Table of Contents

Управление диабетом 2 типа требует больше, чем просто контроль уровня сахара в крови. Лекарства, предписанные для регулирования глюкозы, могут оказывать глубокое влияние на другие жизненно важные системы органов, особенно на сердце и почки. Понимание того, как лекарства от диабета полости рта влияют на долгосрочное сердечно-сосудистое и почечное здоровье, имеет важное значение для принятия обоснованных решений о лечении, которые оптимизируют общие результаты лечения и снижают риск серьезных осложнений.

Диабет 2 типа неразрывно связан с повышенным сердечно-сосудистым риском. Люди с этим заболеванием сталкиваются с повышенным уровнем сердечных приступов, инсультов, сердечной недостаточности и сердечно-сосудистой смерти. Аналогичным образом, диабетическая болезнь почек остается одним из наиболее распространенных и серьезных осложнений, часто прогрессирующих до конечной стадии почечной недостаточности, требующей диализа или трансплантации. Выбор лекарств от диабета может значительно повлиять на эти результаты, что делает важным для пациентов и медицинских работников рассмотреть не только гликемический контроль, но и более широкие последствия для здоровья сердца и почек.

Сердечно-сосудисто-почечно-метаболическая связь при диабете

Связь между диабетом, сердечно-сосудистыми заболеваниями и дисфункцией почек сложна и двунаправленна. Высокий уровень сахара в крови повреждает кровеносные сосуды по всему телу, способствуя атеросклерозу, гипертонии и воспалению. Эти процессы ускоряют как сердечные заболевания, так и ухудшение состояния почек. Почки и сердце тесно связаны через общие факторы риска и патофизиологические механизмы, а это означает, что повреждение одного органа часто усугубляет проблемы в другом.

Эта взаимосвязь привела к признанию сердечно-сосудисто-почечно-метаболического синдрома, основы, которая признает, как метаболические расстройства, такие как диабет, влияют на несколько систем органов одновременно.Современное управление диабетом все больше фокусируется на лекарствах, которые обеспечивают преимущества за пределами контроля глюкозы, ориентируясь на это сложное взаимодействие, чтобы уменьшить общую нагрузку на болезни и улучшить долгосрочные результаты.

Ингибиторы SGLT2: Преобразующие преимущества для здоровья сердца и почек

Первоначально разработанные для использования при сахарном диабете 2 типа ингибиторы со-транспортера натрия-глюкозы-2 (SGLT2) продемонстрировали различные сердечно-сосудистые и почечные защитные эффекты в крупных испытаниях. Эти лекарства работают, блокируя реабсорбцию глюкозы в почках, вызывая выведение избыточной глюкозы с мочой. Однако их преимущества выходят далеко за рамки простого снижения глюкозы.

Сердечно-сосудистая защита с ингибиторами SGLT2

Ингибиторы SGLT2 снижали основные неблагоприятные сердечно-сосудистые события (MACE) (HR 0,89, 95%-CI 0,85-0,93), сердечно-сосудистую смерть или госпитализацию по поводу сердечной недостаточности (HHF) (HR 0,78, 95%-CI 0,75-0,82), смерть от всех причин (HR 0,89, 95%-CI 0,83-0,94) и HHF (HR 0,71, 95%-CI 0,67-0,75). Эти впечатляющие сокращения сердечно-сосудистых событий были продемонстрированы в нескольких крупномасштабных испытаниях с участием десятков тысяч пациентов.

Недавние исследования расширили доказательства ингибиторов SGLT2 за пределы лечения хронических заболеваний. Результаты показали относительное снижение смертности от всех причин на 14% и значительное улучшение функции левого желудочка на 12 недель после ИМ. Это говорит о том, что ингибиторы SGLT2 могут принести пользу пациентам даже в острых сердечно-сосудистых условиях, таких как немедленное после сердечного приступа.

Польза от сердечно-сосудистых заболеваний, по-видимому, работает через несколько механизмов. Эти лекарства снижают кровяное давление, уменьшают перегрузку жидкости за счет увеличения мочеиспускания, улучшают функцию эндотелия, уменьшают воспаление и могут оказывать прямое защитное воздействие на клетки сердечной мышцы. Преимущества сердечной недостаточности особенно заметны, с существенным сокращением госпитализаций для ухудшения сердечной недостаточности при различных типах сердечной недостаточности, включая как уменьшенную, так и сохраненную фракцию выброса.

Защита почек с помощью ингибиторов SGLT2

Ингибиторы SGLT2 рекомендуются для пациентов с ХБП с или без T2DM и являются основополагающими агентами для поддержки сердечно-сосудистого, почечного и метаболического здоровья.Почечно-защитные эффекты этих лекарств были настолько убедительными, что теперь они одобрены для лечения хронических заболеваний почек независимо от статуса диабета.

5-летнее наблюдение за более чем 4000 пациентов показало, что дапаглифлозин сохранил EGFR при стабильном ~ 1,5 мл / мин / 1,73 м2 / год над плацебо, даже на стадии 4 CKD. Это сохранение функции почек приводит к значительным клиническим преимуществам, задерживая необходимость диализа и снижая риск почечной недостаточности.

В качестве классового эффекта, помимо модуляции гемодинамической и метаболической активности, SGLT2i оказывает защиту почек путем подавления воспаления и фиброза.Эти препараты снижают альбуминурию (белок в моче, ранний признак поражения почек) и замедляют прогрессирование диабетической нефропатии через множественные защитные механизмы.

Важно отметить, что SGLT2i значительно улучшил результаты сердечно-почечников и был в целом безопасен у пациентов с ХБП с eGFR < 60 мл / мин/1,73 м2 и с eGFR < 30 мл / мин/1,73 м2. Это означает, что даже пациенты с прогрессирующим заболеванием почек могут извлечь выгоду из этих лекарств, хотя тщательный мониторинг имеет важное значение.

Ингибиторы SGLT2 и их доказательства

Доступны несколько ингибиторов SGLT2, в том числе эмпаглифлозин (Jardiance), дапаглифлозин (Farxiga), канаглифлозин (Invokana) и эртуглифлозин (Steglatro). Основные клинические испытания, такие как EMPA-REG OUTCOME, DAPA-CKD, CANVAS и CREDENCE, установили сердечно-сосудистые и почечные преимущества этих лекарств. Хотя существуют некоторые различия между отдельными препаратами в этом классе, общие сердечно-сосудистые и почечные защитные эффекты, по-видимому, являются классовым эффектом.

Сотаглифлозин представляет собой новый двойной ингибитор SGLT1/SGLT2. В крупном исследовании сердечно-сосудистых исходов сотаглифлозин снизил совокупный риск сердечного приступа, инсульта и сердечно-сосудистой смерти почти на 30% у пациентов с диабетом 2 типа и недавней госпитализацией по поводу сердечной недостаточности. Этот двойной механизм может предложить дополнительные преимущества, также блокируя поглощение глюкозы в кишечнике.

Агонисты рецепторов GLP-1: мощная защита сердечно-сосудистой системы

Агонисты рецепторов глюкагоноподобного пептида-1 (GLP-1) представляют собой другой класс препаратов от диабета со значительными сердечно-сосудистыми преимуществами. Хотя эти препараты обычно инъекционные, а не пероральные (хотя доступен семаглутид полости рта), они заслуживают обсуждения из-за их глубокого влияния на здоровье сердца и новых доказательств в отношении защиты почек.

Сердечно-сосудистые преимущества агонистов рецепторов GLP-1

Многочисленные крупные испытания сердечно-сосудистых исходов с новыми ингибиторами снижения уровня глюкозы, а именно ингибиторами SGLT2 и агонистами рецепторов GLP-1, продемонстрировали устойчивое и значительное снижение основных неблагоприятных сердечно-сосудистых событий и дополнительных сердечно-сосудистых исходов, таких как госпитализация по поводу сердечной недостаточности.Сердечно-сосудистые преимущества агонистов рецепторов GLP-1 были установлены в ходе многочисленных крупномасштабных испытаний, включая LEADER, SUSTAIN-6, REWIND и другие.

По сравнению с ситаглиптином, препаратом от диабета, который показал нейтральное воздействие на сердечно-сосудистые исходы, семаглутид снизил риск инсульта и сердечного приступа на 18 процентов. Недавние реальные данные еще раз подтвердили эти преимущества, а исследования показали, что как семаглутид, так и тирзепатид обеспечивают сердечно-сосудистую защиту в клинических условиях.

Исследования показали, что люди, принимающие препараты GLP-1 для лечения диабета, избыточного веса или ожирения, имеют меньше серьезных сердечно-сосудистых событий, таких как сердечный приступ или инсульт, по сравнению с людьми, не принимающими лекарства GLP-1. Важно отметить, что эти преимущества выходят за рамки пациентов с диабетом и установившихся сердечно-сосудистых заболеваний, как показано в исследовании SELECT.

Участники SELECT, которые принимали семаглутид более 3 лет, снизили риск этих основных неблагоприятных сердечно-сосудистых событий на 20%. Это знаковое исследование продемонстрировало сердечно-сосудистые преимущества у пациентов без диабета, предполагая, что защитные эффекты работают через механизмы, не зависящие только от глюкозы.

Механизмы сердечно-сосудистой защиты

Агонисты рецепторов GLP-1 проявляют потенциал в управлении сердечной недостаточностью через их многочисленные механизмы действия, включая прямые кардиопротекторные эффекты, вазодилатацию, натриурез, глюкозу и контроль веса. Эти лекарства работают, имитируя естественный гормон, который регулирует уровень сахара в крови, замедляет опорожнение желудка и снижает аппетит.

Польза для сердечно-сосудистой системы, по-видимому, обусловлена несколькими путями, включая потерю веса, снижение артериального давления, улучшение липидных профилей, снижение воспаления и непосредственное воздействие на кровеносные сосуды и сердечную ткань. рецепторы GLP-1 присутствуют в сердце и кровеносных сосудах, что предполагает прямые кардиозащитные действия помимо метаболических улучшений.

Эффекты почек агонистов рецепторов GLP-1

В то время как агонисты рецепторов GLP-1 первоначально были признаны в первую очередь для сердечно-сосудистых преимуществ, новые данные также демонстрируют защитные эффекты почек. Результаты показывают, что пятилетний риск основных сердечно-сосудистых событий, таких как сердечные приступы и риск заболевания почек на конечной стадии, был снижен на 15% и 19% соответственно для пациентов, принимающих препараты GLP-1-RA.

Эти препараты уменьшают альбуминурию и могут замедлить снижение функции почек, хотя преимущества почек кажутся менее выраженными, чем у ингибиторов SGLT2.Комбинация агониста рецептора GLP-1 с ингибитором SGLT2 может обеспечить дополнительные преимущества как для сердечно-сосудистой системы, так и для защиты почек, хотя необходимы дополнительные исследования, чтобы полностью понять оптимальные стратегии комбинации.

Конкретные агонисты рецепторов GLP-1

Доступны несколько агонистов рецепторов GLP-1, включая лираглутид (Victoza), семаглутид (Ozempic, Wegovy, Rybelsus), дулаглутид (Trulicity) и эксенатид (Byetta, Bydureon).Тирзепатид (Mounjaro, Zepbound) является двойным агонистом рецепторов GIP/GLP-1, который может предложить повышенные преимущества. Лечение тирзепатидом снизило риск инсульта, сердечного приступа и смерти на 13 процентов по сравнению с дулаглутидом, другим агонистом рецепторов GLP-1.

Пероральный семаглутид (Rybelsus) обеспечивает пероральный вариант для пациентов, которые предпочитают не использовать инъекции, хотя данные о сердечно-сосудистых исходах в основном получены из инъекционных составов.Выбор между различными агонистами рецепторов GLP-1 зависит от факторов, включая частоту дозирования, маршрут введения, профиль побочных эффектов, стоимость и страховое покрытие.

Метформин: проверенный временем фонд

Метформин остается наиболее широко назначаемым пероральным лекарством от диабета во всем мире и, как правило, является первой линией лечения диабета 2 типа. Он работает в первую очередь за счет снижения производства глюкозы в печени и улучшения чувствительности к инсулину в периферических тканях. Метформин используется в течение десятилетий и имеет обширный рекорд безопасности.

Сердечно-сосудистые эффекты метформина

Метформин продемонстрировал нейтральное к положительному воздействию на сердечно-сосудистое здоровье. Знаковое Перспективное исследование диабета Соединенного Королевства (UKPDS) показало, что метформин снижает риск инфаркта миокарда и смертности от всех причин у пациентов с избыточным весом с недавно диагностированным диабетом 2 типа. Хотя метформин не обеспечивает резкое снижение сердечно-сосудистого риска, наблюдаемое с ингибиторами SGLT2 или агонистами рецепторов GLP-1, он остается важным компонентом управления диабетом с благоприятным профилем безопасности сердечно-сосудистой системы.

Метформин может обеспечить сердечно-сосудистые преимущества с помощью нескольких механизмов, включая улучшенную чувствительность к инсулину, умеренную потерю веса, благоприятное воздействие на липидные профили, снижение воспаления и потенциальное прямое воздействие на кровеносные сосуды. Он не увеличивает риск сердечной недостаточности и может иметь скромные защитные эффекты против сердечно-сосудистых событий.

Почечные размышления с метформином

Метформин в первую очередь устраняется почками, что исторически приводило к опасениям по поводу его применения у пациентов с заболеваниями почек. Основным риском является лактоацидоз, редкое, но серьезное осложнение, которое может возникнуть при накоплении метформина у пациентов с сильно сниженной функцией почек. Однако в настоящее время руководящие принципы либерализовали рекомендации по применению метформина при легкой и умеренной болезни почек.

Метформин обычно можно безопасно использовать у пациентов с предполагаемой скоростью клубочковой фильтрации (eGFR) выше 30 мл / мин/1,73 м2, при этом рекомендуется снижение дозы, поскольку функция почек снижается. Его следует прекратить, когда eGFR падает ниже 30 мл / мин/1,73 м2. Метформин не защищает непосредственно почки, такие как ингибиторы SGLT2, но, по-видимому, не ускоряет прогрессирование заболевания почек при правильном использовании.

Ингибиторы DPP-4: нейтральный сердечно-сосудистый профиль

Ингибиторы дипептидилпептидазы-4 (DPP-4), также известные как глиптины, включают такие лекарства, как ситаглиптин (Янувия), саксаглиптин (Онглиза), линаглиптин (Траджента) и алоглиптин (Несина). Эти пероральные препараты работают, блокируя фермент, который расщепляет гормоны инкретина, тем самым усиливая естественную реакцию организма на инсулин в пище.

Сердечно-сосудистая безопасность ингибиторов DPP-4

Большие исследования сердечно-сосудистых исходов установили, что ингибиторы DPP-4, как правило, сердечно-сосудисто нейтральны, что означает, что они не увеличивают и не снижают сердечно-сосудистый риск. Такие испытания, как SAVOR-TIMI 53 (саксаглиптин), EXAMINE (алогилиптин) и TECOS (ситаглиптин), продемонстрировали сердечно-сосудистую безопасность, но не показали значительного снижения основных неблагоприятных сердечно-сосудистых событий.

Одна из заметных проблем возникла в ходе исследования SAVOR-TIMI 53, которое показало повышенный риск госпитализации по поводу сердечной недостаточности с саксаглиптином, особенно у пациентов с существующей сердечной недостаточностью или заболеванием почек. Это открытие привело к осторожности в отношении использования саксаглиптина у пациентов с факторами риска сердечной недостаточности. Другие ингибиторы DPP-4 не показали этот же сигнал, хотя бдительность оправдана.

Эффекты ингибиторов DPP-4 на почки

Ингибиторы DPP-4 оказывают нейтральное влияние на функцию почек и могут безопасно использоваться у пациентов с хроническим заболеванием почек, с корректировкой дозы на основе функции почек для большинства агентов этого класса.Линаглиптин уникален тем, что он не требует корректировки дозы для нарушения функции почек, что делает его удобным вариантом для пациентов с пониженной функцией почек.

Эти препараты не обеспечивают защитные преимущества почек, наблюдаемые с ингибиторами SGLT2, но они также не ускоряют прогрессирование заболевания почек. Они представляют собой разумный вариант контроля глюкозы у пациентов с заболеванием почек, которые не могут использовать или переносить другие лекарства, хотя они, как правило, не являются предпочтительными, когда ингибиторы SGLT2 или агонисты рецепторов GLP-1 являются подходящими.

Сульфонилурея: старые лекарства с сердечно-сосудистыми проблемами

Сульфонилуреас, в том числе такие препараты, как глипизид (Глюкотрол), глибурид (Диабета, Микроназа) и глимепирид (Амарил), десятилетиями использовались для лечения диабета 2 типа. Они работают, стимулируя поджелудочную железу выпускать больше инсулина, эффективно снижая уровень сахара в крови. Однако опасения по поводу их сердечно-сосудистых эффектов и риска гипогликемии привели к снижению использования в последние годы.

Сердечно-сосудистый профиль сульфонилмочевины

Сульфонилуреас имеет менее благоприятный сердечно-сосудистый профиль по сравнению с более новыми лекарствами от диабета. Хотя они, по-видимому, не значительно увеличивают риск сердечно-сосудистых заболеваний в большинстве исследований, они также не обеспечивают сердечно-сосудистую защиту, наблюдаемую с ингибиторами SGLT2 или агонистами рецепторов GLP-1. Некоторые обсервационные исследования показали потенциальный повышенный риск сердечно-сосудистых заболеваний с определенными сульфонилмочевиной, особенно глибуридом, хотя рандомизированные данные исследования ограничены.

Основная сердечно-сосудистая проблема с сульфонилмочевиной связана с механизмом их действия. Эти препараты замыкают калиевые каналы в бета-клетках поджелудочной железы для стимуляции высвобождения инсулина, но аналогичные каналы существуют в сердечной мышце. Существует теоретическая озабоченность тем, что сульфонилмочевина может мешать защитной реакции сердца на ишемию (снижение кровотока), потенциально ухудшая результаты во время сердечного приступа. Однако клинические данные для этого эффекта неоднозначны.

Риск гипогликемии

Наиболее значительная проблема сульфонилмочевины - их склонность вызывать гипогликемию (низкий уровень сахара в крови). Поскольку они стимулируют высвобождение инсулина независимо от уровня сахара в крови, они могут вызывать опасные падения глюкозы, особенно если еда пропущена или отложена. Тяжелая гипогликемия может вызвать сердечно-сосудистые события, вызвать падения и травмы, а также ухудшить качество жизни.

Пожилые люди особенно уязвимы к сульфонилмочевине, вызванной гипогликемией из-за возрастных изменений в функции почек, нерегулярных схем питания и повышенной чувствительности к инсулину. Глибурид особенно проблематичен в этом отношении и обычно избегает у пожилых пациентов. Глимепирид и глипизид имеют несколько более низкий риск гипогликемии, но все же требуют тщательного мониторинга.

Почечные соображения с сульфонилмочевиной

Сульфонилуреазы метаболизируются и выводятся через почки, что повышает риск гипогликемии у пациентов с заболеваниями почек. По мере снижения функции почек эти препараты и их активные метаболиты могут накапливаться, приводя к длительной и тяжелой гипогликемии. Глибурид особенно проблематичен и его следует избегать у пациентов с любой степенью нарушения функции почек.

Глипизид и глимепирид могут использоваться с осторожностью при легкой и умеренной болезни почек, но необходимо снижение дозы и необходим тщательный мониторинг.Сульфонилмочевины не обеспечивают защиту почек и, как правило, не являются предпочтительными вариантами, когда подходят другие лекарства, особенно у пациентов с существующим заболеванием почек.

Тиазолидиндионы: смешанное воздействие на сердце и почки

Тиазолидиндионы (TZD), в том числе пиоглитазон (Actos) и розиглитазон (Avandia), работают за счет улучшения чувствительности к инсулину в мышцах, жирах и тканях печени. Эти препараты активируют пероксисомы пролифератор-активированный рецептор гамма (PPAR-гамма), что приводит к улучшению метаболизма глюкозы и благоприятному воздействию на липиды.

Сердечно-сосудистые эффекты Thiazolidinediones

Сердечно-сосудистые эффекты TZD являются сложными и несколько спорными. Пиоглитазон продемонстрировал сердечно-сосудистые преимущества в некоторых исследованиях, включая PROactive исследование, которое показало снижение вторичных сердечно-сосудистых событий у пациентов с высоким риском. Пиоглитазон улучшает липидные профили, уменьшает воспаление и может оказывать прямое благотворное влияние на кровеносные сосуды.

Однако ТЗД вызывают задержку жидкости и могут осаждать или ухудшать сердечную недостаточность. Они увеличивают объем плазмы, что может привести к отеку (отеку) и усугубить существующую сердечную недостаточность. По этой причине ТЗД противопоказаны пациентам с сердечной недостаточностью III или IV класса Нью-Йоркской кардиологической ассоциации (NYHA) и должны применяться осторожно у пациентов с любыми факторами риска сердечной недостаточности.

Розиглитазон столкнулся со значительными противоречиями в отношении безопасности сердечно-сосудистой системы, при этом некоторые мета-анализы предполагают повышенный риск инфаркта миокарда. Хотя последующие анализы были менее убедительными, использование розиглитазона резко сократилось и сегодня его редко назначают. Пиоглитазон остается доступным и может быть подходящим для отдельных пациентов, но опасения по поводу риска сердечной недостаточности ограничивают его использование.

Эффекты почек Thiazolidinediones

TZDs имеют нейтральное к потенциально благоприятному воздействию на функцию почек. Они могут уменьшить альбуминурию и, как было показано, замедляют прогрессирование диабетической болезни почек в некоторых исследованиях. Удержание жидкости, вызванное TZDs, в первую очередь связано с увеличением реабсорбции натрия в почках, а не с прямым повреждением почек.

ТЗД могут применяться у пациентов с хроническим заболеванием почек без коррекции дозы, так как они метаболизируются печенью, а не устраняются почками. Однако эффекты удержания жидкости могут быть более выраженными у пациентов с заболеванием почек, увеличивая риск отеков и сердечной недостаточности. Тщательный мониторинг необходим при использовании ТЗД у пациентов с пониженной функцией почек.

Меглитиниды: секретагоги с коротким действием инсулина

Меглитиниды, в том числе репаглинид (Prandin) и натеглинид (Starlix), работают аналогично сульфонилмочевине, стимулируя высвобождение инсулина из поджелудочной железы, но они имеют более короткую продолжительность действия. Их принимают перед едой для контроля постпрандиальных (после еды) всплесков глюкозы.

Сердечно-сосудистые и почечные эффекты мегалитинидов изучены не так хорошо, как другие лекарства от диабета. Они, по-видимому, имеют нейтральный сердечно-сосудистый профиль, не увеличивая и не уменьшая сердечно-сосудистый риск. Как сульфонилмочевины, они могут вызывать гипогликемию, хотя риск может быть несколько ниже из-за их более короткой продолжительности действия.

Меглитиниды метаболизируются в основном печенью, что делает их потенциально полезными у пациентов с заболеваниями почек. Репаглинид в частности может использоваться у пациентов с прогрессирующим заболеванием почек, хотя необходима тщательная титрование дозы и мониторинг. Однако, как и сульфонилмочевины, меглитиниды не обеспечивают сердечно-сосудистую или почечную защиту и, как правило, не являются предпочтительными, когда доступны другие варианты.

Ингибиторы альфа-глюкозидазы: умеренные эффекты с желудочно-кишечными побочными эффектами

Ингибиторы альфа-глюкозидазы, в том числе акарбоза (прекоза) и миглитол (глисет), работают за счет замедления пищеварения и всасывания углеводов в тонком кишечнике. Это снижает постпрандиальные всплески глюкозы, но оказывает минимальное влияние на уровень глюкозы натощак.

Некоторые исследования показали потенциальные преимущества для сердечно-сосудистой системы при использовании акарбозы, включая снижение риска сердечно-сосудистых событий и улучшение эндотелиальной функции, хотя доказательства менее надежны, чем для ингибиторов SGLT2 или агонистов рецепторов GLP-1.

Ингибиторы альфа-глюкозидазы оказывают нейтральное воздействие на функцию почек и могут применяться у пациентов с легкой и умеренной болезнью почек. Однако они противопоказаны пациентам с воспалительным заболеванием кишечника, кишечной непроходимостью или тяжелым заболеванием почек (eGFR ниже 25-30 мл/мин/1,73м2). Основным ограничением этих препаратов являются побочные эффекты желудочно-кишечного тракта, включая вздутие живота, метеоризм и диарею, которые часто ограничивают переносимость и приверженность.

Индивидуализирующее лечение: конкретные соображения пациента

Выбор оптимального режима лечения диабета требует тщательного рассмотрения индивидуальных характеристик пациента, сопутствующих заболеваний, предпочтений и целей лечения. Современные руководящие принципы управления диабетом подчеркивают ориентированный на пациента подход, который выходит за рамки простого достижения целевого уровня сахара в крови.

Пациенты с установленными сердечно-сосудистыми заболеваниями

Для пациентов с диабетом 2 типа и установленными атеросклеротическими сердечно-сосудистыми заболеваниями (предшествующий сердечный приступ, инсульт или заболевание периферических артерий), как диабет и кардиологические рекомендации, так и профессиональные общества отреагировали на этот сдвиг парадигмы, включив сильные рекомендации по использованию SGLT2i и / или GLP-1 RA, с основанными на фактических данных преимуществами для снижения сердечно-сосудистого риска у лиц с высоким риском диабета 2 типа.

Этим пациентам следует предложить ингибитор SGLT2 или агонист рецептора GLP-1 с доказанной сердечно-сосудистой пользой, независимо от их текущего контроля глюкозы или необходимости дополнительного снижения глюкозы.Сердечно-сосудистая защита, обеспечиваемая этими лекарствами, не зависит от их эффектов снижения глюкозы и представляет собой вмешательство, модифицирующее болезнь, которое может предотвратить будущие сердечно-сосудистые события.

Пациенты с сердечной недостаточностью

Ингибиторы SGLT2 появились в качестве основополагающей терапии для пациентов с сердечной недостаточностью, с или без диабета. Резкое сокращение госпитализаций по поводу сердечной недостаточности и сердечно-сосудистой смерти, наблюдаемое в испытаниях, привело к сильным рекомендациям по использованию ингибитора SGLT2 у пациентов с сердечной недостаточностью с уменьшенной фракцией выброса (HFrEF) и сердечной недостаточностью с сохраненной фракцией выброса (HFpEF).

Пациенты с диабетом 2 типа и сердечной недостаточностью должны быть приоритетными для терапии ингибиторами SGLT2. Следует избегать TZD из-за задержки жидкости и риска сердечной недостаточности. Агонисты рецепторов GLP-1 кажутся безопасными при сердечной недостаточности, но не обеспечивают такую же величину пользы, как ингибиторы SGLT2 для результатов сердечной недостаточности.

Пациенты с хронической болезнью почек

Ингибиторы SGLT2 представляют собой значительный прогресс в защите функции почек и замедлении прогрессирования диабетической болезни почек. Ингибиторы SGLT2 рекомендуются пациентам с ХБП с или без T2DM и являются основополагающими агентами для поддержки сердечно-сосудистой системы, почек и метаболического здоровья. Пациенты с альбуминурией или сниженным EGFR должны быть сильно рассмотрены для терапии ингибиторами SGLT2.

Агонисты рецепторов GLP-1 также обеспечивают преимущества для почек и могут использоваться в сочетании с ингибиторами SGLT2 для усиленной защиты. Лекарства, которые требуют коррекции дозы или противопоказаны при прогрессирующем заболевании почек, включают метформин, сульфонилмочевину (особенно глибурид) и ингибиторы альфа-глюкозидазы. ингибиторы DPP-4 могут использоваться с корректировкой дозы, причем линаглиптин особенно удобен из-за не требующей корректировки дозы.

Старшие взрослые и слабость

Пожилые люди с диабетом требуют особого внимания из-за повышенной уязвимости к гипогликемии, полифармации, когнитивным нарушениям и слабости.Предпочтительны лекарства с низким риском гипогликемии, включая метформин, ингибиторы SGLT2, агонисты рецепторов GLP-1 и ингибиторы DPP-4.

Сульфонилуреас следует использовать осторожно или избегать у пожилых людей из-за риска гипогликемии, особенно глибурида, который не следует использовать в этой популяции. Гликемические мишени могут быть менее строгими у пожилых людей с ограниченной продолжительностью жизни или значительными сопутствующими заболеваниями, при этом акцент смещается в сторону предотвращения гипогликемии и поддержания качества жизни, все еще обеспечивая защиту сердечно-сосудистой системы и почек, когда это необходимо.

Весовые соображения

Весовые эффекты лекарств от диабета значительно различаются и могут быть важным фактором для многих пациентов. Агонисты рецепторов GLP-1, особенно семаглутид и тирзепатид, производят значительную потерю веса и все чаще используются для управления весом в дополнение к контролю диабета. ингибиторы SGLT2 производят умеренную потерю веса за счет выделения глюкозы в моче.

Метформин является нейтральным по весу или может производить умеренную потерю веса. Ингибиторы DPP-4 нейтральны по весу. Напротив, сульфонилмочевины, TZD и инсулин обычно вызывают увеличение веса, что может быть проблематичным для пациентов с ожирением. Для пациентов, где потеря веса является приоритетом, агонисты рецепторов GLP-1 являются особенно привлекательными вариантами, которые обеспечивают как метаболические, так и сердечно-сосудистые преимущества.

Расчеты стоимости и доступа

Хотя ингибиторы SGLT2 и агонисты рецепторов GLP-1 обеспечивают превосходную защиту сердечно-сосудистой системы и почек, они значительно дороже, чем старые лекарства, такие как метформин и сульфонилмочевина. Страховое покрытие варьируется, а расходы из кармана могут быть непомерно высокими для некоторых пациентов. Общие варианты еще не широко доступны для этих новых классов лекарств.

Программы помощи пациентам, купоны производителей и процессы предварительного авторизации могут помочь улучшить доступ. Однако стоимость остается значительным барьером для многих пациентов. Когда новые лекарства недоступны, оптимизация использования доступных вариантов, таких как метформин, при одновременном решении других сердечно-сосудистых факторов риска (давление крови, холестерин, прекращение курения, изменение образа жизни) остается важной.

Стратегии комбинированной терапии

Большинство пациентов с диабетом 2 типа в конечном итоге нуждаются в нескольких лекарствах для достижения и поддержания гликемических целей. Комбинированная терапия также может обеспечить дополнительные преимущества для сердечно-сосудистой и почечной защиты. Понимание того, как различные классы лекарств работают вместе, имеет важное значение для оптимизации результатов.

SGLT2 Inhibitor Plus GLP-1 Agonist рецепторный агонист

Комбинирование ингибитора SGLT2 с агонистом рецептора GLP-1 обеспечивает дополнительные механизмы действия для контроля глюкозы и, по-видимому, обеспечивает дополнительные преимущества для сердечно-сосудистой системы и почек. Эти лекарства работают по разным путям и не увеличивают риск гипогликемии при совместном использовании без инсулина или сульфонилмочевины.

Эта комбинация особенно привлекательна для пациентов с установленными сердечно-сосудистыми заболеваниями, сердечной недостаточностью или хроническим заболеванием почек, которые нуждаются в надежной защите. Комбинация также приводит к значительной потере веса и комплексным метаболическим преимуществам. Стоимость является соображением, поскольку оба класса лекарств дороги, но клинические преимущества могут оправдать инвестиции для пациентов с высоким риском.

Метформин как терапия фундамента

Метформин остается рекомендуемым препаратом первой линии для большинства пациентов с диабетом 2 типа из-за его эффективности, безопасности, переносимости и низкой стоимости. Он служит отличной основой, на которую могут быть добавлены другие лекарства на основе индивидуальных потребностей пациентов и факторов риска.

Для пациентов с сердечно-сосудистыми заболеваниями, сердечной недостаточностью или хроническим заболеванием почек ингибитор SGLT2 или агонист рецептора GLP-1 следует добавлять к метформину на ранней стадии курса лечения, а не ждать ухудшения контроля глюкозы. Этот проактивный подход максимизирует защиту сердечно-сосудистой системы и почек при сохранении хорошего гликемического контроля.

Избегайте проблемных комбинаций

Следует избегать или применять с осторожностью некоторые комбинации лекарственных средств. ТЗД не следует сочетать с инсулином у пациентов с риском сердечной недостаточности из-за задержки аддитивной жидкости. Сульфонилурея в сочетании с инсулином значительно повышает риск гипогликемии и должна использоваться осторожно с тщательным мониторингом.

Множественные препараты, вызывающие гипогликемию (сульфонилуреас, меглитиниды, инсулин), следует вдумчиво комбинировать с корректировкой дозы для минимизации риска.При добавлении препаратов с низким риском гипогликемии (ингибиторы SGLT2, агонисты рецепторов GLP-1, ингибиторы DPP-4) к схемам, содержащим сульфонилмочевину или инсулин, дозы препаратов, вызывающих гипогликемию, часто следует снижать.

Вопросы мониторинга и безопасности

Регулярный мониторинг необходим для обеспечения безопасности и эффективности лекарств при раннем выявлении потенциальных осложнений. Конкретные требования к мониторингу варьируются в зависимости от используемых лекарств и индивидуальных характеристик пациента.

Мониторинг функции почек

Функция почек должна оцениваться по крайней мере ежегодно у всех пациентов с диабетом, и чаще у тех, у кого известно заболевание почек или факторы риска. Мониторинг включает в себя креатинин сыворотки с расчетным соотношением eGFR и альбумин-креатинин мочи. Эти тесты помогают направлять выбор лекарств и дозирование при выявлении пациентов, которые извлекут выгоду из почечной защитной терапии.

При запуске ингибитора SGLT2 ожидается небольшое первоначальное снижение EGFR и не указывает на повреждение почек. Это представляет собой гемодинамический эффект, который фактически связан с долгосрочной защитой почек. Однако более крупные снижения или другие изменения требуют оценки. Функция почек должна быть перепроверена через 2-4 недели после запуска ингибитора SGLT2 и периодически после этого.

Оценка сердечно-сосудистого риска

Комплексная оценка сердечно-сосудистого риска должна проводиться регулярно, включая измерение артериального давления, оценку липидного профиля и оценку симптомов сердечно-сосудистых заболеваний. Пациенты с диабетом должны быть обследованы на предмет заболевания коронарной артерии, особенно перед началом программ упражнений или если симптомы указывают на проблемы с сердцем.

Управление кровяным давлением и холестерином являются критическими компонентами снижения сердечно-сосудистого риска, которые дополняют выбор лекарств от диабета. Целевая величина артериального давления обычно ниже 130/80 мм рт.ст. для большинства пациентов с диабетом, а терапия статинами рекомендуется для большинства взрослых с диабетом для снижения сердечно-сосудистого риска.

Лекарственное средство Специальный мониторинг

Ингибиторы SGLT2 требуют мониторинга генитальных микотических инфекций (дрожжевых инфекций), которые являются распространенными, но обычно легкими и поддаются лечению. Пациенты должны быть проинформированы о симптомах диабетического кетоацидоза, редкого, но серьезного осложнения, которое может возникнуть даже при нормальном уровне глюкозы в крови. Важно адекватное увлажнение, а ингибиторы SGLT2 должны быть временно прекращены во время острой болезни, операции или длительного голодания.

Агонисты рецепторов GLP-1 обычно вызывают желудочно-кишечные побочные эффекты, включая тошноту, которая обычно улучшается с течением времени. Пациенты должны контролироваться на наличие симптомов панкреатита (тяжелая боль в животе) и заболевания желчного пузыря. Быстрая потеря веса может увеличить риск желчного камня, и пациенты должны быть проконсультированы об этой возможности.

Метформин требует мониторинга дефицита витамина B12 при длительном использовании, так как он может препятствовать поглощению B12. Рекомендуется периодические проверки уровня B12, особенно у пациентов с анемией или нейропатией. Функция почек должна контролироваться, чтобы гарантировать, что метформин остается подходящим при изменении функции почек.

Факторы образа жизни и эффективность лекарств

В то время как лекарства играют решающую роль в управлении диабетом и защите здоровья сердечно-сосудистой системы и почек, факторы образа жизни остаются основополагающими для оптимальных результатов. «Наши результаты подчеркивают, что даже в эпоху высокоэффективной фармакотерапии GLP-1 привычки образа жизни остаются центральными для управления диабетом и снижения сердечно-сосудистого риска и могут существенно усилить преимущества современных лекарств».

Диета и питание

Здоровая диета имеет важное значение для лечения диабета и сердечно-сосудистого здоровья. Диетические модели, подчеркивающие овощи, фрукты, цельные зерна, постные белки и здоровые жиры, ограничивая обработанные продукты, добавленные сахара и чрезмерный натрий, обеспечивают многочисленные преимущества. Средиземноморская диета и диета DASH (диетические подходы к остановке гипертонии) имеют убедительные доказательства для защиты сердечно-сосудистой системы.

Качество и количество углеводов влияют на контроль уровня сахара в крови и требования к лекарствам. Работа с зарегистрированным диетологом может помочь пациентам разработать устойчивые схемы питания, которые поддерживают их цели в области здравоохранения, при этом учитывая личные предпочтения и культурные традиции. Потеря веса, когда это необходимо, повышает эффективность лекарств от диабета и снижает риск сердечно-сосудистых заболеваний.

Физическая активность

Регулярная физическая активность улучшает чувствительность к инсулину, помогает контролировать уровень сахара в крови, поддерживает управление весом и обеспечивает прямую сердечно-сосудистую пользу.Современные рекомендации предполагают не менее 150 минут аэробной активности умеренной интенсивности в неделю, наряду с тренировками с отягощениями, по крайней мере, два раза в неделю.

Упражнения дополняют лекарства от диабета и могут снизить требования к лекарствам. Они также обеспечивают сердечно-сосудистые преимущества, независимые от контроля глюкозы, включая улучшение артериального давления, липидных профилей и эндотелиальной функции. Пациентов следует поощрять к поиску занятий, которые им нравятся, и могут поддерживаться в течение длительного времени, с постепенным прогрессированием по мере улучшения физической формы.

Курение прекращается

Курение резко увеличивает риск сердечно-сосудистых заболеваний у людей с диабетом и ускоряет прогрессирование заболевания почек. Прекращение курения является одним из наиболее важных вмешательств для снижения сердечно-сосудистых событий и должно быть приоритетным для всех пациентов, которые курят. Доступны несколько эффективных стратегий прекращения курения, включая консультирование, замену никотина и лекарства, такие как варениклин или бупропион.

Управление сном и стрессом

Адекватный сон и эффективное управление стрессом способствуют лучшему контролю глюкозы и сердечно-сосудистому здоровью. Расстройства сна, особенно обструктивное апноэ сна, распространены у людей с диабетом и ожирением и могут ухудшить сердечно-сосудистые исходы. Скрининг и лечение апноэ сна могут улучшить общие результаты в отношении здоровья.

Хронический стресс влияет на контроль глюкозы через гормональные механизмы и может мешать поведению по уходу за собой. Методы снижения стресса, включая внимательность, медитацию, йогу и консультирование, могут поддерживать управление диабетом и общее благополучие.

Будущие направления и новые методы терапии

Ландшафт лечения диабета продолжает быстро развиваться, и продолжаются исследования, изучающие новые лекарства и стратегии лечения для дальнейшего улучшения сердечно-сосудистых и почечных исходов.

Новые ингибиторы SGLT

Продолжаются исследования двойных ингибиторов SGLT1/SGLT2, таких как сотаглифлозин, которые могут предложить дополнительные преимущества помимо селективного ингибирования SGLT2. Эти агенты блокируют реабсорбцию глюкозы как в почках, так и в кишечнике, потенциально обеспечивая улучшенные метаболические преимущества. Клинические испытания изучают их использование в различных популяциях пациентов, в том числе с сердечной недостаточностью и заболеваниями почек.

Продвинутые агонисты рецепторов GLP-1

Новые агонисты рецепторов GLP-1 и двойные агонисты рецепторов GIP / GLP-1, такие как тирзепатид, демонстрируют впечатляющую эффективность для контроля глюкозы, потери веса и защиты сердечно-сосудистой системы.В настоящее время проводятся исследования для понимания оптимальных стратегий дозирования, долгосрочной безопасности и потенциальных применений за пределами диабета и ожирения, включая неалкогольную жировую болезнь печени и другие метаболические условия.

Комбинированные лекарства

В настоящее время разрабатываются комбинированные препараты с фиксированной дозой, которые включают несколько классов лекарств в одной таблетке, для улучшения соблюдения и упрощения схем лечения. Эти комбинации могут включать ингибиторы SGLT2 с метформином, ингибиторы DPP-4 или другие агенты. Упрощение схем приема лекарств может улучшить соблюдение и в конечном итоге улучшить результаты.

Подходы точной медицины

Исследования изучают, как генетические факторы, биомаркеры и клинические характеристики могут помочь предсказать, какие пациенты будут лучше реагировать на конкретные лекарства. Понимание этих вариаций является ключом к определению того, кто больше всего выигрывает от этих методов лечения. Подходы точной медицины могут в конечном итоге позволить более индивидуальный выбор лечения на основе индивидуальных профилей пациентов, оптимизируя результаты при минимизации побочных эффектов и затрат.

Ключевые выводы для пациентов и поставщиков

Влияние пероральных препаратов от диабета на долгосрочное здоровье сердца и почек представляет собой один из самых значительных достижений в лечении диабета в последние десятилетия. Понимание этих эффектов позволяет принимать более обоснованные решения о лечении, которые выходят за рамки простого контроля глюкозы для удовлетворения всеобъемлющих потребностей в области здравоохранения людей с диабетом.

  • Ингибиторы SGLT2 обеспечивают надежную защиту сердечно-сосудистой системы и почек: Эти препараты уменьшают госпитализацию по поводу сердечно-сосудистой недостаточности, сердечно-сосудистую смерть и прогрессирование заболевания почек. Они должны быть тщательно рассмотрены для пациентов с установленными сердечно-сосудистыми заболеваниями, сердечной недостаточностью или хроническим заболеванием почек, независимо от потребностей в контроле глюкозы.
  • Агонисты рецепторов GLP-1 предлагают мощные сердечно-сосудистые преимущества: Эти препараты значительно уменьшают основные неблагоприятные сердечно-сосудистые события, включая сердечные приступы и инсульты. Они также обеспечивают значительную потерю веса и новые данные свидетельствуют о защитных эффектах почек.
  • Метформин остается важной основой: как безопасное, эффективное и доступное лекарство с нейтральным и положительным сердечно-сосудистым эффектом, метформин продолжает играть центральную роль в лечении диабета для большинства пациентов.
  • Старые лекарства имеют ограничения: Сульфонилуреазы несут риск гипогликемии и менее благоприятные сердечно-сосудистые профили. Хотя они остаются полезными в некоторых ситуациях, они, как правило, не являются предпочтительными, когда доступны и уместны новые варианты.
  • Индивидуальное лечение имеет важное значение: Выбор лекарств должен основываться на индивидуальных характеристиках пациента, сопутствующих заболеваниях, предпочтениях и соображениях доступа. Подход, ориентированный на пациента, который рассматривает здоровье сердечно-сосудистой системы и почек наряду с контролем глюкозы, оптимизирует результаты.
  • Комбинационная терапия обеспечивает дополнительные преимущества: Использование лекарств с различными механизмами действия может усилить контроль глюкозы при обеспечении дополнительной сердечно-сосудистой и почечной защиты. ингибиторы SGLT2 и агонисты рецепторов GLP-1 могут быть безопасно объединены для пациентов с высоким риском.
  • Факторы образа жизни остаются основополагающими: Здоровое питание, регулярная физическая активность, прекращение курения, адекватный сон и управление стрессом дополняют медикаментозную терапию и необходимы для оптимальных результатов.
  • Регулярный мониторинг обеспечивает безопасность: Функция почек, сердечно-сосудистые факторы риска и параметры, характерные для лекарств, должны регулярно контролироваться для раннего выявления осложнений и корректировки лечения по мере необходимости.

Заключение

Эволюция лечения диабета изменила подход к лечению этого сложного хронического заболевания. Больше не акцент делается исключительно на снижение уровня сахара в крови. Современная помощь при диабете признает критическую важность защиты сердца и почек, органов, которые особенно уязвимы к повреждениям, связанным с диабетом, и которые глубоко влияют на долгосрочное здоровье и выживание.

Ингибиторы SGLT2 и агонисты рецепторов GLP-1 представляют собой прорывные методы лечения, которые обеспечивают защиту сердечно-сосудистой системы и почек за пределами их эффектов снижения уровня глюкозы. Эти препараты изменили парадигму лечения, и теперь руководящие принципы рекомендуют их использование на основе сопутствующих заболеваний, а не только контроля глюкозы. Для пациентов с установленными сердечно-сосудистыми заболеваниями, сердечной недостаточностью или хроническим заболеванием почек эти лекарства предлагают преимущества, модифицирующие заболевания, которые могут предотвратить серьезные осложнения и продлить жизнь.

В то же время традиционные лекарства, такие как метформин, продолжают играть важную роль, особенно в качестве доступных и эффективных вариантов контроля глюкозы. Понимание сердечно-сосудистых и почечных эффектов всех лекарств от диабета позволяет принимать обоснованные решения, которые уравновешивают эффективность, безопасность, переносимость и стоимость, при этом уделяя приоритетное внимание результатам, которые наиболее важны для отдельных пациентов.

По мере того, как исследования продолжают продвигать наше понимание диабета и его осложнений, стратегии лечения будут продолжать развиваться. Оставаясь в курсе последних данных и рекомендаций, пациенты получают оптимальную помощь, которая учитывает не только уровень сахара в крови, но и их всестороннее здоровье сердечно-сосудистой системы и почек. Отбирая лекарства вдумчиво, тщательно контролируя и поддерживая лечение с помощью привычек здорового образа жизни, люди с диабетом могут достичь лучших результатов и наслаждаться более долгой и здоровой жизнью.

Для получения дополнительной информации о лечении диабета и сердечно-сосудистых заболеваний посетите Американскую диабетическую ассоциацию, Американскую кардиологическую ассоциацию, Американскую кардиологическую ассоциацию, Национальный фонд почек, Национальный институт диабета и болезней органов пищеварения и почек и Центры по контролю и профилактике заболеваний диабетических ресурсов.