Table of Contents

Понимание аутоантител щитовидной железы и их значимости для лечения диабета

Иммунная система предназначена для защиты организма от чужеродных захватчиков, таких как вирусы и бактерии. Однако у некоторых людей иммунная система ошибочно идентифицирует части тела как угрозы и атакует их. Эти неправильные атаки известны как аутоиммунные реакции, и когда они нацелены на щитовидную железу, они часто включают специфические белки в крови, называемые аутоантителами щитовидной железы. Наличие этих антител является отличительной чертой аутоиммунных заболеваний щитовидной железы, таких как тиреоидит Хашимото и болезнь Грейвса. Хотя эти условия могут повлиять на кого угодно, их связь с диабетом, особенно диабетом 1 типа, является клинически значимой и часто недооцененной. Понимание аутоантител щитовидной железы является не просто академическим упражнением; это имеет прямое значение для контроля уровня сахара в крови, метаболического здоровья и долгосрочного лечения заболеваний.

Что такое щитовидные аутоантитела?

Аутоантитела — это белки, вырабатываемые иммунной системой, которые нацелены на собственные ткани организма. В случае щитовидной железы в клинической практике часто измеряются два первичных аутоантитела: антитиреоидная пероксидаза (анти-ТПО) и антитиреоглобулин (анти-ТГ). Третий, стимулирующий щитовидную железу иммуноглобулин (ТИ), чаще ассоциируется с болезнью Грейвса. Анти-ТПО антитела нацелены на пероксидазу щитовидной железы, фермент, необходимый для производства гормонов щитовидной железы. Анти-ТГ антитела атакуют тиреоглобулин, белок, который действует как предшественник гормонов щитовидной железы. Когда эти антитела присутствуют, они могут вызывать воспаление и прогрессирующее повреждение ткани щитовидной железы, часто приводя к снижению выработки гормонов с течением времени.

В тиреоидите Хашимото, наиболее распространенной причине гипотиреоза в развитых странах, щитовидная железа медленно разрушается аутоиммунным процессом. Присутствие анти-ТПО и анти-Тг антител обнаруживается в подавляющем большинстве случаев. Напротив, болезнь Грейвса, вызывающая гипертиреоз, характеризуется антителами, стимулирующими щитовидную железу, в первую очередь иммуноглобулин, стимулирующий щитовидную железу. В то время как оба состояния связаны с аутоиммунитетом, их влияние на метаболизм и управление диабетом совершенно различны.

Биологическая связь между аутоиммунитетом щитовидной железы и диабетом

Связь между диабетом и аутоиммунитетом щитовидной железы коренится в общей генетической восприимчивости и общих иммунологических путях. Диабет 1 типа является аутоиммунным заболеванием, при котором иммунная система атакует инсулин-продуцирующие бета-клетки поджелудочной железы. У лиц с диабетом 1 типа значительно повышен риск развития других аутоиммунных состояний, включая аутоиммунное заболевание щитовидной железы, целиакию и болезнь Аддисона. Эта кластеризация часто упоминается как аутоиммунный полигландулезный синдром. Общие генетические факторы риска включают специфические гаплотипы лейкоцитарного антигена человека (HLA) и вариации генов, участвующих в иммунной регуляции.

Эпидемиологические исследования последовательно показывают, что до 30% людей с диабетом 1 типа имеют аутоантитела щитовидной железы, и примерно у 15-20% будет развиваться явная дисфункция щитовидной железы в течение жизни. Это резкий контраст с общей популяцией, где распространенность аутоантител щитовидной железы составляет примерно 10-15% у женщин и 5-10% у мужчин, с более низкой скоростью прогрессирования клинического заболевания. Наличие аутоантител щитовидной железы у человека с диабетом 1 типа часто предшествует развитию аномальных тестов функции щитовидной железы на месяцы или годы, создавая окно для раннего вмешательства.

