Table of Contents

Сердечно-сосудистые осложнения представляют собой одно из самых серьезных и угрожающих жизни последствий сахарного диабета. Атеросклеротические сердечно-сосудистые заболевания (АССС) являются ведущей причиной заболеваемости и смертности у людей с диабетом, затрагивая миллионы людей во всем мире и возлагая огромное бремя на системы здравоохранения. Понимание того, как эффективно управлять этими осложнениями с помощью комплексных, основанных на фактических данных стратегий, имеет важное значение для улучшения результатов лечения пациентов и качества жизни.

Связь между диабетом и сердечно-сосудистыми заболеваниями сложна и многогранна. Сам диабет придает независимый риск АСКВД, а среди людей с диабетом все основные сердечно-сосудистые факторы риска, включая гипертонию, гиперлипидемию и ожирение, сгруппированы и распространены. Эта кластеризация факторов риска создает особенно сложный клинический сценарий, который требует скоординированного, многофакторного подхода к профилактике и лечению.

В этом всеобъемлющем руководстве рассматриваются новейшие основанные на фактических данных стратегии лечения диабетических сердечно-сосудистых осложнений, от фундаментальных изменений образа жизни до передовых фармакологических вмешательств. Реализуя эти стратегии, медицинские работники и пациенты могут работать вместе, чтобы значительно снизить риск сердечно-сосудистых заболеваний и улучшить долгосрочные результаты в отношении здоровья.

Понимание диабетических сердечно-сосудистых осложнений

Сфера охвата проблемы

Диабет поражает примерно 12% населения США в возрасте 18 лет и старше, в то время как сердечно-сосудистые заболевания являются наиболее распространенной причиной смертности среди взрослого населения США.Скрещивание этих двух состояний создает особенно опасный сценарий здоровья, требующий тщательного внимания и проактивного управления.

Атеросклеротические сердечно-сосудистые заболевания приводят к примерно 39,4 миллиарда долларов в год, связанных с сердечно-сосудистыми заболеваниями, связанными с диабетом. Помимо финансового бремени, человеческие затраты ошеломляют, а сердечно-сосудистые осложнения значительно снижают как продолжительность жизни, так и качество жизни людей, живущих с диабетом.

Типы сердечно-сосудистых осложнений при диабете

ASCVD широко относится к истории острого коронарного синдрома, инфаркта миокарда (ИМ), стабильной или нестабильной стенокардии или коронарной или другой артериальной реваскуляризации, инсульта или заболевания периферических артерий (ПАД), включая аневризму аорты. Эти состояния можно разделить на две основные группы:

Макроваскулярные осложнения: Макроваскулярные осложнения включают крупные артерии и являются основной причиной смертности среди пациентов с диабетом, включая сердечно-сосудистые заболевания (ССЗ), цереброваскулярные заболевания и заболевания периферических артерий (ПАД). Эти осложнения являются результатом атеросклероза — накопления бляшек в стенках артерий — что может привести к сердечным приступам, инсультам и снижению притока крови к конечностям.

Сердечная недостаточность: Частота госпитализации с сердечной недостаточностью (с поправкой на возраст и пол) была в два раза выше у людей с диабетом по сравнению с теми, у кого ее нет.У людей с диабетом может наблюдаться широкий спектр сердечной недостаточности, включая сердечную недостаточность с сохраненной фракцией выброса (HFpEF), сердечную недостаточность с умеренно уменьшенной фракцией выброса (HFmEF) или сердечную недостаточность с уменьшенной фракцией выброса (HFrEF).

Патофизиология: как диабет вредит сердечно-сосудистой системе

Сложная патофизиология, лежащая в основе диабетических осложнений, фокусируется на ключевых механизмах, таких как атеросклероз, резистентность к инсулину, хроническое воспаление и эндотелиальная дисфункция. Понимание этих механизмов помогает объяснить, почему диабет так вреден для сердечно-сосудистой системы.

Несколько факторов в развитии атеросклероза и ССЗ часто коморбидны у лиц с T2D; они включают гипертонию, резистентность к инсулину, гипергликемию, ожирение и дислипидемию.Каждый из этих факторов способствует сердечно-сосудистому повреждению через различные, но взаимосвязанные пути.

Гипергликемия способствует окислительному стрессу и образованию прогрессирующих конечных продуктов гликирования (AGE), которые повреждают стенки кровеносных сосудов и способствуют воспалению. Резистентность к инсулину способствует дисфункции эндотелия, делая кровеносные сосуды менее способными правильно расширяться и более склонными к образованию бляшек. Хроническое воспаление ускоряет атеросклероз, в то время как дислипидемия обеспечивает сырье для накопления бляшек в артериальных стенках.

Многофакторный подход к снижению рисков

Терапия, которая включает в себя несколько параллельных, основанных на фактических данных подходов к уходу, обеспечит дополнительное снижение рисков микрососудистых исходов, включая почки, ретинопатию, неврологические и сердечно-сосудистые осложнения. Этот многофакторный подход представляет собой краеугольный камень современного ухода за диабетом и управления сердечно-сосудистыми рисками.

Управление гликемией, артериальным давлением и липидами и включение конкретных методов лечения с сердечно-сосудистыми и почечными исходами (в индивидуальном порядке) считаются фундаментальными элементами глобального снижения риска диабета. Вместо того, чтобы сосредоточиться на одном факторе риска, успешное управление требует одновременного устранения всех модифицируемых факторов риска.

Систематическая оценка рисков

Сердечно-сосудистые факторы риска должны систематически оцениваться, по крайней мере, ежегодно у всех людей с диабетом, включая продолжительность диабета, ожирение / избыточный вес, гипертонию, дислипидемию, курение, семейную историю преждевременной коронарной болезни, хроническую болезнь почек (ХБП) и наличие альбуминурии. Эта комплексная оценка позволяет медицинским работникам выявлять лиц с высоким риском и соответствующим образом адаптировать вмешательства.

