Table of Contents

Что такое аполипопротеины?

Аполипопротеины являются специализированными белковыми компонентами, которые образуют структурный костяк липопротеинов, макромолекулярные комплексы, ответственные за транспортировку липидов, таких как холестерин, триглицериды и фосфолипиды, через водную среду кровотока. Без аполипопротеинов липиды не могли бы эффективно циркулировать, и клеточная доставка этих необходимых молекул была бы серьезно нарушена.

Эти белки выполняют множество различных функций. Они стабилизируют частицы липопротеинов, обеспечивают структурную целостность и действуют как лиганды для специфических рецепторов клеточной поверхности, которые опосредуют поглощение и клиренс липидов. Кроме того, многие аполипопротеины функционируют как кофакторы для ключевых ферментов, участвующих в липидном метаболизме, таких как липопротеинлипаза и лецитин-холестеринацилтрансфераза (LCAT). Экспрессия и активность аполипопротеинов жестко регулируется состоянием питания, гормональными сигналами и метаболическими условиями, что делает их чувствительными показателями системного липидного гомеостаза.

В условиях диабета, как 1-го, так и 2-го типа, часто нарушается нормальная регуляция синтеза аполипопротеинов и катаболизма. Гипергликемия, резистентность к инсулину и измененная сигнализация адипокина сходятся для получения характерных изменений профиля аполипопротеинов. Эти изменения не только способствуют развитию диабетической дислипидемии, но и предоставляют клиницистам действенные биомаркеры для оценки риска и руководства по лечению.

Типы аполипопротеинов, относящихся к диабету

Аполипопротеины подразделяются на несколько основных семейств, каждое из которых имеет различные структурные особенности и функциональные роли. Среди них наибольшее внимание в исследованиях диабета уделялось ApoA-I, ApoB и ApoE из-за их непосредственного участия в метаболизме липопротеинов и риска сердечно-сосудистых заболеваний. Понимание специфического вклада каждого аполипопротеина может помочь прояснить механизмы, связывающие диабет с дислипидемией и атеросклерозом.

Аполипопротеин A-I (ApoA-I)

АпоА-I является первичным белковым компонентом частиц липопротеинов высокой плотности (ЛПВП), на долю которых приходится примерно 70% от общего содержания белка ЛПВП. Он синтезируется в печени и тонком кишечнике и играет центральную роль в обратном транспорте холестерина, процессе, посредством которого избыточный холестерин из периферических тканей транспортируется в печень для выведения или переработки. АпоА-I активирует ЛКАТ, фермент, который этерифицирует холестерин и облегчает его включение в частицы ЛПВП.

У больных диабетом часто снижаются уровни ApoA-I, особенно у лиц с плохим гликемическим контролем и резистентностью к инсулину. Это снижение связано с нарушением обратного переноса холестерина и повышенным бременем образования атеросклеротических бляшек. Низкие уровни ApoA-I также связаны с повышенной сердечно-сосудистой заболеваемостью и смертностью в диабетических популяциях, что делает его клинически значимым биомаркером для стратификации риска.

Помимо своей роли в холестериновом эффлюксе, ApoA-I проявляет противовоспалительные и антиоксидантные свойства, которые защищают эндотелий сосудов. При диабете, где усиливается окислительный стресс и воспаление, снижение функции ApoA-I может усугубить повреждение сосудов. Лечебные стратегии, которые увеличивают производство ApoA-I или имитируют его активность, изучаются как потенциальные вмешательства для снижения остаточного сердечно-сосудистого риска у пациентов с диабетом.

Аполипопротеин B (ApoB)

АпоБ является основным структурным белком частиц липопротеинов очень низкой плотности (ЛПНП) и липопротеинов низкой плотности (ЛПНП). В отличие от других аполипопротеинов, каждая частица ЛПНП или ЛПНП содержит ровно одну молекулу АпоБ. Это стехиометрическое соотношение делает измерение концентрации АпоБ прямым отражением общего количества частиц атерогенного липопротеина в обращении, независимо от содержания в них холестерина.

При диабете распространено перепроизводство ApoB-содержащих частиц, обусловленное повышенным синтезом липидов печени и снижением клиренса остатков VLDL. Повышенные уровни ApoB последовательно связаны с увеличением прогрессирования атеросклероза и более высокими показателями основных неблагоприятных сердечно-сосудистых событий. Важно отметить, что ApoB может обеспечить более высокий прогноз риска по сравнению с одним только холестерином LDL, особенно у лиц с диабетом, где частицы LDL часто меньше и более плотны.