В то время как аутоиммунная связь наиболее сильна при диабете 1 типа, аутоантитела щитовидной железы и дисфункция также чаще встречаются у людей с диабетом 2 типа по сравнению с общей популяцией. При диабете 2 типа связь, вероятно, более сложная, с участием резистентности к инсулину, ожирения и системного воспаления низкой степени, все из которых могут влиять на функцию щитовидной железы. Некоторые исследования сообщают, что до 20-25% людей с диабетом 2 типа имеют обнаруживаемые аутоантитела щитовидной железы, хотя клиническое значение может быть менее ясным, чем при диабете 1 типа.

Почему эта связь имеет значение для лечения диабета

Гормоны щитовидной железы являются главными регуляторами метаболизма. Они влияют на скорость, с которой организм сжигает калории, влияет на частоту сердечных сокращений и играют решающую роль в гомеостазе глюкозы. При гипотиреозе скорость метаболизма замедляется, что приводит к снижению усвоения глюкозы, снижению чувствительности к инсулину и тенденции к увеличению веса. Эти факторы могут сделать контроль уровня сахара в крови более сложным для людей с диабетом. И наоборот, гипертиреоз увеличивает скорость метаболизма, вызывая быстрое всасывание глюкозы из кишечника, повышение клиренса инсулина и иногда парадоксальную гипергликемию, несмотря на ускоренный метаболизм.

Нелеченная дисфункция щитовидной железы может имитировать или усугублять диабетические осложнения. Например, гипотиреоз может ухудшить дислипидемию и способствовать сердечно-сосудистым заболеваниям, главному осложнению диабета. Гипертиреоз может вызывать аритмии, такие как фибрилляция предсердий, что также увеличивает риск инсульта. Дополнительно и гипо-, и гипертиреоз могут поражать почки, нервы и глаза, потенциально перекрываясь диабетической нефропатией, нейропатией или ретинопатией. Так что наличие аутоантител щитовидной железы, даже до появления аномальных уровней гормонов щитовидной железы, может указывать на состояние повышенного воспалительного стресса, который может дестабилизировать контроль глюкозы.

Клинические последствия: кого следует обследовать?

Учитывая высокую распространенность аутоиммунитета щитовидной железы при диабете, профессиональные организации, включая Американскую диабетическую ассоциацию и Американскую ассоциацию щитовидной железы, рекомендуют рутинный скрининг. Для лиц с диабетом 1 типа рекомендуется скрининг с помощью аутоантител щитовидной железы и тестов функции щитовидной железы (тиреотропный гормон или ТТГ) при диагностике и периодически после этого, часто ежегодно. Для диабета 2 типа рекомендации менее предписывающие, но скрининг обычно рекомендуется при наличии симптомов, указывающих на дисфункцию щитовидной железы, таких как необъяснимые изменения веса, усталость, температурная непереносимость или необъяснимые изменения гликемического контроля.

Интерпретация результатов теста на щитовидные аутоантитела

Положительный тест на аутоантитела щитовидной железы не означает автоматически, что у человека будет развиваться открытое заболевание щитовидной железы. Многие люди с положительными антителами поддерживают нормальную функцию щитовидной железы в течение многих лет или даже десятилетий. Однако наличие этих антител значительно увеличивает риск будущей дисфункции. Необходим последовательный мониторинг ТТГ и свободного тироксина (FT4). В клинической практике положительный антител против ТПО является наиболее чувствительным маркером тиреоидита Хашимото. Высокие титры связаны с более агрессивным прогрессированием заболевания, но даже низкие титры требуют внимания в контексте диабета.

Повышение ТТГ является самым ранним признаком гипотиреоза. Поскольку щитовидная железа становится менее восприимчивой к стимуляции, гипофиз увеличивает секрецию ТТГ для компенсации. Это состояние, известное как субклинический гипотиреоз, часто имеет тонкие симптомы, но все еще может влиять на метаболический контроль. Текущие руководящие принципы обычно рекомендуют рассматривать лечение левотироксином, когда уровни ТТГ превышают 10 мМЕ/л, или на более низких уровнях (например, 4,5-10 мМЕ/л), если пациент симптоматичен или имеет положительные антитела, беременны или имеет повышенный уровень холестерина. При диабете более низкий порог для лечения может быть целесообразным из-за неблагоприятного воздействия даже легкой дисфункции щитовидной железы на гликемический контроль, липидный метаболизм и сердечно-сосудистый риск.