Американский колледж кардиологии (American College of Cardiology ASCVD risk calculator, Risk Estimator Plus) является, как правило, полезным инструментом для оценки 10-летнего риска первого события ASCVD. Этот инструмент помогает стратифицировать пациентов по уровню риска и направляет решения об интенсивности лечения, особенно в отношении терапии статинами и других профилактических вмешательств.

Контроль глюкозы в крови: основа сердечно-сосудистой защиты

Поддержание оптимального уровня глюкозы в крови остается фундаментальной стратегией профилактики сердечно-сосудистых осложнений при диабете.В то время как связь между гликемическим контролем и сердечно-сосудистыми исходами сложна, данные последовательно демонстрируют, что хорошее управление глюкозой способствует общему сердечно-сосудистому здоровью.

Целевые уровни глюкозы

Соответствующая гликемическая мишень варьируется в зависимости от индивидуальных характеристик пациента, включая возраст, продолжительность диабета, наличие осложнений и общее состояние здоровья.Для большинства взрослых с диабетом обычно рекомендуется цель A1C менее 7%, хотя более строгие или расслабленные цели могут быть подходящими для конкретных людей.

Более молодые пациенты без значительных осложнений могут извлечь выгоду из более жесткого контроля (A1C менее 6,5%), в то время как пожилые люди с множественными сопутствующими заболеваниями или ограниченной продолжительностью жизни могут иметь менее строгие цели (A1C менее 8%), чтобы минимизировать риск гипогликемии и бремя лечения.

Стратегии мониторинга

Последовательное наблюдение за уровнем глюкозы в крови имеет важное значение для достижения и поддержания целевых уровней. Это включает в себя регулярное тестирование A1C (обычно каждые 3-6 месяцев), самоконтроль уровня глюкозы в крови и все более непрерывный мониторинг глюкозы (CGM), которые предоставляют данные о глюкозе в режиме реального времени и информацию о тенденциях.

Технология CGM произвела революцию в управлении диабетом, предоставив подробную информацию о моделях глюкозы, времени в диапазоне и гликемической изменчивости. Эти данные помогают пациентам и поставщикам принимать более обоснованные решения о корректировке лекарств, выборе диеты и изменении образа жизни.

Сердечно-сосудистые преимущества гликемического контроля

Многочисленные исследования показали эффективность контроля отдельных сердечно-сосудистых факторов риска в профилактике или замедлении ASCVD у людей с диабетом, при этом большие преимущества наблюдаются, когда одновременно устраняются множественные сердечно-сосудистые факторы риска (гликемический, кровяное давление и контроль липидов). Хороший гликемический контроль снижает нагрузку на кровеносные сосуды, уменьшает воспаление и сводит к минимуму образование вредных конечных продуктов прогрессирующего гликирования.

Долгосрочные исследования продемонстрировали унаследованные эффекты раннего интенсивного гликемического контроля, где преимущества сохраняются даже после того, как гликемический контроль становится менее строгим. Это подчеркивает важность достижения хорошего контроля на ранних стадиях заболевания, чтобы максимизировать долгосрочную сердечно-сосудистую защиту.

Передовые фармакологические вмешательства

Последние годы стали свидетелями значительных успехов в лечении сахарного диабета, которые обеспечивают преимущества помимо снижения уровня глюкозы. Недавние фармакологические достижения, такие как ингибиторы котранспортера натрия-глюкозы-2 (SGLT2) и агонисты рецепторов глюкагоноподобного пептида-1 (GLP-1), изменили парадигму лечения для управления диабетом, поскольку эти агенты не только улучшают гликемический контроль, но также проявляют кардиозащитные и нефропротекторные эффекты.

SGLT2 Ингибиторы: сердечно-сосудистая игра-изменитель

Роль ингибиторов SGLT-2 в лечении диабета все чаще признается, так как они обладают скромной эффективностью в снижении HbA1c; однако несколько препаратов этого класса имеют значительные преимущества для сердечно-сосудистой системы почек.Эти препараты работают, блокируя реабсорбцию глюкозы в почках, что приводит к выведению глюкозы в моче.

В этом классе есть четыре коммерчески доступных препарата: канаглифлозин, эмпаглифлозин, дапаглифлозин и эртуглифлозин, с канаглифлозином и эмпаглифлозином, обеспечивающими преимущества во всех трех спектрах, включая ASCVD, сердечную недостаточность и DKD, в то время как дапаглифлозин обеспечивает только преимущества для сердечной недостаточности и DKD.

Сердечно-сосудистые преимущества ингибиторов SGLT2 выходят за рамки их эффектов снижения уровня глюкозы. Эти препараты снижают кровяное давление, способствуют снижению веса, уменьшению воспаления и улучшению сердечной функции. Было показано, что они уменьшают госпитализации при сердечной недостаточности и замедляют прогрессирование заболевания почек, что делает их особенно ценными для пациентов с или с высоким риском этих осложнений.

Агонисты рецепторов GLP-1: комплексная защита сердечно-сосудистой системы

Лираглутид, инъекционный семаглутид и дулаглутид являются единственными агонистами GLP-1 с уменьшением результатов сердечно-сосудистых заболеваний по сравнению с плацебо (полезным при ASCVD и диабетической болезни почек, вызванной уменьшением альбуминурии). Эти препараты имитируют действие природного гормона GLP-1, который стимулирует секрецию инсулина, подавляет глюкагон, замедляет опорожнение желудка и способствует сытости.

