Table of Contents

Структурный расизм не является абстрактной концепцией, ограничивающейся учебниками по социологии — это живая реальность, которая формирует результаты в отношении здоровья миллионов американцев. В контексте диабета данные суровы: черные, латиноамериканцы, коренные народы и другие расовые сообщества испытывают более высокие показатели диагностики, более серьезные осложнения и более раннюю смертность, чем их белые коллеги. Эти неравенства не являются случайностью биологии или индивидуального поведения. Они являются предсказуемым результатом многовековой дискриминационной политики, встроенной в жилье, образование, занятость и, что критически важно, предоставление медицинских услуг. Понимание того, как структурный расизм действует в экосистеме ухода за диабетом, является первым шагом к созданию системы, которая обеспечивает равенство в отношении здоровья.

Определение структурного расизма в контексте здравоохранения

Структурный расизм относится к совокупности способов, которыми общества способствуют расовой дискриминации посредством взаимоукрепляющих систем жилья, образования, занятости, заработков, пособий, кредитов, средств массовой информации, здравоохранения и уголовного правосудия. В отличие от индивидуальных предрассудков или межличностных предубеждений, структурный расизм не связан с поведением одного человека. Он касается политики, практики и норм, которые были нормализованы с течением времени и продолжают приводить к несправедливым результатам. В здравоохранении, в частности, структурный расизм проявляется в неравномерном распределении ресурсов, разработке систем страхования, расположении больниц и клиник, содержании медицинского образования и неявных предубеждениях, которые влияют на принятие клинических решений.

Американская медицинская ассоциация явно признала расизм угрозой общественному здоровью, а крупные правительственные учреждения, такие как Центры по контролю и профилактике заболеваний (CDC) теперь отслеживают структурный расизм как определяющий результат для здоровья. Этот сдвиг в институциональном признании важен, но он еще не перешел в системные изменения, необходимые для закрытия расовых разрывов в лечении диабета.

Эпидемиология расового неравенства при диабете

Изучение данных показывает глубину неравенства. По данным Американской диабетической ассоциации, неиспаноязычные чернокожие американцы на 60% чаще диагностируются с диабетом, чем неиспаноязычные белые американцы. Испаноязычные американцы имеют на 70% более высокий риск, а взрослые коренных американцев из американских индейцев и Аляски более чем в два раза чаще страдают диабетом. Эти различия начинаются рано и усугубляются в течение жизни.

Помимо распространенности, результаты значительно хуже для меньшинств. Черные взрослые с диабетом в 2,3 раза чаще подвергаются ампутации нижних конечностей, чем белые взрослые с диабетом, согласно исследованию, опубликованному в JAMA Network Open . Латиноамериканские люди с диабетом значительно чаще развивают терминальную стадию почечной болезни, а коренные народы испытывают одни из самых высоких показателей диабетических осложнений в мире. Эти статистические данные не обусловлены одной только генетикой - они обусловлены дифференциальным воздействием факторов риска, дифференциальным доступом к уходу и дифференциальным качеством ухода.

Пути от структурного расизма к неравенству в отношении диабета

Сегрегация жилых помещений и построенная среда

Десятилетия политики «сброса» и дискриминации в области жилья привели к тому, что расовые меньшинства сконцентрировались в районах с меньшим количеством ресурсов. В этих общинах часто встречается меньше продуктовых магазинов со свежими продуктами, больше точек быстрого питания, меньше безопасных парков и мест для отдыха и более высокий уровень загрязнения воздуха. Эти экологические характеристики непосредственно влияют на риск диабета: ограниченный доступ к здоровой пище увеличивает уровень ожирения, отсутствие безопасных мест для физической активности снижает физические упражнения, а хронический стресс от насилия в районе или экономической нестабильности повышает уровень кортизола, что, в свою очередь, может нарушить метаболизм глюкозы.