Управление щитовидными аутоантителами у диабетического пациента

Специфического лечения для устранения аутоантител щитовидной железы не существует. Управление аутоиммунным заболеванием щитовидной железы фокусируется на нормализации уровня гормонов щитовидной железы. При тиреоидите Хашимото это достигается с помощью заместительной терапии левотироксином. Цель состоит в достижении эутиреоидного состояния, при этом уровни ТТГ в нормальном эталонном диапазоне (обычно 0,5-2,5 мМЕ/л. Важно отметить, что лекарства от диабета, особенно метформин, могут влиять на результаты теста на ТТГ. Было показано, что метформин слегка подавляет уровни ТТГ даже у лиц с неповрежденной функцией щитовидной железы. Поэтому при интерпретации тестов функции щитовидной железы у пациентов с метформином клиницистам может потребоваться использовать более низкий порог ТТГ, чтобы избежать отсутствующего гипотиреоза.

Взаимодействие между диабетической терапией и функцией щитовидной железы

Несколько препаратов от диабета могут влиять на функцию щитовидной железы. Кроме метформина, инкретиновые методы лечения, такие как агонисты рецепторов глюкагоноподобного пептида-1 (GLP-1) и ингибиторы дипептидилпептидазы-4 (DPP-4), были связаны с изменениями уровня ТТГ, хотя клиническое значение остается неопределенным. Сама инсулиновая терапия может влиять на метаболизм гормонов щитовидной железы, потому что инсулин влияет на превращение Т4 в более активный Т3. У пациентов с гипотиреозом на левотироксин изменения дозы инсулина могут потребовать корректировки в лечении щитовидной железы. Кроме того, сообщалось, что тиазолидиндионы уменьшают секрецию ТТГ, потенциально маскируя лабораторный диагноз гипотиреоза.

И наоборот, замена гормонов щитовидной железы может влиять на уровень сахара в крови. Левотироксиновая терапия у пациентов с сахарным диабетом часто приводит к улучшению чувствительности к инсулину, что может потребовать снижения инсулина или пероральных гипогликемических агентов. Однако чрезмерное замещение гормона щитовидной железы может подтолкнуть пациента к гипертиреоидному состоянию, ухудшению гипергликемии и увеличению риска гипогликемии у лиц, находящихся на инсулине. Поэтому важна тесная координация корректировок дозы как для препаратов щитовидной железы, так и для лечения диабета.

Особые соображения: беременность и щитовидные аутоантитела при диабете

Беременность представляет уникальные проблемы, поскольку дисфункция щитовидной железы может влиять как на здоровье матери, так и плода. Женщины с диабетом, особенно диабетом 1 типа, имеют более высокий риск аутоиммунитета щитовидной железы. Во время беременности требования к гормону щитовидной железы матери возрастают, а нелеченный гипотиреоз может привести к неблагоприятным исходам, таким как преэклампсия, преждевременные роды и нарушение развития нервной системы у ребенка. Наличие аутоантител щитовидной железы при беременности также увеличивает риск послеродового тиреоидита. Американская ассоциация щитовидной железы и Эндокринное общество рекомендуют универсальный скрининг на дисфункцию щитовидной железы с ТТГ у всех беременных женщин, но у женщин с диабетом 1 типа дополнительный скрининг на аутоантитела щитовидной железы является разумным. Если присутствуют антитела, более частый мониторинг функции щитовидной железы на протяжении всей беременности и послеродовой период оправдан.

Новые исследования и будущие направления

Интерес к взаимосвязи между кишечным микробиомом и аутоиммунным заболеванием растет. Изменения в составе кишечной микробиоты были связаны как с диабетом 1 типа, так и с аутоиммунным заболеванием щитовидной железы. Некоторые исследователи предполагают, что определенные кишечные бактерии могут вызывать выработку перекрестно-реактивных антител, которые атакуют как ткани щитовидной железы, так и панкреатические ткани. Пробиотические или диетические вмешательства, направленные на модуляцию микробиома, могут однажды снизить риск развития аутоиммунитета щитовидной железы у лиц с высоким риском.