Агонисты рецепторов GLP-1 продемонстрировали впечатляющие сердечно-сосудистые преимущества в клинических испытаниях, включая снижение основных неблагоприятных сердечно-сосудистых событий (MACE), сердечно-сосудистой смерти, инфаркта миокарда и инсульта. Они также способствуют значительной потере веса, что способствует их сердечно-сосудистым преимуществам с помощью нескольких механизмов.

Потеря веса, достигнутая с помощью агонистов рецепторов GLP-1, может быть существенной, часто в пределах 10-15% от массы тела с новыми, более высокими дозами препаратов. Это снижение веса улучшает чувствительность к инсулину, снижает кровяное давление, улучшает липидные профили и снижает нагрузку на сердце.

Интеграция новых методов лечения в планы лечения

Лечение ингибиторами SGLT и/или GLP-1 RA, продемонстрировавшими сердечно-сосудистую и почечную пользу, считается фундаментальным элементом снижения риска и основной фармакологической стратегией улучшения сердечно-сосудистых и почечных исходов у людей с диабетом 2 типа. Эти препараты следует рассматривать на ранней стадии алгоритма лечения пациентов с установленными сердечно-сосудистыми заболеваниями или множественными факторами риска.

Решение использовать ингибиторы SGLT2 по сравнению с агонистами рецепторов GLP-1 или и то, и другое зависит от индивидуальных характеристик пациента, сопутствующих заболеваний и целей лечения. Пациенты с сердечной недостаточностью могут особенно выиграть от ингибиторов SGLT2, в то время как пациенты с установленным атеросклеротическим заболеванием могут получить большую пользу от агонистов рецепторов GLP-1. Многие пациенты получают выгоду от комбинированной терапии с обоими классами лекарств.

Комплексные изменения образа жизни

Изменение образа жизни, снижение веса и кардиопротекторная терапия являются жизненно важными инструментами первичной и вторичной профилактики сердечно-сосудистых заболеваний.В то время как лекарства играют решающую роль, изменения образа жизни остаются основой снижения сердечно-сосудистого риска и должны быть подчеркнуты для всех пациентов с диабетом.

Физическая активность и упражнения

Регулярная физическая активность обеспечивает многочисленные сердечно-сосудистые преимущества для людей с диабетом. Ежедневная 30-минутная прогулка может помочь снизить сердечно-сосудистые риски, в то время как упражнения умеренной интенсивности в течение не менее 2,5 часов в неделю могут помочь защитить от сердечных заболеваний и инсульта.

Упражнения улучшают чувствительность к инсулину, помогают контролировать уровень глюкозы в крови, снижают кровяное давление, улучшают липидные профили, способствуют потере веса и укрепляют сердечно-сосудистую систему.Оба аэробных упражнения (например, ходьба, езда на велосипеде или плавание) и тренировка с отягощениями (например, тяжелая атлетика) обеспечивают важные преимущества и должны быть включены в комплексную программу упражнений.

Для пациентов с установленными сердечно-сосудистыми заболеваниями или осложнениями программы упражнений должны быть индивидуализированы и могут первоначально требовать медицинского наблюдения. Программы сердечной реабилитации могут обеспечить структурированные, контролируемые упражнения в безопасной среде для пациентов, выздоравливающих от сердечных приступов или других сердечно-сосудистых событий.

Питание и диетические шаблоны

Здоровая для сердца диета имеет решающее значение для управления как диабетом, так и сердечно-сосудистым риском. Ограничение потребления обработанных продуктов, сахаров и нездоровых жиров имеет важное значение для управления как диабетом, так и сердечно-сосудистым риском. Было показано, что диетические модели, которые подчеркивают цельное зерно, фрукты, овощи, постные белки и здоровые жиры, улучшают сердечно-сосудистые результаты.

Средиземноморская диета, диета DASH (диетические подходы к прекращению гипертонии) и растительные диетические модели продемонстрировали сердечно-сосудистые преимущества у людей с диабетом. Эти схемы питания имеют общие черты: они подчеркивают минимально обработанные растительные продукты, включают здоровые жиры из источников, таких как оливковое масло и орехи, ограничивают красное мясо и обработанное мясо, а также минимизируют добавленные сахара и рафинированные углеводы.

Изменения в рационе питания с акцентом на растительную диету и сокращение продуктов животного происхождения и обработанных пищевых продуктов показали преимущества в предотвращении диабета. Для тех, у кого уже диагностирован диабет, эти диетические изменения могут улучшить гликемический контроль, снизить сердечно-сосудистые факторы риска и поддержать усилия по управлению весом.

Управление весом

Поддержание здорового веса жизненно важно, так как ожирение является значительным фактором риска как для T2D, так и для сердечно-сосудистых заболеваний. Даже умеренная потеря веса может привести к значительному улучшению гликемического контроля и снижению сердечно-сосудистого риска.

Пациентов с преддиабетом следует отнести к программе интенсивной модификации образа жизни, которая включает в себя стратегию потери и поддержания 7% начальной массы тела и 150 минут в неделю физической активности средней интенсивности. Этот уровень потери веса, как было показано, значительно снижает риск развития диабета и улучшает сердечно-сосудистые факторы риска.

Для людей, у которых уже диагностирован диабет, потеря веса улучшает чувствительность к инсулину, снижает потребность в лекарствах от диабета, снижает кровяное давление, улучшает липидные профили и снижает нагрузку на сердце. Устойчивая потеря веса требует сочетания диетических изменений, повышенной физической активности, поведенческих модификаций и часто фармакологической поддержки.

