Table of Contents

Обзор инсулиновой терапии в управлении диабетом

Инсулин остается краеугольным камнем лечения всех людей с диабетом 1 типа и многих лиц с диабетом 2 типа, которым требуется гликемический контроль за пределами пероральных препаратов. Гормон инсулин регулирует поглощение глюкозы из крови в клетки для производства и хранения энергии. Без адекватного производства инсулина или действия уровень глюкозы в крови повышается, что приводит как к острым, так и к долгосрочным осложнениям. Понимание фармакокинетических и фармакодинамических профилей различных препаратов инсулина имеет важное значение для адаптации терапии к образу жизни пациента, диете и метаболическим потребностям. Это расширенное руководство обеспечивает тщательное изучение основных категорий инсулина, их клинического применения и практических соображений для безопасного и эффективного использования.

Что такое инсулин и почему он является критическим?

Инсулин — пептидный гормон, синтезируемый бета-клетками поджелудочной железы. У здорового человека инсулин секретируется в бифазном режиме: базальная устойчивая секреция, подавляющая выработку глюкозы в печени между приемами пищи и в течение ночи, и быстрые прандальные всплески в ответ на прием пищи. Диабет нарушает этот тонкий баланс. При диабете 1 типа аутоиммунное разрушение бета-клеток приводит к абсолютной недостаточности инсулина, требуя пожизненной инсулинотерапии. При диабете 2 типа резистентность к инсулину и прогрессирующая дисфункция бета-клеток в конечном итоге требуют экзогенного инсулина для многих пациентов. Цель инсулинотерапии — максимально точно имитировать физиологическую секрецию инсулина, используя комбинацию базальных (фоновых) и болюсных (пищевых) инсулинов.

Классификация инсулина по наступлению, пику и продолжительности

Препараты инсулина классифицируются на основе того, как быстро они начинают снижать уровень глюкозы в крови (начало), когда достигают максимального эффекта (пик), и как долго они продолжают работать (продолжительность). Эти свойства в значительной степени определяются молекулярной структурой и добавленными наполнителями, которые изменяют кинетику поглощения. Современные инсулины производятся с помощью технологии рекомбинантной ДНК, что делает их идентичными или почти идентичными человеческому инсулину, с модификациями для изменения профилей действия.

Быстродействующие инсулиновые аналоги

Инсулины быстрого действия предназначены для покрытия резкого повышения уровня глюкозы в крови, которое происходит сразу после еды. В настоящее время они являются предпочтительным выбором для покрытия прандиалов из-за их быстрого начала и короткой продолжительности, что позволяет обеспечить большую гибкость в сроках по сравнению с приемами пищи.

  • Начало: 10-15 минут после инъекции
  • Пик: 30–90 минут
  • Длительность: 3-5 часов

Примеры быстродействующего инсулина

  • Инсулин аспарт (NovoLog, Fiasp) — Fiasp содержит добавленный ниацинамид для ускорения всасывания, достигая начала уже через 4-6 минут у некоторых пациентов.
  • Инсулин лиспро (Хумалог, Адмелог, Люмжев) — Люмжев включает трепростинил и бензоат натрия для более быстрого поглощения посредством местного вазодилатации и повышенной проницаемости.
  • Инсулин глюлизин (Апидра) — не хватает цинка для ускорения всасывания из подкожной ткани.

Пациентам обычно предписывают вводить инсулин быстрого действия непосредственно перед или в течение 20 минут после начала приема пищи. Быстрое действие уменьшает необходимость в предварительном приеме пищи. Потенциальным недостатком является более высокий риск ранней постпрандиальной гипогликемии, если прием пищи задерживается или пропускается. Эти инсулины также используются в непрерывной подкожной инфузии инсулина (инсулиновые насосы) из-за их последовательного поглощения и предсказуемых профилей ответа.

Клинические исследования показали, что аналоги быстрого действия улучшают постпрандиальный контроль глюкозы по сравнению с обычным человеческим инсулином, с более низкой частотой поздней постпрандиальной гипогликемии.Быстрее время всасывания также позволяет пациентам дозировать ближе к еде, что может улучшить качество жизни для тех, у кого непредсказуемые графики.

Короткодействующий (регулярный) человеческий инсулин

Регулярный человеческий инсулин был стандартным прандиальным инсулином в течение десятилетий, хотя во многих практиках он в значительной степени был заменен аналогами быстрого действия. Он по-прежнему широко используется в институциональных условиях, в некоторых странах и у пациентов, которым требуется более длительное окно действия между приемами пищи.

  • Начало: 30-60 минут
  • Пик: 2–3 часа
  • Длительность: 5-8 часов

Примеры короткодействующего инсулина

  • Регулярный инсулин (Гумулин Р, Новолин Р)

Из-за его более медленного начала, регулярный инсулин должен быть введен за 30–45 минут до еды, чтобы выровнять его пик с пиком глюкозы от пищеварения. Его более длительная продолжительность может вызвать позднюю гипогликемию, особенно при использовании в нескольких ежедневных режимах инъекции. Однако регулярный инсулин доступен по более низкой цене и часто покрывается страховыми формулярами, что делает его важным вариантом для ограниченных ресурсов. В больничных условиях регулярный инсулин также используется внутривенно для жесткого гликемического контроля у критически больных пациентов.

Одним из преимуществ регулярного инсулина является его знакомство с поставщиками медицинских услуг и его предсказуемый профиль действия при последовательной дозе. Для пациентов с фиксированным графиком приема пищи регулярный инсулин может обеспечить надежное покрытие в течение дня.

Инсулин промежуточного действия (NPH)

Нейтральный протамин Хагедорн (NPH) инсулин представляет собой суспензию обычного инсулина с протамином и цинком, что задерживает его всасывание. Он обеспечивает базальный уровень инсулина, но с выраженным пиком, который может увеличить риск гипогликемии, особенно в течение ночных часов.

  • Начало: 2-4 часа
  • Пик: 4-12 часов
  • Длительность: 12-18 часов

Примеры инсулина промежуточного действия

  • NPH инсулин (Хумулин N, Новолин N)

NPH часто вводят два раза в день в базально-болюсной схеме (с инсулинами быстрого действия для еды) или один раз в день перед сном. Его пиковое действие около 4-12 часов после инъекции делает время перекусов важным для предотвращения гипогликемии. NPH имеет облачный вид и должен быть повторно приостановлен перед использованием путем мягкого прокатывания флакона или ручки. В то время как это экономично, многие пациенты и клиницисты предпочитают базальные аналоги более длительного действия для их более плоских профилей и более низкой изменчивости.

Пик действия NPH можно использовать стратегически. Например, введение NPH перед сном может обеспечить покрытие явления рассвета, естественного повышения уровня глюкозы в крови, которое происходит в ранние утренние часы. Однако ночная гипогликемия остается проблемой, особенно у пациентов, которые пропускают закуски перед сном.

Давно действующие базальные инсулиновые аналоги

Инсулины длительного действия спроектированы для обеспечения устойчивой, беспиковой концентрации инсулина в течение примерно 24 часов. Они предназначены для подавления выхода глюкозы из печени между приемами пищи и в течение ночи, обеспечивая базальный компонент инсулинотерапии.

  • Начало: 1—2 часа
  • Пик: Нет выраженного пика (относительно плоское действие)
  • Длительность: До 24 часов (некоторые требуют двойной ежедневной дозы)

Примеры долго действующего инсулина

  • Инсулин гларгин U-100 (Lantus, Basaglar) — образует микроосадок в подкожной ткани, который медленно растворяется, обеспечивая устойчивый выброс в течение 24 часов.
  • Инсулин гларгин U-300 (FLT:1) (Toujeo) – более концентрированная композиция с более длинным, более плоским профилем, требующая в среднем на 10-12% более высоких суточных доз по сравнению с U-100 для эквивалентного гликемического контроля.
  • Инсулин детемир (Левемир) — Ацилируется с связыванием с альбумином цепи жирных кислот, продлевая продолжительность. Часто требуется дважды в день дозирование, поскольку его продолжительность составляет примерно 16—20 часов.

Инсулины длительного действия обычно вводят один или два раза в день в одно и то же время каждый день. Гларгин U-100 и детемир (обычно два раза в день) показали снижение ночной гипогликемии по сравнению с NPH. Гларгин U-300 обеспечивает более последовательный 24-часовой профиль с еще меньшей пиковой изменчивостью. Эти инсулины являются четкими растворами и не должны смешиваться с другими инсулинами в том же шприце из-за несовместимости рН.

Клинические испытания, сравнивающие гларгин с NPH, продемонстрировали снижение ночной гипогликемии с гларгином на 20-30%, что делает его предпочтительным вариантом для пациентов с риском ночных минимумов. Для пациентов, требующих высоких базальных доз, гларгин U-300 предлагает преимущество доставки больших доз в меньших объемах, уменьшая дискомфорт в месте инъекции.