Размер и состав частиц, содержащих АпоБ, также изменяются при диабете. Маленькие плотные частицы ЛПНП (sdLDL) более атерогенны, поскольку они легче проникают через стенки артерий и более восприимчивы к окислению. Эти частицы ЛПНП несут такое же содержание АпоБ, как и более крупные частицы ЛПНП, но содержат меньше холестерина, что приводит к ситуации, когда холестерин ЛПНП может казаться нормальным, в то время как количество атерогенных частиц повышено. Вот почему измерение АпоБ может выявить остаточный риск, который может быть пропущен обычными липидными панелями.

Аполипопротеин Е (ApoE)

АпоЭ — многофункциональный белок, опосредующий клиренс богатых триглицеридами липопротеинов, в том числе остатков хиломикрона и остатков ЛПНП, из кровообращения. Он служит лигандом для рецептора ЛПНП и связанного с рецептором ЛПНП белка, облегчая поглощение этих частиц в печень. АпоЭ существует в трёх общих генетических изоформах: Е2, Е3 и Е4, которые оказывают дифференциальное воздействие на липидный обмен и риск заболевания.

При диабете уровни ApoE и распределение изоформ могут влиять как на липидный обмен, так и на прогрессирование диабетических осложнений. Изоформа Е4, например, связана с более высоким уровнем холестерина ЛПНП и повышенным риском атеросклероза, а изоформа Е2 связана с гиперлипопротеинемией III типа, состоянием, характеризующимся повышенным остатком липопротеинов. Эти генетические вариации взаимодействуют с диабетическим состоянием для модуляции сердечно-сосудистого риска.

АпоЭ также играет роль вне липидного транспорта. Он участвует в нейробиологии, воспалении и метаболизме глюкозы. У больных диабетом измененная функция АпоЭ может способствовать развитию нейропатии, нефропатии и ретинопатии. Продолжаются исследования изоформно-специфических терапевтических стратегий, целью которых является смягчение сосудистых и неврологических осложнений диабета путем модуляции активности АпоЭ.

Другие соответствующие аполипопротеины

В то время как ApoA-I, ApoB и ApoE наиболее изучены при диабете, другие аполипопротеины также предоставляют ценную информацию. ApoA-II, ApoA-IV, ApoC-II, ApoC-II, ApoC-III и ApoA-V способствуют различным аспектам метаболизма липопротеинов. Например, ApoC-II является необходимым кофактором для липопротеиновой липазы, и его дефицит может вызывать тяжелую гипертриглицеридемию. ApoC-III ингибирует липолиз и поглощение печени богатых триглицеридами липопротеинов, а повышенные уровни распространены в инсулинорезистентных состояниях. ApoA-V, несмотря на его низкую концентрацию в плазме, играет роль в регуляции триглицеридов и связан с диабетической дислипидемией в генетических исследованиях.

Роль в липидном метаболизме и диабете

Диабет глубоко изменяет нормальные паттерны липидного обмена. Взаимодействие между дефицитом или резистентностью инсулина, гипергликемией и измененной секрецией адипокина вызывает характерный набор липидных аномалий, которые в совокупности называются диабетической дислипидемией. Аполипопротеины сыворотки служат чувствительными показателями этих метаболических нарушений, отражая как основную патофизиологию, так и связанный с ней сердечно-сосудистый риск.

Дислипидемия при диабете

Классический липидный профиль, связанный с диабетом 2 типа, включает повышенные триглицериды, пониженный холестерин ЛПВП и преобладание мелких, плотных частиц ЛПНП. Эта триада аномалий сильно атерогенна и часто присутствует даже тогда, когда общий уровень холестерина находится в пределах нормы. Измерения аполипопротеинов обеспечивают дополнительную гранулярность. При диабетической дислипидемии уровни АпоВ обычно повышаются из-за повышенной печеночной секреции частиц ЛПНП, в то время как уровни АпоА-I снижаются из-за ускоренного катаболизма ЛПВП и снижения активности ЛКАТ.