Курение прекращается

Прекращение курения нельзя переоценить по своей важности, так как курение усугубляет сердечно-сосудистый риск и осложняет управление диабетом. Курение повреждает кровеносные сосуды, способствует атеросклерозу, повышает кровяное давление, снижает доставку кислорода в ткани, а также значительно увеличивает риск сердечного приступа и инсульта.

Для людей с диабетом курение создает особенно опасную комбинацию факторов риска. Повреждение сосудов от диабета усугубляется последствиями курения, резко увеличивая сердечно-сосудистый риск. Всем пациентам, которые курят, следует настоятельно рекомендовать бросить курить и предлагать комплексную поддержку прекращения курения, включая консультирование, поведенческие вмешательства и фармакологические средства, такие как никотинозаместительная терапия или рецептурные лекарства.

Прекращение курения дает быстрые и устойчивые сердечно-сосудистые преимущества. В течение нескольких недель после отказа от курения кровяное давление и частота сердечных сокращений начинают нормализоваться, улучшается кровообращение, и риск сердечного приступа начинает снижаться. Долгосрочные преимущества включают значительное снижение риска сердечно-сосудистых заболеваний, улучшение контроля диабета и улучшение общих результатов в отношении здоровья.

Управление кровяным давлением

Гипертония чрезвычайно распространена у людей с диабетом и представляет собой основной изменяемый фактор риска сердечно-сосудистых осложнений. Контроль артериального давления так же важен, как контроль уровня сахара в крови для предотвращения сердечного приступа и инсульта. Эффективное управление кровяным давлением требует точного измерения, соответствующей постановки цели и часто нескольких лекарств.

Цели кровяного давления

Руководящие принципы ADA нацелены на артериальное давление <130/80 мм рт.ст. у пациентов с диабетом и рекомендуют начинать антигипертензивную терапию первой линии для пациентов с гипертонией, особенно ACE-I или ARB, если присутствует альбуминурия или болезнь коронарных артерий. Эти цели уравновешивают преимущества снижения артериального давления с рисками чрезмерного лечения, особенно у пожилых людей или людей с множественными сопутствующими заболеваниями.

Лица, у которых было обнаружено повышенное кровяное давление без диагноза гипертонии (систолическое кровяное давление 120-129 мм рт.ст. и диастолическое артериальное давление <80 мм рт.ст.), должны иметь подтвержденное кровяное давление с использованием нескольких показаний, в то время как гипертония определяется как систолическое кровяное давление ≥130 мм рт.ст. или диастолическое кровяное давление ≥80 мм рт.ст. на основе в среднем двух или более измерений, полученных в двух или более случаях.

Антигипертензивные препараты

Несколько классов антигипертензивных препаратов эффективны для людей с диабетом, и большинству пациентов требуется комбинированная терапия для достижения целевых уровней артериального давления. Предлагается ингибитор АПФ (ACEi) или блокатор рецепторов ангиотензина (ARB) для лечения гипертонии у людей с ишемической болезнью сердца (CAD) или соотношением альбумин-креатинин мочи 30-299 мг / г креатинина и настоятельно рекомендуется для лиц с соотношением альбумин-креатинин мочи ≥300 мг / г креатинина, в то время как диуретики, подобные тиазидам, с длиннодействующими агентами, показанными для снижения сердечно-сосудистых событий, таких как хлорталидон и индапамид, являются предпочтительными.

Ингибиторы АПФ и АРБ обеспечивают особые преимущества для людей с диабетом, помимо снижения артериального давления. Они уменьшают протеинурию, замедляют прогрессирование заболевания почек и могут обеспечить прямую сердечно-сосудистую защиту. Эти препараты обычно являются выбором первой линии для пациентов с диабетом и гипертонией, особенно с признаками участия почек.

Дополнительные антигипертензивные препараты могут включать блокаторы кальциевых каналов, тиазидные диуретики и бета-блокаторы. Выбор лекарств должен быть индивидуализирован на основе характеристик пациента, сопутствующих заболеваний и реакции на лечение. Многим пациентам для достижения адекватного контроля артериального давления требуется три или более препаратов.

Домой Мониторинг артериального давления

Всем людям с гипертонией и диабетом следует рекомендовать следить за своим кровяным давлением дома после соответствующего образования. Домашний мониторинг артериального давления предоставляет ценную информацию о контроле артериального давления в течение дня и ночи, помогает выявить гипертонию в белом пальто или маскированную гипертензию и привлекает пациентов к собственному уходу.

Пациентов следует обучать правильной технике измерения артериального давления, в том числе использовать манжету соответствующего размера, измерять в согласованное время и вести точные записи. Домашние показания артериального давления часто обеспечивают более точную картину общего контроля артериального давления, чем случайные офисные измерения, и могут направлять корректировки лечения.

Управление липидами и контроль холестерина

Люди с диабетом 2 типа имеют повышенную распространенность липидных аномалий, что способствует их высокому риску развития ССЗ, а многочисленные клинические испытания продемонстрировали благотворное влияние терапии статинами на результаты ССЗ. Агрессивное управление липидами является краеугольным камнем снижения риска сердечно-сосудистых заболеваний при диабете.

Роль статиновой терапии

Подгрупповые анализы людей с диабетом в более крупных исследованиях и испытаниях у людей с диабетом показали значительную первичную и вторичную профилактику событий ASCVD и смерти от ишемической болезни сердца (ИБС) у людей с диабетом, причем мета-анализы демонстрируют 9%-ное пропорциональное снижение смертности от всех причин и 13%-е снижение смертности от сосудистых заболеваний на каждые 1 ммоль / л (39 мг / дл) снижение холестерина ЛПНП.

Большинству людей с диабетом назначают лекарство для снижения уровня холестерина ЛПНП, чаще всего используются лекарства, называемые статинами. Статины работают путем ингибирования синтеза холестерина в печени, что приводит к снижению уровня холестерина ЛПНП и снижению сердечно-сосудистого риска.

