Table of Contents

Управление диабетом 2 типа эффективно требует комплексного подхода, который включает в себя модификации образа жизни, мониторинг глюкозы в крови и часто лекарства. Среди наиболее широко назначаемых и изученных пероральных препаратов для этого состояния является Метформин . С момента его введения в 1950-х годах во Франции и его одобрения в Соединенных Штатах в 1994 году, Метформин стал краеугольным камнем терапии диабета 2 типа во всем мире. Это руководство обеспечивает тщательное, основанное на фактических данных исследование Метформина, включая его механизмы действия, клинические преимущества, потенциальные побочные эффекты, надлежащее использование и критические соображения как для пациентов, так и для медицинских работников. Независимо от того, диагностированы ли вы недавно, рассматривая варианты лечения или просто стремясь к более глубокому пониманию этого лекарства, следующая информация поможет вам ориентироваться в роли Метформина в лечении диабета 2 типа.

Что такое метформин?

Метформин является пероральным гипогликемическим агентом, принадлежащим к классу препаратов бигуанида. Бигуаниды получены из растения Galega officinalis (французская сирена или козья рута), которое веками использовалось в народной медицине для лечения симптомов диабета. В отличие от некоторых других лекарств от диабета, Метформин не стимулирует секрецию инсулина; скорее, он работает через несколько механизмов для снижения уровня глюкозы в крови, не вызывая значительного риска гипогликемии при использовании в одиночку.

Метформин доступен в нескольких препаратах, включая таблетки немедленного высвобождения (IR) и расширенного высвобождения (ER или XR). Версия с расширенным высвобождением предназначена для обеспечения более постепенного высвобождения лекарства, которое может уменьшить побочные эффекты желудочно-кишечного тракта и позволить однократное ежедневное дозирование у некоторых пациентов. Он также доступен в качестве жидкого перорального раствора для тех, кто испытывает трудности с глотанием таблеток. Метформин часто является фармакологической терапией первой линии для диабета 2 типа, рекомендованной основными рекомендациями от таких организаций, как Американская диабетическая ассоциация и Европейская ассоциация по изучению диабета из-за его эффективности, профиля безопасности и дополнительных преимуществ для здоровья.

Как работает метформин?

Эффекты метформина, снижающие уровень глюкозы, являются результатом нескольких взаимодополняющих действий, в первую очередь, направленных на печень, мышцы и кишечник. Понимание этих механизмов помогает объяснить, почему метформин остается уникальным и ценным инструментом в лечении диабета.

Снижение производства печеночной глюкозы

У лиц с диабетом 2 типа печень часто вырабатывает избыточную глюкозу, несмотря на нормальный или повышенный уровень сахара в крови — процесс, называемый печеночным глюконеогенезом.Метформин подавляет этот процесс, активируя фермент AMP-активированную протеинкиназу (AMPK), который снижает активность ферментов, вырабатывающих глюкозу. Это приводит к значительному снижению количества глюкозы, выделяемой в кровоток, особенно между приемами пищи и в течение ночи.

Повышение чувствительности к инсулину

Сахарный диабет 2 типа характеризуется резистентностью к инсулину, при котором клетки, особенно в мышечной и жировой ткани, не реагируют адекватно на инсулин. Метформин улучшает чувствительность к инсулину за счет увеличения количества рецепторов инсулина на клеточных поверхностях и усиления сигнальных путей, позволяющих глюкозе проникать в клетки. Это позволяет собственному инсулину организма работать более эффективно, снижая уровень сахара в крови без повышения уровня инсулина.

Снижение абсорбции кишечной глюкозы

Метформин оказывает скромное воздействие на кишечник, снижая скорость, с которой глюкоза всасывается из пищи после еды. Это способствует снижению послепрандиальных (после еды) скачков сахара в крови. Кроме того, недавние исследования показывают, что метформин изменяет микробиом кишечника способами, которые могут еще больше улучшить метаболическое здоровье, хотя эта область продолжает изучаться.

Другие предлагаемые механизмы

Метформин также может снижать аппетит, способствовать умеренной потере веса и улучшать липидные профили (снижение уровня триглицеридов и холестерина ЛПНП). Считается, что эти эффекты опосредуются действиями центральной нервной системы и изменениями гормонов кишечника, что еще больше подтверждает его роль в качестве комплексной метаболической терапии.

Преимущества метформина

Помимо контроля гликемии, метформин предлагает несколько хорошо документированных преимуществ, которые делают его предпочтительным выбором при лечении диабета 2 типа.

Эффективное снижение сахара в крови

Метформин последовательно понижает HbA1c в среднем на 1-2%, что сопоставимо или превосходит многие другие пероральные лекарства от диабета. Он в первую очередь нацелен на глюкозу крови натощак, а также снижает постпрандиальный уровень. Важно отметить, что при использовании в качестве монотерапии он редко вызывает гипогликемию, что является основным преимуществом перед сульфонилмочевиной и инсулином.

Нейтралитет веса или потеря веса

В отличие от многих других препаратов от диабета, которые вызывают увеличение веса, метформин связан либо со скромной потерей веса, либо с нейтральностью веса. Пациенты часто теряют 2-5 кг (4-11 фунтов) в течение первого года лечения, вероятно, из-за снижения аппетита, изменения гормонов кишечника и снижения усвоения калорий. Это особенно полезно, потому что ожирение является основным фактором риска диабета 2 типа и усложняет гликемический контроль.

Сердечно-сосудистая защита

Знаковое исследование UK Prospective Diabetes Study (UKPDS) показало, что терапия метформином у людей с избыточным весом с диабетом 2 типа значительно снижает риск сердечно-сосудистых событий, включая сердечные приступы и инсульты, по сравнению с инсулином или сульфонилмочевиной. Этот кардиопротекторный эффект, по-видимому, не зависит от его действия по снижению уровня глюкозы и может быть связан с улучшением эндотелиальной функции, метаболизма липидов и воспаления.

Снижение риска осложнений диабета

Улучшая гликемический контроль и устраняя сердечно-сосудистые факторы риска, метформин помогает снизить долгосрочный риск микрососудистых осложнений (ретинопатия, нефропатия, нейропатия) и макрососудистых осложнений (болезнь коронарных артерий, периферические сосудистые заболевания). Он также оказывает благоприятное влияние на неалкогольную жировую болезнь печени (NAFLD), которая распространена у людей с диабетом 2 типа.

Другие потенциальные выгоды

Метформин иногда используется вне метки в таких условиях, как синдром поликистозных яичников (СПКЯ), для улучшения резистентности к инсулину, содействия овуляции и снижения уровня андрогенов. Также продолжаются исследования его роли в задержке начала диабета у лиц с высоким риском (преддиабет), а также возможных антивозрастных и противораковых свойств, хотя эти применения требуют дальнейшего изучения и медицинского наблюдения.

Потенциальные побочные эффекты

Хотя метформин, как правило, хорошо переносится, могут возникнуть побочные эффекты. Большинство из них мягкие и преходящие, но пациенты должны знать о более серьезных рисках.

Побочные эффекты желудочно-кишечного тракта

Наиболее распространенные побочные эффекты влияют на пищеварительную систему. До 30% пациентов изначально испытывают тошноту, рвоту, диарею, вздутие живота или металлический привкус. Эти симптомы часто зависят от дозы и обычно улучшаются в течение первых нескольких недель. Чтобы свести их к минимуму, врачи часто начинают с низкой дозы (например, 500 мг один раз в день) и медленно увеличиваются. Прием метформина с едой или переход на состав с расширенным высвобождением также может уменьшить дискомфорт ЖКТ. Если симптомы сохраняются, может потребоваться корректировка дозы или испытание другой марки.

Молочная кислота

Лактический ацидоз — редкое, но серьёзное осложнение, связанное с бигуанидами.] возникает, когда лактат накапливается в крови быстрее, чем его можно очистить, что приводит к опасно кислой среде. Предполагаемая частота составляет около 3—10 случаев на 100 000 пациенто-лет, а риск почти исключительно ограничен пациентами со значительными нарушениями работы почек, заболеваниями печени, острыми заболеваниями, употреблением алкоголя или состояниями, вызывающими плохую перфузию тканей (например, сердечная недостаточность, сепсис). Из-за этого Метформин противопоказан пациентам с тяжёлыми нарушениями функции почек (eGFR < 30 мл/мин/1,73 м2) и должен быть временно прекращен до проведения процедур, связанных с йодированным контрастным красителем или при острых заболеваниях. Симптомы лактатного ацидоза включают необъяснимую боль в мышцах, затрудненное дыхание, сильную сонливость и медленный сердечный ритм. Любое подозрение требует немедленной медицинской помощи.