Другая область исследований - роль витамина D и селена. Известно, что оба питательных вещества влияют на иммунную функцию и здоровье щитовидной железы. Дефицит витамина D распространен при диабете 1 типа и связан с повышенным уровнем аутоантител щитовидной железы. Селен является кофактором для ферментов, которые преобразуют T4 в T3, и было показано, что добавки уменьшают антитела против TPO в некоторых исследованиях. Хотя доказательства еще недостаточно сильны, чтобы рекомендовать обычные добавки исключительно для снижения аутоантител щитовидной железы, обеспечение адекватного питательного статуса является разумной частью комплексного ухода за диабетом.

Практические рекомендации для клиницистов и пациентов

для поставщиков медицинских услуг

  • Проверяйте всех пациентов с диабетом 1 типа на наличие аутоантител щитовидной железы и ТТГ при диагностике, а затем ежегодно.
  • При диабете 2 типа, рассмотреть скрининг у симптоматических пациентов, тех, с плохим гликемическим контролем, дислипидемией или колебания веса.
  • При интерпретации ТТГ у пациентов с метформином используйте более низкий порог (например, <2.5 мМЕ/л) для определения нормального диапазона.
  • Лечить гипотиреоз левотироксином, ориентируясь на уровень ТТГ от 0,5 до 2,5 мМЕ / л.
  • Мониторинг гликемического контроля после начала или корректировки гормональной терапии щитовидной железы.
  • Просвещайте пациентов о симптомах гипо- и гипертиреоза и поощряйте их сообщать об изменениях.

Для пациентов с диабетом

  • Если у вас диабет 1 типа, ожидайте ежегодного скрининга щитовидной железы; если у вас диабет 2 типа, поговорите со своим врачом о том, подходит ли тестирование щитовидной железы.
  • Имейте в виду, что такие симптомы, как необъяснимая усталость, изменения веса, чувство слишком жаркого или холодного, или трудности с контролем уровня сахара в крови могут сигнализировать о проблемах с щитовидной железой.
  • Принимайте препараты щитовидной железы последовательно и сообщайте своей команде по уходу за диабетом о любых изменениях дозы.
  • Обсудите любые планы беременности с вашим врачом, чтобы обеспечить оптимизацию функции щитовидной железы.

Вывод: интеграция аутоиммунитета щитовидной железы в лечение диабета

Аутоантитела щитовидной железы — это гораздо больше, чем случайные лабораторные данные у людей с диабетом. Они представляют собой общую аутоиммунную уязвимость, которая, если не распознать, может подорвать метаболический контроль и увеличить риск диабетических осложнений. Двунаправленная связь между гормонами щитовидной железы и гомеостазом глюкозы означает, что даже субклиническая дисфункция щитовидной железы может осложнить управление диабетом. К счастью, при рутинном скрининге, раннем обнаружении и соответствующем лечении влияние аутоиммунитета щитовидной железы может быть сведено к минимуму.

Клиницисты, которые управляют диабетом, должны рассматривать аутоантитела щитовидной железы как ключевую часть головоломки. Комплексный подход, который включает в себя регулярный мониторинг функции щитовидной железы, внимание к взаимодействиям с лекарствами и обучение пациентов, приведет к лучшим результатам. Для исследователей связь между аутоиммунитетом щитовидной железы и поджелудочной железы продолжает предлагать понимание общих механизмов аутоиммунных заболеваний, специфичных для органов, с потенциалом для новых профилактических стратегий в будущем. Признавая и устраняя аутоиммунитет щитовидной железы как часть стандартного лечения диабета, мы можем помочь пациентам достичь более стабильного гликемического контроля и уменьшить их общую нагрузку на болезнь.

Внешние ресурсы: