Table of Contents

Инсульт — это неотложная медицинская помощь, которая возникает, когда кровоснабжение части мозга прерывается или уменьшается, лишая мозговую ткань кислорода и питательных веществ. В течение нескольких минут клетки мозга начинают умирать. Для людей, живущих с диабетом, ставки еще выше: диабет является независимым фактором риска инсульта, а инсульты у диабетиков имеют тенденцию быть более серьезными и иметь худшие результаты. Понимание различных типов инсульта и того, как диабет влияет на каждый тип, имеет решающее значение для профилактики, раннего выявления и эффективного лечения. Эта статья обеспечивает углубленный, авторитетный взгляд на типы инсульта, их механизмы и их конкретное влияние на диабетиков.

Что такое инсульт?

Инсульт, также называемый мозговой атакой, происходит, когда кровоток в область мозга отрезается. Каждую минуту инсульт проходит без лечения, примерно 1,9 миллиона нейронов умирают. Два основных механизма, вызывающих это прерывание, являются блокировкой (ишемической) или разрывом (геморрагической) кровеносных сосудов. Третий, часто упускаемый из виду случай, называемый транзиторной ишемической атакой (ТИА), является «предупредительным ишемическим приступом», который вызывает симптомы, подобные инсульту, но обычно проходит в течение нескольких минут до нескольких часов. Хотя ТИА не вызывают постоянного повреждения, они являются мощным предиктором будущего крупного инсульта — особенно у людей с диабетом.

Немедленное распознавание и лечение необходимы. Высокий уровень сахара в крови, распространенный у лиц с плохо контролируемым диабетом, усугубляет повреждение головного мозга во время инсульта, способствуя окислительному стрессу и воспалению. Это делает еще более важным для диабетиков знать признаки инсульта: внезапное онемение или слабость лица, руки или ноги (особенно на одной стороне тела), спутанность сознания, проблемы с речью или пониманием речи, трудности с зрением на одном или обоих глазах, проблемы с ходьбой, головокружение, потеря равновесия или внезапная сильная головная боль без известной причины.

Патофизиология инсульта при диабете

Связь между диабетом и инсультом выходит за рамки простого накопления фактора риска. Хроническая гипергликемия запускает каскад сосудистых изменений, которые создают подверженную инсульту среду. На молекулярном уровне повышенный уровень глюкозы в крови увеличивает окислительный стресс, который повреждает эндотелий — тонкий слой клеток, выстилающих кровеносные сосуды. Это повреждение снижает выработку оксида азота, молекулы, которая помогает артериям расширяться и удерживает тромбоциты от сгущения. В результате кровеносные сосуды становятся жесткими, узкими и с большей вероятностью образуют сгустки.

Диабет также способствует провоспалительному состоянию. Адиозная ткань, особенно висцеральный жир, выделяет воспалительные цитокины, такие как фактор некроза опухоли-альфа и интерлейкин-6. Эти вещества еще больше травмируют сосудистую стенку и ускоряют атеросклероз. Кроме того, диабет изменяет систему свертывания: повышаются уровни ингибитора фибриногена и активатора плазминогена-1 (PAI-1), делая кровь более вероятной к сгустку и менее способной растворять сгустки. Именно эта комбинация эндотелиальной дисфункции, воспаления и гиперкоагулябельности является причиной того, что диабет считается мощным независимым фактором риска инсульта.

Типы инсульта

Инсульты подразделяются на три основные категории: ишемическая, геморрагическая и транзиторная ишемическая атака (ТИА). Каждый тип имеет различные основные причины, факторы риска и подходы к лечению. Взаимодействие между диабетом и типом инсульта влияет как на острое управление, так и на долгосрочные результаты.

Ишемический инсульт

Ишемический инсульт составляет примерно 87% всех инсультов. Он возникает, когда сгусток крови препятствует артерии, снабжающей мозг. Сгусток может возникать в мозге (тромботический) или перемещаться из другой части тела, обычно из артерий сердца или шеи (эмболический). Диабет резко увеличивает риск ишемического инсульта по нескольким путям:

  • Ускоренный атеросклероз: Высокий уровень сахара в крови повреждает эндотелиальную слизистую артерий, способствуя накоплению бляшек. Бляшки могут разрываться, вызывая образование сгустков.
  • Гиперкоагуляционное состояние: Диабет повышает уровень факторов свертывания, делая кровь более склонной к свертыванию.
  • Повышенная агрегация тромбоцитов: Платенцы у диабетиков более липкие, что повышает вероятность образования тромба.
  • Микрососудистые заболевания: Повреждение мелких сосудов головного мозга нарушает приток крови к глубоким структурам мозга.