Ультра-долгодействующий базальный инсулин

Последняя эволюция базального инсулина является аналогом ультра-длинного действия, который обеспечивает почти беспиковое покрытие, длящееся более 24 часов, что позволяет более гибко распределять дозы.

  • Начало: Приблизительно 6 часов
  • Пик: По существу, нет
  • Длительность: До 42 часов

Примеры ультра-долгодействующего инсулина

  • Инсулин деглудек (Tresiba) — образует многогексамерные цепи, которые медленно растворяются, обеспечивая плоский профиль действия с периодом полураспада около 25 часов.

Инсулин деглудек имеет период полураспада около 25 часов, достигая устойчивого состояния через 2–3 дня. Его сверхдлинная продолжительность позволяет гибко дозировать суточное время с минимумом 8 часов между инъекциями. Клинические испытания продемонстрировали более низкие показатели гипогликемии по сравнению с инсулином гларгином, особенно ночные события. Деглудек доступен в концентрациях U-100 и U-200, обеспечивая тот же объем на единицу, но с более высокой дозой на миллилитр. Эта гибкость особенно полезна для пациентов с переменным графиком работы, сменными работниками или теми, кто путешествует через часовые пояса.

Профиль безопасности деглудека был широко изучен в исследованиях SWITCH и DEVOTE, которые показали снижение ночной гипогликемии на 25% по сравнению с гларгином U-100 и аналогичной сердечно-сосудистой безопасностью. Для пожилых пациентов или тех, у кого в анамнезе была тяжелая гипогликемия, деглудек предлагает привлекательный вариант с пониженным риском.

Выбираем правильный инсулиновый режим

Выбор оптимального типа и режима инсулина требует индивидуализации на основе нескольких факторов:

  • Гликемические схемы: Базально-болусные схемы имитируют физиологию, в то время как премиксированные или фиксированные комбинации доз упрощают схемы для пациентов со стабильным графиком.
  • Образ жизни и изменчивость времени приема пищи: Аналоги быстрого действия обеспечивают гибкость для переменного времени приема пищи; регулярный инсулин требует согласованного времени перед едой.
  • Риск развития гиппогликемии: Пациенты, склонные к гипогликемии, могут извлечь выгоду из беспиковых базальных инсулинов и аналогов быстрого действия для снижения ночных минимумов.
  • Стоимость и охват: NPH и обычный инсулин остаются значительно дешевле аналогов; программы помощи пациентам и биоаналоги (например, инсулин гларгин-yfgn) расширяют доступ.
  • Возрастная и когнитивная функция: Пожилые пациенты или лица с нарушениями зрения или ловкостью могут извлечь выгоду из предварительно заполненных ручек или режимов фиксированной дозы.

Американская диабетическая ассоциация (ADA) подчеркивает, что не существует единого подхода, подходящего для всех. Многие пациенты требуют комбинации базальных и прандиальных инсулинов, часто с более чем одной инъекцией в день. Для дополнительного руководства см. Стандарты лечения FLT:0:1 - Фармакологические подходы.

При начале инсулинотерапии общей отправной точкой является базально-единственный режим при диабете 2 типа, с постепенной интенсификацией путем добавления прандиального инсулина по мере необходимости. Для диабета 1 типа обычно при диагностике запускается базально-болюсный режим. Применение болюсных калькуляторов и соотношений инсулин-углевод может помочь пациентам точно настроить дозирование для приема пищи, физической активности и стресса.

Пациенты с гастропарезом или задержкой опорожнения желудка могут извлечь выгоду из использования обычного инсулина, вводимого ранее перед едой, в то время как те, у кого быстрое опорожнение желудка, могут предпочесть более быстрое начало аналогов быстрого действия. Женщины с гестационным диабетом часто используют комбинацию NPH и обычного инсулина из-за их предсказуемых профилей во время беременности.

Методы инсулинового администрирования

Инсулин может быть доставлен через несколько устройств, каждое из которых имеет свои преимущества и ограничения.

Инсулиновые шприцы

Наиболее традиционный метод, использующий флакон и одноразовый шприц. Шприцы доступны в различных емкостях (0,3 мл, 0,5 мл, 1 мл) с мелкокрупными иглами для минимизации боли. Они требуют ручного измерения дозы и являются экономически эффективными, но могут быть менее удобными. Шприцы с половинной единицей доступны для пациентов, нуждающихся в точных малых дозах, таких как дети и дети с диабетом 1 типа.

Инсулиновые ручки

Предфильтрованные или многоразовые ручки обеспечивают лучшую точность дозы, простоту использования и портативность. Большинство аналоговых инсулинов поставляются в одноразовых перьевых устройствах. Дозовые циферблаты со слуховыми щелчками помогают пациентам с нарушениями зрения. Иглы ручки короткие и очень тонкие, уменьшая боль при инъекциях. Умные ручки с Bluetooth-соединением теперь отслеживают дозы и сроки, интегрируясь с непрерывными системами мониторинга глюкозы для обеспечения поддержки принятия решений.

Инсулиновые насосы (непрерывная подкожная инфузия инсулина)

Эти компьютеризированные устройства непрерывно поставляют инсулин быстрого действия через подкожный катетер, регулируя базальные скорости и доставляя болюсные дозы для еды. Насосы обеспечивают наибольшую гибкость и могут снизить гликемическую изменчивость, но требуют существенной подготовки пользователей и бдительности для предотвращения неисправностей насоса. Расширенные гибридные системы замкнутого цикла объединяют инсулиновые помпы с непрерывными мониторами глюкозы для автоматизации доставки инсулина, значительно улучшая сроки доставки инсулина. CDC - Варианты доставки инсулина предлагает полезный обзор.

Вдыхаемый инсулин

Порошковая форма обычного человеческого инсулина, который вдыхается через активированное дыхание устройство. Он имеет начало, аналогичное аналогам быстрого действия, и используется в качестве инсулина во время еды. Преимущества включают отсутствие игл и быстрое всасывание; недостатки включают необходимость мониторинга легочной функции и избегание у курильщиков или пациентов с заболеваниями легких. Для пациентов с иглофобией вдыхаемый инсулин может быть альтернативой, изменяющей жизнь, несмотря на его более высокую стоимость.

Хранение и обработка инсулина

Правильное хранение сохраняет потенцию и безопасность инсулина.

  • Нераскрытый инсулин следует охлаждать при 36°F-46°F (2°C-8°C).
  • Открытые флаконы или ручки могут храниться при комнатной температуре (ниже 86 ° F / 30 ° C) в течение 28 дней, хотя точные рекомендации производителей различаются.
  • Избегайте воздействия инсулина на экстремальное тепло или прямой солнечный свет.
  • Инсулин NPH (клуди) необходимо мягко перекатывать между ладонями для повторного приостановки перед каждым применением. Аналоговые инсулины (ясные) не требуют возбуждения.
  • Никогда не используйте инсулин после истечения срока его действия или если он изменил цвет или консистенцию.
  • При путешествии инсулин следует перевозить в изолированной сумке и никогда не хранить в зарегистрированном багаже, где экстремальные температуры в грузовом отсеке могут его ухудшить.

Смешивание инсулинов

Некоторые пациенты, особенно те, кто находится на NPH и регулярном режиме инсулина, могут смешивать два инсулина в одном шприце для уменьшения инъекций.

  • Сначала выпишите инсулин короткого действия (чистый), затем NPH (клуди).
  • Используйте в течение 5 минут для поддержания стабильности.
  • Не смешивайте долгодействующие аналоги (глиргин, детемир, деглудек) с любым другим инсулином из-за несовместимости рН, что может привести к непредсказуемому действию.
  • Для пациентов, которым требуется инсулин для питания в трубках или парентерального питания, рассмотрите возможность использования отдельных инъекций для минимизации вариабельности.

Предварительно смешанные инсулины (например, 70/30 NPH/регулярные или аналоговые премиксы, такие как 75/25 лиспропротамин/лиспро или 70/30 аспарт протамин/аспарт) обеспечивают удобство для пациентов с фиксированными схемами дозирования. Они особенно полезны для пациентов, которые испытывают трудности со сложными расчетами доз или которым требуется упрощенное дважды в день дозирование. Однако премиксы ограничивают гибкость для индивидуальных корректировок питания и могут не быть идеальными для пациентов с сильно переменным потреблением углеводов. Для более подробных инструкций проконсультируйтесь с клиникой Майо - Инсулиновая терапия .

Потенциальные побочные эффекты и соображения безопасности

Инсулиновая терапия, как правило, безопасна при правильном использовании, но могут возникнуть побочные эффекты.