Гипертриглицеридемия при диабете проистекает из нескольких механизмов. Резистентность к инсулину снижает активность липопротеиновой липазы, фермента, который гидролизует триглицериды из циркулирующих липопротеинов. Одновременно печень увеличивает выработку частиц VLDL в ответ на повышенный свободный поток жирных кислот из жировой ткани. Эти изменения приводят к накоплению богатых триглицеридами липопротеинов и их остатков, которые сами по себе являются непосредственно атерогенными. ApoC-III, который ингибирует липопротеинлипазу и поглощение печени, часто повышается при диабете и способствует этому фенотипу.

Снижение холестерина ЛПВП при диабете является многофакторным. Повышенная активность печеночной липазы ускоряет катаболизм частиц ЛПВП. Кроме того, перенос богатых триглицеридами липопротеидов через белок переноса холестерилового эфира (CETP) усиливается в гипертриглицеридных состояниях, что приводит к истощению частиц ЛПВП холестерина и более быстрому очищению. Результирующее снижение уровней АпоА-I еще больше ухудшает обратный транспорт холестерина и уменьшает противовоспалительные и антиоксидантные функции ЛПВП.

Аполипопротеины как медиаторы метаболической дисфункции

Аполипопротеины — это не просто пассивные маркеры липидного транспорта; они активно участвуют в метаболической регуляции. АпоЭ, например, влияет на метаболизм глюкозы через его влияние на чувствительность к печеночному инсулину и функцию жировой ткани. Исследования показали, что мыши-нокауты АпоЕ демонстрируют нарушение толерантности к глюкозе и измененную сигнализацию инсулина, что указывает на прямую роль АпоЭ в поддержании гликемического гомеостаза. У людей полиморфизмы АпоЕ связаны с различиями в риске развития диабета и ответе на антидиабетическую терапию.

АпоБ-содержащие липопротеины также могут способствовать дисфункции бета-клеток. Было показано, что повышенные уровни частиц ЛПНП и ЛПНП вызывают эндоплазматический ретикулумный стресс и апоптоз в бета-клетках поджелудочной железы, явление, известное как липотоксия. Этот эффект частично опосредуется поглощением модифицированных липопротеинов через рецепторы поглотителя, экспрессируемые на бета-клетках. Результирующая потеря массы и функции бета-клеток усугубляет прогрессирование диабета, создавая порочный круг ухудшения гликемии и липидных аномалий.

Кроме того, аполипопротеины, такие как ApoA-I и ApoE, оказывают непосредственное влияние на воспаление. ApoA-I может ингибировать активацию ядерного фактора каппа B (NF-κB) и уменьшать экспрессию молекул адгезии на эндотелиальных клетках. Более низкие уровни ApoA-I при диабете, следовательно, оставляют сосудистую систему более восприимчивой к воспалительным повреждениям. ApoE может модулировать воспалительную реакцию макрофагов и микроглии, что имеет последствия как для атеросклероза, так и для диабетической нейропатии.

Диагностическая и прогностическая значимость

Учитывая центральную роль аполипопротеинов в диабетической дислипидемии и сердечно-сосудистых заболеваниях, их измерение имеет значительную диагностическую и прогностическую ценность. Рутинные липидные панели, которые включают общий холестерин, холестерин ЛПНП, холестерин ЛПВП и триглицериды, обеспечивают полезную, но неполную картину. Анализы аполипопротеинов предлагают дополнительную информацию, которая может уточнить оценку риска и руководство клиническим принятием решений.

Аполипопротеиновые соотношения для оценки сердечно-сосудистого риска

Отношение АпоБ к АпоА-I стало мощным предиктором сердечно-сосудистого риска у диабетических популяций. Это соотношение фиксирует баланс между проатерогенными и антиатерогенными частицами липопротеинов. Более высокое соотношение указывает на преобладание атерогенных частиц и связано с повышенным риском инфаркта миокарда, инсульта и сердечно-сосудистой смерти. Исследования показали, что соотношение АпоБ/АпоА-I превосходит традиционные липидные соотношения, такие как ЛПНП/ЛПВП, при прогнозировании сердечно-сосудистых событий, особенно у лиц с диабетом.

