Table of Contents

Что такое трансплантация островковых клеток?

Трансплантация островковых клеток является экспериментальной процедурой для избранных пациентов с диабетом 1 типа, которые не могут достичь стабильного контроля уровня глюкозы в крови, несмотря на интенсивную медицинскую терапию. Во время процедуры инсулин-продуцирующие островки из мертвой донорской поджелудочной железы вводятся в печень реципиента через портальную вену. Островки прикрепляются к небольшим кровеносным сосудам в печени и начинают высвобождать инсулин в ответ на уровень глюкозы. Это может восстановить почти нормальную регуляцию глюкозы и уменьшить или устранить необходимость в экзогенных инъекциях инсулина. Однако процедура не является лекарством: реципиенты должны принимать пожизненные иммуносупрессивные препараты для предотвращения отторжения, что несет значительные риски. Из-за этих рисков право на участие ограничено теми, у кого самый тяжелый, трудно управляемый диабет.

Кто является кандидатом на трансплантацию островковых клеток?

Не все люди с диабетом 1 типа имеют право на трансплантацию островков. Процедура предназначена для пациентов, которые сталкиваются с опасными для жизни осложнениями от их болезни, несмотря на оптимальное медицинское лечение. Базовая структура приемлемости включает следующие основные критерии:

  • Диагноз диабета 1 типа в течение как минимум пяти лет (FLT: 1) — это помогает подтвердить, что у пациента есть истинный аутоиммунный диабет, а не форма диабета 2 типа или моногенный диабет, которая может реагировать на другие методы лечения.
  • Рецидивирующая тяжелая гипогликемия — определяется как эпизоды низкого уровня сахара в крови, которые требуют помощи третьих лиц, вызывают потерю сознания или приводят к судорогам.Эти события должны происходить, несмотря на интенсивное управление инсулином и постоянный мониторинг глюкозы.
  • Неосознанность при гиппогликемии — Многие кандидаты демонстрируют снижение или отсутствие предупреждающих симптомов низкого уровня глюкозы в крови, что подвергает их высокому риску опасных событий.
  • Растяжимые уровни глюкозы — Широкие колебания между гипергликемией и гипогликемией, которые не реагируют на стандартную терапию.Это часто проявляется как высокое стандартное отклонение в показаниях глюкозы или опасно низкий интервал времени.
  • Возраст от 18 до 65 лет (от 1 года) – Хотя некоторые центры могут расширять верхние или нижние пределы, большинство программ ограничивают трансплантацию взрослым из-за рисков иммуносупрессии и необходимости долгосрочного соблюдения.

Когда другие методы лечения не увенчались успехом

До того, как будет рассмотрена трансплантация островковых клеток, пациенты должны были исчерпать все другие варианты лечения диабета. К ним относятся непрерывная подкожная инфузия инсулина (инсулиновые насосы), непрерывный мониторинг глюкозы в режиме реального времени (CGM), автоматизированные системы доставки инсулина (гибридная замкнутая цепь) и в некоторых случаях трансплантация островков или поджелудочной железы. Право на получение обычно требует документации, что такие методы лечения были опробованы и не устранили тяжелую гипогликемию или не достигли приемлемой гликемической стабильности.

Индекс массы тела и общее состояние здоровья

Кандидаты должны иметь индекс массы тела (ИМТ) ниже определенного порога (часто 30 кг / м2), чтобы снизить хирургический риск и улучшить выживаемость островковых трансплантатов. Они также должны быть свободны от активных инфекций, злокачественных новообразований или других состояний, которые могут быть ухудшены иммуносупрессией. Существующие ранее болезни сердца, инсульт или прогрессирующие диабетические осложнения, такие как почечная недостаточность, могут дисквалифицировать пациента, если они не оцениваются в каждом конкретном случае.