Экономическая неравенство и страховое покрытие

Структурный расизм породил расовый разрыв в уровне благосостояния, который сохраняется на протяжении поколений. Черные и латиноамериканские семьи имеют значительно более низкие средние доходы домохозяйств и менее накопленное богатство, чем белые семьи. Этот экономический недостаток приводит к более высоким показателям незастрахованных и недостаточному страхованию. Даже после того, как Закон о доступном медицинском обслуживании расширил охват, разрывы остаются. Люди без стабильной страховки с меньшей вероятностью получают профилактические скрининги диабета, реже предоставляют лекарства и реже имеют последовательное лечение заболеваний. Они также с большей вероятностью полагаются на отделения неотложной помощи для острых осложнений, а не на первичную помощь для текущего управления.

Факторы системы здравоохранения

Сами системы здравоохранения увековечивают неравенство. Клиники и больницы в районах проживания меньшинств часто недофинансированы, не укомплектованы персоналом и с меньшей вероятностью предлагают передовые программы по управлению диабетом, такие как системы непрерывного мониторинга глюкозы, образование по самоконтролю диабета или доступ к эндокринологам. Кроме того, неявные предубеждения медицинских работников могут привести к менее агрессивному лечению пациентов из числа меньшинств. Исследования показали, что чернокожим пациентам с диабетом реже назначают новые, более эффективные лекарства и реже направляются на специализированную помощь. Они также сообщают о дискриминации во время медицинских встреч, что снижает доверие и приверженность.

Барьеры доступа к здравоохранению в деталях

Оригинальный список препятствий для доступа к здравоохранению является точным, но может быть расширен, чтобы отразить сложность жизненного опыта. Ниже приводится более подробное исследование каждого барьера, поскольку он относится к расовым общинам, живущим с диабетом.

Ограниченные медицинские учреждения и дефицит поставщиков

В то время как эти центры имеют важное значение, они часто растянуты, с меньшим количеством специалистов и более длительным временем ожидания для назначений. Для пациента с диабетом ожидание недель для обычного посещения может задержать критические вмешательства, такие как корректировка лекарств или осмотры стоп. Нехватка эндокринологов особенно остра в недостаточно обслуживаемых районах, а это означает, что пациенты меньшинства часто получают помощь по диабету от поставщиков первичной помощи, которые могут иметь меньше опыта с комплексным управлением.

Экономические барьеры на каждом шагу

Диабет — дорогостоящее заболевание. Прямые медицинские расходы на диабет в США превысили $237 млрд в 2017 году. Для отдельных лиц стоимость инсулина, тест-полоски, помпы и визитов к врачу может быть непомерно высокой, даже для лиц со страховкой. Высокие вычитаемые планы здравоохранения и ставки страховки создают финансовую токсичность, которая непропорционально влияет на меньшинства. Многие пациенты съедают инсулин или пропускают дозы, чтобы сэкономить деньги, опасная практика, которая может привести к диабетическому кетоацидозу или гипогликемическим чрезвычайным ситуациям. Экономические барьеры также распространяются на стоимость здоровой пищи, доставки еды, благоприятной для диабета, и транспортировки на приемы.

Транспорт как определяющий фактор здоровья

Отсутствие надежного транспорта является основным препятствием для лиц, живущих в продовольственных пустынях или в районах, недостаточно обслуживаемых общественным транспортом. Для пациента, которому необходимо посещать ортопеда каждые три месяца, забирать пополнения рецептов и посещать класс обучения диабету, несколько поездок могут быть логистически невозможными без автомобиля. Это особенно острая проблема для пожилых людей с диабетом, у которых также могут быть ограничения мобильности. Telehealth частично устранил этот разрыв со времен пандемии COVID-19, но не все пациенты имеют надежный доступ в Интернет или устройства, способные к видеопосещениям.