  • Гипогликемия: Наиболее распространенный и серьезный побочный эффект. Симптомы включают дрожь, потоотделение, спутанность сознания. Риск увеличивается при пропущенных приемах пищи, незапланированных физических упражнениях, чрезмерном дозировании или потреблении алкоголя. Обучение пациентов по правилу 15-15 (потребление 15 граммов углеводов, перепроверка уровня глюкозы в крови за 15 минут) является стандартным. Глюкагон экстренные наборы следует назначать всем пациентам с риском тяжелой гипогликемии.
  • Увеличение веса: Инсулин способствует анаболизму; пациенты могут испытывать повышенный аппетит и накопление жира. Диетический менеджмент и физические упражнения необходимы. В UKPDS пациенты набирали в среднем 4 кг в течение первых 10 лет инсулинотерапии, хотя это значительно варьируется среди людей.
  • Реакции места инъекции: Липогипертрофия (жирные комки) или липоатрофия (потеря жира) могут возникать при повторных инъекциях в одной и той же области. Для предотвращения этого могут быть введены места вращения (брюшная полость, бедра, руки). Абдомин обеспечивает наиболее последовательное всасывание и предпочтителен для инсулинов быстрого действия.
  • Аллергические реакции: Редкие, но могут включать местное покраснение, отек или системную крапивницу.Настоящие аллергии на инсулин чаще встречаются с более старыми инсулинами животного происхождения, но редко встречаются с современными рекомбинантными составами.

Пациенты должны пройти обучение распознаванию и лечению гипогликемии, включая использование комплектов для экстренной помощи в глюкагоне. Для получения полной информации о безопасности обратитесь к FDA Insulin Information Page .

Особые соображения касаются пациентов с почечной или печеночной недостаточностью, так как клиренс инсулина снижается. Для предотвращения накопления и длительной гипогликемии может потребоваться коррекция дозы. Беременность также требует тщательного управления инсулином из-за изменения чувствительности к инсулину в триместре.

Особые группы населения и инсулинотерапия

Дети и подростки

Дети с диабетом 1 типа нуждаются в соответствующих возрасту схемах инсулина. У детей младшего возраста часто непредсказуемые схемы питания, что делает аналоги быстрого действия особенно полезными. Инсулиновые насосы все чаще используются в педиатрических популяциях, а гибридные системы замкнутого цикла показали отличные результаты в улучшении гликемического контроля при одновременном снижении нагрузки на опекуна.

Пожилые взрослые

Для пожилых пациентов риск гипогликемии часто перевешивает преимущества жесткого гликемического контроля. ADA рекомендует менее строгие гликемические мишени (например, A1C < 8%, а не < 7%) для пожилых людей с ограниченной продолжительностью жизни или запущенными осложнениями. В этой популяции предпочтительны базальные инсулины длительного действия с низким риском гипогликемии, такие как деглудек или гларгин U-300.

Беременные женщины

NPH и обычные инсулины остаются стандартами для беременных женщин из-за их обширных данных о безопасности. Аналоги быстрого действия, такие как лиспро и аспарт, также считаются безопасными и обеспечивают лучший постпрандиальный контроль. Жесткие гликемические мишени необходимы для снижения риска макросомии и неонатальных осложнений.

Госпитализированные пациенты

Лечение инсулином в стационаре включает как плановые подкожные схемы, так и внутривенные инфузии инсулина для критически больных пациентов. Было показано, что протоколы с запланированными базально-болюсными схемами снижают приобретенную в больнице гипогликемию по сравнению с одним только инсулином скользящего масштаба.

Заключение

Освоение нюансов типов инсулина является фундаментальным навыком как для медицинских работников, так и для пациентов, управляющих диабетом. Быстродействующие, короткодействующие, промежуточные, длительно действующие и ультра-длиннодействующие инсулины каждый имеют различную роль в достижении гликемических целей. Выбор режима инсулина должен быть персонализирован, учитывая ежедневный распорядок дня пациента, риск гипогликемии, соображения стоимости и сопутствующие состояния. Достижения в инсулиновой фармакологии продолжают улучшать удобство и безопасность, но постоянное образование и мониторинг остаются необходимыми. Всегда консультируйтесь с квалифицированным медицинским работником , прежде чем вносить какие-либо изменения в режим инсулина. С информированным принятием решений и надлежащей техникой, люди с диабетом могут поддерживать отличный контроль уровня глюкозы в крови и снижать риск долгосрочных осложнений.