Процесс медицинской оценки

Потенциальные реципиенты проходят обширную предтрансплантационную работу в течение нескольких недель. Цель состоит в том, чтобы выявить любые противопоказания и обеспечить пациенту переносимость процедуры и пожизненного режима приема лекарств. Оценка включает в себя несколько компонентов:

Анализ крови и лабораторные тесты

  • Функция почек — Креатинин сыворотки, оценочная скорость клубочковой фильтрации (eGFR) и соотношение альбумин-креатинин мочи.Нарушение функции почек является относительным противопоказанием, поскольку иммунодепрессанты (особенно ингибиторы кальциневрина) могут ускорить повреждение почек.
  • Функция печени — Трансаминазы (AST, ALT), билирубин и профиль коагуляции. Здоровая печень имеет важное значение, поскольку процедура инфузии несет риск кровотечения или тромбоза портальной вены.
  • Скрининг инфекции — ВИЧ, гепатит В и С, цитомегаловирус (ЦМВ), вирус Эпштейна-Барра (ВЭБ), туберкулез и сифилис. Активные инфекции должны лечиться до трансплантации.
  • Профиль аутоантител — Обнаружение GAD65, IA-2 и аутоантител к инсулину для подтверждения диабета 1 типа и оценки активности заболевания.
  • С-пептидный уровень — Измеряется как натощак, так и после теста на стимуляцию смешанной пищей. Необнаруживаемый или очень низкий С-пептид подтверждает абсолютную недостаточность инсулина, что характерно для кандидатов на трансплантацию.

Сердечно-сосудистая и легочная оценка

Поскольку пациенты с многолетним диабетом часто имеют молчаливое сердечно-сосудистое заболевание, обязательна тщательная сердечно-сосудистая оценка. Это включает электрокардиограмму (ЭКГ), эхокардиограмму, стресс-тестирование (упражнения или фармакологическое) и, для лиц с высоким риском, коронарную ангиографию. Легочные функциональные тесты могут быть заказаны, если есть история курения или болезни легких.

Изобразительные исследования

Ультразвук брюшной полости или КТ печени выполняется для оценки анатомии и исключения жировой болезни печени, гемангиом или других поражений, которые могут осложнить инфузию. Также проводится доплеровское исследование воротной вены для подтверждения проходимости и адекватного кровотока.

Психосоциальная и поведенческая оценка

Это критический компонент, который часто упускается из виду. Психолог или психиатр оценивает психическое здоровье кандидата, сеть поддержки, навыки преодоления трудностей и способность придерживаться сложного режима на протяжении всей жизни. Ключевые области внимания включают:

  • История злоупотребления психоактивными веществами (включая алкоголь, табак и запрещенные наркотики) – активное употребление психоактивных веществ является противопоказанием из-за плохого соблюдения и повышенного риска заражения.
  • История психических расстройств - Нелеченная депрессия, беспокойство или расстройства личности, которые мешают медицинскому наблюдению, могут дисквалифицировать пациента до адекватного лечения.
  • Понимание рисков и преимуществ – пациент должен продемонстрировать реалистичные ожидания относительно процедуры и необходимости иммуносупрессии.
  • Социальная поддержка: Партнер, член семьи или друг должен быть доступен для оказания помощи в период восстановления и постоянного мониторинга.

Критерии исключения: кто не должен иметь эту процедуру?

Определенные медицинские и жизненные факторы служат абсолютными или относительными противопоказаниями к трансплантации островковых клеток. Эти критерии существуют для защиты пациентов от вреда и оптимизации использования дефицитных донорских органов.

Абсолютные противопоказания

  • Активная злокачественность (за исключением некоторых видов рака кожи) – иммуносупрессия может ускорить рост и распространение рака.
  • Активная инфекция (ВИЧ, гепатит В или С с активной репликацией, нелеченный туберкулез) – потенциал для фатальных оппортунистических инфекций после трансплантации.
  • Тяжелая органная недостаточность (например, конечная стадия почек, печени или болезни сердца) - пациент может не пережить процедуру или органная недостаточность может ухудшиться при иммуносупрессии.
  • Известна аллергия на иммунодепрессанты (такролимус, сиролимус, микофенолат мофетил и др.)
  • Неспособность соблюдать последующий уход - это включает отсутствие транспорта, когнитивные нарушения или нежелание принимать лекарства.
  • Текущая беременность или планы зачать ребенка в течение одного года – иммунодепрессанты являются тератогенными.

Относительные противопоказания

  • Пожилой возраст (65 лет) - более высокий хирургический риск и снижение вероятности долгосрочной выживаемости трансплантата.
  • Ожирение (ИМТ; 30 кг / м2) - повышенный риск осложнений и снижение приживления островков.
  • Предыдущая трансплантация твердых органов – возможно, но требует тщательной координации иммуносупрессивных схем.
  • Высокопанельные реактивные антитела (PRA) – Указывает на ранее существовавшую сенсибилизацию к донорским антигенам, что затрудняет перекрестное сопоставление и более вероятно отторжение.
  • Плохо контролируемые аутоиммунные заболевания (системная красная волчанка, ревматоидный артрит и т. д.) - они могут вспыхнуть после трансплантации.

Роль неосведомленности о гипогликемии

Одной из наиболее убедительных причин для продолжения трансплантации островковых клеток является наличие неосознанности гипогликемии. В нормальной физиологии падение уровня глюкозы в крови вызывает каскад вегетативных симптомов (потевание, дрожь, сердцебиение, голод, беспокойство). После многих лет диабета и повторных гипогликемических эпизодов контррегуляторная реакция организма может притупляться. Пациенты теряют способность ощущать низкий уровень глюкозы, пока они не будут опасно низкими, что приводит к судорогам, коме или даже смерти. Трансплантация островков может восстановить секрецию глюкозы, обеспечивая источник эндогенной секреции инсулина, который регулируется уровнями глюкозы, тем самым также восстанавливая некоторую степень осведомленности о гипогликемии. Для пациентов, которые перенесли опасные для жизни эпизоды, несмотря на использование передовых инсулиновых помп и CGM, это преимущество может быть преобразующим.

Возрастные соображения и долгосрочные перспективы

Возрастные ограничения не являются жесткими, но они руководствуются несколькими факторами. Младшие пациенты (до 18 лет) редко рассматриваются из-за необходимости иммуносупрессии на протяжении всей жизни и более высокого кумулятивного риска инфекций, злокачественных новообразований и побочных эффектов лекарств. Кроме того, у детей чаще наблюдается остаточная секреция инсулина, поэтому соотношение риск-польза не благоприятствует трансплантации. Старшие взрослые (старше 65 лет) также тщательно оцениваются: в то время как у них может быть меньше лет воздействия иммуносупрессии, они сталкиваются с более высокими хирургическими рисками и могут иметь больше сопутствующих заболеваний. Некоторые центры провели успешные трансплантации у пациентов старше 65 лет, но только тогда, когда они исключительно подходят. Цель состоит в том, чтобы выбрать пациентов, которые имеют разумный шанс извлечь выгоду из трансплантата в течение как минимум пяти лет.

Наличие и соответствие доноров

Даже полностью подходящий кандидат должен ждать подходящего донорского органа. Островки обычно изолированы от одной донорской поджелудочной железы, но поскольку выход островков может быть низким, некоторые пациенты получают островки от двух или более доноров. Время ожидания зависит от соответствия группы крови (совместимость с ABO), результатов перекрестного соответствия и приоритетного статуса кандидата на основе тяжести заболевания. В Соединенных Штатах трансплантация островков выполняется по протоколу Investigational New Drug (IND) или в рамках клинического испытания, поэтому не все центры трансплантации предлагают его. Кандидаты обычно перечислены с сетью закупок органов и трансплантации (OPTN) через участвующие центры. Количество донорских поджелудочных желез, доступных для изоляции островков, ограничено, что дополнительно ограничивает доступ. Продолжаются исследования по улучшению методов изоляции островков и использованию островков от доноров, избивающих сердца (донорство после смерти от кровообращения) или для создания островков из стволовых клеток, но они еще не клинически доступны для широко распространенной трансплантации.

