A1C. Для пожилых людей с множественными сопутствующими заболеваниями или ограниченной продолжительностью жизни цель от 7,5 до 8 процентов может быть более уместной, чтобы избежать опасных гипогликемических событий.

Непрерывный мониторинг глюкозы (CGM) может предоставлять данные в режиме реального времени для предотвращения как гипергликемических, так и гипогликемических экскурсий. Для людей с диабетом, которые испытали ТИА или незначительный инсульт, CGM может помочь выявить образцы глюкозы, которые способствуют сосудистой нестабильности, такие как постпрандиальные гипергликемические шипы или ночная гипогликемия.

Управление кровяным давлением

Гипертония является модифицируемым фактором риска инсульта номер один. Люди с диабетом должны стремиться к артериальному давлению ниже 130/80 мм рт. ст. Ингибиторы АПФ, АРБ и тиазидные диуретики являются распространенными методами лечения первой линии. Регулярный домашний мониторинг имеет важное значение. Амбулаторный мониторинг артериального давления (24-часовой мониторинг) может быть полезен у пациентов с диабетом с подозрением на гипертонию белого халата или ночную гипертензию, оба из которых являются общими и независимо увеличивают риск инсульта.

Испытание SPRINT и исследование ACCORD BP продемонстрировали, что интенсивное снижение артериального давления снижает сердечно-сосудистые события, включая инсульт, в группах высокого риска. Однако агрессивное снижение у пожилых людей с диабетом и вегетативной нейропатией может вызвать ортостатическую гипотензию — внезапное падение артериального давления при стоянии — что может привести к падениям и гипоперфузии головного мозга. Цели артериального давления должны быть индивидуализированы с вниманием к измерениям артериального давления стоя.

Контроль холестерина

Статины рекомендуются большинству людей с диабетом старше 40 лет, независимо от исходных уровней ЛПНП, поскольку они снижают риск инсульта и сердечного приступа. Целью обычно является ЛПНП ниже 100 мг/дл (или ниже 70 мг/дл для пациентов с предыдущими сердечно-сосудистыми событиями). Ингибиторы Ezetimibe и PCSK9 могут быть добавлены для пациентов, не достигающих целей только на терапии статинами. Статины также обладают плейотропными эффектами, включая стабилизацию бляшек и противовоспалительные свойства, которые приносят пользу сосудистой системе головного мозга независимо от снижения ЛПНП.

Антиагрегантная терапия

Низкие дозы аспирина (81 мг в день) могут быть рекомендованы для вторичной профилактики (после ТИА или инсульта) или для лиц с высоким риском (например, более 50 с дополнительными факторами риска). Однако аспирин не рекомендуется повсеместно для первичной профилактики из-за риска кровотечения. Обсудите с врачом. Более новые антиагреганты, такие как клопидогрел или тикагрелор, могут быть предпочтительными в определенных группах диабетиков, так как диабет связан с резистентностью к аспирину у некоторых пациентов. Двойная антиагрегантная терапия (DAPT) в течение ограниченного периода времени часто назначается после незначительного инсульта или ТИА для снижения риска раннего рецидива.

Модификации образа жизни

  • Прекращение курения — курение удваивает риск инсульта у людей с диабетом. Никотиновая заместительная терапия, бупропион или варениклин могут улучшить показатели отказа от курения.
  • Регулярная физическая активность (FLT:0) — не менее 150 минут умеренных аэробных упражнений в неделю, плюс тренировка с отягощениями два раза в неделю для улучшения чувствительности к инсулину.
  • Здоровая диета — богата овощами, цельными зернами, постным белком и низким содержанием насыщенных жиров и натрия. Средиземноморская диета имеет самые сильные доказательства профилактики инсульта при диабете.
  • Управление весом — даже потеря веса на 5-7 процентов улучшает гликемию и кровяное давление. Для пациентов с ожирением агонисты рецепторов GLP-1 и ингибиторы SGLT2 предлагают потерю веса и сердечно-сосудистые преимущества вне контроля глюкозы.
  • Ограничить употребление алкоголя — не более одного напитка в день для женщин, два — для мужчин.Питье обжором особенно опасно и может спровоцировать как ишемический, так и геморрагический инсульт.

Восстановление после инсульта: особые соображения по поводу диабета

Восстановление инсульта у людей с диабетом требует тщательной координации между неврологами, эндокринологами и реабилитационными бригадами. Гипергликемия в острой фазе инсульта связана с большим размером инфаркта и более плохими исходами. Поэтому контроль уровня глюкозы в крови в больнице имеет решающее значение, хотя чрезмерно агрессивный контроль может вызвать гипогликемию, которая ухудшает черепно-мозговую травму. Реабилитация может включать физическую, профессиональную и речевую терапию. Управление диабетом может нуждаться в корректировке из-за изменений подвижности, аппетита и гипергликемии, вызванной стрессом.