В клинической практике соотношение ApoB/ApoA-I выше 0,8 (или 0,65 в некоторых рекомендациях) считается повышенным и требует усиленного управления фактором риска. Это соотношение может использоваться для мониторинга реакции на терапию, снижающую уровень липидов. Статины, фибраты и другие агенты снижают уровни ApoB до различной степени, а изменение соотношения ApoB/ApoA-I коррелирует с величиной снижения сердечно-сосудистого риска, наблюдаемого в клинических испытаниях.

ApoB и риск атеросклероза

Повышенный АпоБ является сильным независимым фактором риска развития атеросклероза при диабете. Поскольку каждая атерогенная частица содержит одну молекулу АпоБ, концентрация АпоБ в плазме напрямую отражает общее количество этих частиц. Это важно, поскольку содержание холестерина на частицу может варьироваться, особенно при диабете, где преобладают мелкие плотные частицы ЛПНП. Пациент с нормальным холестерином ЛПНП, но повышенным АпоБ, может по-прежнему иметь высокое бремя атерогенных частиц и повышенный риск развития событий.

Продольные когортные исследования неизменно показывают, что ApoB по крайней мере так же хорош, как холестерин ЛПНП для прогнозирования сердечно-сосудистых исходов, и во многих анализах превосходит. Например, в исследовании Framingham Offspring и исследовании INTERHEART соотношение ApoB и ApoB/ApoA-I было одним из самых сильных предикторов риска ишемической болезни сердца. Для пациентов с диабетом, у которых часто есть множественные метаболические факторы риска, добавление измерения ApoB может помочь определить тех, кто выиграет от более агрессивного управления липидами.

ApoA-I как защитный фактор

Низкие уровни ApoA-I последовательно связаны с повышенным сердечно-сосудистым риском при диабете. Как первичный белок частиц ЛПВП, ApoA-I опосредует многие кардиозащитные функции ЛПВП, включая обратный транспорт холестерина, противовоспалительную активность и защиту от эндотелия. У пациентов с диабетом, где функция ЛПВП часто нарушена, измерение ApoA-I предоставляет информацию о способности системы ЛПВП выполнять эти защитные роли.

Некоторые данные свидетельствуют о том, что концентрация АпоА-I может быть более тесно связана с обратной транспортной способностью холестерина, чем сам холестерин ЛПВП. Это связано с тем, что частицы ЛПВП могут обогащаться триглицеридами и истощаться холестерином в диабетическом состоянии, что приводит к отключению между уровнями холестерина ЛПВП и функцией ЛПВП. Измерение АпоА-I предлагает более прямую оценку имеющегося пула частиц ЛПВП, способных принимать холестерин из периферических тканей.

Другие диагностические приложения

Помимо соотношения АпоВ/АпоА-I, другие меры по аполипопротеину имеют клиническую полезность. Соотношение АпоВ/АпоА-I можно комбинировать с мерами гликемического контроля, такими как HbA1c, для дальнейшей стратификации риска. Повышенные уровни АпоС-III связаны с гипертриглицеридемией и повышенным сердечно-сосудистым риском и могут помочь идентифицировать пациентов, которые извлекли бы выгоду из терапии фибратными или омега-3 жирными кислотами. Генотипирование АпоЕ иногда используется при оценке липидных расстройств, которые являются огнеупорными для стандартного лечения, особенно при подозрении на гиперлипопротеинемию III типа.

В исследовательских условиях передовые испытания липопротеинов с использованием ядерного магнитного резонанса или ионной мобильности могут предоставить подробную информацию о размере и количестве частиц липопротеина, включая подклассы частиц, содержащих АпоВ. Эти методы еще не широко используются в обычной клинической практике, но обещают более точную оценку риска в будущем.

Клинические применения

Измерение сывороточных аполипопротеинов имеет практические последствия для лечения пациентов с диабетом. Хотя аполипопротеин еще не включен в клинические рекомендации, тестирование на аполипопротеин все чаще признается ценным инструментом для уточнения оценки риска и оптимизации решений о лечении. Клиницисты, которые понимают сильные и ограниченные стороны этих тестов, могут использовать их для улучшения результатов для своих пациентов с диабетом.

Мониторинг и корректировка лечения

Уровни аполипопротеина могут использоваться для мониторинга эффективности липидоснижающей терапии. Статины снижают уровни АпоБ за счет увеличения клиренса частиц ЛПНП через рецептор ЛПНП. Степень снижения АпоБ коррелирует с интенсивностью терапии статинами и связанным с ней снижением сердечно-сосудистых событий. Для пациентов с диабетом достижение целевого уровня АпоБ менее 80 мг/дл (или менее 70 мг/дл для пациентов с очень высоким риском) является разумной терапевтической целью, хотя конкретные цели могут варьироваться в зависимости от рекомендаций руководства.

Помимо статинов, на основе профиля аполипопротеинов могут быть выбраны другие агенты. Для пациентов с повышенным АпоК-III и гипертриглицеридемией могут быть добавлены фибраты или омега-3 жирные кислоты для снижения уровня триглицеридов и улучшения профиля аполипопротеинов. Ингибиторы PCSK9, усиливающие клиренс содержащих АпоБ частиц, высокоэффективны при снижении как АпоБ, так и ЛПНП холестерина и одобрены для применения у пациентов с установленным сердечно-сосудистым заболеванием или семейной гиперхолестеринемией. Для больных диабетом с стойким повышенным АпоБ, несмотря на терапию статинами, ингибиторы PCSK9 могут обеспечить дополнительное снижение риска.

Регулярный мониторинг уровня аполипопротеинов позволяет клиницистам отслеживать реакцию на терапию и своевременно вносить коррективы.Так как на измерения аполипопротеинов меньше влияют острые изменения в рационе или прандиальном статусе, чем на триглицериды, они могут обеспечить более стабильную и воспроизводимую информацию для принятия клинических решений.

Интеграция тестирования аполипопротеинов в практику

Включение аполипопротеинового тестирования в рутинную клиническую помощь требует учета стоимости, доступности и согласования руководящих принципов. Во многих странах анализы ApoB и ApoA-I доступны и по разумной цене, хотя они не всегда покрываются страховкой или включены в стандартные липидные панели. Клиницистам, возможно, придется заказывать эти тесты специально, когда указано, особенно для пациентов с диабетом, у которых нормальный холестерин ЛПНП, но другие факторы риска, такие как гипертриглицеридемия, низкий уровень холестерина ЛПВП или семейная история преждевременных сердечно-сосудистых заболеваний.

Профессиональные организации предложили различные рекомендации в отношении тестирования аполипопротеинов. Американская диабетическая ассоциация (ADA) рекомендует ежегодно измерять липидный профиль натощак у взрослых с диабетом, с более частым тестированием, если дислипидемия присутствует. Хотя ADA еще не повсеместно рекомендует тестирование на аполипопротеины, она признает потенциальную ценность измерения ApoB у отдельных пациентов. Национальная ассоциация липидов и Международное общество атеросклероза выступали за более широкое использование тестирования ApoB для улучшения оценки сердечно-сосудистого риска.

Клиницисты, которые принимают аполипопротеиновое тестирование, должны интерпретировать результаты в контексте общей клинической картины пациента. Ни один биомаркер не идеален, и уровни аполипопротеинов должны рассматриваться наряду с традиционными измерениями липидов, гликемическим контролем, кровяным давлением, статусом курения и другими факторами риска. Совместное принятие решений с пациентами, включая обсуждение обоснования для дополнительного тестирования и последствий результатов, может повысить приверженность и улучшить результаты.

Будущие направления в исследованиях

Область исследований аполипопротеинов при диабете продолжает быстро развиваться. Достижения в аналитических методах, крупномасштабной генетике и трансляционной медицине дают новое понимание сложной взаимосвязи между аполипопротеинами и метаболическими заболеваниями. Эти разработки обещают улучшение стратификации риска, выявление новых терапевтических целей и, в конечном итоге, лучшие результаты для пациентов с диабетом.

Новые терапевтические цели

Несколько методов лечения, направленных на аполипопротеины, находятся на различных стадиях развития. Миметические пептиды ApoA-I, которые воспроизводят функциональные свойства родного ApoA-I, показали многообещающие результаты в доклинических и ранних клинических исследованиях для содействия обратному транспорту холестерина и уменьшению воспаления. Эти агенты могут потенциально принести пользу пациентам с диабетом с низким уровнем ApoA-I и повышенным сердечно-сосудистым риском.