Дискриминация, предубеждения и недоверие

Опыт или ожидание дискриминации в медицинских учреждениях является мощным сдерживающим фактором для обращения за медицинской помощью. Растущий объем исследовательских документов, которые позволяют пациентам из меньшинств получать менее чуткое общение, меньше времени посещения и меньше возможностей задавать вопросы. Исторические злоупотребления, такие как исследование сифилиса Таскиги, в сочетании с современным опытом пренебрежительной помощи создают наследие недоверия. Для пациентов с диабетом это недоверие может проявляться как нежелание принимать новые лекарства, скептицизм по поводу рекомендаций поставщика или полное избегание ухода до тех пор, пока не произойдет кризис.

Влияние на результаты диабета: что показывают данные

Последствия этих барьеров измеримы и разрушительны.Расовые меньшинства с диабетом постоянно испытывают более высокие показатели острых осложнений, хронических осложнений и смертности.

Задержка диагностики и прогрессирующая болезнь в презентации

Из-за ограниченного доступа к первичной медицинской помощи и профилактическому скринингу у пациентов из числа меньшинств часто диагностируется диабет на более поздней стадии. На момент постановки диагноза у них с большей вероятностью уже есть осложнения, такие как диабетическая ретинопатия, заболевание почек или сердечно-сосудистые повреждения. Этот отсроченный диагноз означает, что то, что можно было бы контролировать с помощью раннего вмешательства в образ жизни или только метформина, часто требует более агрессивного лечения с самого начала.

Плохой гликемический контроль

Многочисленные исследования показали, что у чернокожих и латиноамериканских пациентов с диабетом уровень HbA1c выше, чем у белых пациентов, даже после корректировки на социально-экономический статус. Этот разрыв в гликемическом контроле отражает не только приверженность лекарствам, но и совокупный эффект структурных барьеров: непоследовательный доступ к лекарствам, отсутствие продовольственной безопасности, хронический стресс и плохая грамотность в отношении здоровья, все из которых формируются структурным расизмом. Достижение гликемического контроля трудно для любого человека с диабетом, но системные препятствия, с которыми сталкиваются пациенты из меньшинства, делают его значительно сложнее.

Более высокие показатели ампутации, почечной недостаточности и сердечно-сосудистых заболеваний

Возможно, наиболее наглядной иллюстрацией структурного расизма при диабете является избыток ампутаций нижних конечностей среди пациентов из меньшинств. Черные пациенты с диабетом в 2,3-3 раза чаще подвергаются ампутациям, чем белые пациенты. Это неравенство сохраняется даже в системах здравоохранения, которые обеспечивают универсальный охват, таких как Управление здравоохранения ветеранов, предполагая, что факторы, выходящие за рамки страхового статуса, такие как предвзятость провайдера, сокращение доступа к педиатрии и более длительные поездки в центры по уходу за ранами, находятся на работе. Аналогичным образом, частота терминальной стадии почечной недостаточности среди латиноамериканских и коренных людей с диабетом заметно выше, чем у белого населения, а сердечно-сосудистая смертность повышена во всех группах меньшинств.

Стратегии ликвидации структурного расизма в лечении диабета

Решение проблемы влияния структурного расизма на диабет требует многоуровневого подхода, который выходит за рамки индивидуального изменения поведения или клинических вмешательств. Приведенные ниже стратегии согласуются с рекомендациями таких организаций, как Национальный институт диабета, болезней пищеварения и почек и CDC.

Реформы политики и системного уровня

Структурные изменения начинаются с политики. Это включает в себя расширение Medicaid в штатах, которые еще этого не сделали, устранение совместного использования лекарств и расходных материалов для лечения диабета и обеспечение более сильной антидискриминационной защиты в медицинских учреждениях. Ограничение Закона о сокращении инфляции на соплатежи за инсулин для бенефициаров Medicare является шагом вперед, но оно не покрывает незастрахованных или тех, у кого есть частное страхование. Также важно всеобщее покрытие для образования по самоконтролю диабета, медицинской терапии питания и непрерывного мониторинга глюкозы. Кроме того, политика, которая направлена на социальные детерминанты здоровья, такие как жилищные ваучеры, программы продовольственной помощи и инвестиции в общественный транспорт, являются косвенными, но мощными вмешательствами для справедливости диабета.

Подходы, применяемые сообществом

Нисходящие вмешательства часто терпят неудачу в общинах меньшинств, потому что они не учитывают местные контексты, культурные различия или приоритеты сообщества. Эффективные программы разрабатываются совместно с членами сообщества, используя работников здравоохранения сообщества, преподавателей здравоохранения и доверенные учреждения, такие как церкви или общинные центры. Программы самоконтроля диабета, которые культурно адаптированы - использование знакомых продуктов в диетических рекомендациях, включение структур поддержки семьи и обеспечение медицинского образования на первичном языке пациента - продемонстрировали более сильные результаты, чем общие программы.

Образование медицинских работников и обучение антибиас

Неявная предвзятость широко распространена в здравоохранении, но ее можно смягчить. Учебные программы, которые учат поставщиков о клинических последствиях структурного расизма и предоставляют инструменты для оказания культурно чувствительной помощи, должны быть интегрированы в медицинское образование и непрерывное медицинское образование. Однако одного обучения недостаточно, если оно не сочетается с институциональной ответственностью - измерением и отчетностью метрик качества по расе и этнической принадлежности, внедрением проактивных систем для обеспечения того, чтобы все пациенты получали стандартное лечение, и созданием циклов обратной связи, которые возлагают ответственность за неравенство на поставщиков и учреждения.

Исследования и прозрачность данных

То, что не измеряется, не может быть исправлено. Системы здравоохранения и страховщики должны собирать и публично сообщать о результатах диабета, дезагрегированных по расе, этнической принадлежности и другим социальным идентификаторам. Исследователи должны уделять приоритетное внимание исследованиям, которые изучают коренные причины неравенства, включая роль структурного расизма, а не просто документировать различия в результатах. Финансирование учреждений, таких как Национальные институты здравоохранения, начали требовать, чтобы заявки на гранты касались справедливости в отношении здоровья, но этот акцент должен переводиться в специализированные потоки финансирования для исследований на основе участия на уровне общин.

Улучшение доступа к медицинской помощи в недостаточно обслуживаемых районах

Телемедицина предлагает многообещающий путь для охвата пациентов, которые сталкиваются с транспортными барьерами или живут в районах с небольшим количеством специалистов. Однако необходимо устранить цифровой разрыв. Программы, которые обеспечивают недорогой доступ в Интернет, планшеты для заемщиков и обучение цифровой грамотности, необходимы для обеспечения того, чтобы телемедицина расширяла, а не расширяла неравенство. Мобильные медицинские подразделения, которые непосредственно обеспечивают уход за диабетом в районах, услуги фармакотерапии в розничных клиниках и школьные программы здравоохранения, являются другими стратегиями, которые продемонстрировали успех в охвате недостаточно обслуживаемых групп населения.

Вывод: переход от осознанности к действию

Структурный расизм не является непреложной силой — он является продуктом человеческих решений и поэтому может быть изменен различными человеческими решениями. Данные о неравенстве в диабете в Соединенных Штатах не просто статистическое любопытство; они представляют миллионы жизней, отрезанных, потерянных конечностей и почек не удалось, все потому, что системы, которые должны служить всем, вместо этого служат некоторым гораздо лучше, чем другие. Решение проблемы влияния структурного расизма на доступ к медицинской помощи при диабете и результаты не является актом благотворительности. Это этический и медицинский императив. Реализуя политические реформы, привлекая сообщества, обучая поставщиков и привлекая учреждения к ответственности, можно построить систему здравоохранения, где раса или этническая принадлежность человека больше не предсказывает их вероятность развития диабета или смерти от него.

Справедливость в отношении здоровья находится в пределах досягаемости, но только если мы готовы назвать проблему — структурный расизм — и взять на себя обязательство демонтировать ее на всех уровнях общества. Для клиницистов, исследователей, политиков и пациентов работа начинается с понимания и заканчивается только тогда, когда пробелы закрыты.