Риски и преимущества трансплантации островковых клеток

Понимание полного спектра рисков и выгод имеет важное значение для кандидатов и их семей. Потенциальные выгоды значительны:

  • Свобода от тяжелой гипогликемии – большинство реципиентов больше не испытывают опасных эпизодов низкого уровня глюкозы в крови.
  • Улучшенный гликемический контроль: средний уровень HbA1c падает до почти нормального диапазона (часто ниже 7,0%).
  • Многие пациенты становятся инсулиннезависимыми в течение одного-пяти лет, хотя большинство в конечном итоге снова нуждаются в инсулине, поскольку функция трансплантата снижается.
  • Улучшение качества жизни – снижение страха перед гипогликемией, улучшение сна и большая гибкость в повседневной жизни.

Однако риски не менее серьезны:

  • Побочные эффекты иммуносупрессии — В том числе повышенный риск инфекций, рака (особенно рака кожи и лимфомы), токсичности почек, гипертонии, гиперлипидемии, тремора и диареи.
  • Процедурные риски — кровотечение, тромбоз, печеночное кровотечение, утечки желчи и прокол соседних органов.
  • Потеря плоти — Функция островка снижается с течением времени из-за хронического отторжения, истощения или рецидива аутоиммунитета. Только около 30-50% реципиентов остаются инсулиннезависимыми в течение пяти лет.
  • Стоимость и доступ к лечению (FLT:0) – Процедура еще не покрывается большинством страховых планов, и пациенты могут столкнуться с излишними расходами и отправиться в специализированный центр.

Как определить, если вы можете квалифицироваться

Если у вас или у вашего близкого человека диабет 1 типа и вы боретесь с тяжелой гипогликемией или крайней вариабельностью глюкозы, первым шагом является тщательное обсуждение с вашим эндокринологом. Они могут помочь определить, соответствуете ли вы основным критериям приемлемости и направить вас в центр трансплантации. Многие пациенты не знают, что трансплантация островков существует в качестве варианта, поэтому важно пропаганда и образование. Американская диабетическая ассоциация обеспечивает общее руководство, и вы можете искать участвующие центры на JDRF или ClinicalTrials.gov .

Будущие направления и исследования

Новые иммуносупрессивные схемы направлены на снижение токсичности при сохранении функции трансплантата. Такие методы, как инкапсуляция островков (покрытие островков в защитном геле), могут в один прекрасный день устранить необходимость в иммуносупрессии. Кроме того, достижения в островках, полученных из стволовых клеток (например, от ViaCyte и Vertex Pharmaceuticals), обещают неограниченное количество трансплантируемых клеток. На данный момент, однако, право остается строго контролируемым, и процедура лучше всего рассматривается как терапевтический вариант для самых тяжелых случаев диабета 1 типа.

Заключение

Понимание критериев приемлемости для трансплантации островковых клеток является первым шагом для пациентов с тяжелым диабетом 1 типа, которые ищут альтернативы традиционной терапии. Критерии предназначены для выбора пациентов, которые получат наибольшую пользу при минимизации вреда. Комплексная медицинская и психосоциальная оценка гарантирует, что кандидаты готовы к строгости процедуры и пожизненной иммуносупрессии. Хотя не для всех, трансплантация островков предлагает возможность значительно улучшить контроль глюкозы и свободу от опасной для жизни гипогликемии. Если вы думаете, что вы могли бы квалифицироваться, проконсультируйтесь со специализированным центром трансплантации, чтобы обсудить ваши варианты и начать процесс оценки. Для более подробной информации Национальный институт диабета и болезней пищеварения и почек [[FLT: 1]] и [[FLT: 2]] Органическая сеть закупок и трансплантации [[FLT: 3]] являются отличными ресурсами.