Для диабетиков ишемические инсульты часто более обширны и включают несколько областей мозга по сравнению с недиабетическими. По данным Американской ассоциации сердца , диабет связан с 1,5-2,5-кратным увеличением риска ишемического инсульта. Наличие других связанных с диабетом состояний, таких как фибрилляция предсердий, гипертония и ожирение, еще больше усиливает этот риск. Фактически, фибрилляция предсердий, которая чаще встречается у людей с диабетом из-за структурных изменений сердца, в значительной степени способствует эмболическим инсультам.

Лакунарные инсульты у диабетиков

Особого внимания заслуживает подтип ишемического инсульта: лакунарный инсульт. Эти мелкие инфаркты возникают в глубоких проникающих артериях, снабжающих базальные ганглии, таламус, внутреннюю капсулу и понс. Хроническая гипертензия и микрососудистые заболевания — оба признака диабета — являются основными причинами. Лакунарные инсульты часто остаются незамеченными или вызывают тонкие симптомы, но они накапливаются с течением времени и могут привести к когнитивному снижению, нарушениям походки и повышенному риску крупного инсульта. Диабетики в шесть раз чаще имеют тихие лакунарные инфаркты, что подчеркивает необходимость агрессивного кровяного давления и контроля глюкозы.

Геморрагический инсульт

Геморрагический инсульт возникает, когда ослабленный кровеносный сосуд разрывается, вызывая кровотечение в окружающую ткань мозга (интрацеребральное кровоизлияние) или в субарахноидальное пространство (субарахноидальное кровоизлияние).Хотя менее распространены, чем ишемические инсульты (около 13% случаев), геморрагические инсульты имеют более высокий уровень смертности и вызывают более непосредственные, тяжелые повреждения.

Диабет способствует риску геморрагического инсульта в первую очередь через гипертонию, которая присутствует у более чем 70% людей с диабетом 2 типа. Хронически повышенное кровяное давление ослабляет стенки мозговых артерий, приводя к микроаневризмам, которые могут лопнуть при стрессе. Кроме того, связанные с диабетом сосудистые изменения — такие как снижение эластичности и повышенная жесткость — делают сосуды более склонными к разрыву. Гипергликемия также ухудшает функцию гематоэнцефалического барьера, повышая риск перигематомного отека после кровотечения.

Результаты геморрагического инсульта у диабетиков хуже, чем у недиабетиков. Гипергликемия в момент инсульта связана с расширением гематомы (кровоизлияние увеличивается), увеличением отеков головного мозга и более высокой смертностью. Клиника Майо отмечает, что контроль артериального давления и сахара в крови необходим для снижения риска как первого, так и рецидивирующего геморрагического инсульта. Для диабетиков при антикоагуляционной терапии (обычная для фибрилляции предсердий) тщательный мониторинг имеет решающее значение, поскольку эти лекарства могут ухудшить внутричерепное кровотечение.

Транзиторная ишемическая атака (ТИА)

TIA, часто называемый мини-инсультом, вызывает симптомы, похожие на инсульт, но блокировка носит временный характер, обычно длится менее часа. Поскольку симптомы проходят, многие люди отклоняют TIA. Однако TIA является критическим предупреждением: примерно 10-15% людей, у которых есть TIA, будут иметь крупный инсульт в течение трех месяцев, а половина из них произойдет в течение 48 часов. Для диабетиков риск инсульта после TIA еще больше из-за основного повреждения сосудов и метаболической дисфункции.

Диабетики, которые испытывают ТИА, требуют срочной оценки и агрессивного управления факторами риска. Это включает антиагрегантную терапию, статины для контроля холестерина, жесткий контроль глюкозы и управление кровяным давлением. CDC подчеркивает, что лечение ТИА может предотвратить разрушительный инсульт, особенно в группах высокого риска, таких как диабетики. Также важно отметить, что ТИА могут быть трудно отличить от гипогликемических событий у диабетиков, поскольку оба могут представлять собой путаницу, слабость или невнятную речь. Тестирование уровня сахара в крови должно проводиться поочередно, но оценка инсульта не должна задерживаться, если симптомы сохраняются после коррекции глюкозы.