Интенсивность терапии статинами должна быть сопоставлена с сердечно-сосудистым риском. Для первичной профилактики АСКВД АДА рекомендует статины умеренной интенсивности для пациентов 40-75 лет и рассмотрение для пациентов 20-39 лет с дополнительными факторами риска АСКВД. Пациентам с установленными сердечно-сосудистыми заболеваниями обычно требуется высокоинтенсивная терапия статинами для достижения максимального снижения уровня холестерина ЛПНП.

За пределами статинов: дополнительные методы лечения, снижающие липиды

Для пациентов, которые не могут достичь адекватного снижения уровня холестерина ЛПНП только с помощью статинов или которые не могут переносить статины, доступны дополнительные методы лечения, снижающие уровень липидов. Добавление эзетимиба к статину умеренной интенсивности привело к относительной выгоде 6,4% и абсолютному снижению на 2% основных неблагоприятных сердечно-сосудистых событий, причем степень пользы была прямо пропорциональна изменению уровня холестерина ЛПНП.

Ингибиторы PCSK9 представляют собой еще один мощный вариант для пациентов, требующих дополнительного снижения уровня холестерина ЛПНП. Эти инъекционные препараты могут снизить уровень холестерина ЛПНП на 50-60% и, как было показано, снижают сердечно-сосудистые события у пациентов с высоким риском. Они особенно ценны для пациентов с очень высоким сердечно-сосудистым риском или семейной гиперхолестеринемией.

Управление триглицеридами также важно для некоторых пациентов с диабетом. Повышенные триглицериды, часто сопровождающиеся низким уровнем холестерина ЛПВП, распространены при диабете и способствуют сердечно-сосудистому риску. Модификации образа жизни, особенно потеря веса и снижение потребления углеводов, являются вмешательствами первой линии. Для пациентов с сильно повышенными триглицеридами, фибратами или омега-3 жирными кислотами можно рассмотреть.

Антиагрегантная терапия и профилактика тромбоза

Люди с диабетом имеют повышенную реактивность тромбоцитов и более высокий риск тромботических событий.Антиагрегантная терапия играет важную роль как в первичной, так и во вторичной профилактике сердечно-сосудистых событий, хотя баланс преимуществ и рисков должен тщательно учитываться для каждого пациента.

Аспирин для первичной профилактики

Ежедневный прием аспирина может снизить вероятность сердечного приступа, при этом рекомендуемая доза составляет 81 миллиграмм (мг) в день, хотя пациенты не должны принимать аспирин таким образом, не поговорив со своим врачом. Решение использовать аспирин для первичной профилактики диабета изменилось по мере появления новых доказательств.

В настоящее время руководящие принципы рекомендуют рассматривать аспирин для первичной профилактики у взрослых с диабетом, которые подвергаются повышенному сердечно-сосудистому риску, а не повышенному риску кровотечения. Это обычно включает пациентов старше 50 лет с по крайней мере одним дополнительным основным сердечно-сосудистым фактором риска (семейная история преждевременных ASCVD, гипертония, дислипидемия, курение или хроническое заболевание почек).

Антиагрегантная терапия для вторичной профилактики

Пациентам с установленным сердечно-сосудистым заболеванием настоятельно рекомендуется антиагрегантная терапия. Пациенты, перенесшие сердечный приступ или инсульт, подвергаются высокому риску повторного сердечного приступа или инсульта и должны поговорить со своим врачом, чтобы узнать, находятся ли они на лекарствах от диабета, которые обеспечивают наилучшую защиту.

Аспирин остается краеугольным камнем антиагрегантной терапии для вторичной профилактики, но дополнительные средства могут быть полезны в определенных ситуациях.Двойная антиагрегантная терапия аспирином плюс ингибитор P2Y12 (например, клопидогрел, прасугрел или тикагрелор) является стандартной после острых коронарных синдромов или коронарного стентирования. Длительность двойной антиагрегантной терапии зависит от клинического сценария и риска кровотечения.

Для пациентов с заболеваниями периферических артерий комбинированная терапия аспирином в низких дозах и ривароксабаном (прямой пероральный антикоагулянт в сниженной дозе) снижает основные неблагоприятные сердечно-сосудистые и лимбовые события, хотя и ценой повышенного риска кровотечения. Эту комбинацию следует рассматривать для пациентов высокого риска без противопоказаний.

Скрининг и раннее выявление сердечно-сосудистых заболеваний

Раннее выявление сердечно-сосудистых заболеваний позволяет своевременно вмешаться и может предотвратить прогрессирование более серьезных осложнений.Стратегии скрининга должны быть адаптированы к индивидуальным профилям риска и сосредоточены на состояниях, которые распространены при диабете и поддаются лечению.

Скрининг на наличие заболевания коронарных артерий

Рутинный скрининг не рекомендуется для бессимптомных лиц в отношении заболевания коронарной артерии. Однако пациенты с симптомами, указывающими на сердечную болезнь (боль в груди, одышка, необычная усталость) должны пройти соответствующую оценку, которая может включать стресс-тестирование, коронарную КТ-ангиографию или катетеризацию сердца.

У некоторых людей с диабетом могут быть проблемы с сердцем и они не знают об этом, потому что у них нет симптомов. Эта молчаливая ишемия чаще встречается при диабете из-за вегетативной нейропатии, влияющей на восприятие боли. Медицинские работники должны поддерживать высокий индекс подозрения и рассматривать сердечную оценку для пациентов с множественными факторами риска или атипичными симптомами.

Скрининг сердечной недостаточности

Все взрослые с диабетом должны быть обследованы, что увеличивает риск бессимптомной (стадия B) и симптоматической (стадия C) HF. Предлагаемый скрининг использует BNP или NT-proBNP с использованием значений отсечки 35 пг / мл или 125 пг / мл, соответственно, и если у пациентов положительный результат скрининга, они классифицируются как стадия B: предсердечная недостаточность и должны быть направлены к кардиологу.

Скрининг натрийуретических пептидов может идентифицировать пациентов с ранней сердечной недостаточностью, которые могут извлечь выгоду из интенсивного лечения до развития симптомов. Это особенно важно, учитывая высокую распространенность сердечной недостаточности при диабете и наличие эффективных методов лечения, которые могут предотвратить прогрессирование.

Скрининг заболеваний периферических артерий

Лица с диабетом и возрастом ≥65 лет, любые микрососудистые заболевания, осложнения стопы или повреждения органов на конечной стадии от диабета должны быть обследованы, если диагноз PAD изменит управление. Болезнь периферических артерий распространена при диабете и часто бессимптомна на ранних стадиях.

Скрининг обычно включает измерение брахиального индекса лодыжки (ABI), простой, неинвазивный тест, который сравнивает кровяное давление в лодыжке с кровяным давлением в руке. ABI менее 0,9 указывает на заболевание периферических артерий и идентифицирует пациентов с высоким риском сердечно-сосудистых событий, которые могут извлечь выгоду из усиленной модификации фактора риска и антиагрегантной терапии.

Всесторонний мониторинг и последующие меры

Регулярный мониторинг и наблюдение необходимы для управления сердечно-сосудистым риском при диабете. Систематическая оценка позволяет на ранней стадии выявлять проблемы, своевременно корректировать методы лечения и усиливать изменения образа жизни.

Основные параметры мониторинга

Комплексное управление сердечно-сосудистыми рисками требует регулярного мониторинга нескольких параметров:

  • Мониторинг артериального давления: Артериальное давление должно измеряться при каждом клиническом визите и контролироваться дома для пациентов с гипертонией. Регулярная оценка гарантирует, что кровяное давление остается на целевом уровне и позволяет своевременно корректировать лекарства.
  • Оценки липидного профиля: Липидные панели следует проверять не реже одного раза в год, и чаще при инициировании или корректировке липидоснижающей терапии. Мониторинг гарантирует, что холестерин ЛПНП и другие липидные параметры остаются на целевом уровне.
  • Гликемический контроль: А1С следует измерять каждые 3-6 месяцев в зависимости от гликемического контроля и схемы лечения. Регулярный мониторинг позволяет оценить общий контроль глюкозы и направляет корректировки лечения.
  • Тесты функции почек: Креатинин сыворотки, расчетная скорость клубочковой фильтрации (eGFR) и соотношение альбумин-креатинин мочи должны оцениваться по крайней мере ежегодно. Болезнь почек является как осложнением диабета, так и основным фактором сердечно-сосудистого риска.
  • Электрокардиограммы (ЭКГ): Базовые ЭКГ полезны для выявления немой ишемии, аритмии или структурных заболеваний сердца. Периодические ЭКГ могут быть показаны для пациентов с высоким риском или с симптомами.

Частота последующих посещений

Пациенты должны видеть своего врача, который лечит их диабет так часто, как указано, и во время этих посещений поставщики будут проверять уровень холестерина, сахара в крови и кровяное давление. Частота посещений зависит от гликемического контроля, сердечно-сосудистого риска и сложности лечения.

Пациентам с хорошо контролируемым диабетом и низким сердечно-сосудистым риском могут потребоваться посещения каждые 3-6 месяцев, в то время как пациентам с плохо контролируемым диабетом, недавними сердечно-сосудистыми событиями или сложными схемами лечения может потребоваться более частый мониторинг.

Приверженность и настойчивость лекарств

Пациенты должны принимать свои лекарства так, как рекомендуют их поставщики. Приверженность лекарствам имеет решающее значение для достижения снижения риска сердечно-сосудистых заболеваний, но многие пациенты борются со сложными схемами лечения, побочными эффектами или барьерами стоимости.

Медицинские работники должны регулярно оценивать приверженность лекарствам, устранять барьеры для приема лекарств по мере возможности и упрощать схемы лечения. Обучение пациентов важности каждого лекарства и его роли в предотвращении осложнений может улучшить приверженность. Решение проблем стоимости за счет общих замен, программ помощи пациентам или альтернативных методов лечения может быть необходимо.

Особые соображения для групп населения с высоким риском

Пациенты с установленными сердечно-сосудистыми заболеваниями

Пациенты с диабетом и установленными сердечно-сосудистыми заболеваниями требуют особенно агрессивного управления факторами риска. Эта популяция имеет самый высокий риск рецидивов и смертности, что делает интенсивное вмешательство как необходимым, так и весьма полезным.

Для этих пациентов рекомендуется высокоинтенсивная терапия статинами для достижения максимального снижения уровня холестерина ЛПНП. ингибиторы SGLT2 или агонисты рецепторов GLP-1 с доказанными сердечно-сосудистыми преимуществами должны строго рассматриваться как часть схемы снижения уровня глюкозы. Кровяное давление должно контролироваться до целевого уровня, и антиагрегантная терапия необходима.

Программы реабилитации сердечно-сосудистой системы обеспечивают структурированные физические упражнения, образование и поддержку пациентов, выздоравливающих после сердечных приступов или других сердечно-сосудистых событий. Было показано, что эти программы снижают смертность и улучшают качество жизни, но они остаются недоиспользованными, особенно среди женщин и меньшинств.