После инсульта мониторинг глюкозы и корректировки лекарств

После инсульта прием внутрь может быть скомпрометирован из-за дисфагии, измененного психического состояния или анорексии. Это может привести к непредсказуемым уровням глюкозы. Возможно, потребуется временно скорректировать инсулиновые схемы с повышенной зависимостью от базально-болусного инсулина, а не фиксированных оральных агентов. Метформин часто проводится во время острого заболевания для снижения риска молочного ацидоза, особенно если нарушена функция почек. Ингибиторы SGLT2 следует приостановить во время госпитализации из-за риска эвгликемического диабетического кетоацидоза, особенно если пациент плохо питается.

После того, как пациент переходит на пероральное кормление или энтеральное питание, следует внедрить структурированный протокол инсулина.Консультация специалиста по уходу за диабетом и образованию может помочь разработать безопасный план, который учитывает новый уровень активности пациента, измененную реакцию на стресс и потенциал неосознанности гипогликемии после неврологических травм.

Проблемы реабилитации у выживших после диабетического инсульта

Периферическая нейропатия может осложнить физиотерапию, так как снижение чувствительности в ногах увеличивает риск падений и травм давления при переподготовке походки. Автономная нейропатия может вызвать ортостатическую гипотензию, ограничивая толерантность к вертикальной деятельности. Когнитивные дефициты от инсульта, наложенного на диабетическую энцефалопатию, могут ухудшить обучение и сохранение новых реабилитационных навыков. Необходим командный подход с частым общением между терапевтами, медсестрами и командой эндокринологов.

Депрессия и тревога распространены после инсульта и уже более распространены у людей с диабетом. Скрининг на пост-инсультную депрессию должен происходить регулярно, и лечение может потребовать координации между неврологами, психиатрами и диабетологами. Некоторые антидепрессанты, такие как селективные ингибиторы обратного захвата серотонина, могут влиять на метаболизм глюкозы и требуют мониторинга.

Вторичная профилактика после инсульта

Долгосрочная вторичная профилактика после инсульта включает все вышеперечисленные меры плюс строгое соблюдение антиагрегантной или антикоагулянтной терапии при назначении. Целевая цель артериального давления и холестерина становится еще более жесткой. Рекомендуется обратиться к программе самоконтроля диабета и поддержки (DSMES) для помощи в корректировке лекарств и изменении образа жизни. Может быть показана последующая визуализация для оценки стеноза сонной артерии или внутричерепного атеросклероза, особенно если инсульт был криптогенным или крупным сосудом по происхождению.

Для диабетических пациентов с фибрилляцией предсердий — распространенной сопутствующей патологией — антикоагуляция с прямыми пероральными антикоагулянтами (DOAC) или варфарином показана для профилактики инсульта. DOAC обычно предпочтительнее из-за более низких показателей внутричерепного кровоизлияния, но почечная функция должна тщательно контролироваться, так как многие DOAC очищаются почками и диабет увеличивает риск хронического заболевания почек.

Когда обратиться за неотложной помощью, помимо симптомов инсульта

Люди с диабетом также должны знать, что после инсульта, обычные диабетические осложнения, такие как инфекции стопы или гипогликемическая неосознанность, могут быть труднее управлять. Любой новый неврологический симптом - даже если он устраняется - требует вызова врача или посещения отделения неотложной помощи. Дополнительные предупреждающие признаки, которые требуют немедленной оценки, включают: внезапное ухудшение контроля уровня глюкозы в крови, которое не реагирует на обычное лечение, новую или ухудшающуюся головную боль, спутанность сознания или изменения личности, а также любые признаки инфекции, такие как лихорадка, покраснение или дренаж из ног.

Американская ассоциация инсульта предлагает ресурсы для распознавания инсульта и поиска поддержки. CDC предоставляет конкретные рекомендации по диабету и снижению риска инсульта. Для комплексного управления диабетом во время восстановления после инсульта Американская диабетическая ассоциация предлагает подробные клинические рекомендации.

Заключительные мысли

Инсульт - это неотложная медицинская помощь, которая требует быстрых действий. Для людей с диабетом ставки еще выше из-за повышенной сосудистой уязвимости и риска неправильного распределения симптомов по проблемам сахара в крови. Изучая признаки - особенно эти тонкие различия - и используя мнемоник BE FAST, вы можете спасти жизнь или сохранить критическую функцию мозга. Профилактика через комплексный контроль факторов риска развития сосудов остается краеугольным камнем. Если у вас или у любимого человека диабет, поговорите с вашим врачом о вашем личном риске инсульта и разработайте план - для профилактики, для распознавания и для экстренного реагирования. Для более подробного руководства посетите страницу CDC диабета и инсульта или страницу информации об инсульте Американской диабетической ассоциации.