Влияние инсульта на диабетиков

Связь между диабетом и инсультом двунаправленная. Диабет не только предрасполагает людей к инсульту, но и ухудшает результаты после инсульта. Несколько факторов способствуют этому большему бремени.

Более высокая частота и более раннее начало

Люди с диабетом в 1,5-3 раза чаще переносят инсульт, чем те, у кого нет диабета. Более того, инсульты у диабетиков, как правило, происходят в более молодом возрасте, часто в пятом или шестом десятилетии жизни. Наличие преддиабета также повышает риск — Американская диабетическая ассоциация сообщает, что каждое 1% увеличение A1C повышает риск инсульта примерно на 12%. Для женщин с диабетом относительный риск инсульта даже выше по сравнению с мужчинами, возможно, из-за различий в сосудистой реактивности и гормональных факторах.

Тип 1 против диабета типа 2

В то время как большинство исследований сосредоточено на диабете типа 2, люди с диабетом типа 1 также сталкиваются со значительным риском инсульта. При диабете типа 1 риск в значительной степени обусловлен продолжительностью заболевания и наличием нефропатии. Большое когортное исследование из Швеции показало, что у людей с диабетом типа 1 был в 2,3 раза повышенный риск инсульта по сравнению с общей популяцией, с самым высоким риском у людей с плохим гликемическим контролем или осложнениями почек. Однако, поскольку диабетики типа 1 имеют тенденцию быть моложе и имеют меньше традиционных сердечно-сосудистых факторов риска, абсолютная частота инсульта ниже, чем при диабете типа 2. Тем не менее, стратегии профилактики должны быть адаптированы к типу диабета человека и профилю осложнений.

Худшие неврологические результаты

Гипергликемия во время инсульта распространена у диабетиков и связана с большим размером инфаркта, более тяжелым неврологическим дефицитом и более плохим функциональным восстановлением. Избыток глюкозы питает анаэробный метаболизм, приводя к лактацидозу и большей гибели нейронов. Даже при отсутствии известного диабета гипергликемия, вызванная стрессом во время инсульта, связана с худшими результатами. Мета-анализ более 10 000 пациентов с инсультом показал, что прием глюкозы в крови выше 140 мг / дл был связан с 40%-ным увеличением шансов на плохой функциональный результат, независимо от истории диабета. Для диабетиков это означает, что даже умеренная и легкая гипергликемия во время инсульта должна быть тщательно управляема - но агрессивные протоколы инсулина не без риска гипогликемии, которая также может нанести вред мозгу.

Повышенный риск рецидива инсульта

Диабет является сильным независимым предиктором рецидива инсульта. После первоначального инсульта у диабетиков риск повторного инсульта на 30-40% выше по сравнению с недиабетическими. Это связано с стойкими сосудистыми факторами риска и прогрессирующим характером диабетических микрососудистых и макрососудистых заболеваний. Риск остается повышенным даже спустя годы после первого события, подчеркивая необходимость пожизненной бдительности и оптимальной вторичной профилактики. Испытания показали, что интенсивное многофакторное вмешательство - одновременное нацеливание на глюкозу, кровяное давление и липиды - снижает риск повторного инсульта больше, чем нацеливание на любой один фактор.

Более высокие показатели смертности и инвалидности

30-дневная смертность после инсульта значительно выше у диабетиков. Выжившие часто испытывают более серьезную остаточную инвалидность, включая двигательный дефицит, афазию и когнитивные нарушения. Диабет также ухудшает нейропластичность и процессы восстановления. Исследование, опубликованное в Неврология (2019), показало, что у пациентов с диабетом были на 60% более высокие шансы на плохой функциональный исход через три месяца после инсульта, даже после корректировки на возраст, тяжесть инсульта и другие сопутствующие заболевания. Кроме того, диабетики имеют более длительное пребывание в больнице и реже выписываются домой, а не в реабилитационное учреждение или дом престарелых. Пост-инсультная депрессия, которая поражает до одной трети выживших, также чаще встречается у диабетиков, возможно, из-за сочетанного бремени хронических заболеваний и черепно-мозговой травмы.

Проблемы восстановления после инсульта, характерные для диабетиков

Реабилитация после инсульта является более сложной для диабетиков. Мышечная слабость, периферическая нейропатия и проблемы со зрением могут усугублять двигательный дефицит. Гликемические колебания во время восстановления могут мешать уровням энергии и познанию. Упражнения с весом могут быть ограничены язвами стопы или ампутациями. Кроме того, диабетическая нефропатия может ограничивать использование определенных лекарств (например, некоторых антигипертензивных средств) и ухудшать баланс жидкости. Многопрофильная команда - в том числе неврологи, эндокринологи, физиотерапевты и диетологи - имеет важное значение для оптимизации восстановления.

Стратегии профилактики и управления диабетом

Учитывая повышенный риск и более плохие результаты, агрессивное управление изменяемыми факторами риска имеет важное значение для диабетиков. Комплексный подход, сочетающий изменения образа жизни, приверженность лекарствам и регулярный медицинский мониторинг, может снизить частоту инсульта и улучшить прогноз.

Гликемический контроль

Поддержание уровня сахара в крови в пределах целевых диапазонов является основополагающим. Цель A1C для большинства взрослых с диабетом составляет менее 7% (или более индивидуализированная цель в зависимости от возраста, продолжительности жизни и состояния осложнений). Строгий гликемический контроль замедляет прогрессирование атеросклероза и снижает риск микрососудистых осложнений. Однако необходима осторожность: очень жесткий контроль у пожилых людей с многолетним диабетом может привести к гипогликемии, которая сама может вызвать инсульт или вызвать аритмии. Современные достижения, такие как непрерывные глюкозомониторы (CGM) и автоматизированные системы доставки инсулина, помогают поддерживать стабильность глюкозы при снижении гипогликемических событий.

Управление кровяным давлением

Гипертония является единственным наиболее важным модифицируемым фактором риска инсульта. У диабетиков целевое кровяное давление обычно составляет менее 130/80 мм рт. ст. К средствам первой линии часто относятся ингибиторы АПФ или АРБ, которые также обеспечивают защиту почек. Домашний мониторинг артериального давления помогает обеспечить достижение целей. Для диабетиков с ортостатической гипотензией — распространенным осложнением вегетативной нейропатии — для предотвращения падений необходима тщательная титрование лекарств.

Контроль холестерина

Статины рекомендуются большинству диабетиков старше 40 лет, даже если уровень холестерина ЛПНП не заметно повышен. Статины снижают прогрессирование бляшек и оказывают противовоспалительное действие. Целевой уровень ЛПНП у диабетиков с установленными сердечно-сосудистыми заболеваниями или дополнительными факторами риска составляет менее 70 мг/дл (или менее 55 мг/дл для очень высокого риска). Для тех, кто не переносит высокоинтенсивные статины, могут быть добавлены ингибиторы эзетимиба или PCSK9. Также важны уровни триглицеридов, которые часто повышены при диабете, — фибраты или омега-3 жирные кислоты могут помочь снизить остаточный риск.

Антиагрегантная терапия

Низкие дозы аспирина (81-100 мг в день) часто рекомендуются для вторичной профилактики у диабетиков, у которых уже был инсульт или ТИА. Для первичной профилактики решение индивидуализируется на основе риска кровотечения, поскольку только диабет не автоматически оправдывает терапию аспирином. Более новые агенты, такие как клопидогрел, могут использоваться у некоторых пациентов, особенно у пациентов с аллергией на аспирин или рецидивирующими событиями, несмотря на аспирин. Двойная антиаспириновая терапия (аспирин плюс клопидогрел) иногда используется в течение короткого периода после ТИА или незначительного инсульта, но риск кровотечения должен тщательно взвешиваться у диабетиков, у которых может быть нарушение функции почек.

Модификации образа жизни

  • Здоровая диета: Акцентируйте внимание на овощах, фруктах, цельном зерне, постных белках и здоровых жирах (средиземноморская или DASH диета). Ограничьте натрий, добавленные сахара и насыщенные жиры. Для диабетиков консистенция углеводов также важна для предотвращения всплесков глюкозы.
  • Регулярная физическая активность: Цель не менее 150 минут в неделю аэробных упражнений средней интенсивности, плюс тренировка с отягощениями два раза в неделю. Упражнения улучшают чувствительность к инсулину, снижают кровяное давление и способствуют потере веса.
  • Прекращение курения: Курение приводит к повреждению сосудов и резко увеличивает риск инсульта. Диабетикам, которые курят, следует предлагать программы и ресурсы прекращения курения. Даже электронные сигареты могут представлять сердечно-сосудистые риски и должны быть обескуражены.
  • Ограничить употребление алкоголя: Не более одного напитка в день для женщин, два для мужчин. Алкоголь может вызывать как гипергликемию (из сладких напитков), так и гипогликемию (путем вмешательства в глюконеогенез), поэтому рекомендуется тщательный мониторинг.
  • Управление весом: Ожирение усугубляет диабет, гипертонию и дислипидемию. Даже умеренная потеря веса (5-10% от массы тела) улучшает профиль сердечно-сосудистого риска. Бариатрическая хирургия может рассматриваться для подходящих лиц с диабетом 2 типа и ИМТ выше 35.

Регулярный мониторинг и скрининг

Диабетики должны проверять свои A1C, кровяное давление и холестерин по крайней мере ежеквартально (A1C) или каждые 6-12 месяцев (липиды). Скрининг на фибрилляцию предсердий, особенно у лиц старше 65 лет, может выявить основную предотвратимую причину ишемического инсульта. Это может включать в себя пульсовые проверки, электрокардиограммы или даже расширенный мониторинг с помощью портативных устройств ЭКГ. Обследования стоп и глаз также важны для оценки микрососудистого статуса, поскольку ретинопатия и нефропатия коррелируют с цереброваскулярным заболеванием. УЗИ сонной артерии может рассматриваться у отдельных пациентов с синяками или множественными факторами риска.

Соблюдение лекарственных средств и управление сопутствующими заболеваниями

Помимо глюкозы, артериального давления и холестерина, необходимо управлять другими состояниями, связанными с инсультом. Обструктивное апноэ сна, которое распространено у диабетиков с ожирением, увеличивает риск инсульта и должно лечиться непрерывным положительным давлением в дыхательных путях (CPAP). Болезнь почек, связанная с диабетом, требует тщательной корректировки дозы для многих лекарств для профилактики инсульта. Депрессия, если она присутствует, должна лечиться, потому что она снижает приверженность образу жизни и схемам лечения. Модель ухода на основе команды с скоординированным наблюдением улучшает результаты.

Признание симптомов инсульта: протокол FAST

Каждый диабетик, воспитатель и член семьи должен запомнить аббревиатуру FAST для распознавания инсульта:

  • F, когда лицо опускается: одна сторона лица опускается или онемеет? Попросите человека улыбнуться.
  • Арм слабость: слаба одна рука или онемела? Попросите человека поднять обе руки; один дрейфует вниз?
  • SРечь затруднена: речь невнятна или трудно понята? Может ли человек повторить простое предложение?
  • Tиме, чтобы позвонить 911: Даже если симптомы исчезнут, немедленно обратитесь за неотложной помощью.

У диабетиков симптомы инсульта также могут сопровождаться необычно высокими или низкими показателями сахара в крови. Не позволяйте руководству глюкозы задерживать обращение за неотложной помощью — фельдшеры могут лечить глюкозу по дороге в больницу. Другие менее распространенные симптомы инсульта включают внезапную потерю зрения в одном глазу, двойное зрение и внезапное начало головокружения с дисбалансом. Обучение лиц, осуществляющих уход, и членов семьи этим атипичным проявлениям особенно важно для диабетиков, у которых могут возникнуть трудности с описанием симптомов из-за предыдущих инсультов или когнитивных нарушений.

Заключение

Инсульты являются ведущей причиной смерти и долгосрочной инвалидности во всем мире, а диабет резко усиливает как риск, так и тяжесть инсульта. Понимание различных типов инсульта — ишемического, геморрагического и ТИА — и того, как они взаимодействуют с диабетической патофизиологией, позволяет пациентам и медицинским работникам принимать активные меры. Строгий контроль уровня сахара в крови, артериального давления и холестерина, наряду со здоровым образом жизни и ранним распознаванием предупреждающих признаков, может значительно снизить нагрузку на инсульт у диабетической популяции. Каждый диабетик должен иметь план профилактики инсульта, обсуждаемый с их врачом, и каждый момент имеет значение, когда появляются симптомы. Интегрируя эти знания в повседневный уход, мы можем перейти от реакции к профилактике, спасая жизни и сохраняя качество жизни.