Пожилые люди с диабетом

Пожилые люди с диабетом представляют уникальные проблемы в управлении сердечно-сосудистыми рисками. Они часто имеют множественные сопутствующие заболевания, принимают многочисленные лекарства и могут иметь когнитивные нарушения или функциональные ограничения, которые влияют на их способность управлять сложными схемами лечения.

Цели лечения должны быть индивидуализированы на основе общего состояния здоровья, ожидаемой продолжительности жизни и предпочтений пациентов.Здоровые пожилые люди могут извлечь выгоду из интенсивной модификации фактора риска, аналогичной более молодым пациентам, в то время как те, у кого ограничена продолжительность жизни или значительные сопутствующие заболевания, могут потребовать менее строгих целей для минимизации бремени лечения и риска гипогликемии.

Выбор лекарств должен учитывать возрастные изменения в метаболизме лекарств, повышенную чувствительность к побочным эффектам и потенциальным взаимодействиям с лекарствами. Упрощение схем приема лекарств и сосредоточение внимания на терапии с самыми убедительными доказательствами пользы могут улучшить приверженность и результаты.

Пациенты с хронической болезнью почек

Хроническое заболевание почек является как осложнением диабета, так и основным фактором риска сердечно-сосудистых заболеваний.У пациентов с диабетом и ХБП заметно повышен риск сердечно-сосудистых заболеваний и требуется комплексное управление всеми изменяемыми факторами риска.

Ингибиторы SGLT2 продемонстрировали замечательные преимущества для замедления прогрессирования ХБП и снижения сердечно-сосудистых событий в этой популяции. Эти препараты следует рассматривать для большинства пациентов с диабетом и ХБП, даже тех, у кого снижена функция почек (до СКФ 20 мл / мин/1,73 м2).

Контроль артериального давления особенно важен для пациентов с ХБП, с ингибиторами АПФ или АРБ, предпочтительными в качестве агентов первой линии, особенно в присутствии альбуминурии. Управление липидами со статинами снижает риск сердечно-сосудистых заболеваний, хотя корректировка дозы может быть необходима для прогрессирующего заболевания почек.

Новые методы терапии и будущие направления

Сфера управления сердечно-сосудистыми рисками при диабете продолжает быстро развиваться, с новыми методами лечения и подходами, вытекающими из текущих исследований. Понимание этих разработок помогает поставщикам медицинских услуг и пациентам предвидеть будущие варианты лечения.

Новые агенты, снижающие глюкозу

Двойные агонисты рецепторов GIP/GLP-1 представляют собой захватывающий новый класс лекарств, которые сочетают в себе действие двух гормонов инкретина.Тирзепатид, первый одобренный агент в этом классе, продемонстрировал превосходное снижение уровня глюкозы и потерю веса по сравнению с агонистами рецепторов GLP-1, с продолжающимися испытаниями сердечно-сосудистых исходов.

Эти агенты могут обеспечить еще большую сердечно-сосудистую пользу, чем текущие агонисты рецепторов GLP-1, за счет улучшенной потери веса, улучшенных метаболических параметров и прямых сердечно-сосудистых эффектов.По мере того, как данные о сердечно-сосудистых исходах становятся доступными, эти лекарства могут стать предпочтительными вариантами для многих пациентов с диабетом и сердечно-сосудистым риском.

Противовоспалительные терапии

Хроническое воспаление играет центральную роль как при диабете, так и при сердечно-сосудистых заболеваниях. Нацеливание на воспалительные пути представляет собой перспективный подход к снижению сердечно-сосудистого риска за пределами традиционной модификации фактора риска.

В ходе клинических испытаний были изучены различные противовоспалительные стратегии, включая ингибирование IL-1β, колхицин и другие подходы. Хотя некоторые из них показали многообещающие результаты в снижении сердечно-сосудистых событий, их роль в обычном лечении диабета еще предстоит установить. Продолжающиеся исследования продолжают исследовать оптимальные стратегии для лечения воспаления при диабете.

Подходы точной медицины

Достижения в области генетики, биомаркеров и искусственного интеллекта позволяют применять более персонализированные подходы к оценке и управлению сердечно-сосудистым риском. Оценки генетического риска могут помочь выявить лиц с особенно высоким риском, которые могли бы извлечь выгоду из интенсивного вмешательства.

Новые биомаркеры, помимо традиционных липидов и глюкозы, могут предоставить дополнительную информацию о сердечно-сосудистом риске и направлять выбор лечения. Алгоритмы машинного обучения могут интегрировать несколько источников данных для прогнозирования индивидуального риска и оптимизации стратегий лечения.

Реализация комплексного плана ухода

Успешное управление сердечно-сосудистым риском при диабете требует скоординированного, систематического подхода, который одновременно учитывает все модифицируемые факторы риска. Эта комплексная стратегия максимизирует преимущества и улучшает долгосрочные результаты.

Модель заботы на основе команды

Оптимальный диабет и сердечно-сосудистая помощь требуют сотрудничества между несколькими медицинскими работниками. Поставщики первичной медико-санитарной помощи, эндокринологи, кардиологи, преподаватели диабета, диетологи, фармацевты и другие специалисты вносят уникальный опыт в комплексное лечение.

Модели группового ухода улучшают результаты, обеспечивая устранение всех аспектов ухода, облегчая общение между поставщиками и предоставляя пациентам всестороннюю поддержку. Регулярные встречи в группах, общие электронные медицинские записи и четкие протоколы координации ухода повышают эффективность групповых подходов.

Образование пациентов и расширение их прав и возможностей

Информированные, вовлеченные пациенты являются важными партнерами в управлении диабетом и сердечно-сосудистым риском. Комплексные программы самоконтроля диабета и поддержки (DSMES) предоставляют пациентам знания, навыки и уверенность, необходимые для эффективного управления их состоянием.

Образование должно охватывать несколько тем, включая мониторинг уровня глюкозы в крови, управление лекарствами, питание, физическую активность, сердечно-сосудистые факторы риска и распознавание предупреждающих знаков, требующих медицинской помощи.Постоянная поддержка помогает пациентам поддерживать здоровое поведение и адаптироваться к меняющимся обстоятельствам с течением времени.

Совместное принятие решений между пациентами и поставщиками гарантирует, что планы лечения соответствуют ценностям, предпочтениям и жизненным обстоятельствам пациента. Этот совместный подход улучшает приверженность, удовлетворение и результаты.

Решение социальных детерминант здоровья

Социальные детерминанты здоровья, включая социально-экономический статус, образование, продовольственную безопасность, стабильность жилья и доступ к здравоохранению, оказывают глубокое влияние на исходы диабета и сердечно-сосудистый риск. Устранение этих факторов имеет важное значение для достижения справедливости в отношении здоровья и оптимальных результатов для всех пациентов.

Системы здравоохранения должны проверять социальные потребности и соединять пациентов с общинными ресурсами, такими как программы продовольственной помощи, транспортные услуги и программы помощи в области медикаментов.

Преодоление барьеров для оптимального ухода

Несмотря на наличие эффективных вмешательств, многие пациенты с диабетом не получают оптимального управления сердечно-сосудистыми рисками. Понимание и устранение барьеров на пути оказания помощи имеет важное значение для улучшения результатов на уровне населения.

Клиническая инерция

Клиническая инерция — неспособность инициировать или интенсифицировать терапию, когда это указано, — представляет собой основной барьер для оптимального ухода. Несмотря на четкие руководящие принципы и доступные методы лечения, многие пациенты с неконтролируемыми факторами риска не получают надлежащей интенсификации лечения.

Решение проблемы клинической инерции требует систематических подходов, включая инструменты поддержки принятия клинических решений, обратную связь с результатами, инициативы по улучшению качества и организационные изменения, которые способствуют своевременной корректировке лечения.

Стоимость лекарств и доступ

Высокая стоимость лекарств от диабета и сердечно-сосудистой терапии создает значительные барьеры для многих пациентов.Внештатные расходы могут привести к непринятию лекарств, нормированию или полному прекращению лечения, подрывая эффективность планов лечения.

Медицинские работники должны знать о расходах на лекарства и учитывать альтернативные варианты, когда это необходимо. Программы помощи пациентам, предлагаемые фармацевтическими производителями, могут помочь имеющим право пациентам получить доступ к дорогостоящим лекарствам. Для обеспечения справедливого доступа к эффективным методам лечения необходимы политические меры по сокращению расходов на лекарства и улучшению страхового покрытия.

Грамотность в области здравоохранения и культурная компетентность

Ограниченная грамотность в вопросах здоровья влияет на способность многих пациентов понимать свое состояние, следовать рекомендациям по лечению и ориентироваться в системе здравоохранения. Культурные факторы влияют на убеждения в отношении здоровья, диетические модели и восприимчивость к медицинским вмешательствам.

Медицинские работники должны использовать ясный, свободный от жаргона язык, предоставлять письменные материалы на соответствующих уровнях грамотности и использовать методы обратного обучения для подтверждения понимания. Культурно адаптированные вмешательства, которые уважают убеждения пациентов и включают культурные предпочтения, улучшают взаимодействие и результаты.

Путь вперед: оптимизация сердечно-сосудистых исходов

Управление сердечно-сосудистыми осложнениями при диабете требует комплексного, основанного на фактических данных подхода, который учитывает одновременно несколько факторов риска. Сердечно-сосудистые заболевания остаются ведущей причиной смерти у пациентов с диабетом, но контроль сердечно-сосудистых факторов риска приводит к значительному снижению сердечно-сосудистых событий.

Ландшафт диабета и сердечно-сосудистой помощи был преобразован недавними терапевтическими достижениями, в частности ингибиторами SGLT2 и агонистами рецепторов GLP-1, которые обеспечивают преимущества помимо снижения уровня глюкозы.В сочетании с традиционными вмешательствами, включая модификацию образа жизни, контроль артериального давления, управление липидами и антиагрегантную терапию, эти новые агенты предлагают беспрецедентные возможности для снижения сердечно-сосудистого риска.

Успех требует систематического внедрения научно обоснованных руководящих принципов, моделей группового ухода, обучения пациентов и расширения прав и возможностей, а также внимания к социальным детерминантам здоровья. Преодоление таких барьеров, как клиническая инерция, затраты на лекарства и проблемы грамотности в области здравоохранения, имеет важное значение для перевода научных достижений в улучшенные результаты для всех пациентов.

Регулярный мониторинг и последующее наблюдение обеспечивают оптимизацию планов лечения и позволяют раннее выявление осложнений. Поддерживая бдительность и корректируя методы лечения по мере необходимости, медицинские работники и пациенты могут работать вместе, чтобы минимизировать сердечно-сосудистый риск и максимизировать качество жизни.

Для получения дополнительной информации о лечении диабета и сердечно-сосудистом здоровье посетите Американскую диабетическую ассоциацию, Американскую кардиологическую ассоциацию или проконсультируйтесь с вашим врачом о разработке персонализированного плана снижения сердечно-сосудистого риска.

Будущее сердечно-сосудистой помощи при диабете яркое, с продолжающимися исследованиями, обещающими еще более эффективные методы лечения и персонализированные подходы. Охватывая современные передовые методы и оставаясь открытыми для новых инноваций, мы можем продолжать улучшать результаты и уменьшать бремя сердечно-сосудистых осложнений при диабете.