Дефицит витамина B12

Долгосрочное применение метформина связано с уменьшением всасывания витамина B12, что потенциально приводит к дефициту. Исследования показывают, что у 10-30% пациентов может развиться низкий уровень B12 через несколько лет, особенно при более высоких дозах и у пожилых людей. Дефицит витамина B12 может вызвать анемию и неврологические симптомы, такие как онемение, покалывание, проблемы с памятью и депрессия. Американская диабетическая ассоциация рекомендует периодический мониторинг уровней B12 у пациентов с метформином, особенно с анемией или нейропатией. Добавки могут легко обратить вспять дефицит, а рутинные добавки кальция могут помочь снизить риск.

Другие возможные побочные эффекты

Менее распространенные побочные эффекты включают кожные сыпь, снижение аппетита и временное падение уровня глюкозы в крови, если пациент чрезмерно пропускает приемы пищи или упражнения. Аллергические реакции редки. Метформин не вызывает значительных повышений ферментов печени и не связан с панкреатитом, в отличие от некоторых более новых лекарств от диабета.

Дозировка и администрирование

Дозирование метформина должно быть индивидуализировано на основе функции почек пациента, толерантности и ответа. Следующие рекомендации являются общими; всегда следуйте инструкциям назначающего врача.

Начало доз и титрования

Для немедленного высвобождения метформина терапию обычно начинают с 500 мг один или два раза в день или 850 мг один раз в день, принимаемых с едой для снижения побочных эффектов ЖКТ. Через 1-2 недели дозу можно увеличивать на 500 мг в день каждые 1-2 недели, как это допускается, до максимальной суточной дозы 2000-2 550 мг (обычно разделенной на две или три дозы). Многие пациенты достигают хорошего контроля с 1500-2 000 мг в день в разделенных дозах.

Формулировки с расширенным высвобождением

Метформин ЭР начинают по 500 мг один раз в день с вечерней трапезы. Дозу можно увеличивать по 500 мг каждую неделю до максимума 2000 мг один раз в день. Таблетки с расширенным высвобождением не следует раздавливать, расщеплять или жевать. Они могут снижать частоту побочных эффектов ЖКТ и улучшать соблюдение из-за однократного ежедневного приема, но начало действия несколько медленнее.

Пропущенные дозы

Если дозу пропустить, пациент должен принять ее как только вспомнил, если только не пришло почти время для следующей дозы. В этом случае пропустить пропущенную дозу и возобновить регулярный график. Не удваивайте дозу. Последовательное время важно для поддержания стабильного уровня сахара в крови.

Мониторинг во время терапии

Почечная функция (креатинин, eGFR) должна оцениваться до начала приема метформина и, по крайней мере, ежегодно после этого, или чаще у пациентов с риском снижения функции почек. HbA1c следует контролировать каждые 3-6 месяцев для оценки эффективности. Периодическое измерение уровня витамина B12, особенно после 4-5 лет лечения, рекомендуется руководящими принципами.

Меры предосторожности и противопоказания

Метформин не подходит для всех. Медицинские работники должны тщательно оценивать историю болезни каждого пациента и текущее состояние здоровья.

Почечные нарушения

Наиболее важным противопоказанием является тяжелое нарушение функции почек. Текущие руководящие принципы противопоказаны к применению метформина у пациентов с СКФ менее 30 мл/мин/1,73 м2. Для тех, у кого СКФ составляет от 30 до 45 мл/мин/1,73 м2, метформин все еще может использоваться с осторожностью, но в сниженной дозе и при тщательном мониторинге. FDA пересмотрело свою маркировку в 2016 году, чтобы разрешить использование метформина у некоторых пациентов с легкой до умеренной болезнью почек после того, как исследования показали, что риск молочного ацидоза очень низок в стабильной функции почек.

Болезнь печени

Тяжелое нарушение функции печени или цирроз печени является противопоказанием, поскольку печень играет ключевую роль в метаболизме лактата. Однако метформин на самом деле полезен при НАЖБП и может использоваться при легкой и умеренной болезни печени под наблюдением.

Острая болезнь и хирургия

Во время острых заболеваний, которые могут привести к обезвоживанию или гипоксии тканей (например, тяжелой инфекции, сердечного приступа, дыхательной недостаточности), метформин следует временно удерживать, чтобы избежать молочного ацидоза. Аналогичным образом, рекомендуется остановить метформин за 24-48 часов до крупной операции или процедур, связанных с йодированными контрастными агентами, и возобновить после того, как почечная функция стабильна и пероральное потребление возобновлено.

Потребление алкоголя

Тяжелое употребление алкоголя (как острого, так и хронического) повышает риск молочного ацидоза. Пациентам следует рекомендовать ограничить употребление алкоголя и избегать пьянства во время приема метформина.