Разрабатываются антисмысловые олигонуклеотиды и технологии малых интерферирующих РНК (siRNA) для снижения экспрессии проатерогенных аполипопротеинов, таких как ApoC-III и ApoB. Антисмысловая терапия ApoC-III уже получила одобрение регуляторов для лечения семейного синдрома хиломикронемии, а ее применение исследуется при других формах гипертриглицеридемии, в том числе связанных с диабетом. Эти подходы могут мощно понижать уровни триглицеридов и могут также снижать нагрузку на атерогенные остаточные частицы.

Технологии редактирования генов, включая системы на основе CRISPR, предлагают потенциал для постоянного изменения экспрессии аполипопротеинов. Хотя эти методы все еще экспериментальны, они могут быть использованы для введения защитных изоформ ApoE или для снижения активности проатерогенных аполипопротеинов у отдельных пациентов с высоким риском. Этические соображения и соображения безопасности таких подходов являются существенными, но их потенциал для устранения коренных причин диабетической дислипидемии интригует.

Достижения в области стратификации рисков

Интеграция тестирования аполипопротеинов с другими биомаркерами и методами визуализации улучшает точность прогнозирования сердечно-сосудистых рисков. Объединение измерений ApoB с оценкой кальция коронарной артерии, ультразвуком сонной артерии или расширенным профилированием липопротеинов может идентифицировать пациентов с самым высоким риском, которые могут извлечь выгоду из наиболее интенсивных профилактических стратегий. Алгоритмы машинного обучения, которые включают несколько видов аполипопротеинов, наряду с клиническими и демографическими данными, разрабатываются для создания персонализированных оценок риска.

Протеомный и метаболомный подходы выявляют дополнительную сложность в системе аполипопротеинов. Многие аполипопротеины существуют в множественных изоформах и посттрансляционных модификациях, которые могут влиять на их функцию. Например, окисление и гликирование АпоА-I и АпоБ увеличиваются при диабете и могут ухудшать их нормальную деятельность. Измерение этих модифицированных форм может обеспечить дополнительную прогностическую информацию за пределами общей концентрации каждого аполипопротеина.

Крупномасштабные генетические исследования продолжают выявлять связи между вариантами аполипопротеинов и результатами, связанными с диабетом. Анализ рандомизации Менделя предоставил доказательства причинно-следственной роли конкретных аполипопротеинов в развитии диабетических осложнений, включая сердечно-сосудистые заболевания, нефропатию и ретинопатию. Эти результаты могут информировать о выборе целевых лекарственных средств и разработке клинических испытаний.

Персонализированная медицина и клиническое внедрение

По мере роста доказательной базы тестирование на аполипопротеины, вероятно, будет все больше интегрироваться в персонализированную помощь при диабете. Возможность идентифицировать пациентов с конкретными профилями аполипопротеинов, которые придают высокий остаточный риск, несмотря на стандартную терапию, позволит более эффективно распределять ресурсы и более агрессивное вмешательство для тех, кто выиграет больше всего. Фармакогеномные подходы могут позволить клиницистам выбирать липидоснижающие методы лечения на основе генотипа аполипопротеина человека, максимизируя эффективность и минимизируя побочные эффекты.

Для перевода этих достижений в обычную клиническую практику потребуется постоянное обучение врачей и пациентов, разработка стандартизированных лабораторных протоколов и согласование с руководящими рекомендациями. Для демонстрации ценности тестирования аполипопротеинов в различных медицинских учреждениях потребуется анализ экономической эффективности. Постоянное сотрудничество между исследователями, клиницистами и политиками будет иметь важное значение для обеспечения того, чтобы обещание оценки риска на основе аполипопротеинов и терапии было реализовано в интересах пациентов с диабетом.

В целом, сывороточные аполипопротеины являются неотъемлемой частью понимания липидного обмена при диабете. Они служат не только структурными компонентами липопротеинов, но и динамическими биомаркерами, отражающими метаболические нарушения и сердечно-сосудистые риски, присущие диабетическому состоянию. ApoA-I, ApoB и ApoE, наряду с другими членами семьи, предоставляют детальную информацию, помимо той, которая доступна из обычных измерений липидов. Клиническое применение аполипопротеинового тестирования может улучшить оценку риска, руководство решениями по лечению и улучшить мониторинг терапевтического ответа. Продолжающиеся исследования молекулярных механизмов, генетических детерминантов и терапевтического таргетирования аполипопротеинов обещают еще больше усилить уход за пациентами с диабетом и уменьшить бремя связанных с ними осложнений.