Сердечная недостаточность

Исторически метформин противопоказан при сердечной недостаточности, но данные теперь показывают, что он безопасен и даже полезен при стабильной сердечной недостаточности, однако его следует с осторожностью применять при нестабильной или декомпенсированной сердечной недостаточности из-за риска молочного ацидоза.

Беременность и грудное вскармливание

Метформин вообще не рекомендуется во время беременности, хотя некоторые исследования предполагают, что он может быть безопаснее инсулина в определенных ситуациях. Женщины с диабетом 2 типа, которые забеременели, должны обсуждать свои лекарства с акушером и эндокринологом. Метформин переходит в грудное молоко в небольших количествах, но считается совместимым с грудным вскармливанием Американской академией педиатрии.

Педиатрическое использование

Метформин одобрен для применения у детей в возрасте 10 лет и старше с диабетом 2 типа. Дозировка основана на весе, и применяются те же меры предосторожности, касающиеся функции почек и побочных эффектов ЖКТ.

Взаимодействие наркотиков

Несколько лекарств могут влиять на уровень метформина или увеличивать риск молочного ацидоза. Общие взаимодействия включают:

  • Кационные препараты (например, циметидин, ранитидин, амилорид, дигоксин, морфин, прокаинамид, хинидин, триамтерен, ванкомицин): Они могут конкурировать с метформином за почечный трубчатый транспорт, повышая уровень метформина. Может потребоваться осторожность и коррекция дозы.
  • Диуретики , особенно петлевые диуретики, могут вызывать обезвоживание и ухудшать функцию почек, повышая риск молочного ацидоза.
  • Контрастный краситель , как уже упоминалось, временно снижает функцию почек; Метформин следует прекратить до процедуры.
  • Алкоголь увеличивает выработку лактата и уменьшает клиренс.
  • Другие препараты, снижающие уровень глюкозы, могут усиливать эффект и повышать риск гипогликемии, хотя один только метформин редко вызывает гипогликемию.

Всегда сообщайте своему врачу обо всех лекарствах, включая безрецептурные препараты и добавки, прежде чем начинать прием метформина.

Образ жизни при приеме метформина

Одного только лекарства недостаточно для оптимального управления диабетом.Метформин лучше всего работает в сочетании со здоровой диетой, регулярной физической активностью и мониторингом уровня глюкозы в крови.

диета

Сбалансированная диета с низким содержанием рафинированных углеводов и высоким содержанием клетчатки, постных белков и здоровых жиров поддерживает эффекты Метформина. Поскольку Метформин может снизить аппетит, некоторым пациентам легче придерживаться диеты с контролируемой калорийностью. Однако важно не пропускать приемы пищи, так как это может привести к гипогликемии, когда Метформин сочетается с другими агентами.

Упражнение

Регулярные физические упражнения улучшают чувствительность к инсулину и усиливают эффект снижения глюкозы метформина. Аэробные упражнения (ходьба, езда на велосипеде, плавание) и тренировка с отягощениями обеспечивают преимущества. Пациенты должны контролировать уровень сахара в крови до и после тренировки, особенно если также на инсулине или сульфонилмочевине, но только с метформином риск гипогликемии, вызванной физическими упражнениями, минимален.

Мониторинг глюкозы в крови

Самоконтроль уровня глюкозы в крови (SMBG) помогает пациентам понять, как пища, активность и лекарства влияют на их уровень. Для тех, кто принимает только метформин, может быть достаточно одного или двух раз в день (пост и случайный постпрандиальный) тестирование может потребоваться более частое тестирование. Непрерывные глюкометры (CGM) могут обеспечить дополнительную информацию и уменьшить потребность в палках для пальцев.

Заключение

Метформин остается фармакологической терапией первой линии для диабета 2 типа из-за его эффективности, безопасности, нейтральности веса, сердечно-сосудистых преимуществ и низкой стоимости. Понимание того, как он работает, его правильное дозирование и меры предосторожности, необходимые для предотвращения побочных эффектов, необходимы как для пациентов, так и для медицинских работников. В то время как желудочно-кишечное расстройство является общим изначально, большинство пациентов хорошо переносят метформин, и риск серьезного молочного ацидоза очень низок, когда отслеживается функция почек. Интегрируя метформин в целостный план управления диабетом, который включает диету, физические упражнения и регулярный мониторинг, люди с диабетом 2 типа могут достичь лучшего гликемического контроля, снизить риск осложнений и улучшить общее качество жизни. Всегда консультируйтесь с медицинским работником, прежде чем начинать или корректировать любые лекарства от диабета.